Final, Social isolering rapport 200Social isolering rappor…

FOLKHÄLSOVETENSKAPLIGT CENTRUM
LINKÖPING
RAPPORT 2002:2
SOCIAL ISOLERING
Effekt på hälsa och sjukdom samt förekomst
i förhållande till kön och socioekonomisk grupp
LINKÖPING DECEMBER 2002
ELAINE SJÖGREN
MARGARETA KRISTENSON
Folkhälsovetenskapligt Centrum
581 85 LINKÖPING
www.lio.se/fhvc
Social Isolering
Effekt på hälsa och sjukdom samt förekomst
i förhållande till kön och socioekonomisk grupp
Elaine Sjögren och Margareta Kristenson
Rapport 2002:2
Folkhälsovetenskapligt Centrum
Sammanfattning
Bakgrund
Individer med högt socioekonomiskt status har längre liv och bättre hälsa. Kvinnor lever
längre än män men rapporterar mera sjukdom och har sämre självrapporterad hälsa. Det är
idag väl dokumenterat att psykosociala faktorer påverkar hälsoutvecklingen, och att särskilt
socialt nätverk och socialt stöd skyddar mot sjukdom och död. Det finns således idag
mycket kunskap om att dessa sociala faktorer påverkar hälsan; däremot saknas oftast
analyser om hur dessa samband relaterar till kön och till socioekonomisk grupp. Det är
också viktigt att känna till hur vanligt avsaknad av socialt nätverk och socialt stöd (social
isolering) är i dessa grupper.
Syfte
Att sammanfatta aktuell kunskap om samband mellan social isolering och risk för sjukdom
och död, hos män och kvinnor samt i olika socioekonomiska grupper. Därtill, att sammanfatta hur vanlig social isolering är i dessa grupper. De senare fynden jämförs med empiriska
data från Östergötland.
Metod
En litteraturgenomgång avseende relationen mellan social isolering och risken för sjukdom
och död, dess förekomst bland män och kvinnor och i förhållande till socioekonomisk
grupp. Den empiriska delen avser förekomst av socialt nätverk och socialt stöd i
Östergötlands befolkning utifrån data från befolkningsstudien ”Östgötens hälsa och miljö”
(1999), samt dess fördjupnings-studie ”Stress och hälsa” (2000).
Resultat
Social isolering innebär ökad risk för både sjukdom och död, och effekten av bristfälliga
sociala nätverk tycks vara starkare för män än för kvinnor, särskilt vad gäller risk för död.
Bland kvinnor är bristande socialt stöd viktigare för hälsoutvecklingen, särskilt vad gäller
självskattad hälsa. Individer i låg socioekonomisk grupp rapporterar mera social isolering.
Män anger i de flesta studier större sociala nätverk medan kvinnor genomgående
rapporterar mera socialt stöd.
Resultat från Östergötland visade att individer med låg utbildning eller låg yrkesstatus hade
tunnare sociala nätverk och mindre socialt stöd, och att män hade större sociala nätverk än
kvinnor. Socialt stöd studerades i en mindre population. Vi fann en tendens till lägre
skalpoäng bland individer i låg socioekonomisk grupp, men ingen skillnad mellan män och
kvinnor.
Konklusion
Social isolering ökar risk för negativ hälsoutveckling, och tillgång till sociala kontakter har
starka samband med såväl socioekonomiskt status som genus. Samtidigt är det tydligt att
män och kvinnor är sårbara för olika former av social isolering. För kommande studier är
det därför viktigt att studera män och kvinnor separat och att använda instrument för såväl
socioekonomiskt status som social isolering som är relevant i det specifika fallet. Det
saknas fortfarande kunskap om varför social isolering ökar sjukdomsrisk, detta är en viktig
fråga i kommande studier.
Nyckelord: Social integration, social networks, social support, social isolation, mortality,
gender, socio-economic status, population surveys.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INTRODUKTION ..................................................................................................................................................2
BAKGRUND .........................................................................................................................................................3
Begreppen social integration, socialt nätverk, socialt stöd och social isolering ......................................3
Att mäta social isolering...............................................................................................................................4
Teoretiska modeller för hur social isolering påverkar hälsan ...................................................................5
Epidemiologiska studier om social isolering och hälsa .............................................................................6
Socioekonomisk status och hälsa ..............................................................................................................7
Kön och hälsa ..............................................................................................................................................7
Socioekonomisk status i ett genusperspektiv............................................................................................8
SYFTE ...................................................................................................................................................................8
METOD..................................................................................................................................................................9
LITTERATURGENOMGÅNG ...................................................................................................................................9
EMPIRISK METOD ................................................................................................................................................9
Studiepopulation ..........................................................................................................................................9
Mätinstrument ..............................................................................................................................................9
Socioekonomiskt mått ...............................................................................................................................10
Statistisk metod..........................................................................................................................................10
RESULTAT .........................................................................................................................................................11
TEORETISKT RESULTAT ....................................................................................................................................11
Social isolering och hälsa. Jämförelse mellan socioekonomiska grupper.............................................11
Social isolering och hälsa. Jämförelse mellan kvinnor och män ............................................................11
Förekomst av social isolering i olika socioekonomiska grupper.............................................................12
Förekomst av social isolering hos män och kvinnor................................................................................13
EMPIRISKT RESULTAT .......................................................................................................................................20
Social integration .......................................................................................................................................20
Socialt stöd.................................................................................................................................................22
ANALYS OCH DISKUSSION............................................................................................................................24
Social isolering och hälsa. Jämförelse mellan socioekonomiska grupper.............................................24
Social isolering och hälsa. Jämförelse kvinnor och män ........................................................................24
Förekomst av social isolering i socioekonomiska grupper......................................................................26
Förekomst av social isolering hos män och kvinnor................................................................................26
Genusskillnader och socioekonomiska skillnader ...................................................................................27
Metoddiskussion ........................................................................................................................................27
Konklusion ..................................................................................................................................................28
REFERENSLISTA..............................................................................................................................................29
Introduktion
Det finns idag omfattande dokumentation som visar att vi har stora socioekonomiska skillnader i
hälsa, både internationellt men också i vårt land (1). Oavsett om man mäter socioekonomiskt
status i termer av utbildningens längd, inkomstens storlek eller yrkets status har individer med
högt socioekonomiskt status längre liv, mindre sjukdom och bättre hälsa. Parallellt finns skillnader i hälsa mellan män och kvinnor. Dessa skillnader har ett särskilt mönster så att kvinnor har
mera sjukdom och sämre självrapporterad hälsa än män, medan män har en högre dödlighet dvs.
kortare förväntad livslängd. Bland de många olika faktorer som påverkar vår hälsoutveckling
finns de psykosociala faktorerna. De innefattar psykologiska och sociala resurser, och deras betydelse för hälsoutvecklingen har illustrerats allt tydligare under senare år (2).
Socialt nätverk och socialt stöd är den psykosociala resurs som är mest frekvent studerad i litteraturen (2). Tillgång till dessa skyddar mot sjukdom, medan få sociala kontakter; social isolering, ökar individens risk för sjukdom. I de flesta studier har man inriktat analyserna på i vilken
omfattning den enskilda faktorn t.ex. socialt nätverk, påverkar risken för sjukdom. Man har därvid ofta kontrollerat statistiskt för effekter av socioekonomiskt status och kön, dvs. det saknas
ofta separat analys av hur sjukdomsrisken relaterar till kön respektive socioekonomisk grupp.
För att kunna bedöma en faktors möjliga effekt på grupper av individer är det också nödvändigt
att känna till hur vanlig riskfaktorn är i dessa grupper.
Syftet med denna rapport är att studera social isolerings effekt på hälsa och sjukdom, samt dess
förekomst i förhållande till kön och socioekonomisk status och att jämföra de senare fynden med
data från befolkningsenkäten ”Östgötens hälsa och miljö” (1999), samt dess fördjupningsstudie
"Stress och hälsa" (2000).
2
Bakgrund
Begreppen social integration, socialt nätverk, socialt stöd och social isolering
Termerna social integration, socialt nätverk och socialt stöd har sitt teoretiska ursprung från tre
olika perspektiv.
•
Èmile Durkheim var en fransk sociolog som i slutet av 1800-talet studerade hur graden av
”social integration”; dvs. nivån av det individuella deltagandet i samhället och i umgängeskretsar, hörde samman med risk för sjukdom (3).
•
John Bowlby har beskrivits som en av de främsta psykiatriker under 1900-talet. Han blev fader till teorin om ”attachment” (socialt stöd) (4). Denna teori menar att modern, eller någon
annan tillgiven individ i ett barns närhet, ofta skapar en trygg bas från vilken barnet vågar att
vidga sina vyer.
Ett antal brittiska antropologer studerade i mitten av 1950-talet hur sociala mönster, t.ex. tillgänglighet till arbete och politisk aktivitet, relaterade till traditionella grupper, t.ex. i släktgrupper och folkstammar. Barnes (1954) och Bott (1957) definierade konceptet ”social networks”
(sociala nätverk) som hjälp för att analysera detta (5) (6).
Social integration och sociala nätverk är strukturella begrepp som beskriver individens relationer till sin sociala omgivning, dvs. kontakt med familj, vänner, grannar, arbetskamrater och
samhälle i olika dimensioner (7). Ett socialt nätverk kan definieras som ett spindelnät av sociala
relationer, som kan ha olika karakteristik (8). Karakteristiken kan innefatta: storleken (antalet
nätverks-medlemmar), densiteten (i vilken grad medlemmarna har något gemensamt), sorten
(typen av gruppstruktur de tillhör, såsom arbetskamrat, granne osv.) och homogeniteten (likartad) (9). Karakteristiken på de sociala banden kan också innefatta frekvensen av kontakter (antal
personer som man möter ansikte mot ansikte, och/ eller kontakter i telefonen eller med e-mail),
multi-plexiteten (antal typer av stöd som flödar genom vart och ett av de sociala banden), varaktigheten (längden på den tid som individerna har känt varandra) och ömsesidigheten (graden av
det ömsesidiga utbytet i relationen). Det sociala nätverket är viktigt för att skapa identitet och
självkänsla, liksom en känsla av samhörighet, men också genom sin förmåga att ge olika typer
av socialt stöd. Social integration beskriver nivån av det ovan beskrivna individuella deltagandet
i samhället och i umgängeskretsar. Att mäta social integration ger oss en fingervisning om individens möjliga resurser i form av olika typer av socialt stöd (10).
Socialt stöd är ett funktionellt begrepp som beskriver kvaliteten på individens sociala relationer,
dvs. möjligheten att vid behov av hjälp kunna erhålla socialt stöd i form av emotionella engagemang, vägledning och information samt olika typer av praktisk hjälp (11). Olika definitioner av
socialt stöd förekommer. En av de mest genomarbetade definitionerna har gjorts av Kahn och
Antonucci 1980 (12). I Kahn och Antonuccis ”convoymodell” ses individen i ett livsperspektiv,
resandes tillsammans med andra individer som man delar upplevelser med och delger och
emottager stöd till, över åren. Med andra ord inbegriper socialt stöd både ett givande och ett tagande enligt Kahn och Antonucci. Forskningen på socialt stöd sammanfattas ofta i termer som
integrerar två olika teorier; attachment och role. I ett livscykelperspektiv kan man se barnets
kärlek och tillgivenhet (attachment) till den vuxne i olika typer av roller. Roll (role) definieras
3
med begrepp såsom position och förväntan. De menar att socialt stöd relaterar till interpersonella
transaktioner, som inkluderar ett eller flera av följande begrepp:
•
Affekt (uttryck för förbindelse, beundran, respekt, kärlek)
•
Försäkran (uttryck för samtycke eller erkännande av ändamålsenligheten eller riktigheten av
en handling eller ett påstående av en annan person)
•
Hjälp (handlingar med vilka direkt hjälp eller assistans ges i form av ting, pengar, information, råd och tid).
Social isolering är ett koncept som har motsatt innebörd till begreppen ovan nämnda. I litteraturen där man har forskat på äldre finns detta begrepp ofta nämnt. Lowenthal och Robinsson
(1976) skiljer på objektiva och subjektiva aspekter av isolering (13). Att vara fysiskt isolerad och
ha lite kontakter med andra behöver nödvändigtvis inte hänga samman med att ha emotionella
känslor av ensamhet. Weiss (1982) skiljer mellan social och emotionell isolering. Den förra
speglar aktuell interaktion med andra individer, medan den senare hänger samman med saknaden av förtrolighet och någon att kunna anförtro sig åt, känslor av att ens förhållanden med andra
människor inte är så bra som man skulle vilja (14). House & Kahn (1985) gör också denna
distinktion i litteraturen om socialt stöd och jämställer begreppet social integration (eller isolering) med existensen av sociala relationer (eller saknaden av dessa) (15). På liknande vis har
Vincenzi och Grabosky (1987) definierat social isolering som en brist på social integration och
emotionell isolering som en brist på intimitet och stöd (16).
Delisle (1988) använder däremot termen social isolering och ensamhet som ett övergripande begrepp som innefattar både den kvalitativt och kvantitativt dimensionen (17). I denna rapport har
vi har valt att använda begreppet social isolering i denna senare betydelse.
Att mäta social isolering
Det finns många mätinstrument att mäta social isolering. I många studier har analysen försvårats
då man har kombinerat olika dimensioner av socialt nätverk och socialt stöd i summerade variabler.
House och Kahn föreslår följande indelning av mätinstrument: (15)
1. mätinstrument som i första hand mäter sociala band eller social integration
(sociala relationer)
2. mätinstrument som mäter aspekter av sociala nätverk (sociala nätverk) och
3. mätinstrument som mäter socialt stöd, både erhållet och uppfattat (socialt stöd).
En annan indelning av instrumenten har Sarason och medförfattare (18):
1. nätverksmodellen, som fokuserar på individens sociala integration i en grupp och gemenskap med gruppmedlemmarna
2. ”att erhålla stöd” -modellen (the received support modell) som fokuserar på vad personen
rapporterar att den erhåller i stöd
4
3. ”uppfattat stöd” - modellen (the perceived support modell) som fokuserar på det stöd som
personen tror att den skulle få om han eller hon skulle behöva.
Troligtvis finns det inte ett instrument som är optimalt utan man måste beakta varför man antar
att sociala band är viktiga för hälsan och sen välja ett instrument som bäst passar för sin egen
hypotes. I en översiktsartikel beskrev Kristina Orth-Gomér och medförfattare (1987) två grupper
av instrument; de som beskriver kvantitativa aspekter av socialt nätverk och social integration
och de som beskriver den kvalitativa funktionen av socialt stöd (19).
De flesta tidiga studier baserades på kvantitativa mätningar av socialt nätverk (20-25). Dessa instrument har visats sig användbara i tvärsnittsstudier och har i prospektiva studier kunnat prediktera sjukdom. Klassiska exempel på kvantitativa instrument är Claude Fischers i ”Northern
California Community Study” (8) eller Wellman och Leigthtons i ”East York Social Network
Study” (26). Om man har som mål i sin studie att testa en hypotes relaterad till en speciell
struktur på nätverk (homogenicitet, densitet osv.) är dessa instrument idealiska och borde användas oftare i hälsorelaterad forskning (9). De kvalitativa instrumenten innehåller frågor som kan
var svårare att applicera i en befolkningsstudie och deras prediktiva värde för sjukdom var tidigare mindre utforskad.
På senare år har dock även mer kvalitativa instrument använts i longitudinella befolkningsstudier. ”The Interview Schedule for Social Interaction” (ISSI) (27) är ett exempel på ett instrument som är känt för sin användbarhet i befolkningsstudier och har visat sig vara både valid och
reliabel (28). En förkortad version av detta instrument, ”Abbreviated version of the Interview
Schedule for Social Interaction”, har Undén och Orth-Gomér (1984) utvecklat och är anpassat
för befolkningsstudier. Det ursprungliga instrumentet innehöll 52 frågor i fyra undergrupper;
Availibility of social integration (AVSI), Adequacy of social integration (ADSI), Availibility of
attachment (AVAT) och Adequacy of attachment (ADAT). Instrumentet tar cirka 30 minuter att
fylla i. Den förkortade versionen innefattar 13 frågor i nämnda undergrupper med en beräknad
tid för ifyllnad på cirka 9 minuter (19).
Kristina Orth-Gomér diskuterar i boken ”Social Support and Cardiovascular Disease” bl.a.
följande frågor som är viktiga vid ett val av mätinstrument till en befolkningsstudie (29).
•
Mäter instrumentet den kvalitativa (funktionen) eller den kvantitativa (strukturen) dimensionen av det sociala stödet?
•
Har både män och kvinnor studerats och har separata analyser av resultaten gjorts?
Ytterligare en fråga är intressant och har fokus i denna rapport;
•
Har olika socioekonomiska grupper studerats och har separata analyser av resultaten gjorts?
Teoretiska modeller för hur social isolering påverkar hälsan
Två teoretiska grundmodeller har presenterats som utgångspunkt för forskningen kring social
isolering och hälsa; stress-buffertmodellen och direktmodellen (30). Den första modellen utgår
från stress konceptet; när individen ställs inför alltför stora krav på anpassning leder detta till
stress. Selye kallade denna stressreaktion för det ”allmänna anpassningssyndromet” (general
adaption syndrome) (31). Senare forskning har utvecklat denna teori, men grundtanken att stress
innebär en reaktion på en utmaning kvarstår. Denna alarmreaktion är i grunden konstruktiv, och
5
en förutsättning för vår överlevnad. Emellertid kan stress bli skadlig om belastningen är för stor,
eller om individen inte får chans till återhämtning. I dessa fall utvecklas störningar av fysiologiska funktioner vilket kan bidra till en sjukdomsprocess. Sammanhangen är komplexa, och en
sjukdoms förlopp påverkas av många samverkande faktorer som kan både fördröja och påskynda
sjukdomsprocessen. En sådan fördröjande, mildrande faktor och till och med skyddande faktor
skulle kunna utgöras av goda sociala relationer. Enligt teorin om en bufferteffekt, utgör således
goda mänskliga och sociala relationer ett skydd eller en buffert vid svåra påfrestningar (30).
Goda sociala relationer skulle kunna tänkas ”buffra ” på flera sätt. En hotfull psykosocial process kan kännas mindre hotfull bara av vetskapen att man har ett socialt nätverk. Det sociala nätverket kan innebära att medlemmarna i nätverket ger goda råd och praktisk hjälp eller emotionellt stöd vid svåra påfrestningar.
I direktmodellen utgår man ifrån att närvaron av mänskliga och sociala kontakter är ett fundamentalt mänskligt behov (30). Fastän man inte är utsatt för svåra påfrestningar, så kan enkom
avsaknaden av mänskliga kontakter leda till ett negativt hälsoutfall. När t.ex. tidspress och osäker arbetsmarknad råder har man inte tid och kraft att odla de relationer som kan ge socialt stöd.
Detta kan, via fysiologiska mekanismer, bidra till ett negativt hälsoutfall.
Epidemiologiska studier om social isolering och hälsa
Många gånger kan resultaten av studier som har analyserat social isolerings samband med hälsa
och sjukdom vara svårtolkade. Det är svårt att säga vad som är orsak och verkan; har ett bristande socialt stöd utlöst en sjukdom eller har sjukdomen i sig skrämt bort vänner och anhöriga? I
tvärsnittsstudier, det vill säga studier där man bara samlar in data vid ett enda tillfälle, är det
omöjligt att dra några slutsatser om detta. I longitudinella studier, det vill säga studier som skrider över en längre tid, t.ex. flera år, kan man säkrare tolka resultaten att närvaro eller frånvaro av
socialt stöd påverkar en senare sjukdomsprocess.
Det finns idag mycket kunskap om att socialt nätverk och socialt stöd har betydelse för uppkomsten av ohälsa och sjukdom (4, 32) (33) (34, 35). Detta är särskilt studerat och visat för
hjärt-kärlsjukdomar (29, 36) (37). Många studier har inspirerats av en studie som gjordes i USA
i slutet på 1970-talet; ”The Alameda County Study” (38). Cirka 7000 män och kvinnor intervjuades om sina sociala förhållanden, sitt hälsotillstånd, rökning och alkoholvanor samt utnyttjande
av vårdresurser. Av frågorna kring sociala förhållanden bildades ett nätverksindex av fyra faktorer; civilstånd, frekvens av kontakter och vänner, medlemskap i kyrkliga och andra religiösa organisationer samt medlemskap i andra föreningar och grupper. Efter nio års uppföljning fann
man, att de som hade lågt nätverksindex vid undersökningens start, hade mer än dubbelt så hög
dödlighetsrisk jämfört med dem som hade högt nätverksindex. Detta gällde också efter kontroll
för kända riskfaktorer för sjukdom dvs. rökning, högt blodtryck mm. Denna studie gällde således
sociala nätverkets storlek. Flera forskare bland annat Vandervoort menade att det endast är
funktionellt, kvalitativt stöd som är relaterat till fysisk och psykisk hälsa inte det strukturella
(exv. antalet nätverksmedlemmar) (39). Individer med starkt emotionellt stöd har också visats ha
bättre överlevnad efter hjärtinfarkt, jämfört med de men svagt emotionellt stöd (9). Särskilt tycks
det emotionella stöd där man visar uppskattning (”esteem support”) ha en positiv effekt. Sannolikt beror detta på att det inger mottagaren av stödet en optimistisk självbild, vilket ökar individens coping förmåga (40). När det gäller mental hälsa visar tidigare prospektiva studier genom-
6
gående att olika former av socialt stöd har en skyddade effekt (41, 42), medan förlust av viktiga
sociala band, såsom make/maka eller föräldrar medför ökad risk för mental ohälsa (43).
De biologiska mekanismer som medierar effekten av sociala faktorer är inte klarlagda, men ett
flertal studier beskriver fysiologiska effekter av social isolering. T.ex. har man funnit att individer som anger stora sociala nätverk/mycket socialt stöd har en lägre hjärtfrekvens i vila, arbete
och sömn, och lägre systoliskt blodtryck (44), lägre serum kolesterol (45) och starkare immunförsvar (45) (46).
Socioekonomisk status och hälsa
Individer med högt socioekonomiskt status har längre liv och bättre hälsa än individer med lågt
socioekonomiskt status. Detta gäller i en lång rad länder och kulturer och oavsett om måttet på
socioekonomiskt status är yrke, utbildning, inkomst eller materiell standard (47-49). Ett återkommande fynd är att denna skillnad gäller hela det sociala spektrat dvs. en högre tjänsteman
har bättre hälsa än en lägre tjänsteman, som har bättre än en arbetare med yrkesutbildning etc.,
dvs. den ökade sjukdomsrisken gäller inte enbart de med lägst socialt status. Socioekonomisk
status har därtill effekt på en lång rad sjukdomar, t. ex hjärt-kärlsjukdomar, kroniskt obstruktiv
bronchit, mag-tarmsjukdom, inflammatorisk sjukdom och en rad cancrar (1). Detta talar för att
socioekonomiska faktorer bidrar med en ökad risk för sjukdom genom att påverka individens
generella sårbarhet (48, 49). Individer i lägre sociala grupper uppvisar oftast högre frekvenser av
traditionella riskfaktorer (rökning, övervikt, högt blodtryck), men dessa kan tillsammans enbart
förklara ca. 25 % av sociala skillnader i sjuklighet och död (47). Bland andra faktorer som kan
förklara sociala skillnader i hälsa är de psykosociala faktorerna; en av dessa är social isolering
(50).
Kön och hälsa
Den s.k. hälsoparadoxen (könsparadoxen) pekar på ett märkvärdigt faktum: att kvinnor anger
mera sjukdom och sämre hälsa, konsumerar betydligt mer hälso- och sjukvård samt läkemedel
än män, men lever längre än män. Dock har männens medellivslängd ökat snabbare än kvinnornas och skillnaden mellan mäns och kvinnors genomsnittliga livslängd har från 1970-talet i
Sverige reducerats från 6 till 4,6 år (1). Kvinnors översjuklighet innefattar sådana sjukdomar
som inte är förbundna med en ökad dödlighet, t ex sjukdomar i rörelseorganen, kronisk värk,
trötthet och nedstämdhet (51, 52). Kvinnor rapporterar sämre hälsa under större delen av livet
och för mindre allvarliga åkommor än män gör, medan män rapporterar sämre hälsa än kvinnor
när de blir äldre och då det gäller allvarligare tillstånd (53).
Det är först under senare år som man har intresserat sig för frågorna om det finns könsbestämda
mönster beträffande reaktioner på psykosocial belastning, dvs. om kvinnor och män reagerar
olika på olika stressorer. En studie om kvinnor och kranskärlssjukdom har visat en annorlunda
psykosocial riskprofil hos kvinnor jämfört med män (KOK-projektet ”The Stockholm Female
Corony Risk Study”) (54). Stressfaktorer i arbetet var för båda en viktig orsak till hjärtsjukdom.
Bland kvinnor var stressfaktorer i familj och i övriga relationer minst lika viktiga, och vid stress
i parförhållandet och i samband med separationer syntes riskerna till och med större än vid stress
7
i den psykosociala arbetsmiljön. Den skyddande effekten av sociala nätverk var heller inte lika
entydig för kvinnor som för män.
Socioekonomisk status i ett genusperspektiv
Fastän kvinnor i genomsnitt är mer utbildade än män idag har kvinnor oftare ett mer okvalificerat arbete än mannen (55). Under de tre senaste årtionden har arbetsmarknaden blivit allt mer
postindustriell, med en minskad andel arbeten inom tillverkningsindustrin och en ökad andel arbeten inom servicesektorn dvs. sjukvård, barnomsorg och skola (56). Den största andelen av
dessa arbeten innehas av kvinnor (57). De senaste årens nedskärningar har medfört ökad belastning och ansvar i arbetslivet, framförallt i många kvinnodominerande yrken, med minskat handlingsutrymme och ökad maktlösheten. Många är härmed utsatta för negativ stress. Särskilt viktig
tycks en låg nivå av upplevd kontroll i arbetet vara, och denna faktor har betydelse för skillnader
mellan socioekonomiska grupper i risken att bli sjuk i hjärt-kärlsjukdomar (58).
Många kvinnodominerande yrken utmärks av låg löneprofil. Kvinnor har alltjämt, oftare än män,
ett dubbelarbete med både betalt och obetalt arbete (59). Könsarbetsdelningen blir därmed även
grundläggande för inkomstskillnader mellan män och kvinnor, och begränsar kvinnors möjligheter till att vara ekonomiskt oberoende av män liksom att med sin egen lön investera i en innehållsrik fritid och framtida trygghet (57). Samtidigt finns tecken på att det är männen som drabbas mest vid snabba samhällsförändringar (60, 61) särskilt att män är mera sårbara än kvinnor
vid förlust av kontroll, liksom vid förlust av sociala nätverk (62).
Det är således viktigt att, vid studier av orsaker till olika hälsoutveckling mellan grupper göra
separata analyser för såväl kön som för olika socioekonomiska grupper. Det finns mycket forskning gjord på orsaker till socioekonomisk ojämlikhet i hälsa, men det finns mindre forskning
som svarar på frågan om socioekonomiska ojämlikheter varierar på samma sätt bland män och
kvinnor, eller om könsskillnader varierar beroende på den socioekonomiska positionen. Denna
kunskap kan öka förståelsen för grundliggande orsaker till skillnader i hälsa.
Syfte
Syftet med föreliggande rapport är att
• sammanfatta fynd från tidigare genomförda befolkningsstudier, vad gäller sambandet mellan
social isolering och risken för sjukdom och död för att se om de skiljer mellan kön eller
mellan socioekonomisk grupp
• sammanfatta fynd från tidigare genomförda befolkningsstudier för att se om förekomsten av
social isolering skiljer mellan män och kvinnor eller mellan socioekonomisk grupp, samt att
jämföra dessa resultat med egna empiriska data från befolkningsstudien ”Östgötens hälsa
och miljö” 1999 och dess fördjupningsstudie ”Stress och Hälsa” 2000.
8
Metod
Litteraturgenomgång
Studierna identifierades med hjälp av databaser med anknytning till medicin och sociologi;
Medline, Pubmed och Social Citation Index. Sökningarna gjordes utan tidsbegränsning med
nedan angivna sökord i olika kombinationer med varandra; social integration, social networks,
social support, gender, socioeconomic status, social class och population surveys. Språklig begränsning sattes till svenska och engelska. Urvalet av studier baserades på titel och, i existerande
fall, på artikelns abstract. Även relevanta studier som refererades i de funna artiklarna har granskats. Urvalskriterierna var befolkningsstudier där risk för sjukdom /död studerats i förhållande
till social isolering och/eller befolkningsstudier där förekomsten av social isolering i olika grupper har studerats.
Empirisk metod
Studiepopulation
Egna empiriska data utgår från Landstinget i Östergötlands befolkningsenkät “Östgötens hälsa
och miljö” från 1999. Den skickades ut till 10 000 slumpmässigt utvalda personer i åldrarna
20-74 år bosatta i länet; 5049 män och 4951 kvinnor. Efter två påminnelser blev svarsfrekvensen
65 %. Dessa individer besvarade bl.a frågor om social integration.
4000 deltagare i befolkningsenkäten svarade ja till att vi fick återkomma med ytterligare frågor.
Av dessa inbjöds ett slumpmässigt urval av 200 män och 200 kvinnor i åldern 30-65 år till fördjupningsstudien ”Stress och Hälsa” år 2000. Även i denna blev svarsfrekvensen 65 % efter två
påminnelsebrev samt i vissa fall även påminnelse per telefon. Dessa personer fick en kompletterande enkät som bl. a innehöll ett instrument om socialt stöd.
Mätinstrument
Social integration
Social integration mättes med instrumentet ”Availability of social integration” (AVSI), utvecklat
av Orth-Gomér och Undén och med en möjlig skalpoäng 6-36 (28). Instrumentet är en delskala
av “Abbreviated ISSI” med utgångspunkt från Henderson instrument ”Interview Schedule for
Social Interaction” (ISSI) (27) och är ett kvantitativt mått som mäter informella sociala nätverk,
familj, släkt och vänner. Frågorna är av typen ”Hur många finns det, i Din familj och bland Dina
vänner, som Du kan tala öppet med utan att behöva tänka Dig för?” Sex frågor har svarsalternativen: ingen, 1-2, 3-5, 6-10, 11-15 eller mer än 15. En fråga har svarsalternativen ja eller nej;
”Bortsett från de där hemma, finns det någon som Du kan vända Dig till om Du är i svårigheter?
Någon som Du lätt kan träffa och som Du litar på och kan få verklig hjälp av när Du har det besvärligt?” Svaren summeras i ett index som blir ett mått på individens sociala nätverk. Ju högre
värde på denna siffra, desto fler relationer har individen när det gäller familj, vänner, grannar
och arbetskamrater.
9
Socialt stöd
Socialt stöd mättes med instrumentet “Availability of attachment“ (AVAT) (28), även detta en
delskala av “Abbreviated ISSI”, vidareutvecklat av Orth-Gomér och Undén ur Hendersson instrument (ISSI) (27). Frågorna är av typen: ”Finns det någon särskild person som Du tror känner
sig stå väldigt nära Dig?” Svarsalternativen är ”ja” och ”nej” och i tre av de sex frågorna förekommer alternativ som t. ex ”är inte säker”. Svaren summeras i ett index, där resultatsiffran kan
vara mellan 0 och 6. Ju högre värde på skalsiffrorna, desto fler nära sociala relationer med god
kvalité har individen.
Socioekonomiskt mått
I befolkningsenkäten fanns frågor om utbildningsnivå och yrkeskategori. Vid databearbetning
har utbildningsnivåer delats in i två grupper; låg utbildning (förgymnasial utbildning och 2-årigt
gymnasium) samt hög utbildning (3-årigt gymnasium och högskola/universitet). Yrkeskategorier
är indelade efter Arbetsmarknadsstyrelsens (AMS´s) yrkesklassificering; AMSYK, vilket är en
systematisk förteckning och indelning av yrken som används för registrering av yrkestillhörighet.
För data i fördjupningsstudien har även gjorts en socioekonomisk indelning enligt sk SEI kod
som beskriver yrkesstatus (klass). Denna klassificering har gjorts av statistiska centralbyrån
(SCB) (63), och publikationen från 1982 har kompletteras successivt vartefter nya yrkesbenämningar har tillkommit. SEI särskiljer sex yrkesklasser:
• icke facklärda arbetare (SEI-kod I)
• facklärda arbetare (SEI-kod I)
• förmän, lägre tjänstemän (SEI-kod II)
• tjänstemän på mellannivå (SEI-kod II)
• högre tjänstemän, akademiker, företagsledare (SEI-kod II)
• egna företagare (icke akademiker) (SEI-kod III)
Dessa grupper kan därefter sammanfogas för att bilda tre SEI grupper; I, II och III, dvs.
arbetare, tjänstemän och egna företagare. Eftersom, i våra data, antalet egna företagare var få
(5 individer), har vi jämfört arbetare (SEI kod I) med tjänstemän (SEI-kod II).
Statistisk metod
För att testa skillnader i medelvärden mellan två grupper har Student T-test använts när materialet varit normalfördelat. När kraven för T-test ej uppfylldes användes Mann-Whitney. ANOVA
metod användes vid jämförelser av tre eller flera grupper med kvantitativ variabel. När kraven ej
uppfylldes för ANOVA, användes Kruskal-Wallis för att jämföra medelvärden av tre eller flera
grupper. Som ett mått på studiens precision har 95 % konfidensintervall räknats för medelvärden.
10
Resultat
Teoretiskt resultat
I Tabell 1 redovisas fynd från studier som visar effekt av social isolering på risk för sjukdom och
död, och där män och kvinnor och/eller sociala klasser har analyserats separat. De riskmått som
använts var relativ risk (RR), odds ratio (OR) och relativ hazard (RH). Endast signifikanta fynd
redovisas i tabellen. I Tabell 2 redovisas resultat från studier som visar förekomsten av social
isolering, dels för män respektive kvinnor, dels för social klass. För studier där flera dimensioner
av socialt stöd har mätts har, av utrymmesskäl, enbart emotionellt stöd redovisats i tabellen. De
övriga dimensionerna beskrivs i den löpande texten. Studiens namn, var den utfördes, populationens storlek, typen av studie, utfallsvariabel, mått för social isolering samt riskmått respektive
förekomst presenteras.
Social isolering och hälsa. Jämförelse mellan socioekonomiska grupper
Enbart en studie kunde återfinnas där man studerat sambandet mellan social isolering och hälsa i
ett socioekonomiskt perspektiv (Tabell 1). I Alameda County Study indelades individerna efter
ett socioekonomiskt index (inkomst och utbildning) i fem klasser. I alla fem klasserna fann man
att individer med färre sociala kontakter hade ökad risk för total död. Man fann inte några tecken
på interaktion, utan effekterna av social isolering på hälsa syntes vara oberoende av individens
socioekonomiska status (38). Resterande studier har inte jämfört mellan sociala grupper utan endast statistiskt kontrollerat fynden för social status.
Social isolering och hälsa. Jämförelse mellan kvinnor och män
Tolv studier granskades närmare och redovisas i Tabell 1. Tio av dessa var prospektiva studier,
två var tvärsnittstudier. Utfallsvariabeln var i nio av de prospektiva studierna total dödlighet, i
två studerades därtill död i hjärtkärlsjukdom. I de flesta av dessa studier är de effekter som anges
kontrollerade för effekt av traditionella riskfaktorer.
Den tionde prospektiva studien hade psykiatrisk kort och lång sjukskrivningsfrånvaro som sin
utfallsvariabel. Tvärsnittstudierna hade i ena fallet utfallsvariabeln systoliskt och diastoliskt
blodtryck, i den andra var utfallet låg självskattad hälsa.
I Termans livscykelstudie som pågick mellan 1940 och 1991 påvisades att män som var skilda,
omgifta eller nyblivna änklingar hade en ökad risk att dö i jämförelse med män som var gifta,
medan detta ej gällde för kvinnor. Både män och kvinnor som hade få barn eller ett ringa föreningsliv hade ökad risk att dö (64). I Blands tvärsnittstudie fann man högre blodtryck bland både
män och kvinnor med tunna sociala nätverk. Bland män, men inte bland kvinnor, fann man också att stora hushåll och ett aktivt föreningsliv var associerade med ett lägre blodtryck (65). I
Alameda County Study fann man en skyddande effekt av sociala nätverk, avseende total död
samt död i hjärtkärlsjukdom, för både kvinnor och män (38). Effekten var något starkare för
kvinnorna. I ”Tecumseh Community Health Study” fann man att sociala relationer hade en starkare skyddande effekt på dödlighet hos män (20). En ofta citerad internationell befolkningsstudie är Schoenbach et al. (21). Man fann där att sociala nätverk minskade risken att dö; dock
bara hos vita män, inte hos vita kvinnor, svarta män och svarta kvinnor. I en studie av äldre in11
divider (> 65 år) fann man att nätverkets storlek hade en starkare effekt att minska risken att dö
än civilstånd (att vara gift). Män hade starkare skydd av nätverken än kvinnor, och detta gällde
redan vid relativt tunna nätverk (22). I en studie i östra Finland, följdes 13 300 män och kvinnor
i åldern 39-59 under fem år (23). Män med låga skalpoäng på ett socialt nätverksindex hade 1,5
gånger ökad risk att få hjärtkärlsjukdom jämfört med män med höga skalpoäng. För kvinnor
kunde inga säkra samband påvisas. Män med stora sociala nätverk hade också bättre självupplevd hälsa än män som hade små nätverk, men detta samband kunde ej påvisas för kvinnor (22).
I en finsk studie av äldre (60-89 år) studerades sociala nätverk och överlevnad (66). Risken att
dö var större bland skilda, ogifta och bland änklingar /änkor (störst för män) i jämförelse med
gifta män och kvinnor. I en annan studie av äldre (65 år och äldre) fann man att kvinnor med en
låg nivå av social integration, hade en något högre risk att dö, än män med en låg nivå av social
integration (25). Studien bestod av tre kohorter, där signifikanta resultat dock endast kunde påvisas i New Heaven samt för kvinnor i Iowa. Studiens författare menade att geografiska och etniska orsaker kunde förklara resultatet. I en studie av äldre i Danmark fann man att detta att kunna
hjälpa andra och att själv få hjälp med uppgifter som känns tunga (67) hade olika betydelse för
kvinnor och män. Att kunna hjälpa andra var viktigare för män, och män som upplevde att de
inte kunnat hjälpa barn och vänner med reparationer hade en fördubblad risk att dö. Att själv erhålla hjälp var viktigast för kvinnor. I denna studie påvisades också att ensamboende var förenat
med ökad risk att dö bland män, men inte bland kvinnor.
I Whitehall Study (Storbrittanien) fann man att socialt stöd på arbetet hade en skyddande effekt
hos både män och kvinnor vad gäller risk för korttidssjukskrivning, medan negativt stöd (negativa aspekter av det stöd man får från sin mest närstående person) ökade risken för långtidssjukskrivningar bara hos män (68). I Whitehallstudien fann man också att socialt stöd och sociala
nätverk hade god effekt på det mentala hälsotillståndet hos både män och kvinnor tiden efter en
inträffad svår psykologisk händelse hade inträffat (69).
I ”Canadian National Population Health Survey” (1994) fann man, i en tvärsnittsstudie, att tillgång till socialt stöd hade stor betydelse för självskattad hälsa hos både män och för kvinnor, och
att effekten var nästan två gånger så stor för kvinnor som för män (70).
Förekomst av social isolering i olika socioekonomiska grupper
I Tabell 2 redovisas de nio artiklar som granskades närmare vad gäller denna förekomst. Två av
de nio studierna var longitudinella, resten var tvärsnittsstudier. I fyra artiklar redovisades förekomst av social isolering i olika socioekonomiska grupper.
Data från Whitehall-studien visar att en större andel män med låg yrkesstatus upplevde, jämfört
med män med hög yrkesstatus, att de hade liten tillgång till emotionellt och praktiskt stöd på arbetet, samt mycket negativt stöd och mycket materiella problem (68). Bland kvinnor med låg
yrkesstatus upplevde flera, jämfört med kvinnor i hög yrkesstatus, låg tillgång till emotionellt
stöd samt stora materiella problem. Kvinnor i hög social klass rapporterade i större utsträckning
avsaknad av praktiskt stöd och upplevde mer negativt stöd, än vad kvinnor i låg yrkesklass rapporterade. Män och kvinnor i låg yrkesgrupp hade tunnare sociala nätverk än män och kvinnor i
hög yrkesgrupp (71). I en tvärsnittsstudie från Toronto, fann man att ju högre socioekonomiskt
status, desto högre nivåer av erhållet socialt stöd från partners, vänner och släktingar (72).
12
I en tvärsnittsstudie i Storbritannien (1991) rapporterade en större andel i klass IV och V (ej
facklärda arbetare) lågt emotionellt socialt stöd än individer i klass I och II (akademiskt utbildade personer) (73). Individer i låg yrkesklass rapporterade lägre tillgång till emotionellt stöd jämfört med individer i hög yrkesklass. Undantag från detta lineära mönster var klassen yrkesarbetare som rapporterade högre nivåer av social stöd, än i klasserna runtom.
Förekomst av social isolering hos män och kvinnor
Förekomst av social isolering i förhållande till kön redovisades i sju av de granskade artiklarna. I
Blands tvärsnittsstudie av individer 20-70 år angav en större andel bland män att de hade stora
sociala nätverk (65). Fuhrer med medarbetare (1999) fann, i en studie av statsanställda 35-65-år
gamla, att män hade större nätverk, men däremot mindre tillgång till emotionellt socialt stöd än
kvinnor (69). I en finsk studie, som analyserade överlevnad bland äldre, rapporterade de äldsta
kvinnorna i studien mer ensamhet, färre sociala kontakter och ett mindre socialt deltagande än
männen (66). I en studie från 1980, fann man att kvinnor hade större nätverk än män och att de
fick socialt stöd från många olika håll, medan männen tenderade att förlita sig nästan enbart på
sina fruar (74). Turner och Marino (1994) visade i en tvärsnittsstudie att kvinnor hade högre nivåer av socialt stöd än män, men de hade samtidigt högre nivåer av psykisk ohälsa (72). Sharon
Matthews och hennes medarbetare (1999) fann att fler män än kvinnor rapporterade lågt emotionellt socialt stöd (73). Detta gällde framför allt emotionellt stöd från familj och vänner eller från
föreningsliv. I en studie gjord i Malmö 1992-94, mättes socialt nätverk i två dimensioner, ”social
anchorage” beskriver i vilken utsträckning personen tillhör och är förankrad i formella och informella grupper och ”social participation” hur aktivt personen deltar i informella och formella
grupper i sociala sammanhang (75). När det gällde socialt nätverk var fördelningen nästan lika i
procent räknat mellan män och kvinnor. Socialt stöd mättes i dimensionerna ”instrumental support” och ”emotional support”, och här rapporterade en högre andel av kvinnorna en hög nivå av
socialt stöd, jämfört med männen.
13
Tabell 1. Epidemiologiska studier där social isolerings effekt på sjukdom och död anges (kronologiskt nämnda efter det/de år/åren studien gjordes)
Studie/ort
Studiepopulation
Design
Utfallsvariabel
Mått
Analys av kvinnor och
män separat
Totaleffekt
Analys av socioekonomisk
status
Totaleffekt
Terman Life -Cycle Study,
Kalifornien.
Tucker et al. (1999) (64)
697 män och 544
kvinnor födda cirka
1910
Longitudinell studie
Buffalo Blood Pressure
Study, New York.
656 män och 753
kvinnor (20-70 år)
Tvärsnittsstudie (1961)
Total dödlighet
(1940-1991)
Civilstånd, antal barn
och föreningsliv
Longitudinell studie
(1965-1974)
2754 män och kvinnor
(35-69 år)
Longitudinell
studie (1967-1979)
Män och kvinnor:
Total dödlighet samt
död i hjärtkärlsjukdom
Kvantitativt
RR för män 2,3
”Social Network Index”
(76)
RR för kvinnor 2,8
Kvantitativt
”Social relationships
and activity”
Separat analys. Association med död
starkare för män än för kvinnor (RR
ej presenterad).
Total dödlighet samt
död i hjärtkärlsjukdom
14
Ej separat analys
Skild eller änkling: Män RH 1,76
Många barn: Män RH 0,87
Kvinnor RH 0,80
Organiserat föreningsliv;
Män RH 0,88 och kvinnor RH 0,78
Kvantitativt Sociala
nätverk; t. ex antal
medlemmar i hushållet,
föreningsliv, civilstånd
Berkman & Syme (1979)
(38).
Tecumseh Community
Health Study, Michigan.
House et al. (1982) (20)
Omgifta; Män RH 1,51
Systoliskt och diastoliskt blodtryck
Bland et al. (1991) (65)
Alameda County Study, Kali- 2229 män och 2496
fornien.
kvinnor; (30-69 år)
Kvantitativt
Ej separat analys
Hög skalpoäng av sociala nätverk lågt
systoliskt och diastoliskt blodtryck
Åldersstandardiserad
total dödlighet/100 000
Män i låg klass 9,9;
Män i hög klass 5,2;
Kvinnor låg klass 8,8,
Kvinnor i hög klass 5,4
Ej separat analys
Tabell 1. Epidemiologiska studier där social isolerings effekt på sjukdom och död anges (kronologiskt nämnda efter det/ de år/åren studien gjordes)
Studie/ort
Utfallsvariabel
Studiepopulation Design
Mått
Analys av kvinnor och män Analys av socioseparat
ekonomisk status
Totaleffekt
Totaleffekt
Evans County, Georgia
cohort.
Schoenbach (1986) (21)
2059 män och kvinnor Longitudinell studie Total dödlighet Kvantitativt: Sociala
relationer; instrument
(22 år och äldre)
(1967-1980)
konstruerat efter
Berkman Social Network Index (76)
Association med död för vita män;
(Hazard ratio 1,5), ej för kvinnor
och svarta män.
Ej separat analys
Washington.
Shye et al. (1995) (22)
209 män och 246
Longitudinell studie Total dödlighet Kvantitativa mått;
kvinnor (65 och äldre) (1971-1986)
civilstånd, nätverksstorlek och frekvens
Män små nätverk RR 1,65
Kvinnor små nätverk RR 1,61
Ej separat analys
North Karelia Study,
Finland.
Kaplan et al. (1988) (23)
13 300 män och kvinnor (39-59 år)
Män OR 1,54 (quintil 1-2 jmf med
quintil 5)
Ej påvisat samband för kvinnor.
Ej separat analys
Tampere, Finland.
Jylhä & Aro (1989) (66)
1060 män och kvinnor Longitudinell studie Total dödlighet Socialt nätverk mättes
(60-89 år)
(1979-1985)
kvantitativt med frågor om civilstånd,
antal barn, ensamboende, ensamhet och
socialt deltagande
Longitudinell studie Total dödlighet Kvantitativt. ”Social
(1972-1977)
connection index”
15
Ej separat analys
Ogifta/skilda män RR 1,7.
Ogifta/skilda kvinnor RR 1,2
Änklingar/änkor (män och kvinnor)
RR 1,2.
Tabell 1 Epidemiologiska studier där social isolerings effekt på sjukdom och död anges (kronologiskt nämnda efter det/de år/åren studien gjordes)
Studie/ort
Studiepopulation
Design
Utfallsvariabel
Mått
Analys av kvinnor och
män separat
Totaleffekt
Analys av socioekonomisk status
Totaleffekt
EPESE (Established Populations for Epidemiologic
Studies of the Elderly), East
Boston, Iowa & New Haven.
Seeman et al. (1993) (25)
Tre kohorter: totalt
8972; (3807, 3097 respektive 2788) individer (65 år och äldre)
Longitudinell studie
Total dödlighet
Kvantitativt
Män i New Haven RH 2,4
Ej separat analys
Social integration
Kvinnor i New Haven RH 1,8
Kvinnor i Iowa RH 1,9.
1914 kohort i Glostrup, Danmark.
Avlund et al. 1998 (67)
366 män och 368
kvinnor (70 år vid
studiens start)
Longitudinell studie
Strukturella och funktionella sociala relationer
Att bo ensam: Män OR 2,11
(1982- 1988)
Total dödlighet
(1984-1995)
Ej separat analys
Att inte erhålla praktiskt stöd vid behov: Kvinnor OR 1,76
Att inte ha hjälpt barn och vänner
med reparationer: Män OR 2,04
Whitehall study, London,
Storbritannien.
Stansfeld et al. (1997) (68)
4202 män och kvinnor Longitudinell studie
(35-55 år)
(1986-1990)
Canadian National Population
Health Survey.
Denton & Walters 1999 (70)
15 144 män och kvinnor (20 år och äldre)
Tvärsnittsstudie
Psykiatrisk kort och
lång sjukskrivnings
frånvaro
Kvalitativt
Emotionella, praktiska
och negativa aspekter av
socialt stöd (Close Persons Questionnaire) (77)
Lång sjukskrivning och negativt stöd:
Män RR 2,52;
Självskattad hälsa
Kvalitativt stöd (Social
Support Index)
Socialt stöd har två gånger så stor
betydelse för kvinnors (0,0243) självskattade hälsa som för mäns (0,0121).
(Förklaringsgrad enl. regressionsmodell)
(1994)
16
Ej separat analys
Kort sjukskrivning och socialt stöd på
arbetet: Män RR 0,73 kvinnor RR
0,62.
Ej separat analys
Tabell 2 Epidemiologiska studier där förekomsten av social isolering har belysts (kronologiskt nämnda efter det/ de år/åren studien gjordes)
Studie/ort
Studiepopulation
Design
Mått
Förekomst av social isolering
hos kvinnor och män.
Förekomst av social
isolering i grupper med
olika socioekonomisk
status
Buffalo Blood Pressure Study,
New York.
656 män och 753
kvinnor (20-70 år)
Tvärsnittsstudie
(1961)
Kvantitativt. Sociala nätverk;
t.ex. antal medlemmar i hushållet, föreningsliv, civilstånd
Andel med skalpoäng på sociala nätverk:
Låg (0-5): män 36 %, kvinnor 40 %
Hög (7-10) män 41 %, kvinnor 36 %
Ej redovisat
1060 män och kvinnor (60-89 år)
Longitudinell studie
(1979-1985)
Kvantitativt.
Socialt nätverk mättes med frågor om civilstånd, antal barn, ensamboende, ensamhet och socialt
deltagande
Andel som rapporerade ensamhet, få sociala
kontakter eller lågt socialt deltagande:
Ej redovisat
Kvantitativt och kvalitativt stöd
Skalpoäng på sociala nätverk:
Män: 8,62 Kvinnor: 9,90
Nöjda med sitt äktenskap:
Män: 6,67 Kvinnor: 6,24
Bland et al. (1991) (65)
Tampere, Finland.
Jylhä & Aro (1989) (66)
”Social Networks in Adult Life 241 män och 166
Survey”, Michigan.
kvinnor (50-95år)
Antonucci & Akiyami,
1987 (74)
Tvärsnittstudie (1980)
17
Män (60-74 år):
23,0%, 41,8%, 36,5% .
Män (75-89 år):
28, 5 %, 45, 3 %, 56,4 %
Kvinnor (60-74 år):37,0%, 36,8% , 35,1%,
Kvinnor (75-89 år): 43,1%, 59,1%, 61,0%.
Ej redovisat
Tabell 2 Epidemiologiska studier där förekomsten av social isolering har belysts (kronologiskt nämnda efter det/de år/åren studien gjordes)
Studie/ort
Studiepopulation
Design
Mått
Förekomst av social isolering Förekomst av social
hos kvinnor och män
isolering i grupper med
olika socioekonomisk
status
Whitehall II study, London,
Storbrittaninen.
Fuhrer et al. 1999 (69)
6007 statsanställda män
och kvinnor (35-65 år)
Longitudinell studie
(1983-1993)
Socialt nätverks index (38) samt
socialt stöd /praktiskt, emotionellt
stöd i arbete (78)
Socialt nätverksindex:
Män 10,0, Kvinnor 9,43
Emotionellt stöd:
Män 19,05 Kvinnor 20,47
Whitehal II study, London,
Storbrittaninen.
Stansfeld et al. (1997) (68)
4202 män och kvinnor
(35-55 år)
Longitudinell (5 år)
framgår ej tydligt
Emotionella, praktiska och negaEj redovisat
tiva aspekter av socialt stöd (Close
Persons Questionnaire) (78)
Lågt emotionellt stöd:
Hög yrkesklass;
(män; 27%, kvinnor; 29%)
Låg yrkesklass;
(män 40 %, kvinnor; 31 %)
Whitehall II study, London,
Storbrittaninen.
Marmot et al. 1997 (71)
7372 män och kvinnor
(35-55 år)
Longitudinell
(1985/1988,
1989/1990 och
1991/1993)
Emotionella, praktiska och negaEj redovisat
tiva aspekter av socialt stöd (Close
Persons Questionnaire) (78) och
socialt nätverks index (38)
Lågt emotionell stöd:
Hög yrkesklass;
(män 30,2%, kvinnor 24,6%)
Låg yrkesklass;
(män 38,4%, kvinnor 32,4%)
Små sociala nätverk:
Hög yrkesklass;
(män 24,0 %, kvinnor 19,3 %)
Låg yrkesklass ;
(män 36,4 %, kvinnor 34,7 %)
18
Ej redovisat
Tabell 2 Epidemiologiska studier där förekomsten av social isolering har belysts (kronologiskt nämnda efter det/ de år/åren studien gjordes)
Studie/ort
Studiepopulation
Design
Mått
Förekomst av social isolering Förekomst av social isohos kvinnor och män
lering i grupper med olika
socioekonomisk status
Metropolitan Toronto.
Turner & Marino (1994) (72)
1394 män och kvinnor
(18-55 år)
Tvärsnittsstudie
(1990-1991)
Modifierad och förkortad version
av ”Social Relations Scale” (79)
Summa mått på stöd från relationer:
Män 0,87, kvinnor 1,21
Summa mått på stöd från relationer:
Hög yrkesklass 0,27
Låg yrkesklass –0,21
1958 års Brittisk födelsekohort.
Matthews et al. (1999) (73)
11 405 män och kvinnor
(1958 års födelsekohort;
33 år gamla)
Tvärsnittsstudie
(1991)
6 frågor om sociala relationer,
hämtade ur ”The British Social
Attitudes Survey” (80)
Lågt emotionellt stöd; t. ex personlig rådgivning:
Män 21,3 % Kvinnor 11,2 %
kunna anförtro sig åt någon:
Män 33,9% Kvinnor 23,9%
Lågt emotionellt stöd:
Klass I och II;
Män: 15,7 % Kvinnor 4,7 %
Klass IV och V
Män 22,9 % Kvinnor 9,9 %
Malmös Diet och Cancer Studie.
Lindström et al. (2000) (75)
11837 (45-64 år)
Tvärsnittstudie
(1992-1994)
1) Socialt nätverk; a) ”social anchorange” och b) ”social participation”
2) Socialt stöd
a) instrumentellt
b) emotionellt (81)
1a) Män 71,6 % Kvinnor 71,8 %
1b) Män 73,1% Kvinnor 75,6%
2a) Män 64,3% Kvinnor 72,9%
2b) Män 65,7% Kvinnor 72,1%
Ej redovisad
19
Empiriskt resultat
Social integration
I befolkningsenkäten ”Östgötens hälsa och miljö” 1999 angav kvinnor i genomsnitt lägre
värden av social integration än män [20,4 (20,2-20,6) vs 21,0 (20,8-21,2), p = 0,000].
Efter uppdelning i åldersgrupper gällde detta bara de äldsta och yngsta, inte i gruppen
35 -54 år (Figur 1).
25
Man
24
Kvinna
23
skalpoäng
22
21
20
19
18
17
16
15
20-24
25-34
35-44
45-54
55-64
65-74
Figur 1. Skalpoäng för social integration (AVSI) bland män och kvinnor i olika åldersgrupper.
Individer med hög utbildning hade högre skalpoäng för social integrering än de med låg
utbildning. Detta gällde både för män och kvinnor (Figur 2). Vi fann ingen skillnad
mellan män och kvinnor inom hög utbildningsgrupp [22,6 (22,0-23,2) vs 22,3 (21,722,8), p= 0,389], men en tendens till att män med låg utbildning hade högre skalpoäng
än kvinnor med låg utbildning [18,8 (18,2-19,3) vs 18,1 (17,6-18,6), p= 0,068].
I Figur 3 kan man se att nivån på social integrering skiljer mellan yrkesgrupper för både
män och kvinnor. Män i yrken utan krav på särskild yrkesutbildning hade lägre skalpoäng för social integration än män med teoretisk specialistkompetens, och lägre än manliga tjänstemän i ledningsarbete [19,0 (17,4 -20,5) vs 22 (21,9-23,2) respektive 22,9 (22,223,7), p= för båda <0,05]. På motsvarande sätt hade kvinnliga transportarbete lägre skalpoäng för social integration än kvinnor med teoretisk specialistkompetens [19,5 (18,021,0) vs 22,8 (22,2-23,2), p= < 0,05].
20
skalpoäng
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
hög utbildning
låg utbildning
man
kvinna
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
man
kvinna
uta
nk
ra
vp
åu
pr
oc
tb.
es
niv
s-,
å
m
as
kin
op
.
by
gg
n
ad
jor
sa
db
rb
ru
.
ko
ch
fis
se
ke
rvi
ce
,o
m
ko
so
nto
rg
r, k
ko
un
rta
re
ds
er
sp
v.
.ko
teo
m
p
re
ete
t. s
ns
p.k
om
pe
ten
led
s
nin
gs
ar
be
te
skalpoäng
Figur 2. Skalpoäng för social integration (AVSI) för män i hög och låg utbildningsgrupp
(p < 0,001) och för kvinnor i hög och låg utbildningsgrupp (p < 0,001).
Figur 3. Skalpoäng för social integration (AVSI) i olika yrkeskategorier .
21
Socialt stöd
skalpoäng
Förekomsten av socialt stöd studerades i fördjupningsstudien (n=257). Vi fann inga signifikanta skillnader i skalpoäng mellan män och kvinnor [5,2 (4,9-5,5) vs 5,3 (5,1-5,6),
p= 0,438]. Vid jämförelse mellan åldersgrupper fanns, i de yngre åldersgrupperna, tecken till högre nivåer hos kvinnor jämfört med män, (Figur 4). Dessa skillnader var dock ej
signifikanta; 25-34 år [5,6 (5,2-5,9) vs 5,2 (4,4-6,0), p=0,380] och 35–44 år [5,2 (4,85,7) vs 4,9 (4,2-5,6), p= 0,426].
6
5,8
5,6
5,4
5,2
5
4,8
4,6
4,4
4,2
4
man
kvinna
25-34
35-44
45-54
55-64
skakpoäng
Figur 4. Skalpoäng för socialt stöd (AVAT) bland män och kvinnor i olika åldersgrupper.
6
5,8
5,6
5,4
5,2
5
4,8
4,6
4,4
4,2
4
hög utbildning
låg utbildning
man
kvinna
Figur 5. Skalpoäng för socialt stöd (AVAT) för män i hög och låg utbildningsgrupp (p=0.616)
och för kvinnor i hög och låg utbildningsgrupp (p=0,557).
22
Vi fann inga signifikanta skillnader mellan grupper med hög och låg socioekonomiskt
status.
Individer i hög socioekonomisk grupp syntes ha mera socialt stöd än individer i låg socioekonomisk grupp (Figur 5, 6 och7). Denna tendens var mest uttalad (men fortfarande
inte signifikant) för kvinnliga tjänstemän jämfört med kvinnliga arbetare [5,46 (5,2-5,7)
vs 5,13 (4,7-5,5), p= 0,160] (Figur 6).
6
tjänstemän
arbetare
5,8
5,6
skalpoäng
5,4
5,2
5
4,8
4,6
4,4
4,2
4
man
kvinna
Figur 6. Skalpoäng för socialt stöd (AVAT) för manliga tjänstemän (SEI-kod 2) och arbetare
(SEI-kod 1) (p= 0.650) respektive kvinnliga tjänstemän och arbetare (p=0.160).
Vid en jämförelse mellan yrkeskategorier kunde, i fördjupningsstudien, analysen inte ske
fördelad på kön, då det fanns få individer i varje yrkeskategori. Därtill var antalet individer i kategorierna ”jord- och fiske” (fem) resp. i ”arbete utan krav på särskild yrkesutbildning” (åtta) så få att de uteslöts från jämförande analys. Vi fann en tendens till högre
socialt stöd bland yrken med hög status. Denna var signifikant för jämförelsen mellan
individer (män och kvinnor tillsammans) med kortare specialistkompetens och processoch maskinoperatörer [5.7 (5.5-5.8) vs 5.0 (4.7-5.4) p = 0.042] (Figur 7).
23
man
kvinna
uta
n
kra
vp
å
pr
utb
oc
es
....
s-,
m
as
ki.
..
by
gg
na
jor
ds
db
ar
ru
b.
ko
ch
fis
se
ke
rvi
ce
,o
m
ko
so
nto
rg
r, k
un
ko
ds
rta
er
re
v.
sp
.ko
teo
m
re
p..
t. s
.
p.k
om
pe
...
led
nin
gs
ar
be
te
skalpoäng
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
Figur 7. Skalpoäng för socialt stöd (AVAT) i olika yrkeskategorier.
Analys och Diskussion
Social isolering och hälsa. Jämförelse mellan socioekonomiska grupper
Vi fann endast en studie där man studerat sambandet mellan social isolering och död i
olika socioekonomiska grupper (38). Denna studie visade att tunna sociala nätverk var
viktig oavsett socioekonomiskt status dvs. medförde en dödlighetsökning i samma storleksordning i låg social klass som hög social klass. Andra studier har visat att arbetares
nätverk domineras av familjemedlemmar och släktingar, medan tjänstemäns nätverk är
mer sammansatta av individer med liknande yrke eller social bakgrund (82). Det finns
inget som tyder på att den ena typen av nätverk skulle vara bättre än den andra i hälsohänseende, men familje- och släktbaserade nätverk är svårare att reparera vid förluster
av medlemmar eller att ersätta då individer flyttar.
Social isolering och hälsa. Jämförelse kvinnor och män
Av de tolv studier som granskades påbörjades tio före 1990 och alla dess använde kvantitativa mått dvs. socialt nätverk. Nio studier hade dödlighet som utfalls variabel, medan
en studie studerade blodtryck. I samtliga studier fann man signifikanta effekter av social
isolering vad gäller ökad risk för död (eller högt blodtryck). I åtta studier fann man större
risk hos män (20-23, 25, 64, 66, 67), en studie visade större risk hos kvinnor (38) och en
visade jämförbar effekt för könen (62). I samtliga studier användes således kvantitativa
mått på antal och frekvens av kontakter. Dock användes olika instrument för att mäta
sociala nätverk vilket kan ha påverkat jämförbarheten av fynden. Den geografiska plat24
sen för studierna växlar; sex studier är amerikanska, två är finska och en är dansk. Att
geografisk plats påverkar denna form av fynd demonstrerades i tidigare beskrivna studien där man jämförde tre olika geografiska kohorter och fann effekter bland innevånarna i
New Haven, hos kvinnorna i Iowa men inte i New Boston (25). Alla studierna hade breda åldersgrupper; fyra studier hade studiepopulation med äldre individer (60 år och äldre). Ålderssammansättningen hade inte någon tydlig relation till resultat vad gäller könsskillnader i effekt av social isolering. Däremot påverkar åldern förekomsten av social
isolering (83). Trots dessa skillnader i studiedesign kan man av dessa studier härleda att
sociala nätverk tycks vara viktigare för mäns hälsa, särskilt vad gäller risk för död.
Denna bedömning stöds av andra studier. Män förefaller att ha mer nytta och psykologiskt skydd av äktenskapet än vad kvinnor har (74) (64) (66, 67). När en nära relation
upplöses eller en make/maka avlider, reagerar män oftare än kvinnor med en fysisk
sjukdom eller med en långtidsdepression (84), och den ökade dödligheten efter att ha
blivit änkling/änka, som har ett samband med social isolering, är större bland änklingar
än bland änkor (84). Det är oftast kvinnan som organiserar och håller ihop det sociala
nätverket runt familjen. När en maka avlider tappar mannen lätt det sociala nätverket och
dess stöd, medan en kvinna i samma situation fortsätter att sköta det sociala nätverket
som därmed ger henne stöd i den stressfulla händelse som det är att förlora sin make
(50). Könsskillnader i dödlighet efter make/makas bortgång, kan även bero på att det i
vår kultur är mindre acceptabelt för män än för kvinnor att erkänna sina känslor av ensamhet (85).
De tidiga studierna fokuserade på kvantitativa mått av social isolering och sjukdom och
död, inte på social isolering och hälsa. De två senare studierna, som var gjorda i början
på 1990-talet, har använt kvalitativa instrument för att mäta social isolering (68, 70). I
dessa två studier var utfallsvariabeln sjukskrivning och egenupplevd hälsa. Risk för sjukskrivning var förhöjd hos både män och kvinnor som saknade socialt stöd, men studien
som jämförde självskattad hälsa visade att socialt stöd hade starkare effekt hos kvinnor.
Den stressbuffrande effekten av emotionellt socialt stöd tycks således vara starkare
bland kvinnor (86, 87).
De flesta forskningsmodeller har bara tagit hänsyn till de positiva effekterna av sociala
nätverk och har inte beaktat det faktum att möten mellan individer också kan ha negativa
konsekvenser (88). Män påverkas framförallt av händelser som drabbar den närmaste
familjen. Kvinnor påverkas även av händelser som drabbar personer i det sociala nätverket utanför den innersta familjen (89). Detta kan hänga samman med att kvinnor, överlag, har flera nära relationer, som de får socialt stöd av och ger socialt stöd till (69) (72).
Kvinnor placerar ofta andras behov före sina egna (90). Detta skulle kunna innebära att
kvinnor är både gynnade och missgynnade av sina nära sociala band (91); dvs. mer benägna att umgås med och få råd och skydd av sina sociala relationer, men också mer benägna att bli sårade, överbelastade (utbrända) och hindrade av samma sociala band (54).
Möten mellan individer också kan ha negativa konsekvenser. Negativt socialt stöd kallas
den situation då man, i sina nära relationer, ej upplever att man erhåller något socialt
stöd. I Whitehallstudien påverkade detta speciellt mäns långa sjukskrivningar (68).
25
Förekomst av social isolering i socioekonomiska grupper
De fyra studier som vi granskade visade entydigt att individer med högt socioekonomisk
status, jämfört med individer med lågt socioekonomiskt status, hade högre skalpoäng av
både sociala nätverk (71) och socialt stöd (68, 71-73). Av dessa studier är tre brittiska,
varav två har analyserat Whitehall-studien och en är från Toronto. Socioekonomiskt
status har i samtliga studier mätts i form av yrkes status. I den brittiska studie som ej baseras på Whitehallstudien, klassificerades kvinnorna efter sitt eget yrke och inte efter sin
makes/partners (73). I Torontostudien gjordes en socioekonomisk indelning sammansatt
av yrkesnivå, utbildning och hushållets inkomst (72). Detta betyder att kvinnor, bland
annat, har klassificerats efter sin makes inkomst. För kvinnor, men också för män, har
valet av social klassificering stor betydelse. En socioekonomisk indelning utifrån yrke
beskriver aktuellt socioekonomiskt status, medan utbildning speglar socialt status under
uppväxtperioden. Social inkongruens innebär att man har lägre yrkesstatus eller inkomst
än utbildningsnivån motsvarar; detta är idag vanligt för kvinnor.
I Whitehallstudien användes ett frågeformulär som fokuserade på emotionell, praktiska
och negativa aspekter av socialt stöd. De andra två studiernas frågeformulär fokuserade
på sociala relationer. Vi bedömer att dessa resultat från studierna är jämförbara.
Resultaten från vårt eget empiriska material överensstämmer med litteraturgenom gången. Vi använde tre olika mått på socialt status; utbildning och yrkeskategori och yrkesstatus klassat enligt SEI kod. Dessa visade samma fynd; individer med högt socioekonomisk status hade högre skalpoäng på social integrering än de med lågt status, och detta
gällde både utbildningsnivå och yrkesstatus, och både för män och kvinnor. Socialt stöd
studerades i en mindre fördjupningsstudie där den statistiska styrkan är betydligt lägre.
Vi hade där inte några signifikanta skillnader mellan grupper med hög och låg socialt
status, men alla fynden hade samma trend; högre social status var förenat med större tillgång till socialt stöd. Denna bild stämmer också med en annan dimension av sociala nätverk, tidigare studier visar att man är olika benägen att själv ge socialt stöd, beroende på
vilken socioekonomisk klass, man tillhör (8), ju högre socioekonomisk grupp individer
befinner sig i, desto mer ägnar de sig åt frivillig hjälpverksamhet (92) (8) (93).
Förekomst av social isolering hos män och kvinnor
Fem studier beskrev storlek av socialt nätverk hos män och kvinnor. I tre studier (65, 66,
69) hade män större sociala nätverk, i en studie (74) hade kvinnor större sociala nätverk
och i en studie (75) hade män och kvinnor lika stora sociala nätverk. I vårt empiriska
material angav män större nätverk än kvinnor (94). Ålder, kultur och geografisk plats har
alla stor betydelse för förekomsten av social isolering bland män och kvinnor. Flera av
studierna omfattar breda åldersspann. Tre studier är från USA, två brittiska, en var finsk
och en var svensk, och detta relaterar inte till olika fynd. Möjligen finns en tidstrend så
att de senaste studierna visar de minsta skillnaderna mellan könen. I vårt eget material
hade män 1999 mindre sociala nätverk än 1997, och i studien 1999 fann vi i åldersgrupperna 35-54 år ingen skillnad mellan könen (94). Detta skulle kunna bero på en ökad
26
tidspress, också bland män, så att tiden för rekreation och att umgås med vänner finns
allt mindre.
När det gällde socialt stöd, särskilt det emotionella stödet, visade artiklarna genomgående att kvinnor upplevde mer täta, nära sociala band än män (69, 73) (75) (72). Kvinnor
har även en tendens att ge mer socialt stöd än de får (95). I studier från USA angav män
oftare än kvinnor att deras partner är den person som ger dem mest socialt stöd (95).
Män var också mer benägna än kvinnor att säga att deras partner är den enda person som
de mottar socialt stöd ifrån. En stor andel av kvinnorna uppgav att de får mest socialt
stöd av en släkting, vanligtvis en kvinna. På andra plats uppgav kvinnorna att en vän,
också vanligtvis en kvinna, ger dem mest stöd och på tredje plats kom stöd från
make/partner. Dubbelt så många män som kvinnor uppgav att de överhuvudtaget inte
hade någon person som ger dem socialt stöd. En individ kan känna sig isolerad i sällskap
av sina egna familjemedlemmar. En individ i en dålig relation skulle kunna vara i större
risk för social isolering, än om den vore helt ensam (54).
Genusskillnader och socioekonomiska skillnader
I en rad tidigare studier har syftet varit att studera den "rena" effekten av en faktor, t.ex.
socialt nätverk. I dessa studier har kön och socioekonomiskt status uppfattats som en
"confounding" faktorer, dvs. något som fördunklar de samband man vill studera. Man
kontrollerade därför statistiskt för dessa faktorer i sina analyser, och inga separata analyser har gjorts för män och kvinnor eller socioekonomisk grupp (87) (96). Idag börjar vi
förstå att denna senare analys är nödvändig.
I Matthews studie från 1991 framkom att genusskillnader i socialt stöd var större än
skillnader mellan sociala klasser (73). Enligt författarna talar detta för att genus har en
större roll än social klass i att förklara ojämlikheter i hälsan (73). Ännu viktigare är sannolikt interaktionen kön- social klass; kvinnor i låg socioekonomisk grupp, som dessutom är ensamstående mammor med hemmavarande barn, är en av grupper i samhället
som har sämst ohälsa (1). Även mäns hälsa har relation till livsvillkor i befolkningsenkäter i Malmö (1997) rapporterade en stigande andel av välutbildade, förvärvsaktiva
medelålders män dåliga sociala relationer utanför arbetet (75).
En traditionell modell för att förklara könsskillnader i hälsa är att detta beror på att kvinnor, generellt sett har lägre social status; och därmed sämre hälsa. Resultaten av denna
studie lyfter fram att män och kvinnor har olika mönster; som till del, men inte helt
sammanfaller med social klass.
Metoddiskussion
Vi har sammanfattat fynd från en rad studier som har haft samma huvudfråga. Jämförbarheten mellan studierna kan diskuteras av flera skäl; studierna har använt olika mått att
mäta social isolering och socialt stöd, riskmåtten för död är olika, den geografiska platsen växlar samt studiepopulationerna har olika åldrar. Därför kan ingen formell metaanalys göras av dessa studier. Vi kan inte heller göra anspråk att vara heltäckande i vår
litteratursammanställning, t.ex. har enbart populationsstudier inkluderats och inte t.ex.
fallkontrollstudier. Vi har bara inkluderat studier där män och kvinnor jämförts, och vi
27
har byggt sökningen på den information som framgår ur abstract. Emellertid har vi, i de
olika avsnitten, värderat dessa möjliga felkällor, och anser vi det möjligt att sammanvägda fynden så som vi gjort.
Konklusion
Det är känt från tidigare studier att social isolering ökar risken för sjukdom och död. Individer i låg socioekonomisk grupp har mera social isolering, både mindre sociala nätverk och mindre socialt stöd. Män rapporterar, i de flesta studier, större sociala nätverk
än kvinnor. Vid förlust av dessa är risken att drabbas av sjukdom, särskilt hjärtkärlsjukdom, större hos män än hos kvinnor. Kvinnor rapporterar mer emotionellt socialt stöd än
män. Effekten av bristande socialt stöd på självskattad hälsa har visats vara större för
kvinnor än för män.
Tillgång till sociala kontakter har således starka samband med såväl socialt status som
genus. Samtidigt är det tydligt att män och kvinnor är sårbara för olika former av social
isolering. För kommande studier är det därför angeläget att man studerar män och kvinnor separat, och med instrument som mäter socioekonomisk position och den typ av social isolering som är relevant i de specifika fallen. Det saknas idag kunskap om varför
social isolering ökar risken för sjukdom, dvs. vilka mekanismer som kan förklara att socialt stöd, oberoende av traditionella riskfaktorer för sjukdom ökar risken för död. Detta
är viktigt i att analysera i kommande studier.
28
Referenslista
1.
Socialstyrelsen. Folkhälsorapport 2001.Epidemiologiskt Centrum, Socialstyrelsen, Stockholm; 2001.
2.
Thoits P. Stress, coping, and social support processes: Where are we? What next? J Health
Soc Behav 1995;Spec No:53-79.
3.
Durkheim E. The rules of sociological method. In: Lukes S, ed. New York: Free Press;1895,
1982.
4.
Bowlby J. A secure base: Clinical applications of attachment theory. London Routledge;
1988.
5.
Barnes JA. Class and committees in a Norwegian island parish. Hum Relations 1954;7:39-58.
6.
Bott E. Family and social network. London: Tavistock Press; 1957.
7.
Bowling A. Social support and social networks: Their relationship to the successful and unsuccessful survival of elderly people in the community. An analysis of concepts and a review
of the evidence. Family Practice 1991;8(1):68-83.
8.
Fischer C. To dwell among friends. Personal networks in town and city. Chicago: The University of Chicago Press; 1982.
9.
Berkman LF, Glass T. Social integration, social networks, social support, and health. In:
Berkman LF, Kawachi I, eds. Social Epidemiologi. Oxford: University Press; 2000.
10. Cohen S, Syme L. Issues in the Study and Application of Social Support. In: Cohen S, Syme
L, eds. Social Support and Health. Orlando: Academic Press; 1985.
11. House JC. Work, stress and social support. Reading MA: Addison-Wesley; 1981.
12. Kahn R, Antonucci T. Convoys over the life course: Attachment, roles, and social support.
In: Baltes P, Brim O, eds. Life span development and behaviour. New York: Academic
Press; 1980. p. 253-86.
13. Lownthal MF, Robinson B. Social neworks and isolation. In: Bistock R, Shanas E, eds.
Handbook of ageing and the social sciences. New York: Van Nostrand Reinhold; 1976. p.
432-456.
14. Weiss R. Issues in the study of loneliness. In: Peplau L, Perlman D, eds. Loneliness: A source
book of current theory, research and therapy. New York: John Wiley & Sons; 1982. p. 71-80.
15. House J, Kahn R. Measures and concepts of social support. In: Cohen S, Syme L, eds. Social
Support and Health. Orlando: Academic Press; 1985. p. 83-108.
16. Vincenzi H, Grabosky F. Measuring the emotional/social aspects of loneliness and isolation.
J Soc Behav and Personal 1987;2(2):257-270.
17. Deslise M. What does solitude mean to aged? Canadian J Ageing 1988;7:358-371.
18. Sarason B, Sarason I, Pierce G. Traditional views of social support and their impact on assessment. In: Sarason B, Sarason I, Pierce G, eds. Social support: An international view. New
York: John Wiley & Sons; 1990.
29
19. Orth-Gomér K, Undén A-L. The measurement of social support in population surveys. Soc.
Sci. Med. 1987;24(1):83-94.
20. House J, Robins C, Metzner H. The association of social relationships and activities with
mortality: Prospective evidence from the Tecumseh Community Health Study. Am J Epidemiol 1982;116(1):123-140.
21. Schoenbach V, Kaplan B, Fredman L, Kleinbaum D. Social ties and mortality in Evans
County, Georgia. Am J Epidemiol 1986;123(4):577-591.
22. Shye D, Mullooly J, Freeborn D, Pope C. Gender differences in the relationship between social network support and mortality: a longitudinal study of an elderly cohort. Soc. Sci. Med
1995;41(7):935-947.
23. Kaplan G, Salonen J, Cohen R, Brand R, Syme L, Puska P. Social connections and mortality
from all causes and from cardiovascular disease: prospective evidence from eastern Finland.
Am J Epidemiol 1988; 128 (2): 370-380
24. Orth-Gomér K. Social network interaction and mortality. A six year follow-up study of a
random sample of the Swedish population. J. Chron Dis 1987;40(10):949-957.
25. Seeman T, Berkma L, Kohout F, Lacroix A, Glynn R, Blazer D. Intercommunity variations
in the association between social ties and mortality in the elderly. AEP 1993;3(4):325-335.
26. Wellman B, Leighton B. Networks, neighbourhoods, and communities. Approaches to the
study of the community question. Urban Affairs Quarterly 1979;14(3):363-390.
27. Henderson S, Duncan-Jones P, Byrne DG, Scott R. Measuring social relationships. The interview schedule for social interaction. Psycholog Med 1980;10:723-734.
28. Undén A-L, Orth-Gomér K. Socialt stöd och hälsa delrapport 2: Utveckling av en enkätmetod
för att mäta socialt stöd i befolkningsstudier. Stressforskningsrapport. Stockholm: Statens institut för psykosocial miljömedicin; 1984. Report No.: 178.
29. Orth-Gomér K. International epidemiological evidence for a relationship between social support and cardiovascular disease. In: Shumaker S, Czajkowski S, eds. Social support and cardiovascular disease. New York: Plenum Press; 1994. p. 97-117.
30. Cohen S, Wills TA. Stress, social support and the buffering hypothesis. Psychol Bull
1985;98:310-357.
31. Selye H. The stress of life. New York: McGraw-Hill; 1976.
32. Ell K. Social networks , social support and coping with serious illness; the family connection.
1996.
33. Seeman T. Social ties and health: The benefits of social integration. Ann Epidemiol
1996;6:442--51.
34. Donna A, Gilles D, Jean J. Social support, social networks and coronary artery disease rehabilitation: A review. Can J Cardiol 1996;12(8):739-744.
35. Eriksen W. The role of social support in the pathogenesis of coronary heart disease. Family
Practice 1994;11(2):201-209.
36. House J, Landis K, Umberson D. Social relationships and health. Science 1988;241:540-545.
37. Greenwood DC, Muir KR, Packham CJ, Madely RJ. Coronary heart disease: a review of the
role of psychosocial stress and social support. J Public Health Medicine 1996;18(2):221-231.
30
38. Berkman L, Syme S. Social networks, host resistance and mortality, a nine-year follow-up of
Alameda County residents. Am J Epidemiol 1979;109:186-204.
39. Vandervoort D. Quality of social support in physical health. Curr Psych. 1999;18:205-20.
40. King K, Reis H, Porter L, Norsen L. Social support and long-term recovery from coronary
heart disease: A longitudinal model. Health Psychol 1993;12:56-63.
41. Holahan C, Moos R. Social support and psychological distress: a longitudinal analysis. J.
Abnormal Psychol 1981;49:365-70.
42. Williams A, Ware J, Donald C. A model of mental health, life events, and social supports.
Applicable to general populations. J Health Soc Behav 1981;22:324-336.
43. Biegel D, Ellen M, Susan M. Social networks and mental health. An annotated bibliography.
Beverly Hills: SAGE publications, Inc; 1985.
44. Undén A-L, Orth-Gomér K, Elofsson S. Cardiovascular effects of social support in the work
place:Tweenty- four-hour ECG monitoring of men and women. Psychosom Med 1991;53:5060.
45. Paula T, Jean G, James G. Effect of social support on stress-related changes in cholesterol
level, uric acid level, and immune function in an elderly sample. Am J Psychiatry
1985;142(6):735-737.
46. Theorell T, Blomkvist V, Jonsson H, Schulman S. Social support and the development of
immune function in human immunodeficiency virus infection. Psychosom Med 1995;57:3236.
47. Rose G, Marmot M. Social class and coronary heart disease. Br Heart J 1981;45:13-19.
48. Najman JM. Theories of disease causation and the concept of general susceptibility; a review.
Soc Sci Med 1980;14 A:231-237.
49. Marmot M, Shipley M, Rose G. Inequalities in death-specific explanations of a general pattern? Lancet 1984;5:1003-1006.
50. Weidner G. Why do men get more heart disease than women? An international perspective. J
Am College Health 2000;48(6):291-294.
51. Vingård E, Hagberg M. Arbetsfaktorer och besvär från rörelseorganen. In: Marklund S, editor. Arbetsliv och hälsa. Stockholm: ALI; 2000. p. 323-31.
52. Lidwall U, Skogman Thoursie P. Sjukskrivning och förtidspensioneringar under de senaste
decennierna. I: Marklund S, ed. Arbetsliv och hälsa. Stockholm: ALI; 2000. p. 91-224.
53. Lahelma E, Martikainen P, Rahkonen O, Silventoinen K. Gender differences in illhealth in
Finland: patterns, magnitude and change. Soc Sci Med 1999;48:7-19.
54. Orth-Gomér K, Oseer V, Blom M, Wamala S, Schenk-Gustavsson K. Kvinnostress kartläggs.
Hjärtsjukdom hos Stockholmskvinnor orsakas i lika hög grad av stress i familjen som i arbetet. Läkartidningen 1997;94:634-638.
55. Arber S. Comparing inequalities in women´s and men´s health: Britain in the 1990s. Soc. Sci.
Med 1997;44(6):773-787.
56. Lundberg O, Gonäs L. Trends in Women´s Psychosocial Work Environment and Health, and
Structural Changes on the Labour Market. In: Orth-Gomér K, Chesney M, Wenger N, eds.
Women, Stress and Heart Disease. London: Lawrence Erlbaum Ass, Publish; 1998. 57-72.
31
57. Nyberg A. Kvinnor, män och inkomster. Jämställdhet och oberoende. Stockholm: Statens offentliga utredningar 1997:87, Arbetsmarknadsdepartementet.; 1997.
58. Marmot M, Bumpass L, Shipley M, Marks N. Social inequalities in health: next questions
and converging evidences. Soc Sci Med 1997;6:901-910.
59. Ohlander S. Tusen svenska kvinnoår. Svensk kvinnohistoria från vikingatid till nutid. Stockholm: Rabén Prisma; 1997.
60. UNICEF. Crises in mortality, health and nutrition. Florence: UNICEF; 1994.
61. Herzman C, Siddiqi A, Bobak M. The population health context for gender, stress and cardiovascular disease in Central and Eastern Europe. In: Weidner G, Kopp M, Kristenson M,
eds. Heart disease:environment, stress and gender. Amsterdam: IOS Press; 2002. p.15-25.
62. Weidner G. The role of stress and gender-related factors in the increase in heart disease in
eastern Europe. In: Weidner G, Kopp M, Kristenson M, eds. Heart disease; environment,
stress and gender. Amsterdam: IOS Press; 2002, p.1-14.
63. Statistiska centralbyrån. Socioekonomisk indelning (SEI). SCB meddelande i samordningsfrågor. Stockholm: Statistika centralbyrån; 1982.
64. Tucker J, Schwrtz J, Clark K, Friedman H. Age-related changes in the associations of social
network ties with mortality risk. Psychol Ageing 1999;14: 564-571.
65. Bland S, Krogh V, Winkelstein W, Trevisan M. Social network and blood pressure: A population study. Psychosom Med 1991;53: 598-607.
66. Jylhä M, Aro S. Social ties and survival among the elderly in Tampere. Int J Epidemiol
1989;18(1):158-164.
67. Avlund K, Damsgaard M, Holstein B. Social relations and mortality. An eleven year folowup atudy of 70-year-old men and women in Danmark. Soc. Sci. Med. 1998;47(5):635-643.
68. Stansfeld S, Rael S, Head J, Shipley M, Marmot M. Social support and psychiatric sickness
absence: a prospective study of British civil servants. Psychol Med 1997;27:35-48.
69. Fuhrer R, Stansffield SA, Chemali J, Shipley MJ. Gender, social relations and mental health:
prospective findings from an occupational cohort (Whitehall II study). Soc Sci Med
1999;48:77-87.
70. Denton M, Walters V. Gender differences in structural and behavioural determinants of
health: an analysis of the social production of health. Soc Sci Med 1999;48:1221-1235.
71. Marmot MG, Bosma H, Hemingway H, Brunner E, Stansfeld S. Contribution of job control
and other risk factors to social variations in coronary heart disease incidence. Lancet
1997;350:235-239.
72. Turner J, Marino F. Social support and social structure. J Health Soc Behav 1994;3:193-212.
73. Matthews S, Stansfeld S, Power C. Social support at age 33: the influence of gender, employment status and social class. Soc Sci Med 1999;49:133-142.
74. Antonucci T, Akiyami H. An examination of sex difference in social support among older
men and women. Sex Roles 1987;17(11/12):737-749.
75. Lindström M, Hansson B, Östergren P-O, Berglund G. Socioeconomic differences in smoking cessation: the role of social participation. Scand J Public Health 2000;24:200-208.
32
76. Berkman L. Social networks, host resistance, and mortality: A follow-up study of Alameda
County residents .Thesis. Berkeley: University of California; 1977.
77. Nationella Folkhälsokommitén. Hälsa på lika villkor-andra steget mot nationella folkhälsomål. Delbetänkande. SOU 137. Stockholm 199.
78. Stansfeld S, Marmot M. Deriving a survey measure of social support: the reliability and validity of the Close Persons Questionnaire. Soc Sci Med 1992;35:1027-1035.
79. Turner J, Frankel G, Levin D. Social support: conceptualisation, measurement, and implications for mental health. In: Greenly J, ed. Community and Mental Health. Greenwich: CT:JAI
Press; 1983.
80. Finch J. Kinship and friendship. In: Jowell R, Witherspoon S, Brook L, eds. British Social
Attitudes: Special International Report. Aldershot: Gower Publishing; 1989. p. 87-103.
81. Hansson B, Östergren P-O, Elmståhl S, Isacsson S-O, Ranstam J. Reliability and validity assessments of measures of social network, social support and control-results from the Malmö
Shoulder and Neck Study. Scand J Soc Med 1997;25:249-57.
82. Hansson B. Social network, social support and health in elderly men [Doktorsavhandling].
Lund: Lunds Universitet; 1988.
83. Klauer T, Winkeler M. Gender, mental health status, and social support during a stressful
event. In: Weidner G, Kopp M, Kristenson M, eds. Heart Disease: Environment, Stress, and
Gender. Amsterdam: NATO Science Series, Vol 327, 2002, p. 223-236.
84. Stroebe W, Stroebe M. Bereavement and health: The psychological and physical consequences of partner loss. New York: Cambridge University Press; 1987.
85. Lynch J. The broken heart: The medical consequences of loneliness. New York: Basic
Books; 1977.
86. Olstad R, Sexton H, Sogaard AJ. The Finnmark Study. A prospective study of the support
buffer hypothesis, specific stressors and mental distress. Soc Psychiatr Epidemiol
2001;36:582-589.
87. Blazer D. Social support and mortality in an elderly community population. Am J Epidemiol
1982;115(5):684-696.
88. Shinn M, Lehmann S, Wong N. Social interaction and social support. Journal of Social Issues
1984;40:1-9.
89. Wethington E, Jane M, Kessler R. The importance of life events for explaining sex differences in psychological distress. In: Barnett R, Biener L, Baruch G, eds. Gender and Stress.
New York: The Free Press; 1987. p. 144-155..
90. Gilligan C. In a different voice: Psychological theory and women´s development. Cambridge:
Harward University Press; 1982.
91. Antonucci T. A life-span view of women´s social relations. In: Turner B, Troll L, eds.
Women growing older. Psychological perspective. Thousand Oaks: Saga Publications Inc.;
1994.
92. Dohrenwend B, Bruce P. Class and race as status-related sources of stress. In: Levine S,
Scotch N, eds. Social stress. Chicago: Aldine; 1970. p. 111-40.
33
93. Eckenrode J. The mobilization of social support: Some individual constraints. Am J Comm
Psychol 1983;2:509-28.
94. Sjögren E, Kristenson M. Psykosociala resurser. In: Ekberg K, Noorlind Brage H, Dastserri
M, eds. Östgötens hälsa och miljö. Folkhälsovetenskapligt Centrum, Landstinget i Östergötland; 2000. Rapport Nr.2000:1. p.68-76.
95. New, Institutes ER. Gender differences in social support: Data from the Massachusetts male
ageing study and the Massachusetts women´s health study. Network 1997.
96. Vogt T, Mullooly J, Ernst D, Pope C, Hollis J. Social networks as predictors of ischemic
heart disease, cancer, stroke, and hypertension: incidence, survival and mortality. J Clin
Epidemiol 1992;45(6):659-666.
34
FOLKHÄLSOVETENSKAPLIGT
CENTRUM
581 85 L INKÖPING
Telefon: 013- 22 88 33
eller 013- 22 14 34
fax: 0131-22 51 00
e-post: [email protected]
ISSN 1401-5048