LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Sammanträdesdatum Produktionsstyrelsen Sida 2012-05-24 Dnr PS 2011-0066 § 80 Utredning av framtida kostförsörjning - informationsärende Förslag till beslut Produktionsstyrelsen beslutar att godkänna redovisningen av kostutredningen som presenteras vid sammanträdet. Produktionsstyrelsen beslutar att fortsätta beredningen av ärendet för beslut i produktionsstyrelsen under hösten 2012. Ärendet Produktionsstyrelsen beslutade 2011-08-22, § 116, att uppdra till produktionsdirektören att utreda hur landstingets framtida kostförsörjning ska utformas. Produktionsstyrelsen beslutade också att utredningen skulle presenteras för styrelsen senast den 30 april. Vid dagens sammanträde får produktionsstyrelsen en återrapportering av utredningsresultaten, enligt föreliggande bilagor. Ärendet bereds ytterligare för beslut i produktionsstyrelsen under hösten 2012. Delges: Förvaltningsdirektören, Landstingsservice Bilaga § 80 Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande FÖRSLAG TILL BESLUT 2012-05-24 Produktionsdirektören f.v.b.t Produktionsstyrelsen Kostutredning Projektgruppen har gjort en analys av hur dagens kostförsörjning fungerar, genomfört studiebesök på fem olika kök med olika produktionsmetoder, gjort en genomgång av kostutredningar i andra landsting och andra utredningar. Utifrån detta har projektgruppen kommit fram till att det inte är själva produktionssättet som är avgörande för smak, kvalitet och patientens upplevelse av kosten. Det är den sammantagna kedjan från inköp av råvaror, produktion, distribution, samspelet mellan kök och vården, flexibilitet, köks- och vårdpersonalens kompetens och inställning till maten som är viktig. Även ledningens syn och prioritering av kostfrågor är av stor vikt. Val av kostförsörjning ska göras utifrån vårdens behov, enligt upprättad kravspecifikation och efter produktionsstyrelsens kriterier. Där kvalitet för patienten väger tyngst men även ekonomi, arbetsmiljö, klimat och miljöpåverkan är viktiga faktorer. Val av kostförsörjning bör göras genom en upphandling av kosten, där respektive entreprenör får beskriva hur de uppfyller de krav som Landstinget i Uppsala län ställer på kostförsörjningen. En sådan upphandling bör ställas i relation till fortsatt drift i egen regi. En utredning bör initieras kring byggnation av kök på Akademiska sjukhusets område, där storlek och funktion på köket utreds närmare. Beredskap ska finnas för nya system och lösningar. Landstinget i Uppsala län bör bjuda in måltidsentreprenörer till en hearing för att ta del av senaste trender inom teknik och service. Projektgruppen rekommenderar inte en fortsättning med de nuvarande samverkansformer som finns idag med Landstinget i Västmanland. Utredningen föreslår Utredningen föreslår följande: att kosten läggs ut på upphandling, som bör påbörjas senast hösten 2012 för att kunna anpassas till nuvarande avtal att tydliga krav ställs på entreprenören, baserad på vårdens behov och produktionsstyrelsens kriterier. En sådan upphandling bör ställas i relation till egenregi. Egenregin ska i så fall bedrivas på samma villkor som en extern leverantör 2 (16) att uppdra till landstingsservice att bjuda in till en hearing för matproducenter vilka krav olika matlagningstekniker ställer på ett kök och övriga vårdlokaler i framtiden att initiera en utredning för byggnation av ett nytt kök på Akademiska sjukhusets område Bakgrund I dagsläget finns det ett avtal kring kostsamverkan med Västmanlands läns landsting. En gemensam nämnd, där Västmanlands läns landsting är huvudman, ansvarar för produktion och leverans av patientkost till Akademiska sjukhuset, Lasarettet i Enköping, Centrallasarettet i Västerås och sjukhusen i Sala, Köping och Fagersta. Avtalstiden gäller tills vidare. Vill någon av de samverkande parterna frånträda avtalet skall detta tillsändas kostnämnden senast ett år före mandatperiodens utgång 2014-1231. Uppdrag Arbetet ska leda fram till beslut om hur den framtida patientkostförsörjningen ska utformas för Landstinget i Uppsala län. Kriterier för hur bedömningsarbetet ska genomföras, utarbetades tillsammans med produktionsstyrelsen vid ett seminarium 2012‐01‐30. Dessa kriterier ska användas för att i ett tidigt skede av utredningen ta ställning till om nuvarande patientkostförsörjning uppfyller Landstinget i Uppsala läns behov så att det fortsatt ska kunna utvecklas och vara i drift även efter nuvarande mandatperiod. Om så inte är fallet ska produktionsstyrelsens kriterier användas vid utvärdering av alternativa försörjningssätt. Inledning Måltiden är en integrerad del av vården. Att rätt och tilltalande mat serveras till den enskilda patienten är både en medicinsk fråga och en patientsäkerhetsfråga och kan dessutom minska sjukvårdskostnaderna. Det är en utmanande uppgift att göra måltiden så bra som möjligt så att den ger både kulinarisk och medicinsk verkan. För att det ska lyckas behöver all personal såväl kunskap som förståelse om måltidens betydelse samt förutsättningar för att kunna utföra ett bra arbete. Maten som serveras är också en viktig ledningsfråga för Landstinget i Uppsala län, där en tydlig organisation, strategi, strukturer och rutiner behövs för att bedriva och utveckla arbetet. 3 (16) Eftersom många patienters sjukdomsbild ofta även medför nedsatt aptit eller nedsatt förmåga att äta, är det särskilt viktigt att servera mat som tilltalar patienterna och vid en tidpunkt som passar dem. Måltidsfrågor kan delas in i två olika huvudområden. Dels ett tvärprofessionellt nutritionsvårdsarbete på vårdavdelningen vilket är grunden för att patienten ska serveras rätt mat på rätt tid, dels själva måltidsproduktionen som inkluderar att distribuera såväl måltider som bikomponenter till olika avdelningar och enheter. I Vårdavtalet 2012 för sjukhusen inom Landstinget i Uppsala län anges att inneliggande patienter ska screenas avseende risk för malnutrition. Avsikten är att snabbt kunna vidta åtgärder för att förhindra uppkomst av malnutrition eller behandla den redan undernärde patienten. En förutsättning för att ge det stöd som krävs är bl a hög kompetens hos vårdoch kökspersonal samt möjlighet till flexibla individuella lösningar med så lite dröjsmål som möjligt. Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping ingår sedan flera år tillbaka i nätverket HFS, Hälsofrämjande sjukhus, vilket ställer extra höga krav på leverans av fullgod patientmat utifrån givna rekommendationer. En ny patientsäkerhetslag infördes 2011-01-01. Syftet med denna är att göra vården säkrare. Detta sker bl.a. genom att vårdgivare får ett tydligt ansvar att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete och arbeta förebyggande för att förhindra vårdskador. Häri ingår även nutritionsarbetet. Som ett led i patientsäkerhetsarbetet utgav Socialstyrelsen år 2011 en skrift, Näring för god vård och omsorg – en vägledning för att förebygga och behandla undernäring. Under 2012 kompletteras publikationen med en föreskrift, vilket innebär att tillsyn kan utföras av Socialstyrelsen med erinran som påföljd för den som inte följer riktlinjerna. Skriften bör således utgöra en gemensam grund för alla som arbetar för fortsatt utveckling av patientkosten på Akademiska sjukhuset. Metod Projektet har bestått av en projektgrupp med följande representanter Projektledare, extern konsult från Capire AB Kostcontroller, Landstingsservice Administrativ chef, Landstingsservice Dietist, Akademiska sjukhuset Sjuksköterska, Akademiska sjukhuset Undersköterska, Akademiska sjukhuset Undersköterska, Lasarettet i Enköping Projektsamordnare fastighet, Landstingsservice Verksamhetsutvecklare transport, Landstingsservice I projektets styrgrupp har följande representanter funnits: Föredragande: Anna Hedlin, Projektledare, Capire AB Thord Hägg, Förvaltningsdirektör, Landstingsservice 4 (16) Björn Ragnarsson, Biträdande sjukhusdirektör, Akademiska sjukhuset Britt Söderberg, Försörjningschef, Lasarettet i Enköping Jens Larsson, Chefsjurist, Landstinget i Uppsala län Projektet har haft en dragning för produktionsstyrelse och landstingsråd 2012-01-30 i syfte att beskriva nuläget med kosten och få tillgång till politikernas önskemål och de kriterier den framtida kosten ska uppfylla. Projektet har också gjort en avstämning med ordförande och 1:e vice ordförande för produktionsstyrelsen den 2012-02-28. Arbetet i gruppen har bestått av följande aktiviteter: Sammanställning av en nulägesanalys Genomgång av benchmarking utförd av Ernst & Young Studiebesök på fem olika produktionskök i Sverige Studiebesök på mottagningsköket på Akademiska sjukhuset Studiebesök på köket på Lasarettet Enköping Genomgång av kostutredningar från andra landsting Utvärdering av olika alternativ Förslag till fortsatt arbete Kriterier I samband med produktionsstyrelsens sammanträde 30/1 2012 höll projektgruppen en föredragning kring de fakta som dittills framkommit under nulägesanalysen. På mötet fastställde produktionsstyrelsen de bedömningskriterier som ska gälla vid utvärdering av olika kostlösningar. Kriterierna i en prioritetsordning är: Kvalitet för patienten (t ex näringsriktighet, variation, valfrihet, patientnöjdhet – inom patientnöjdhet är det smaken som är mest betydelsefull) Ekonomi (med fokus på totalkostnadseffektivitet, dvs kostnaden för all hantering som sker kring patientkosten och där t ex tidsåtgång för vårdpersonalen ingår) Arbetsmiljö (t ex delaktighet och engagemang i alla led, t ex kökspersonal, vårdavdelning) Klimat och miljöpåverkan Nulägesanalys En nulägesanalys 1 genomfördes under januari 2012 för att fastställa hur nuvarande kostlösning fungerar. I nulägesanalysen undersöktes följande områden: 1 Se bilaga 1, Nulägesanalys 5 (16) Nuvarande organisation Kostens roll i vården Logistik och arbetsvillkor för vårdpersonalen Avvikelsehantering Ekologiska matvaror Infrastruktur Transporter Ekonomi Nulägesanalysen visar på flera förbättringsområden. Lösningen med att kosten lagas i Västerås har av verksamheterna på Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping uppfattats som en försämring jämfört med tidigare kostlösning. För Landstinget i Uppsala län har kostnaden för maten blivit högre än vad som först beräknades. Det, enligt projektgruppens mening, största problemet med dagens kostlösning är att vårdverksamheterna inom Landstinget i Uppsala län har fått anpassa sig till köket i Västerås förutsättningar istället för att köket har anpassat sig till de krav som vården ställer på kost och logistik. Det har inte funnits något avtal mellan parterna och en fastställd kravspecifikation har saknats. Detta har medfört problem för Landstinget i Uppsala län att ställa tydliga krav på köket i Västerås. Synpunkter på dagens måltidslösning Nedan redovisas den patientenkät som årligen genomförs av kosten. Under år 2009 tillhörde kosten Akademiska sjukhuset respektive Lasarettet i Enköping. 2010 fördes kosten över till köket i Västerås. Mellan åren har vissa frågor tagits bort och andra har tillkommit. För en jämförbarhet mellan åren redovisas endast de frågor som är likadana. Värdet som redovisas är ett index där betygen 1-5 är sammanräknad. Om alla patienter lämnat ett omdöme på 5 skulle index visa på 100. För 2009 finns inga jämförande data för Lasarettet i Enköping. Akademiska sjukhuset Omdöme Lasarett i Enköping 2009 2010 2011 2010 2011 Generellt nöjd 67 46 64 44 61 Smak 63 45 60 40 55 Utseende 65 46 61 49 58 Temperatur 72 61 73 60 74 753 363 71 40 Antal svarande Jämfört med 2010 har omdömena 2011 förbättrats och för Akademiska sjukhuset ligger de nu i paritet med 2009 då köket bedrevs på Akademiska sjukhuset. Antal besvarade enkäter mellan 2010 och 2011 har nästan halverats. 6 (16) Landstingsservice har gjort en kundnöjdhetsundersökning där vården har fått besvara på hur tjänsterna som Landstingsservice tillhandahåller uppfattas, såväl i egen regi som outsourcade. Nedanstående tabell redovisar den enkät som avser patientkosten på Akademiska sjukhuset. Patientkost Vi får den kost vi beställt Vi får de förrådsvaror för tillagning av frukost, mellanmål etc vi beställt Vi får matvagnen på avtalad tid och plats Brickor eller kantiner är tydligt uppmärkta Brickor eller kantiner är rena och prydliga när de kommer till avdelningen Matvagnen är ren och städad när den kommer till avdelningen Maten har rätt temperatur när den kommer till avdelningen Det är lätt att få kontakt med köket Vi blir bra bemötta i våra kontakter med köket Vi får den hjälp vi behöver av köket Information om patientkost på Navet är användbar Kvalitetsavvikelser åtgärdas snabbt och vi får bra återkoppling Värde 4-5 Index 2009 2011 2009 2011 79% 49% 84,6 73,1 78% 50% 82,6 70,7 81% 71% 87,1 77,8 81% 58% 86,5 75,7 73% 57% 84,9 72,8 74% 57% 83,0 74,2 78% 54% 86,3 70,7 61% 53% 79,6 70,5 73% 49% 82,4 71,5 69% 51% 81,7 69,2 70% 42% 81,5 65,1 52% 28% 77,2 57,6 Omdömena med betyg 4-5 sjunker i högre utsträckning än det index som räknats fram. Index tar även hänsyn till övriga betygsgrader, vilket indikerar att betyg som tidigare legat på 4 eller 5 sannolikt ligger på 3 istället. Lägst betyg och index får patientkosten kring hantering och återkoppling av kvalitetsavvikelser, men även frågorna kring användbar information på Navet och hjälp från köket får lågt index. Andra synpunkter som kommit fram rörande patientkosten är bl a: Matserveringen på Lasarettet i Enköping har underlättats genom att maten serveras på brickdukning mot tidigare kantindukning Patienterna i Enköping kan välja på två olika rätter per måltid, mot tidigare en Närförråd saknas på såväl Akademiska sjukhuset som Lasarettet i Enköping Maten måste beställas lång tid i förväg (önskekoster minst 24 timmar innan) vilket leder till minskad flexibilitet På Lasarettet i Enköping måste maten beställas före kl 07.00 på morgonen Förrådsvaror måste beställas före kl 10.00. Om varor saknas kan beställning ske tidigast dagen därpå. Vissa varor kan inte beställas alla dagar i veckan (helgdagar går inte) Köket tar enbart ansvar för att producera och leverera lunch och middagar, samt bistå med förrådsvaror för övriga måltider. Näringsintaget för frukost och de olika mellanmålen är upp till respektive avdelning att ta ansvar för och sköta på egen hand. 7 (16) Avsaknad av utbildning av vårdpersonal i kostfrågor Mätningen ”Dagen nutrition” visar på minskat näringsintag hos patienterna år 2011 jämfört med 2010 Kostpersonal saknas på Lasarettet i Enköping, om något är fel på matleveransen finns det ingen som kan åtgärda detta I projektets uppdrag har det ingått att utvärdera om dagens lösning är tillräckligt bra för att man i Landstinget i Uppsala län ska välja att fortsätta arbetet med kostnämnden. Det är projektets uppfattning att den nuvarande lösningen inte uppfyller de krav och behov som vårdverksamheterna inom Landstinget i Uppsala län ställer på kosten. Mottagningskök på Akademiska sjukhuset Mottagningsköket är inhyst i det tidigare produktionsköket på Akademiska sjukhusområdet. Lokalerna är av undermålig kvalitet och inte anpassade till ett rationellt arbetssätt. Mitt i lokalerna har inventarier i form av grytor och annat tagits bort, men kvar i golvet finns rör och ledningar vilket innebär att ytan är oanvändbar för annan verksamhet. Lokalerna är slitna och kalla. I personalutrymmena finns ett flertal läckor från taket. Vintertid räcker inte uppvärmningen till utan extraelement eller kupévärmare måste användas för att ge en dräglig arbetsmiljö för personalen. Det saknas avskärmande väggar, vilket innebär att såväl kyla som damm kommer rakt in i lokalerna när leveranser till köket sker. Lokalerna är i stort behov av renovering och det är utredningens uppfattning att dessa bör ersättas så snart som möjligt. Köket Lasarettet i Enköping I Enköping finns ett produktionskök om ca 600 kvm. Köket lades i träda i samband med att Västerås tog över ansvaret för patientkosten. All utrustning finns fortfarande kvar, men viss nyinvestering behöver göras om köket ska startas igång igen. Vid okulär besiktning ser köket fortfarande fräscht ut, men renovering behövs innan det kan startas upp igen. En kalkyl för detta återfinns under punkt XX. Jämförelse andra sjukhus (Benchmark) Ernst & Young har genomfört en omfattande benchmarkingstudie rörande patientkost, lokalvård och materialförsörjning. Totalt har 43 sjukhus deltagit fördelat på: Stora sjukhus (>700 vpl) Större sjukhus (400-700 vpl) Medelstora sjukhus (250-400 vpl) Mindre sjukhus (130-250 vpl) Små sjukhus (< 130 vpl) 7 st 11 st 8 st 8 st 9 st 8 (16) Siffrorna är baserade på utfall 2010. Det som undersöktes i benchmarkingen var följande: ”komponerade rätter för lunch och middag inklusive grönsaker/sallad och eventuell frukt/dessert som konsumeras av sjukhusets patienter. Processen innefattar planering, inköp, tillagning, portionering, distribution, dukning och servering på avdelning av nämnda måltider. Även efterarbete på produktionsoch dukningsytorna ingår.” Benchmarkingen omfattade således endast lunch och middag, varken frukost eller mellanmål har ingått i undersökningen. Ernst & Young drar följande slutsatser av studien: Smaken på maten är den enskilt viktigaste faktorn för att patienterna ska bli nöjda med den mat som serveras Utseende och utbud är också viktigt medan aptit, temperatur och service inte är lika viktigt En högre andel vårdpersonal som utför processen leder till en ökad kostnad Kostnaden per portion sjunker när antalet serverade personer ökar Nöjdheten med maten minskar ju fler portioner som tillagas Kostnaden är i genomsnitt lägst för konkurrensutsatt verksamhet I genomsnitt utgör inte råvarukostnaden mer än 22 % av totala kostnaden per portion Det är viktigare att fokusera på logistikkostnader såsom tillagning, distribution, beställning och servering, än på råvarukostnader Ernst & Young la även fram följande förslag på förbättringsområden: Måltidsproducenten bör ta ett större helhetsansvar för kostprocessen För att realisera kostnadsbesparingar bör hela kostprocessen centraliseras Patienternas beställningar av mat bör förenklas för att säkerställa att patienten verkligen får välja mat Vid studerandet av benchmarkingmaterialet kan kostprojektet även dra följande slutsatser: Produktionssätt har liten betydelse för såväl kostnaden som kvaliteten på maten Samma produktionssystem hamnar såväl i topp som i botten på benchmarkingen Studiebesök Projektgruppen har totalt genomfört fem studiebesök i olika storkök. Syftet har varit att ta del av olika produktionssätt och distributionslösningar. Studiebesöken som genomförts är följande: 9 (16) Umeå – enportionslösning, uppvärmning/tillagning i mikrovågsugn (konkurrensutsatt) Gävle – varmmatsproduktion med såväl brick- som kantinservering (konkurrensutsatt) Jönköping – varmmatsproduktion med kantinlösning (egen regi) Lund – kallmatsproduktion med brickdukning, uppvärmning i vagn (konkurrensutsatt) Västerås – kallmatsproduktion med brickdukning, uppvärmning i vagn (egen regi) Vid samtliga studiebesök gjordes dels ett besök i köket samt att gruppen följde med ut på en eller flera vårdavdelningar i samband med matserveringen. Vid flertalet av besöken fick gruppen även möjlighet att ställa frågor till kostcontroller och dietist. Det mest slående intrycket var att det i mindre utsträckning spelade roll vilket produktionssätt maten var tillagad på. Det viktigaste var samspelet mellan köket och vården, vilken inställning som fanns hos personalen som serverade och måltidsmiljön. När personalen som serverade var positivt inställda blev också matupplevelsen mer positiv för patienten. En trevlig måltidsmiljö bidrog också i stor utsträckning till patientens positiva upplevelse av maten. Utifrån de studiebesök som gjorts går det således inte att dra någon slutsats vilket produktionssätt som är att föredra, samtliga produktionssätt har såväl fördelar som nackdelar och passar olika verksamheters behov i olika utsträckning. Det viktiga är hur hela kedjan fungerar från det att patienten beställer mat till hur och var maten serveras. Ett väl fungerande system för kontakt mellan beställare och utförare för uppföljning och utveckling av kostfrågorna är av stor vikt. Kostutredningar andra landsting Projektgruppen har tagit del av kostutredningar som gjorts i Stockholms läns landsting samt i Västra Götalandsregionen. Stockholms läns landsting I Stockholms läns landsting har en måltidsutredning 2 genomförts. Utredningen föreslår att följande vision ska gälla för all landstingsägd vårdverksamhet för perioden 1 juli 2012 - 31 augusti 2016. Vision: År 2016 serveras alla patienter, inom Stockholms läns landsting smaklig, näringsberäknad mat utifrån deras individuella behov, önskemål och preferenser för en positiv måltidsupplevelse. Maten serveras i en 2 Mat och måltider med patienten i centrum, Måltidsutredning 2011-2012 10 (16) stimulerande måltidsmiljö och det finns tillgång till mat dygnet runt. Anhöriga har möjlighet att köpa lagad mat dygnet runt. För att nå denna vision föreslås följande strategier: Alla verksamheter ska bedriva ett strategiskt och operativt nutritionsarbete. Alla patientmåltider ska utformas utifrån FAMM 3 Alla patienter ska kunna välja mat och dryck samt när man vill äta. Anhöriga och medföljande ska kunna köpa mat dygnet runt. Alla verksamheter ska ha fokus på att höja kompetensen hos relevanta yrkesgrupper om matens och näringens betydelse för patienters tillfrisknande och rehabilitering. Vid ny- och ombyggnation av vårdlokaler ska tillagningskök alltid utredas som ett alternativ. Vid ny- och ombyggnation av vårdlokaler ska de utformas för att skapa förutsättningar för en stimulerande måltidsmiljö och optimal nutritionsbehandling. Västra Götalandsregionen Syftet med utredningen i Västra Götalandsregionen var att beskriva förutsättningar och krav för ny lösning för patientmåltider inom Västra Götalandsregionen. Förutsättningarna och kraven skulle sedan vara basen för översyn och framtagning av ny måltidslösning. För att kunna tillgodose patienternas behov ställde vårdavdelningarna nedanstående krav: En ökad flexibilitet i beställningstider av måltider och måltidsrelaterade förrådsvaror, inkl. möjlighet att förändra beställningen. Behov av att kunna beställa måltid på enkelt sätt En ökad flexibilitet i serveringstider av måltider och leverans av måltidsrelaterade förrådsvaror Gehör för att det föreligger skillnader i behov mellan olika vårddiscipliner Tillgänglighet till rådgivningssupport Utredningen fastslog att det bör vara verksamheternas art som styr behovet av måltidsservice och ett generellt hållet tjänsteutbud från måltidsservice bör kompletteras 3Five Aspects of Meal Model (Måltidens fem aspekter) I dessa framhålls följande områden som viktiga för totalupplevelsen av måltiden: 1. Rummet (ljus, ljud, rekvisita färg, form), 2. Mötet (mellan människor, gäst, personal), 3. Produkten (mat & dryck, smak, utseende), 4. Stämningen (måltiden som helhet, atmosfär, sinnen, service, känsla) och 5. Styrsystemet (ekonomi, hygien, koncept) 11 (16) med vårdenheters specifika behov/krav på service. Vid verksamheter som har organiserad tillgång till dietister och där patienters måltidsfrågor och nutritionsstatus finns som en regelbunden aktivitet i omvårdnadsarbetet är behovet av personlig support från område Måltider lägre än vid verksamheter där detta arbetssätt inte är lika utvecklat. Utredningen slår också fast att det finns ett omfattande intresse inom vården för att lyfta nutritionsfrågorna och diskutera dem samt att utveckla arbetssätt där de integreras i patientvården. Genom arbetet har det framkommit att det finns områden kring måltidshanteringen på vårdavdelningarna som deltagarna anser kan skötas av andra än vårdutbildad personal i syfte att frigöra tid för vårdpersonalen. Gränsdragningen mellan vem som gör vad kring måltidshanteringen måste dock hanteras så att omvårdnadsfrågorna stannar kvar på ett tydligt sätt hos vården. Rapporten Bästa Sjukhusmaten 4 I rapporten Bästa Sjukhusmaten var uppdraget att utse och lyfta fram goda förebilder i form av sjukhus eller kliniker som verkar för ett kvalitetssäkrat och patientcentrerat kost- och måltidsarbete. Av särskild vikt var att lyfta fram sjukhus eller kliniker med genomtänkta kostsystem där alla steg i beredningsprocessen beaktades, d v s tillagning, förpackning, transportering och slutligen serveringen till patienterna. Slutsatsen i rapporten var att utbildning och kommunikation är de väsentligaste faktorerna för en positiv måltidsupplevelse för patienterna. En framgångsfaktor tycks vara när man i produktionen har både dietist och kostekonom och på avdelningen någon som har ett mandat att ansvara för kosten. Studien fann att det generellt sett är en låg utbildningsnivå på vårdpersonalen kring kosten och att dessa inte ser kopplingen mellan god nutritionsstatus och patientens tillfriskande. Kostutbildning bör därför ingå som en naturlig del i all vårdpersonals kompetensutveckling. Projektet fann också att det generellt sett serveras bra patientmat på sjukhusen och att problemet inte ligger på själva matkvaliteten, utan på andra faktorer som har stor inverkan, nämligen kompetens, bemötande och miljö. Trender inom kostproduktion FAMM FAMM står för Five Aspects of Meal Model (Måltidens fem aspekter). FAMM betonar inte bara själva matens värde av en bra måltidsupplevelse, utan även vikten av en bra kringmiljö. I FAMMS fem aspekter ingår: 1. Rummet (ljus, ljud, rekvisita färg, form) Rapporten: Bästa Sjukhusmaten – Så höjs måltidsstandarden vid svenska sjukhus. Utgiven av Kost och Näring, 2012-03-21 4 12 (16) 2. 3. 4. 5. Mötet (mellan människor, gäst, personal) Produkten (mat & dryck, smak, utseende) Stämningen (måltiden som helhet, atmosfär, sinnen, service, känsla) Styrsystemet (ekonomi, hygien, koncept) Ur Socialstyrelsens ”Näring för god vård och omsorg” står följande beskrivet kring måltidsmiljön: ”Flera studier har visat att olika interventioner i måltidsmiljön har positiva effekter på patientens energiintag, vikt, nutritionsstatus, funktionsförmåga och välbefinnande. En positiv måltidsupplevelse är kopplad till många olika faktorer under måltiden: social situation och sällskap, rummets och dukningens utformning och matens smak, doft, färg, form och konsistens. Andra saker som har stor betydelse är menyvariation, utformning och att patienten själv kan välja och komponera sin måltid. Vårdenhetens rutiner, normer och den kultur som råder bland personalen påverkar också måltiden. ” Egna kök Flera landsting och sjukhus har börjat planera för att ha egna produktions- eller mottagningskök inom sjukhusområdet. Bl a har Nya Karolinska sjukhuset avsatt en yta tillräckligt stor för att kunna producera sjukhusmaten på sjukhuset, trots att val av kostlösning ännu inte har gjorts. Nya Karolinska sjukhuset vill ha kvar möjligheten att kunna välja mellan ett mottagningskök eller ett produktionskök, beroende på vilken kostlösning som slutligen väljs för sjukhuset, och också för att behålla möjligheten att kunna byta kostlösning längre fram. Kostpersonal tar över ansvar från vårdpersonal Flera utredningar visar på värdet att kostpersonalen tar ett allt större ansvar för kosten och därmed avlastar vårdpersonalen. I en mindre studie på Karolinska sjukhuset undersöktes effekterna av att ha speciellt kostutbildad personal på vårdavdelningar. Resultatet visar att man med denna åtgärd kan avlasta vårdpersonalen från kökssysslor, öka patientnöjdheten avseende kosten, säkra livsmedelshygienen och inte minst minska kostnaden för livsmedel, då svinnet minskade markant. Andra trender Samverkan: Tydliga avtalsförhållanden med utvecklingsfrågor i fokus Flexibla lösningar: Flexibilitet för kunden och inom sjukhuset och anpassning tillenskilda avdelningars behov Helhetslösning med service hela vägen till patient Svinn: Minska svinnet genom att se över olika hållbarhetslösningar på måltiden Ekonomi Den jämförande studie som Ernst & Young har genomfört visar på att det finns tydliga stordriftsfördelar kring produktion av patientkost. Samtidigt visar benchmarkingen att kundnöjdheten minskar ju fler portioner som tillagas. 13 (16) Köket i Västerås tillagar ca 4 000 måltider per dag, vilket enligt ovanstående teori skulle leda till billigare portionspris. Trots detta betalar Akademiska sjukhuset mer per portion idag än vad man gjorde tidigare, för Lasarettet i Enköping har emellertid kostnaderna sjunkit då portionspriset från Västerås är betydligt billigare än när maten tillagades i köket i Enköping. Benchmarkingen visar att av de sju universitetssjukhus som deltog i undersökningen, har Akademiska sjukhuset den tredje högsta totalkostnaden 5 . På det billigaste universitetssjukhuset kostade en portion 63,86 kr, Akademiska sjukhuset har en kostnad på 92,15 kr/portion och det dyraste universitetssjukhuset en kostnad på 117,60 per portion. Det finns ingen koppling mellan nöjd kundindex och kostnaden per portion, d v s det är inte sjukhuset med det dyraste portionspriset som har de nöjdaste kunderna. Akademiska sjukhuset ligger i kundnöjdhet på plats 40 av 42 sjukhus och av de sju universitetssjukhusen som deltar, ligger Akademiska sjukhuset på sista plats. Ekonomiskt har således inte stordriftsfördelarna slagit igenom när det gäller samarbetet med Västerås, däremot så tycks matkvaliteten ha blivit lidande av det stora antalet portioner som tillagas dagligen. Kostens andel av den totala kostnaden för sjukvården uppgick 2009 till 0,7 % och för 2011 till 0,8 % för Akademiska sjukhuset. Motsvarande siffror för Enköpings lasarett var 1,5 % 2009 och 1,2 % för 2011. Av den totala budgeten för Landstinget i Uppsala län är kostens andel 0,5 % av budgeten. Analys Studiebesök, jämförandestudien och genomgång av rapporter och utredningar pekar alla på en och samma sak. Det är inte själva produktionssättet som är avgörande för smak, kvalitet och patientens upplevelse av kosten, utan det är den sammantagna kedjan från inköp av råvaror, produktion, distribution, flexibilitet, samverkan mellan kök och vård, köks- och vårdpersonalens kompetens och inställning till maten som är viktig. Nutritionen framstår som en allt viktigare del i vården av patienten. För att få fullt värde av kosten, behöver vårdpersonalen få ta del av kostpersonalens kompetens kring nutrition. Det är av vikt att entreprenören av maten känner ett helhetsansvar kring patientens näringsintag, och kan bistå vården med kompetens och information kring samtliga av patientens måltider. Utredningen visar att det inte går att fastställa vilken produktions- och kostlösning som är den mest optimala lösningen för de två sjukhusen inom Landstinget i Uppsala län. 5 Avser kostnad för såväl mat som all kringkostnad, t ex vårdpersonalens arbetsinsats 14 (16) Det är därför projektgruppens uppfattning att Landstinget i Uppsala län inte ska besluta över vilken produktions- och kostlösning som ska väljas, utan istället i samband med en upphandling ställa tydliga krav på producenten utifrån patientens behov och verksamhetens förutsättningar. Landstinget i Uppsala läns kompetens ska vara den professionella beställarens där vårdens krav och behov ska vara styrande för vilka krav som ställs och vilken modell som väljs. Kravspecifikation och upphandling ska ta hänsyn till de specifika behov och förutsättningar som finns inom såväl Akademiska sjukhuset som Lasarettet i Enköping. Kraven ska utgå från de utvärderingskriterier som produktionsstyrelsen har fastställt. Anbudsgivarna får utifrån de ställda kraven föreslå bästa lösning. Upphandlingen bör även ställas mot alternativet egenregi, där upphandlingen i så fall kan komma att avbrytas om egenregialternativet är att föredra. En fortsättning inom egen regi förutsätter dock att samma krav som skulle ställas på en extern producent också ställs mot den egna regin. Kvaliteten på dagens mottagningskök på Akademiska sjukhuset är undermålig och behöver åtgärdas. Det har inte legat inom denna utrednings uppdrag att ta fram ett underlag för hur frågan kring köket ska lösas, men det är utredningens uppfattning att nuvarande kök behöver ersättas. Storlek och funktion på köket bör utredas närmare, där beredskap ges för nya system och lösningar. Detta bör ske genom att bjuda in måltidsentreprenörer till en hearing för att ta del av senaste trender inom teknik och service. I Enköping kan köket antingen återställas till ett produktionskök eller byggas om till ett mottagningskök. Vilken typ av kök som krävs beror på de krav som verksamheten ställer på kosten och den produktionslösning som bäst uppfyller dessa krav. White arkitekter har gjort en kostnadsuppskattning på investeringen för ett fiktivt kök på Akademiska sjukhuset respektive renovering av kök på Lasarettet i Enköping vilket återfinns i bilaga 2 och 3. En omställning till en ny kostlösning tar tid. Implementering av nya rutiner och arbetssätt kräver en väl genomarbetad plan. Det är också av största betydelse att förankra nya beslut i verksamheten. Beslut om att genomföra en upphandling av kosten och tillsätta en utredning om nytt kök bör därför ske så snart som möjligt. Förväntningar på en framtida måltidsentreprenör Kostutredningen finner att man i en framtida upphandling behöver begära mer av en måltidsentreprenör än god, näringsberikad och näringsriktig kost i de olika former som vården kräver och enligt de lagregler som finns. Därutöver ska en framtida måltidsentreprenör, utöver de kriterier som produktionsstyrelsen fastställt, kunna tillgodose följande behov från verksamheterna: 15 (16) Inrätta sin verksamhet så att kundens behov tillfredsställs så optimalt som möjligt Ta ansvar för kosten från ”ax till limpa” och så långt ut i organisationen som möjligt tillhandahålla personal som avlastar och supportar vårdavdelningarna med kosten Ta ansvar för patientens totala näringsintag genom adekvat rådgivning till vårdavdelningarna och utbildning av vårdpersonal Flexibilitet i såväl serverings- som beställningstider Tillhandahålla varierad kost för såväl vanliga koster som specialkoster enligt gällande riktlinjer från Socialstyrelsen Tillhandahålla dietkök Tillhandahålla förråd för de mest frekventa dagligvarorna på såväl Akademiska sjukhuset som Lasarettet i Enköping Ha en nära och tät dialog med uppdragsgivare och vårdavdelningar för ständig utveckling av måltidsverksamheten Tillhandahålla ett användarvänligt beställningssystem som underlättar för patienten att välja måltid Sammanfattning av utredningens förslag Nuvarande samverkansformer med Landstinget i Västmanland bör inte fortsätta En tydlig kravspecifikation baserad på vårdens behov, produktionsstyrelsens kriterier och ovanstående förväntningar på framtida leverantör arbetas fram En upphandling sker som ställs mot alternativet egenregi, baserad på ovanstående kravspecifikation En köksutredning initieras för byggnation av nytt kök på Akademiska sjukhusets område En hearing genomförs för att få input i hur ett framtida nytt kök bör byggas Sammanfattning av utredningens förslag till beslut Utredningen föreslår följande: att kosten läggs ut på upphandling, som bör påbörjas senast hösten 2012 för att kunna anpassas till nuvarande avtal att tydliga krav ställs på entreprenören, baserad på vårdens behov och produktionsstyrelsens kriterier. En sådan upphandling bör ställas i relation till egenregi. Egenregin ska i så fall bedrivas på samma villkor som en extern leverantör 16 (16) att uppdra till landstingsservice att bjuda in till en hearing för matproducenter vilka krav olika matlagningstekniker ställer på ett kök och övriga vårdlokaler i framtiden att initiera en utredning för byggnation av ett nytt kök på Akademiska sjukhusets område Förslagsställare: Thord Hägg Förvaltningsdirektör Landstingsservice Bilagor: 1. Nulägesanalys 2. Beräkning på kök i Uppsala 3. Beräkning på kök i Enköping 1 (18) 2012-05-07 Landstingsservice, Ledning Thord Hägg 018 – 611 65 94 [email protected] Bilaga 1 Nulägesanalys Kostutredning Landstinget i Uppsala län Landstingsservice Slottsgränd 3 │ 751 85 Uppsala │ tfn 018-611 00 00 │ fax 018-69 58 18 │ org nr 232100-0024 │ www.lul.se Dnr Nr 2 (18) Maj 2012 Innehållsförteckning: Nuvarande organisation.......................................................................................................... 3 Kostens roll i vården .............................................................................................................. 3 Tillgång till specialkost ...................................................................................................... 3 Dialog med köket ............................................................................................................... 5 Logistik och arbetsvillkor för vårdpersonalen ....................................................................... 6 Vårdpersonalens arbetsinsats ............................................................................................. 7 Bikomponenter, tillgång till förråd, leveranstider, tidpunkt beställningar ......................... 7 Kundenkät kring patientkost .............................................................................................. 7 Avvikelsehantering................................................................................................................. 8 Ekologiska matvaror .............................................................................................................. 9 Infrastruktur............................................................................................................................ 9 Akademiska sjukhuset........................................................................................................ 9 Enköpings lasarett ............................................................................................................ 12 Transporter ........................................................................................................................... 12 Transport av matvagnar inom Akademiska sjukhuset ..................................................... 12 Transport av livsmedel inom Akademiska sjukhuset:...................................................... 13 Ankommande transporter externt till Köket..................................................................... 14 Mat- & livsmedelstransporter inom Uppsala utanför Akademiska sjukhuset.................. 14 Ekonomi ............................................................................................................................... 14 Kostnadsutveckling 2009-2011........................................................................................ 15 Slottsgränd 3 │ 751 85 Uppsala │ tfn 018-611 00 00 │ fax 018-69 58 18 │ org nr 232100-0024 │ www.lul.se 3 (18) Nuvarande organisation I dagsläget finns det ett avtal kring kostsamverkan med landstinget i Västmanlands län. En gemensam nämnd, med Västmanlands läns landsting är huvudman, ansvarar för produktion och leverans av patientkost till Akademiska sjukhuset, Lasarettet i Enköping, Centrallasarettet i Västerås och sjukhusen i Sala, Köping och Fagersta. Avtalstiden gäller tills vidare. Vill någon av de samverkande parterna frånträda avtalet skall detta tillsändas kostnämnden senast ett år före mandatperiodens utgång 2014-12-31. Kostens roll i vården Kunskapen om undernäring har ökat dramatiskt under de senaste decennierna. Trots detta förekommer sjukdoms- och åldersrelaterad undernäring fortfarande bland sjuka och särskilt hos äldre. Undernäringstillstånden har allvarliga konsekvenser både för sjukdomsförloppen och för samhällsekonomin. I dag finns övertygande bevis för att nutritionsstöd i samband med medicinsk behandling och omsorg minskar komplikationer och dödlighet. Kravet på att maten ska vara näringsriktig och välsmakande definieras av Uppsala läns landsting i en kravspecifikation som upprättades före samgåendet i kostnämnden 2009. Denna bygger på ”Mat och näring för sjuka inom vård och omsorg”, Livsmedelsverket 2003, vilken då var den riktlinje som fanns att följa. Kravspecifikationen finns också som underlag i den rådgivningsrapport från Öhrlings som ligger till grund för beslutet om samgående i en kostnämnd, men specifikationen har aldrig blivit formellt beslutad. Bildandet av en kostnämnd ledde inledningsvis för sjukhusen i Uppsala län till en stor förändring av rutiner kring hanteringen av sjukhusmaten. Matsedlarna var nya, tillgång till olika koster förändrades och rutiner kring beställning och hantering av maten samt bikomponenter ändrades. Några näringsberäknade matsedlar förelåg inte. Matportionerna var till en början otillräckliga. Tidigare fungerande kostpärm innehållande definitioner och användningsområden för olika koster, dagsmatsedlar och kompletta näringsberäkningar gällde inte längre. Representanter från Akademiska sjukhuset blev inledningsvis inte tillfrågade angående sina önskemål och vilka krav på maten som behövde uppfyllas. Det saknades en genomtänkt struktur för hur kommunikationen mellan produktionsköket och vårdpersonalen skulle ske. Kostnämnden har funnits i två och ett halvt år. Mat har levererats från Västerås under två års tid. Från produktionsledningen har man successivt försökt ta itu med de brister och avsaknad av standardiserade matsedlar som från början förelåg. En dietist är sedan 2011 anställd bl.a. i syfte att iordningställa en s.k. kostpärm. Tillgång till specialkost Individuella lösningar går oftast att ordna efter kontakt med köket. Det är dock viktigt med snabb återkoppling, då patientens specifika behov behöver uppfyllas relativt snabbt. Individuellt anpassade rätter och önskekost kan dröja upp till ett dygn innan leverans.Individuella koster är ibland hopslagna till en och samma rätt, många gånger vegetarisk, vilket innebär att fler livsmedel än nödvändigt tas bort för den enskilda individen. 3 4 (18) Det är näringsmässigt riskabelt att ta bort fler livsmedel än nödvändigt i olika eliminationseller specialkoster. Energiinnehåll och balansen mellan de energigivande ämnena i rätterna som ingår i barnmatsedeln kan variera avsevärt, vilket försvårar inställning av insulinbehandling för barn med diabetes. Energiinnehållet i matportionerna är betydligt bättre nu än vid inledningen av samarbetet. Det pågår fortfarande arbete med att näringsberäkna alla koster på olika energinivåer, dock är detta ej klart trots samverkan i 2,5 år. Det saknas näringsberäkningar för proteinreducerad kost samt gelékost.Energi- och proteininnehållet i laktovegetarisk kost men framför allt vegankost är generellt lågt. Tidigare hade sjukhuset ett lager av näringsdrycker och sondmat i sin Köksbod. I dagsläget finns inga extra förråd av dessa nutritionsprodukter vilket kan medföra att patienter blir utan sina specifika lösningar i många dagar. Detta påverkar näringsintag och i sin tur tillfrisknande och vårdtider. Efterrätt serveras endast till extra kostnad vilket medför att avdelningarna avstår från att beställaav kostnadsskäl. Efterrätter är ofta lätta att inta för sjuka personer och ett bra alternativ då aptiten tryter. För lång leveranstid av önskekost gör, enligt avdelningspersonal, att man ibland avstår från att beställa; patienten får inte den mat som önskas inom rimlig tid med minskat matintag som följd. Dygnsportion Det behövs ett helhetstänkande kring matsedlar för de olika kosterna. Utöver lunch och middag bör förslag ges på olika frukostalternativ samt mellan- och kvällsmål. Detta erfordras dels som instruktion till vårdpersonal, dels som underlag för näringsberäkningar. Det är inte möjligt att skapa sig en tydlig bild av energi- och näringsinnehåll i en dygnsportion så länge enbart lunch och middag är näringsberäknade. Denna information ska ingå i en s.k. kostpärm. Patientnöjdhet En jämförelse mellan patientmatsundersökningar 2009-2011 har gjorts. Jämförelser har endast gjorts av de parametrar som varit med vid samtliga mätningar. Omdöme Generellt nöjd Smak Utseende Temperatur Akademiska 2009 67 63 65 72 2010 46 45 46 61 2011 64 60 61 73 Enköping 2010 44 40 49 60 2011 61 55 58 74 Maten är objektivt sett mer uppskattad vid den senaste mätningen 2011 än vid den som gjordes 2010. Det bästa omdömet fick sjukhusmaten 2009. 4 5 (18) Det finns data från s.k. KUPP-mätningar åren 2009 och 2010 som tyder på att matkvalitén blivit sämre. I KUPP vägs frågor samman som gäller dels smak och valmöjligheter och dels hur viktiga dessa faktorer är för den enskilde. Prevalensmätningen Dagen nutrition genomförs sedan 2005 regelbundet på sjukhuset. I mätningen undersöks hur pass väl patienternas energiintag kan tillgodoses under vårdtiden. Genom åren har läget varit relativt konstant och visar att endast drygt hälften av patienterna intar mer än 75% av sitt beräknade energibehov. Den senaste mätningen som gjordes 2011 visar dock att endast 47% av patienterna når uppsatt mål, en markant nedgång sedan året innan då siffran var 57%. Detta är naturligtvis inte tillfredsställande, då sjukdomsrelaterad undernäring leder till minskad livskvalitet, försämrad funktionsförmåga och risk för annan sjuklighet och död. I förlängningen leder detta till stora kostnader för vården. Variation Tre veckors matsedel används för de vanligaste kosterna. För barnkliniken har man en veckas matsedel, med möjlighet till andra valmöjligheter. För de patienter som har långa vårdtider alternativt behöver slutenvård frekvent kan tre veckors matsedel upplevas som enformig. För patienter med kort vårdtid har detta mindre betydelse. Det är en utmaning att komponera maträtter som ska passa ett kallmatssystem, då systemet har sina begränsningar. Ännu är inte alla rätter som serveras optimala. Vanlig kritik är att potatisen är okokt, likaså grönsaker. Kötträtter är ibland alltför sega. Patienterna på barnsjukhuset, och även många vuxna, är vana att äta pasta, men det förekommer mycket sällan på matsedeln för tillval. P.g.a. vagnarnas konstruktion i Västerås serveras inte soppa som huvudrätt. Eftersom samma mat serveras i Västerås som i Uppsala blir Uppsala beroende av vagnarnas konstruktion i Västerås och vice versa. Matsedel för patienter med Wilsons syndrom finns inte (har heller aldrig varit ett krav, men patienterna dyker upp då och då). Mat till PKU-patienter kan inte levereras, utan tillagas av personal vid Dietistavdelningen på barnsjukhuset. Dessa diagnoser ingår i Akademiska sjukhusets åtagande för regionvård. Som pedagogisk måltid betraktad är maten inte alltid bra. Råkostutbudet är enformigt, med isbergssallad minst en måltid varje dag. Valmöjligheter av bröd och müsli har varit svårt att påverka. Detta är inte optimalt för vissa diabetiker eller andra relativt ”friska” som under vårdtiden också får undervisning om bra livsmedelsval som sekundärprevention alt för behandling av sin sjukdom. Det förekommer att avdelningar handlar müsli och bröd på egen hand samt tillverkar egna råkostsallader. Dialog med köket De samarbetsformer som idag finns mellanproduktionskök och vårdpersonal på sjukhuset är matsedelsmöten och kostombudsträffar. Vid matsedelsmöten avhandlas frågor kring matsedelns utformning och variation, tillgång till specialkoster och näringsberäkningar samt frågor kring bikomponenter. Kostombudsträffar genomförs ett par gånger per termin och är utformade som informationsmöten. Köket representeras även i nutritionsrådet. Vid ett tillfälle har nutritionsrådets arbetsutskott och produktionskökets ledning mötts. Tidigare stod, enligt överenskommelse med köket, sjukhusets dietister för kostutbildning till avdelningspersonal 5 6 (18) varje termin. Kostutbildningen syftar till att vidmakthålla eller öka kompetensen gällande sjukhuskoster hos sjukhusets kostombud. Sådan utbildning har inte givits sedan kostnämnden bildades. En formell struktur för ömsesidigt utbyte saknas. Uppsalas kravspecifikation har inte setts som ett styrande dokument, då den aldrig blivit antaget i kostnämnden. Härmed saknas en gemensam överenskommelse eller ett kontrakt att arbeta utifrån. Patientsäkerhet I Vårdavtalet 2012 anges att inneliggande patienter ska screenas avseende risk för malnutrition. Avsikten är att snabbt kunna vidta åtgärder för att förhindra uppkomst av malnutrition eller behandla den redan undernärde patienten. En förutsättning för att ge det stöd som krävs är bl.a. hög kompetens hos vård- och kökspersonal samt möjlighet till flexibla individuella lösningar med så lite dröjsmål som möjligt. I Vårdavtalet 2012 anges även att samtliga patienter inom hälso- och sjukvården ska bedömas avseende eventuella ohälsosamma matvanor. Detta krav bidrar ytterligare till behovet av ett varierat kostutbud. Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping ingår sedan flera år tillbaka i nätverket HFS, Hälsofrämjande sjukhus, vilket ställer extra höga krav på vår förmåga att leverera fullgod patientmat utifrån givna rekommendationer. En ny patientsäkerhetslag infördes den 1 januari 2011. Syftet med denna är att göra vården säkrare. Det sker bl.a. genom att vårdgivare får ett tydligt ansvar att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete och arbeta förebyggande för att förhindra vårdskador. I detta arbete ingår även nutritionsåtgärder. Som ett led i patientsäkerhetsarbetet utgavSocialstyrelsen år 2011 en skrift, Näring för god vård och omsorg – en vägledning för att förebygga och behandla undernäring. Under 2012 kompletteras publikationen med en föreskrift, vilket innebär att tillsyn kan utföras av Socialstyrelsen med erinran som påföljd för den som inte följer riktlinjerna. Skriften bör således utgöra en gemensam grund för alla som arbetar för fortsatt utveckling av patientkosten på Akademiska sjukhuset. Logistik och arbetsvillkor för vårdpersonalen Flexibilitet Ett argument för att införa kallmats lösningen var att få en större flexibilitet för avdelningarna när maten ska serveras. Dagens system ger dock inte den flexibiliteten då måltidssystemets möjlighet inte utnyttjas fullt ut och är därmed i princip lika oflexibelt vad gäller mattider som den tidigare varmmatsproduktionen. Maten måste delas ut inom 20 minuter efter att den kommit till avdelningen. Om patienten inte är närvarande när maten kommer till avdelningen får maten inte värmas upp på nytt utan kastas. Matbeställning måste göras före kl 12.00 dagen innan på Akademiska sjukhuset och före kl 07.00 dagen innan på Lasarettet i Enköping. Om patienten har speciella önskemål – s.k. 6 7 (18) önskekost kan den beställas, men när maten levereras nästa dag har ofta patienten annat önskemål, då längtan efter en speciell mat är väldigt ”nu-bundet”. Brickor som redan har beställts går inte att avboka. Extra beställning av specialkoster går inte att göra. Vårdpersonalens arbetsinsats Vårdpersonalens totala arbetsinsats på Akademiska sjukhuset är densamma som innan Västeråsmaten infördes, bortsett från beställningsupplägget och leveranstider. På Lasarettet i Enköping har arbetsinsatsen minskat då man gått från kantinsystem till brickdukning, brickdukningen innebär också mindre risk för smittspridning. Dock har arbetsinsatsen på såväl Akademiska sjukhuset som Lasarettet i Enköping ökat vad gäller beställning av mat och bikomponenter. På flera avdelningar på Akademiska sjukhuset finns köksor anställda, dessa har kommit till följd av hygieniska aspekter och för att minska smittspridning. Köksan ställer fram frukost; kokar gröt, ägg, kaffe samt förbereder brickor för de patienter som inte kan komma ut till matsal och äta, serverar de patienter som kommer till matsalen. Bikomponenter, tillgång till förråd, leveranstider, tidpunkt beställningar Beställning av bikomponenter måste ske före kl 10.00 dagen innan. Denna tidpunkt sammanfaller med frukostutdelningen på avdelningarna. Om beställda varor saknas vid leverans, finns det inte möjlighet att beställa förrän nästa dag. På Akademiska finns inget centralt förråd där personalen kan hämta varor som tillfälligt tagit slut på avdelningarna, lagret togs bort en tid efter samgåendet. Förråden får man istället hålla på avdelningarna och det krävs att någon personal hela tiden har överblick över förrådet. Det har varit svårt att i efterhand finna lösningar till problemet och det händer att man kan få vänta i flera dagar för att få leverans av vissa varor, såsom glutenfria varor och andra speciallivsmedel. Näringsdrycker och sondmat kommer via annan leverantör, även för dessa varor saknas ett gemensamt förråd på sjukhuset. Då varje avdelning håller med ett eget förråd är det svårare att få en bredd på sortimentet. Risken för svinn blir också större, då det är svårt att skatta förbrukningen av vissa varor. I Enköping saknas också förråd, och när mjölk, bröd etc tagit slut får personalen gå ut och handla i vanliga affärer. Kundenkät kring patientkost Landstingsservice har genomfört en kundenkät för servicetjänster, där bl a en kundenkät för kosten ingick. Kundenkäten för patientkost visar på en försämring av omdömena år 2011 jämfört med 2009. 7 8 (18) Patientkost Vi får den kost vi beställt Vi får de förrådsvaror för tillagning av frukost, mellanmål etc vi beställt Vi får matvagnen på avtalad tid och plats Brickor eller kantiner är tydligt uppmärkta Brickor eller kantiner är rena och prydliga när de kommer till avdelningen Matvagnen är ren och städad när den kommer till avdelningen Maten har rätt temperatur när den kommer till avdelningen Det är lätt att få kontakt med köket Vi blir bra bemötta i våra kontakter med köket Vi får den hjälp vi behöver av köket Information om patientkost på Navet är användbar Kvalitetsavvikelser åtgärdas snabbt och vi får bra återkoppling Värde 4-5 Index 2009 2011 2009 2011 79% 49% 84,6 73,1 78% 50% 82,6 70,7 81% 71% 87,1 77,8 81% 58% 86,5 75,7 73% 57% 84,9 72,8 74% 78% 61% 73% 69% 70% 52% 57% 54% 53% 49% 51% 42% 28% 83,0 86,3 79,6 82,4 81,7 81,5 77,2 74,2 70,7 70,5 71,5 69,2 65,1 57,6 Omdömena med betyg 4-5 sjunker i högre utsträckning än det index som räknats fram. Index tar även hänsyn till övriga betygsgrader, vilket indikerar att betyg som tidigare legat på 4 eller 5 sannolikt ligger på 3 istället, dvs godkänt men inte mer. Lägst betyg och index får patientkosten kring hantering och återkoppling av kvalitetsavvikelser, men även frågorna kring användbar information på Navet och hjälp från köket får lågt index. Avvikelsehantering Mängden rapporterade avvikelser mellan 2010 och 2011 har minskat. Det råder osäkerhet om detta beror på att kvaliteten har ökat, eller på att avdelningarna inte rapporterar i samma utsträckning som tidigare. Antal avvikelser rörande patientmaten var 520 st år 2010 och 188 st år 2011. Vanligast rapporterade avvikelse gäller temperatur, därefter fel vara, beställd portion saknas och feldukad bricka. En undersökning har genomförts bland de avdelningar där avvikelserna minskat mest från 2010. Flera avdelningar menar att arbetsbelastningen är så hög att de inte hinner skriva avvikelser. Maten har överlag blivit bättre, men fortfarande finns det klagomål från patienterna att maten är smaklös, potatisen är hård osv. De avvikelser som fortfarande förekommer är fel och saknade komponenter på matbrickor, fel varor, saknade brickor, fel brickor och brickor som hamnat på fel avdelning. Antal avvikelser har ökat under december 2011 jämfört med tidigare under året. En teori är att det har blivit känt på sjukhuset att en översyn av patientmaten pågår och personalen därmed är mer motiverade att anmäla avvikelser.Ovanstående kundenkät visar också på att avdelningarna är missnöjda med de åtgärder och den återkoppling som köket ger kring kvalitetsavvikelserna, vilket kan vara en förklaring till minskningen av rapporterade avvikelser. 8 9 (18) Ekologiska matvaror Landstingsfullmäktige beslutade 2010-12-06 följande när miljöprogrammet 2011-2014 antogs: År 2014ska andelen ekologiskt producerade livsmedel vara minst 35 procent av det totala inköpsvärdet i kronor räknat av de livsmedel som landstinget köper. Andelen livsmedel som har producerats enligt Rättvisemärkt ellerliknande etiska och sociala godtagbara förhållanden, ska vara minst 10procent av det totala inköpsvärdet i kronor räknat av de livsmedelsom landstinget köper. För att nå målen avsatte landstingsfullmäktige 1,9 miljoner kronor, eftersom ekologiska och rättvisemärkta livsmedel till del är dyrare. Detbetalas idag ingen merkostnad för ekologiska livsmedel till Västmanlandeller kostnämnden eftersom det inte har gått att hitta administrativarutiner inom Landstinget i Uppsala län för att finansiera merkostnaden. Idag betalas endast merkostnaden för ekologiska och rättvisemärkta livsmedel där landstinget själv har avtal gällande kaffe samt för Wik. År 2010 var inköpsvärdet för ekologiska livsmedel 25,86 % på Akademiska sjukhuset, och 36,56 % på Enköpings lasarett. Totalt för Uppsala var värdet 26,71 %. Infrastruktur Akademiska sjukhuset Mottagningsköket projekterades år 2009 för att möjliggöra tillfällig hantering av kallmatleveranser från Västerås. Förutom funktioner för mottagning, brickdukning och uppvärmning av kylda måltider behövdes även ett litet dietkök. Dessutom utrymmen och utrustning för tvätt av matvagnar och diskning av patientporslin. Avsikten var att detta provisorium skulle upphöra efter färdigställandet av det permanenta nya kökettvå år senare, år 2011. Enligt ett landstingsstyrelsebeslut skulle Landstingsservice bekosta byggandet av såväl det tillfälliga köket som det nya permanenta köket. Medel, 30.000 tkr beviljades i april 2010. Olika alternativa placeringar innanför väggarna till den gamla köksbyggnaden diskuterades. Det tillfälliga köket byggdes, slutligen, mitt på golvet i det gamla produktionsköket. Diskavdelning och kontorsutrymmen förblev i stort sett oförändrade. Funktioner såsom varumottagning, förrådsvaruhantering och omklädning blev kvar i gamla lokaler i nedre planet i avvaktan av det nya, permanenta köket. Så är det ännu idag. Provisoriet färdigställdes i december 2009 till en kostnad på ca 5,2 miljonerkronor. Enligt beräkningarna var utrymmesbehovet för det nya permanenta köket ca 1 000 kvm. Landstingsservice hade tidigare med Landstinget i Västmanland avtalat att hyran/kvm skulle baseras på hyresnivån för nya köket i Västerås, inte produktionskostnaden för bygget i Uppsala. Senare visade det sig att hyresnivån för Västeråsköket var en slags schablonhyra som inte grundades på den faktiska produktionskostnaden. Det var uppenbart att hyran från Landstinget i Västmanland inte skulle täcka kostnaderna för både drift och 9 10 (18) kapitaltjänstkostnader på 30 miljoner kronor utan att en bra ekonomi skulle nås ”på annat sätt”, exempelvis genom en extra årlig debitering till Akademiska sjukhuset motsvarande 3kr x 600 000 port/år. Det idag gällande hyreskontraktet mellan Landstingsservice och Landstinget i Västmanland reglerar en ”icke-definierad” yta på 1 000 kvm à 1 416kr/kvm. Kontraktstid 2009-10-01– 2014-08-31. Kontraktstiden är kopplad till ”Avtal om samverkan kring kost” mellan Landstinget i Uppsala län och Landstinget i Västmanland. Avstående från besittningsskydd har tecknats mellan parterna. I verkligheten använder hyresgästen en golvyta om ca 1 200 kvm i övre planet. En tom yta på 250 kvm, delar av gamla varmköket, står outnyttjad men är ej avgränsad från den aktiva ytan. Dessutom nyttjar hyresgästen ca 400-500 kvm i nedre planet för varumottagning, lager, förpackning av förrådsvaror till Akademiska sjukhuset samt som omklädningsrum. Faktiska areabehovet för sistnämnda funktioner är betydligt mindre, men har ej kunnat lösas utan ytterligare investeringar. Ekonomi Hyresintäkterna för hela S1/S2 byggnad fördelar sig enligt följande: Landstinget i Västmanland 1,4 miljoner kronor, Fazer 1,0 miljoner kronor, Akademiska sjukhuset konferenslokal 0,8 miljoner kronor, totalt 3,2 miljoner kronor. Till synes har intäkterna för 2011 och 2010 halverats till 3,5 miljoner kronor från 7,1 miljoner kronor året innan. Underskottet ökat från -0,2 miljoner kronor till -2,2 miljoner kronor, se bild 1. S1/S2 - Byggnad 1168 INTÄKTER KOSTNADER DRIFTRESULTAT Avskrivning på byggnader hyresgästinitierade Avskrivning på byggnader fastighetsinitierade Internräntekostnader NETTORESULTAT Bild 1. Faktiskt ekonomiskt utfall 2011 2010 2009 3.537.861,02 3.510.044,97 7.121.594,16 3.810.727,39 3.553.823,79 5.337.775,19 272.866,37 43.778,82 1.783.818,97 1.050.379,99 1.173.254,59 1.118.376,28 130.528,37 0,00 759.567,93 788.209,08 2.213.342,66 2.005.242,49 0,00 883.527,23 218.084,54 Att analysera ekonomin enbart för köksdelen på basis av ovan ger dock en missvisande bild. I avsaknad av t ex en individuell energimätning är det svårt att fördela kostnader exakt mellan olika byggnader och olika hyresgäster. I bokföring fördelas t ex energikostnaderna per kvm för hela Akademiska sjukhusets område. Uppenbart är dock att det provisoriska köket (kylrum etc) ansvarar för merparten av den totala energiförbrukningen i S1/S2. 10 11 (18) En mer rättvisande bild kan man se i en ny, med faktiska förbrukningssiffror korrigerad, resultatuppställning för S1/S2 där kostnadsbelastningen för köket har uppskattats och ställts i relation till den faktiska hyresintäkten, se bild 2. Hyresintäkter Renhållning o städ o mark Reparationer Fastighetsdrift Övrigafastighetskostnader Fjärrvärme El DRIFTNETTO Avskrivningar Finansiellakostnader RESULTAT S1/S2 3 538 -155 -566 -1 020 -150 -1 021 -2 193 -1 567 -967 -760 -3 294 50% 50% 50% 50% 60% 70% Köket 1 437 -78 -283 -510 -75 -613 -1 535 -1 657 33% 33% -319 -251 -2 227 Bild 2. Justerat resultat 2011 för S1/S2 och bedömning av kökets kostnadsandel Lokaler och utrustning - standard Det mottagningskök som finns på Akademiska sjukhuset idag i byggnaden S1/S2 har allvarliga brister, och oavsett vilken framtida lösning som väljs behöver investeringar i köket göras. Tekniska utlåtanden saknas i dagsläget, men teknikansvariga inom Landstingsservice vittnar om att samtliga system uppnått sin tekniska livslängd. Fasaden behöver tilläggsisoleras, fönster behöver bytas, alla invändiga ytskikt behöver renoveras osv. Lokalen behöver totalrenoveras inklusive: Omläggning av tak, renovering av skärmtak Fasadrenovering, ilagning av tegelväggar, invändig tilläggsisolering av ytterväggar Fönsterbyte, nya entrépartier Stambyte (även under platta) samt byte dränering Omläggning och höjdanpassning av ytor närmast huset Total invändig ytskiktsrenovering Nya ställverk, nya elserviser, nya ledningar i mark Ny ventilation inkl nya aggregat Delar av byggnaden S1/S2 har miljöinventerats 2006 och mottagningsköket 2009 varvid flera brister påvisats. Enligt det miljöprogram som följer inventeringen ska vid en ombyggnad följande hanteras: Asbest i golv, kylrum och branddörrar PCB kan förekomma i lysrörens kondensatorer, behöver utredas vidare 11 12 (18) Kvicksilver kan förekomma i lysrörsarmaturer, behöver utredas vidare Bly kan förekomma i avloppsrör med blydiktning i dolda utrymmen, behöver utredas vidare Ozonnedbrytande ämnen i kylrum PVC i elinstallationer och golvmattor Utomhusbelägna rostfria tankar för olika kemikalier och bensin Följder av vatten och avloppsskador i omklädningsdelar Kemiska emissioner och avvikande mikrobiell status, plan 1 Förmodade rötskador i impregnerade träsyll under omklädningsdelar Osäkerheten är stor för miljöåtgärder i allmänhet varför fördjupad utredning rekommenderas. Landstinget i Västmanland har demonterat och forslat bort den gamla övertagna men överflödiga utrustningen bestående av ugnar, ånggrytor, rostfria bänkar etc. Den tomma golvytan är inte i övrigt återställt: samtliga genomföringar i väggar och bjälklag finns kvar. Hyresgästen har efterlyst lösningar för avskärmning av den överflödiga ytan av hygien- och städskäl. I kontrollrapporten från Miljökontoret riktat till verksamheten står bl a: ”Rutin för underhåll är bristfällig i så motto att en formell underhållsplan saknas. En formaliserad och dokumenterad genomgång av lokalerna bör regelbundet ske, helst tillsammans med fastighetsägare”. I övrigt har Miljökontoret hittills inte anmärkt på driften eller lokalerna. Mindre underhållsåtgärder av golv- och väggytor, initierade av Anticimex-rapporter, har genomförts under den senaste tiden. Hälften av omklädningsrum har tagits ur bruk och delvis byggts om. Detta för att reducera städ- och underhållsbehovet i de, för dagens verksamhet, överdimensionerade lokalerna. Framtid White arkitekter har på Landstingsservice beställning våren 2010 gjort en utredning för placering av ett nytt logistikcentrum för smågods, tvätt och kök i S1/S2. Utredningen presenterade en kostnadsuppskattning för två alternativa driftformer för logistikcentrat, ett med ett mottagningskök för kyld mat och ett med ett komplett beredningskök för måltidsproduktion på plats. Kostnadsuppskattning blev 125 miljoner kronor respektive 145 miljoner kronor, inklusive samtliga ovannämnda funktioner. Förvaltningsledningen konstaterade att det inte var aktuellt att gå vidare med projektet. Enköpings lasarett Teknikrapport är beställd men ännu inte levererad. Transporter Transport av matvagnar inom Akademiska sjukhuset 12 13 (18) Vagnar hämtas vid S1/S2 (Köket) vid bestämt klockslag för uttransport till respektive hus. Vagnarna är vid hämtning dockade till uppvärmningsstationer. Köks- och transport personalen hjälps åt att docka ur vagnarna. Transport kopplar ihop vagnstågen till respektive hus inför utkörningen. Vagnarna lämnas i kulvert vid hisshallarna. Trucktågen består av ca 6 vagnar vardera. Max hastighet vid transport av dessa vagnar är 5 km/timme. Vagnarna körs i kulverten och levereras till hisshall vid respektive hus. Där ger transportören en ringsignal till vårdavdelningarna som då blir uppmärksamma på att matvagnen är på plats. Efter ringsignalen kommer vårdpersonal ner till kulvert och hämtar vagnen. Efter genomförd måltid ställer vårdpersonalen ner vagnen igen i kulverten. Transport hämtar tillbaka vagnarna till köket för rengöring och diskning. Tider: Utkörning för lunch börjar kl. 10,40 och sista släp går ut ca kl. 12,15. Hämtning av vagnar efter lunch sker mellan kl. 12,50 och kl. 14,00. Vid middag går första släp ut kl. 15,45 och sista släp ca kl. 17,15. Hämtning av vagnar efter middag sker mellan kl. 17,45 och kl. 18,20. Lunch- och middagstider är styrande liksom inleverans av vagnar efter lunch och middag. Vagnarna ska då plockas ur, diskas och ställas i ordning för nästa måltid. En kylvagn till 50C går ut tillsammans med de varma matvagnarna. Kylvagnar körs upp och kopplas in vid avdelning 96E vardagar ca kl. 09,30 och kl. 14,50. På helgdagar ca kl. 09,30 och kl. 15,30 till 96E. De tomma vagnarna hämtas i samband med att de fulla vagnarna lämnas. Två personer är engagerade i körningen och det är ca 50 vagnar till lunch och lika många till middagen. Det blir 11 släp som körs ut vid lunch och även 11 st till middagen. Transport av livsmedel inom Akademiska sjukhuset: Livsmedel som torrvaror, grönsaker, mjölk mm ankommer med lastbilen från Västerås varje vardag. Det kommer på pall och packas av kökspersonalen om till vagnar. Avdelningarna beställer dessa varor via ett system på Nätet. Volymerna varierar kraftigt beroende på veckodag: Mån Tis Ons Tor Fre 6 släp 10 släp 3 släp 8 släp 6 släp Livsmedel som bröd, mjölk, grönsaker mm körs ut med truck vardagar mellan kl. 10,30 och kl. 12,30 från köket till den avdelning som beställt varan. Godset lämnas vid avdelningsköket. Tomma returvagnar och backar ställs ner i kulvert av vårdpersonal, där de sedan hämtas av Landstingsservice transportavdelning och körs tillbaka till köket. 13 14 (18) Backar med läsk: Kommer med lastbilen från Västerås. De kommer på pall och körs även ut på pall till de avdelningar som beställt läsk/vatten. Dessa volymer har minskat mycket de senaste åren. Nu är det ca 90 backar/vecka som körs ut. Utkörningsdag onsdagar. Ankommande transporter externt till Köket Transporter till Kost Clara AA-transport Sallacarte Servera Spendrups GB Diversey matvagnar, livsmedel rengöringsmedel 5 ggr per vecka 2 ggr per vecka 1-2 ggr per vecka 1 ggr per vecka 1 ggr per mån 0,5 ggr per mån Mat- & livsmedelstransporter inom Uppsala utanför Akademiska sjukhuset Livsmedelstransporter utgår ifrån Akademiska sjukhuset ingång 6 där idag 16 stmatvagnar hämtas på fastställd tid på vardagar, samt 13 stmatvagnar på helgdagar för både lunch- och middagskörningar. Med matvagnarna medföljer även andra livsmedel (Packning) packade i lådor/backar. Returer (disk) hämtas vid respektive enhet och körs åter till ingång 6. Dessa transporter körs med lastbil av Landstingsservice Transport. Det blir 4 transporter/dag till respektive enhet, då disken och de smutsiga vagnarna måste hämtas separat då dessa vagnar ska hinna diskas och användas till nästa matleverans. Ekonomi Priset för vissa specialkoster samt önskekost är betydligt högre än för resterande koster. Av Uppsalas kravspecifikation framgår att priset ska vara detsamma, oavsett kost, för att avdelningarna inte ska spara in på specialkoster till patienten. För den enskilde patienten kan det vara fatalt att få fel kost och mycket olyckligt om orsaken är besparingsskäl. Det kan bli betydligt dyrare för vården i längden. Landstinget i Västmanland har infört en annan prissättning för 2011, där priset för måltiden delas upp i en fast och rörlig del, baserad på förra årets förbrukning. Detta innebär att en neddragning av vårdplatser inte får något genomslag på den fasta delen av ersättningen, vilken motsvarar ca 32 % av den totala kostnaden för portionspriset. 14 15 (18) Kostnadsutveckling 20092011 2009 2010 2011 2012 Förändring % 20092012 A. Pris per måltid 2009 - 2012 Rörligt pris Fast pris Dessert Extra Bricka Rörligt pris Middag Måltid Fast pris Dagsportionexkl tillbehör Lunch Kantin Måltid Rörligt pris Middag Rörligt pris Måltid Lunch Fast pris Dessert Extra Bricka Rörligt pris Middag Måltid Fast pris Dagsportionexkl tillbehör Lunch Akademiska sjukhuset Lasarettet i Enköping Måltid 67,25 67,25 134,50 60,12 60,12 93,79 84,05 177,84 59,95 59,95 119,90 59,95 59,95 119,90 46,83 22,52 6,00 46,83 22,52 144,70 46,83 22,52 6,00 46,83 22,52 144,70 47,19 22,16 6,00 47,19 22,16 144,70 47,19 22,16 6,00 47,19 22,16 144,70 7,6% -18,6% Fr o m 2011 ingår inte dessert i lunchpriset utan får beställas extra. Fr o m2010 har priset fördelats mellan en fast och en rörlig del, den fasta delen baseras på föregående års beställda volymer och kvarstår oavsett om antalet vårdplatser förändras beroende på sommarstängning eller andra neddragningar. 15 16 (18) B. Verklig kostnad per måltid och dagsportion 2009 - 2011 Akademiska sjukhuset* Lasarettet i Enköping** Totalt Landstinget*** Måltider (antal) Kostnad lunch och middag (tkr) Tillbehör från Västerås/Uppsala Tillbehör från övriga Total kostnad Kostnad måltid lunch och middag Kostnad tillbehör per måltid Kostnad per dagsportion Måltider (antal) Kostnad lunch och middag (tkr) Tillbehör från Västerås/Uppsala Total kostnad Kostnad måltid lunch och middag Kostnad tillbehör per måltid Kostnad per dagsportion Måltider (antal) Kostnad lunch och middag (tkr) Tillbehör från Västerås/Uppsala Tillbehör från övriga Total kostnad Kostnad måltid lunch och middag Kostnad tillbehör per måltid Kostnad per dagsportion 2009 2010 2011 557 946 37 237 8 043 3 383 48 663 554 578 33 247 11 971 3 701 48 919 540 066 38 329 13 461 3 334 55 125 Förändring % 2009-2011 -3,2% 2,9% 67,4% -1,5% 13,3% 66,74 20,48 174,44 55 488 4 934 853 5 787 59,95 28,26 176,42 56 329 3 377 1 235 4 611 70,97 31,10 204,14 56 073 3 980 971 4 951 6,3% 51,9% 17,0% 1,1% -19,3% 13,8% -14,5% 88,92 15,38 208,59 613 434 42 171 8 896 3 383 54 450 59,95 21,92 163,73 610 907 36 624 13 205 3 701 53 530 70,97 17,32 176,58 596 139 42 309 14 433 3 334 60 075 -20,2% 12,6% -15,3% -2,8% 0,3% 62,2% -1,5% 10,3% 68,75 20,02 177,53 59,95 27,67 175,25 70,97 29,80 201,55 3,2% 48,9% 13,5% * Markant kostnadsökning fr o m 2011, där merparten kan hänföras till tillbehör. Kostnaden för tillbehör har totalt ökat med 47% mellan 2011 och 2009. Den totala kostnaden har ökat med knappt 30 kronor per dagsportion, där kostnaden för tillbehör svarar för drygt 21 kronor och uppgår till drygt 30 % av kostnaden för en dagsportion. ** Lasarettet i Enköping har 2011 en lägre kostnad för en dagsportion jämfört med 2009 och en lägre kostnad per dagsportion än vad som gäller för Akademiska sjukhuset. Den stora skillnaden ligger på kostnaden för tillbehör som skiljer med knappt 28 kronor per dagsportion. 16 17 (18) *** Totalt kostar en dagsportion ca 24 kronor mer 2011 jämfört med 2009. Merparten, eller ca 20 kronor kan hänföras till kostnaden för tillbehör. Resterande 4 kronor kan hänföras till måltidskostnaden. 17 18 (18) Kostens andel av den totala kostnaden för sjukvården uppgick 2009 till 0,7 % och för 2011 till 0,8 % för Akademiska sjukhuset. Motsvarande siffror för Enköpings lasarett var 1,5 % 2009 och 1,2 % för 2011. Av den totala budgeten i Uppsala län är kostens andel 0,5 % av budgeten. 18 Rapport Fiktivt storkök, Akademiska Sjukhuset LSU 8010013 White 8508350100 Upprättad: 2012-04-17 Upprättad av: Christian Wallenborg Godkänd av uppdragsledare: Senaste revidering: Godkänd av uppdragsledare: Mallnamn: Rapport / Mallversion: 5 Sid 1(6) Innehållsförteckning 1. 2. 3. Förutsättningar................................................................................................................................. 3 1.1. Uppdrag ................................................................................................................................... 3 1.2. Beställare ................................................................................................................................. 3 1.3. Bemanning............................................................................................................................... 3 1.4. Arbetsgrupp ............................................................................................................................. 3 1.5. Kostnadsuppskattningar .......................................................................................................... 3 Mottagningskök 2 000 portioner/dag .............................................................................................. 3 2.1. Särskild köksutrustning ........................................................................................................... 3 2.2. Matvagnar................................................................................................................................ 4 2.3. Allmän utrustning och inredning ............................................................................................. 4 2.4. Ytor.......................................................................................................................................... 4 Produktionskök 2 000 portioner/dag ............................................................................................... 4 3.1. Särskild köksutrustning ........................................................................................................... 4 3.2. Matvagnar................................................................................................................................ 4 3.3. Allmän utrustning och inredning ............................................................................................. 4 3.4. Ytor.......................................................................................................................................... 4 3.5. Ökad produktion (4 000 portioner/dag) ................................................................................... 5 4. Ulleråker .......................................................................................................................................... 5 5. Enköping ......................................................................................................................................... 5 6. Byggnad........................................................................................................................................... 5 6.1. Nyproducerad skalbyggnad ..................................................................................................... 5 6.2. Befintlig skalbyggnad.............................................................................................................. 6 Mallnamn: Rapport / Mallversion: 5 Sid 2(6) 1. Förutsättningar 1.1. Uppdrag Förstudie för fiktivt storkök på Akademiska Sjukhuset i Uppsala, med alternativ med mottagningskök och produktionskök. Bedömning om den utrustning, inredning och yta som krävs och övriga byggnadspåverkande åtgärder, samt kostnadsuppskattning för detta. Utlåtande om möjligheten att inreda storkök i byggnad i Ulleråker samt om att använda befintligt kök i Enköping. 1.2. Beställare Landstinget i Uppsala län genom Leif Haagensen. 1.3. Bemanning Uppdragsledare och rapportförfattare: Christian Wallenborg, White Kalkylator: Leif Johansson, White Storkökskonsult: Gunnar Karlsson, Gunnar Karlsson Storkökskonsult 1.4. Arbetsgrupp Christian Wallenborg deltog i möten tillsammans med följande: Christina Edling Per Olof Sjöström Karin Blom Malmberg Anna Hedlin 1.5. Landstinget i Uppsala län Landstinget i Uppsala län Landstinget i Uppsala län Capire AB Kostnadsuppskattningar I förstudier är det ytterst svårt att uppskatta kostnader med precision. Generellt gäller att priser kan variera 30 % i tidigt skede. Därtill måste ingående belopp sättas i sitt sammanhang och relateras på korrekt sätt. Kostnader kan också variera kraftigt beroende på konjunktur, lokal marknad, råvarupriser, med mera. Detta gäller såväl inredning och utrustning som byggnadsarbeten. Samtliga prisuppskattningar är exklusive moms. 2. Mottagningskök 2 000 portioner/dag Detta scenario förutsätter att färdig kyld mat levereras till Akademiska Sjukhuset, där den sedan tas om hand och distribueras på området. 2 000 portioner/dag möter sjukhusets behov i dagsläget. 2.1. Särskild köksutrustning Ett mottagningskök för 2 000 portioner/dag kräver utrustning för uppvärmning, uppdukning och disk. För uppvärmningen krävs kokgrytor, stekbord, blandmaskin, kombiugn, vattenbad, spis och skärmaskin. För uppdukning krävs ett antal hyllvagnar och hyllställningar samt brickdukningsband, bordvagn och tallriks- och brickdispensrar. Mallnamn: Rapport / Mallversion: 5 Sid 3(6) Disken måste ha en egen del av köket och behöver utrustas med grovdiskmaskin och banddiskmaskin utöver generell inredning. Kostnaden för detta uppskattas till 2 900 000 kronor. 2.2. Matvagnar För att kunna hantera maten krävs matvagnar och dockningsstationer. För 120 matvagnar för kyld mat à 85 000 kr/styck och 30 dockningsstationer à 95 000 kr/styck blir kostnaden 13 050 000 kronor. Detta är alltså långt mer än vad själva köksutrustningen kostar. 2.3. Allmän utrustning och inredning Förutom de maskiner och den utrustning som beskrivs ovan tillkommer installationer, inventarier och utrustning som tillhör verksamheten. Till dessa hör särskilda cirkulationsutrymmen för att separera rena och smutsiga flöden, plats för inlastning och avemballering, omklädningsrum, samt kontor och personalutrymmen. Diverse tvättställ, brunnar, särskilda golvbeläggningar, hygienundertak, socklar, med mera, ingår också. Kostnaderna för dessa beräknas på ett belopp per ytenhet och redovisas nedan. 2.4. Ytor Ett mottagningskök för 2 000 portioner/dag enligt ovan bedöms behöva åtminstone 1 000 kvm BTA. Detta ger, vid 35 000 kr/kvm (se avsnitt om byggnad nedan), en byggkostnad på 35 000 000 kr för färdigt utrymme. Avskrivningstiden kan sättas till 30 år medan den ekonomiska livslängden på installationerna kan sättas till 15 år. Hyreskostnad måste tas med i eventuella driftskostnadsberäkningar. 3. Produktionskök 2 000 portioner/dag Detta scenario förutsätter att 2 000 portioner/dag produceras på plats på Akademiska Sjukhuset. Maten kyls efter tillagning (cook-chill) för att sedan distribueras på sjukhusområdet. 3.1. Särskild köksutrustning Utöver det som beskrivs i 2.1 ovan behövs utrustning för tillagning, främst ett antal kombiugnar, en uppsättning skär- och skalmaskiner samt rostfria bänkar för livsmedelshantering. Därtill behövs ett utökat antal hyllvagnar och hyllställningar. Värmerier och värmeskåp behövs också, samt blast chillerutrustning. För disken förutsätts liknande dimensionering som för ovan. Kostnaden för detta uppskattas till 4 900 000 kronor, eller 2 000 000 kr mer än för ett mottagningskök för samma antal portioner. 3.2. Matvagnar Samma antal matvagnar som ovan förutsätts, vilket också ger samma kostnad, 13 050 000 kronor. 3.3. Allmän utrustning och inredning Samma inredning och utrustning som ovan förutsätts; dock tillkommer utökad yta för större personalutrymmen och omklädningsrum då personalbehovet förutsätts öka för detta alternativ. Detta tas upp i ytberäkningen nedan. 3.4. Ytor Ett produktionskök för 2 000 portioner/dag enligt ovan bedöms behöva åtminstone 1 900 kvm BTA. Detta ger, vid 35 000 kr/kvm (se avsnitt om byggnad nedan), en byggkostnad på 66 500 000 kr eller 47 500 000 kr utöver kostnad för skalbyggnad. Mallnamn: Rapport / Mallversion: 5 Sid 4(6) 3.5. Ökad produktion (4 000 portioner/dag) Ett övervägande är att öka kökets kapacitet för att sänka kostnaden per måltid. Detta eftersom kostnaden inte ökar linjärt med högre kapacitet: endast vissa delar av storköket behöver utökas för att öka produktionen. Dock visar ett flertal erfarenheter tydligt att kvaliteten sjunker när antalet portioner ökar. Under alla omständigheter redovisas här möjligheten att i produktionskök bereda 4000 portioner/dag, för att kunna förse externa mottagare med upp till 2000 portioner/dag utöver de 2000 portioner/dag som krävs för Akademiska Sjukhuset. Detta skulle främst kräva fler ugnar, grytor, hyllvagnar och hyllställningar, brick- och tallriksdispensrar, samt fler blast chiller, medan den övriga inredningen och utrustningen förblir den samma som för 2000 portioner/dag. Rent ekonomiskt för produktionsökningen med sig ökade kostnader om 1 450 000 kr jämfört med 2000 portioner/dag i produktionskök, eller 6 350 000 kr totalt. Ett produktionskök för 4000 portioner/dag uppskattas behöva ytterligare 400 kvm, eller totalt 2 300 kvm, till en kostnad om totalt 80 500 000 kr. 4. Ulleråker För ett produktionskök i två plan i byggnad i Ulleråker gäller i princip samma förutsättningar för köksdelarna som för alternativen med 2 000 och 4 000 portioner/dag, det vill säga samma särskilda köksutrusning, allmän inredning och utrustning samt ytbehov. Själva kostnaden för de ingående delarna blir då densamma, både för köket och för matvagnar. Byggnaden bedöms dock vara svår att utnyttja för storkök. Att köket måste delas upp i två plan påverkar flöden och effektivitet negativt, samt bidrar till ökade kostnader för hissar, mathissar, med mera. Därtill finns vissa svårigheter med att anpassa befintliga hus för nya storkök; se resonemang om befintlig skalbyggnad nedan. 5. Enköping Underlag för kvalificerad bedömning av statusen på köket i Enköping, samt vilka åtgärder som skulle krävas för att ta köket i drift igen, saknas i nuläget. 6. Byggnad För detta uppdrag förutsätts storkök inrymmas i skalbyggnad. Med skalbyggnad avses den nya eller befintliga byggnad det tilltänkta storköket kan rymmas i och som har stomme (såsom grund, ytterväggar, tak, bjälklag och bärande innerväggar), grundläggande installationer (såsom värme, ventilation, sanitet och elsystem), driftutrymmen (fläktrum, ställverk, med mera) och generella utrymmen, främst för cirkulation (såsom trapphus, utrymningsvägar och hissar). I skalbyggnad ingår däremot inte invändiga huskompletteringar, såsom innerväggar, innerdörrar, undertak utöver standard, med mera. Verksamhetsspecifika byggnadsdelar och installationer, såsom huvar, brunnar, kylrum, frysrum och dylikt ingår inte heller. 6.1. Nyproducerad byggnad Det kan ibland löna sig att förlägga installationskrävande verksamheter som storkök till nyproducerade fastigheter, förutsatt att de projekteras för ändamålet. Detta därför att ventilationsanläggningar, ställverk, avloppsledningar (särskilt golvbrunnar), med mera redan från början kan dimensioneras för Mallnamn: Rapport / Mallversion: 5 Sid 5(6) de särskilda krav ett storkök medför. Exempelvis kan det vara både enklare, billigare och energieffektivare att köpa in och driva ett större fläktaggregat, än att komplettera en befintlig anläggning i en äldre fastighet. Nyproducerad byggnad med färdiga utrymmen för storkök beräknas kosta 35 000 kr/kvm. I detta belopp ingår alltså huset i sig, dörrar, väggar, installationer, med mera för storkök men inte utrustningen (se beskrivning ovan för dessa kostnader). Kostnaden per kvm är i paritet med vad en sjukhusbyggnad för vård kostar. Såväl storkök som sjukhusmiljöer ställer högre krav på främst VVS- och elinstallationer, och i vissa fall även på konstruktionens utformning. 6.2. Befintlig byggnad En befintlig har precis samma ingående delar som en ny skalbyggnad. I kostnaden 35 000 kr/kvm ovan förutsätts ungefär 10 000 kr/kvm gå till stomme och andra delar i skalbyggnaden. Alltså kan anpassningskostnaden för storkök i befintlig byggnad bli cirka 25 000 kr/kvm, men detta beror också på en rad faktorer. Även om kostnaden för att inhysa storkök i en befintlig byggnad kan te sig lägre, finns en rad potentiella problem med att använda en befintlig byggnad, främst vad gäller stommen och systemens lämplighet för storkök i huset. Det kan krävas omfattande rivningsarbeten för att anpassa en befintlig byggnad. I synnerhet kan en mängd nya golvbrunnar behövas, med åtföljande bilning. Dessa åtgärder bör beaktas ur såväl kostnadsperspektiv som ur miljö- och arbetsmiljöhänseende. I en befintlig byggnad kan förvisso icke bärande innerväggar finnas sedan tidigare och dessa kan förstås komma att användas, beroende på storkökets disponering. Däremot förefaller det orimligt att rivningsarbeten inte skulle förekomma. Därtill kan bärande innerväggar behöva växlas av. I de allra flesta fall saknas också användning för innerdörrar och befintliga ytskikt, såsom golv, väggar och undertak. Även el- och VVS-installationer kan behöva utökas, i alla fall om byggnaden tidigare varit kontor. Sammanfattningsvis gäller att möjligheterna att inhysa storkök i en specifik befintlig byggnad bör utredas ingående innan beslut om användning fattas. Annars kan kostnaden för anpassningen ligga långt över de 25 000 kr/kvm som beskrivs ovan. 6.3. Tillkommande kostnader Utöver själva produktionskostnaden tillkommer projektering, byggherrekostnader, avgifter till myndigheter med mera. Mallnamn: Rapport / Mallversion: 5 Sid 6(6)