Göteborgs Kvinnoklinik Mannens namn Personnummer Kvinnans

advertisement
Mannens namn
Personnummer
Kvinnans namn
Personummer
Adress
Tel hem/mobiltelefon
Civilstånd
Gift 
Sambo 
Yrke/sysselsättning
Är ni mantalsskrivna på samma adress?
Ja  Nej 
Längd:
Vikt:
cm
kg
Hur länge har ni försökt få barn?
Rökning?
Nej  Ja 
Snus?
Nej  Ja 
Alkohol?
Nej  Ja 
Droger?
Nej  Ja 
Anabola steroider?
Nej  Ja 
Cigaretter/dag:
Dosor/vecka:
Gånger/vecka:
Vilka?
Vilka?
Finns det ärftliga sjukdomar i den närmaste familjen?  Nej  Ja
Om ja, vilka?
Har du några sjukdomar eller tidigare gått på läkarkontroll?  Nej  Ja
Hjärt/lungsjukdom
Buksjukdom
Gulsot (hepatit)
Har du haft påssjuka?
 Nej
 Nej
 Nej
 Nej  Ja
 Ja
Depression
 Ja
Diabetes
 Ja
Annan sjukdom
Om ja, hade du svår testikelsvullnad?
Tar du några mediciner?  Nej  Ja
Om ja, vilka?
Har du några allergier?  Nej  Ja
Om ja, vilka?
 Nej
 Nej
 Nej
 Ja
 Ja
 Ja
Har du haft några underlivsinfektioner?  Nej  Ja,
om ja, vilken/vilka?
 Klamydia
 Prostatit
 Gonorré
 Urinvägsinfektion
Har du genomgått någon underlivsoperation för t ex pung- eller ljumskbråck?
 Nej  Ja, om ja, var?
Har du tidigare genomgått barnlöshetsutredning eller IVF?
Bedömdes spermaprovet som normalt?
 Nej  Ja, om ja, när och var?
 Ja  Nej
Har ni några gemensamma graviditeter?  Nej  Ja
Om ja, hur många?
Antal barn?
Graviditet i annan relation?
Födda år?
 Nej  Ja
Hur fick du kännedom om vår klinik?  Rekommendation
Antal barn?
 Internet
Födda år?
 Annons
 Annat
Har du något mer att berätta som du tror skulle kunna vara av värde för oss? (Skriv på baksidan)
G
Göteborgs Kvinnoklinik
Odinsgatan 10, 411 03 Göteborg
Tel 031-700 12 90
Telefontid mån-fre kl 11-12
www.gbgkk.se
Download
Random flashcards
organsik kemi

5 Cards oauth2_google_80bad7b3-612c-4f00-b9d5-910c3f3fc9ce

Multiplacation table

156 Cards Антон piter

Create flashcards