Skadeanmälan
Datum
Personuppgifter som lämnas i samband med ansökan behandlas i enlighet med
Personuppgiftslagen (PUL).
Mer information finns på Solna stads webbplats www.solna.se.
Skadelidande
Efternamn
Förnamn
Personnummer
Adress
Postnummer
E-postadress
Ort
Telefon dagtid
Mobiltelefon
Ev. företag
Organisationsnummer
Skadehändelse
Var och när inträffade skadan/olycksfallet
På väg till/från arbete
På fritiden
Övrigt
Datum
Tidpunkt för inträffad skada/När upptäcktes skadan
Adress
Annan plats, beskrivning och/eller adress
Har polisanmälan gjorts? Vid Ja bifoga anmälan
Ja
Nej
Anser ni att någon annan är ansvarig för skadan?
Ja
Om Ja, ange namn och telefonnummer
Berörs annan försäkring?
Ja
Nej
Om ja vilket bolag
Vilken typ av försäkring
Har anmälan gjorts till annat försäkringsbolag?
Ja
Om ja vilket bolag
Skadenummer
Nej
Nej
Beskrivning av skada
Utförlig beskrivning av skada, uppkomst och händelseförlopp. (Exempel: Vad har orsakat skadan?
Händelseförlopp, orsak, skadans omfattning och andra relevanta omständigheter)
Bifoga gärna bilder, kartskiss eller karta på händelsen.
SOLNA STAD
Tekniska förvaltningen
171 86 Solna
Telefon 08-746 10 00
Besöksadress Stadshusgången 2
Organisationsnummer
212000-0183
www.solna.se
Kroppsskada
Vilken kroppsskada har du ådragit dig på grund av olycksfallet?
Läkarvård/Sjukvård
Har läkare anlitats
Ja
Nej
Datum
Läkarens namn
Telefonnummer
Kompletterande uppgifter om läkarvård/sjukhusbesök etc
Egendomsskada
Specifikation av skadad egendom (Exempelvis registreringsnummer på fordon, årsmodell, Kläder,
inköpsår, och ursprunglig kostnad)
Eventuell ersättning utbetalas till
Bankkonto (Bank + Clearingnummer + kontonummer)
Bg/Pg
Underskrift
Härmed intygas att ovanstående uppgifter är korrekta
Ort och datum
Underskrift
Namnförtydligande
Blanketten skickas till
Tekniska förvaltningen, 171 86 Solna eller lämnas till kontaktcenter i Solna stadshus.
Telefon 08-746 10 00. www.solna.se/kontaktcenter
SOLNA STAD
Tekniska förvaltningen
171 86 Solna
Telefon 08-746 10 00
Besöksadress Stadshusgången 2
Organisationsnummer
212000-0183
www.solna.se
