FOLKHÄLSOVETENSKAPLIGT CENTRUM LINKÖPING RAPPORT 2002:2 SOCIAL ISOLERING Effekt på hälsa och sjukdom samt förekomst i förhållande till kön och socioekonomisk grupp LINKÖPING DECEMBER 2002 ELAINE SJÖGREN MARGARETA KRISTENSON Folkhälsovetenskapligt Centrum 581 85 LINKÖPING www.lio.se/fhvc Social Isolering Effekt på hälsa och sjukdom samt förekomst i förhållande till kön och socioekonomisk grupp Elaine Sjögren och Margareta Kristenson Rapport 2002:2 Folkhälsovetenskapligt Centrum Sammanfattning Bakgrund Individer med högt socioekonomiskt status har längre liv och bättre hälsa. Kvinnor lever längre än män men rapporterar mera sjukdom och har sämre självrapporterad hälsa. Det är idag väl dokumenterat att psykosociala faktorer påverkar hälsoutvecklingen, och att särskilt socialt nätverk och socialt stöd skyddar mot sjukdom och död. Det finns således idag mycket kunskap om att dessa sociala faktorer påverkar hälsan; däremot saknas oftast analyser om hur dessa samband relaterar till kön och till socioekonomisk grupp. Det är också viktigt att känna till hur vanligt avsaknad av socialt nätverk och socialt stöd (social isolering) är i dessa grupper. Syfte Att sammanfatta aktuell kunskap om samband mellan social isolering och risk för sjukdom och död, hos män och kvinnor samt i olika socioekonomiska grupper. Därtill, att sammanfatta hur vanlig social isolering är i dessa grupper. De senare fynden jämförs med empiriska data från Östergötland. Metod En litteraturgenomgång avseende relationen mellan social isolering och risken för sjukdom och död, dess förekomst bland män och kvinnor och i förhållande till socioekonomisk grupp. Den empiriska delen avser förekomst av socialt nätverk och socialt stöd i Östergötlands befolkning utifrån data från befolkningsstudien ”Östgötens hälsa och miljö” (1999), samt dess fördjupnings-studie ”Stress och hälsa” (2000). Resultat Social isolering innebär ökad risk för både sjukdom och död, och effekten av bristfälliga sociala nätverk tycks vara starkare för män än för kvinnor, särskilt vad gäller risk för död. Bland kvinnor är bristande socialt stöd viktigare för hälsoutvecklingen, särskilt vad gäller självskattad hälsa. Individer i låg socioekonomisk grupp rapporterar mera social isolering. Män anger i de flesta studier större sociala nätverk medan kvinnor genomgående rapporterar mera socialt stöd. Resultat från Östergötland visade att individer med låg utbildning eller låg yrkesstatus hade tunnare sociala nätverk och mindre socialt stöd, och att män hade större sociala nätverk än kvinnor. Socialt stöd studerades i en mindre population. Vi fann en tendens till lägre skalpoäng bland individer i låg socioekonomisk grupp, men ingen skillnad mellan män och kvinnor. Konklusion Social isolering ökar risk för negativ hälsoutveckling, och tillgång till sociala kontakter har starka samband med såväl socioekonomiskt status som genus. Samtidigt är det tydligt att män och kvinnor är sårbara för olika former av social isolering. För kommande studier är det därför viktigt att studera män och kvinnor separat och att använda instrument för såväl socioekonomiskt status som social isolering som är relevant i det specifika fallet. Det saknas fortfarande kunskap om varför social isolering ökar sjukdomsrisk, detta är en viktig fråga i kommande studier. Nyckelord: Social integration, social networks, social support, social isolation, mortality, gender, socio-economic status, population surveys. INNEHÅLLSFÖRTECKNING INTRODUKTION ..................................................................................................................................................2 BAKGRUND .........................................................................................................................................................3 Begreppen social integration, socialt nätverk, socialt stöd och social isolering ......................................3 Att mäta social isolering...............................................................................................................................4 Teoretiska modeller för hur social isolering påverkar hälsan ...................................................................5 Epidemiologiska studier om social isolering och hälsa .............................................................................6 Socioekonomisk status och hälsa ..............................................................................................................7 Kön och hälsa ..............................................................................................................................................7 Socioekonomisk status i ett genusperspektiv............................................................................................8 SYFTE ...................................................................................................................................................................8 METOD..................................................................................................................................................................9 LITTERATURGENOMGÅNG ...................................................................................................................................9 EMPIRISK METOD ................................................................................................................................................9 Studiepopulation ..........................................................................................................................................9 Mätinstrument ..............................................................................................................................................9 Socioekonomiskt mått ...............................................................................................................................10 Statistisk metod..........................................................................................................................................10 RESULTAT .........................................................................................................................................................11 TEORETISKT RESULTAT ....................................................................................................................................11 Social isolering och hälsa. Jämförelse mellan socioekonomiska grupper.............................................11 Social isolering och hälsa. Jämförelse mellan kvinnor och män ............................................................11 Förekomst av social isolering i olika socioekonomiska grupper.............................................................12 Förekomst av social isolering hos män och kvinnor................................................................................13 EMPIRISKT RESULTAT .......................................................................................................................................20 Social integration .......................................................................................................................................20 Socialt stöd.................................................................................................................................................22 ANALYS OCH DISKUSSION............................................................................................................................24 Social isolering och hälsa. Jämförelse mellan socioekonomiska grupper.............................................24 Social isolering och hälsa. Jämförelse kvinnor och män ........................................................................24 Förekomst av social isolering i socioekonomiska grupper......................................................................26 Förekomst av social isolering hos män och kvinnor................................................................................26 Genusskillnader och socioekonomiska skillnader ...................................................................................27 Metoddiskussion ........................................................................................................................................27 Konklusion ..................................................................................................................................................28 REFERENSLISTA..............................................................................................................................................29 Introduktion Det finns idag omfattande dokumentation som visar att vi har stora socioekonomiska skillnader i hälsa, både internationellt men också i vårt land (1). Oavsett om man mäter socioekonomiskt status i termer av utbildningens längd, inkomstens storlek eller yrkets status har individer med högt socioekonomiskt status längre liv, mindre sjukdom och bättre hälsa. Parallellt finns skillnader i hälsa mellan män och kvinnor. Dessa skillnader har ett särskilt mönster så att kvinnor har mera sjukdom och sämre självrapporterad hälsa än män, medan män har en högre dödlighet dvs. kortare förväntad livslängd. Bland de många olika faktorer som påverkar vår hälsoutveckling finns de psykosociala faktorerna. De innefattar psykologiska och sociala resurser, och deras betydelse för hälsoutvecklingen har illustrerats allt tydligare under senare år (2). Socialt nätverk och socialt stöd är den psykosociala resurs som är mest frekvent studerad i litteraturen (2). Tillgång till dessa skyddar mot sjukdom, medan få sociala kontakter; social isolering, ökar individens risk för sjukdom. I de flesta studier har man inriktat analyserna på i vilken omfattning den enskilda faktorn t.ex. socialt nätverk, påverkar risken för sjukdom. Man har därvid ofta kontrollerat statistiskt för effekter av socioekonomiskt status och kön, dvs. det saknas ofta separat analys av hur sjukdomsrisken relaterar till kön respektive socioekonomisk grupp. För att kunna bedöma en faktors möjliga effekt på grupper av individer är det också nödvändigt att känna till hur vanlig riskfaktorn är i dessa grupper. Syftet med denna rapport är att studera social isolerings effekt på hälsa och sjukdom, samt dess förekomst i förhållande till kön och socioekonomisk status och att jämföra de senare fynden med data från befolkningsenkäten ”Östgötens hälsa och miljö” (1999), samt dess fördjupningsstudie "Stress och hälsa" (2000). 2 Bakgrund Begreppen social integration, socialt nätverk, socialt stöd och social isolering Termerna social integration, socialt nätverk och socialt stöd har sitt teoretiska ursprung från tre olika perspektiv. • Èmile Durkheim var en fransk sociolog som i slutet av 1800-talet studerade hur graden av ”social integration”; dvs. nivån av det individuella deltagandet i samhället och i umgängeskretsar, hörde samman med risk för sjukdom (3). • John Bowlby har beskrivits som en av de främsta psykiatriker under 1900-talet. Han blev fader till teorin om ”attachment” (socialt stöd) (4). Denna teori menar att modern, eller någon annan tillgiven individ i ett barns närhet, ofta skapar en trygg bas från vilken barnet vågar att vidga sina vyer. Ett antal brittiska antropologer studerade i mitten av 1950-talet hur sociala mönster, t.ex. tillgänglighet till arbete och politisk aktivitet, relaterade till traditionella grupper, t.ex. i släktgrupper och folkstammar. Barnes (1954) och Bott (1957) definierade konceptet ”social networks” (sociala nätverk) som hjälp för att analysera detta (5) (6). Social integration och sociala nätverk är strukturella begrepp som beskriver individens relationer till sin sociala omgivning, dvs. kontakt med familj, vänner, grannar, arbetskamrater och samhälle i olika dimensioner (7). Ett socialt nätverk kan definieras som ett spindelnät av sociala relationer, som kan ha olika karakteristik (8). Karakteristiken kan innefatta: storleken (antalet nätverks-medlemmar), densiteten (i vilken grad medlemmarna har något gemensamt), sorten (typen av gruppstruktur de tillhör, såsom arbetskamrat, granne osv.) och homogeniteten (likartad) (9). Karakteristiken på de sociala banden kan också innefatta frekvensen av kontakter (antal personer som man möter ansikte mot ansikte, och/ eller kontakter i telefonen eller med e-mail), multi-plexiteten (antal typer av stöd som flödar genom vart och ett av de sociala banden), varaktigheten (längden på den tid som individerna har känt varandra) och ömsesidigheten (graden av det ömsesidiga utbytet i relationen). Det sociala nätverket är viktigt för att skapa identitet och självkänsla, liksom en känsla av samhörighet, men också genom sin förmåga att ge olika typer av socialt stöd. Social integration beskriver nivån av det ovan beskrivna individuella deltagandet i samhället och i umgängeskretsar. Att mäta social integration ger oss en fingervisning om individens möjliga resurser i form av olika typer av socialt stöd (10). Socialt stöd är ett funktionellt begrepp som beskriver kvaliteten på individens sociala relationer, dvs. möjligheten att vid behov av hjälp kunna erhålla socialt stöd i form av emotionella engagemang, vägledning och information samt olika typer av praktisk hjälp (11). Olika definitioner av socialt stöd förekommer. En av de mest genomarbetade definitionerna har gjorts av Kahn och Antonucci 1980 (12). I Kahn och Antonuccis ”convoymodell” ses individen i ett livsperspektiv, resandes tillsammans med andra individer som man delar upplevelser med och delger och emottager stöd till, över åren. Med andra ord inbegriper socialt stöd både ett givande och ett tagande enligt Kahn och Antonucci. Forskningen på socialt stöd sammanfattas ofta i termer som integrerar två olika teorier; attachment och role. I ett livscykelperspektiv kan man se barnets kärlek och tillgivenhet (attachment) till den vuxne i olika typer av roller. Roll (role) definieras 3 med begrepp såsom position och förväntan. De menar att socialt stöd relaterar till interpersonella transaktioner, som inkluderar ett eller flera av följande begrepp: • Affekt (uttryck för förbindelse, beundran, respekt, kärlek) • Försäkran (uttryck för samtycke eller erkännande av ändamålsenligheten eller riktigheten av en handling eller ett påstående av en annan person) • Hjälp (handlingar med vilka direkt hjälp eller assistans ges i form av ting, pengar, information, råd och tid). Social isolering är ett koncept som har motsatt innebörd till begreppen ovan nämnda. I litteraturen där man har forskat på äldre finns detta begrepp ofta nämnt. Lowenthal och Robinsson (1976) skiljer på objektiva och subjektiva aspekter av isolering (13). Att vara fysiskt isolerad och ha lite kontakter med andra behöver nödvändigtvis inte hänga samman med att ha emotionella känslor av ensamhet. Weiss (1982) skiljer mellan social och emotionell isolering. Den förra speglar aktuell interaktion med andra individer, medan den senare hänger samman med saknaden av förtrolighet och någon att kunna anförtro sig åt, känslor av att ens förhållanden med andra människor inte är så bra som man skulle vilja (14). House & Kahn (1985) gör också denna distinktion i litteraturen om socialt stöd och jämställer begreppet social integration (eller isolering) med existensen av sociala relationer (eller saknaden av dessa) (15). På liknande vis har Vincenzi och Grabosky (1987) definierat social isolering som en brist på social integration och emotionell isolering som en brist på intimitet och stöd (16). Delisle (1988) använder däremot termen social isolering och ensamhet som ett övergripande begrepp som innefattar både den kvalitativt och kvantitativt dimensionen (17). I denna rapport har vi har valt att använda begreppet social isolering i denna senare betydelse. Att mäta social isolering Det finns många mätinstrument att mäta social isolering. I många studier har analysen försvårats då man har kombinerat olika dimensioner av socialt nätverk och socialt stöd i summerade variabler. House och Kahn föreslår följande indelning av mätinstrument: (15) 1. mätinstrument som i första hand mäter sociala band eller social integration (sociala relationer) 2. mätinstrument som mäter aspekter av sociala nätverk (sociala nätverk) och 3. mätinstrument som mäter socialt stöd, både erhållet och uppfattat (socialt stöd). En annan indelning av instrumenten har Sarason och medförfattare (18): 1. nätverksmodellen, som fokuserar på individens sociala integration i en grupp och gemenskap med gruppmedlemmarna 2. ”att erhålla stöd” -modellen (the received support modell) som fokuserar på vad personen rapporterar att den erhåller i stöd 4 3. ”uppfattat stöd” - modellen (the perceived support modell) som fokuserar på det stöd som personen tror att den skulle få om han eller hon skulle behöva. Troligtvis finns det inte ett instrument som är optimalt utan man måste beakta varför man antar att sociala band är viktiga för hälsan och sen välja ett instrument som bäst passar för sin egen hypotes. I en översiktsartikel beskrev Kristina Orth-Gomér och medförfattare (1987) två grupper av instrument; de som beskriver kvantitativa aspekter av socialt nätverk och social integration och de som beskriver den kvalitativa funktionen av socialt stöd (19). De flesta tidiga studier baserades på kvantitativa mätningar av socialt nätverk (20-25). Dessa instrument har visats sig användbara i tvärsnittsstudier och har i prospektiva studier kunnat prediktera sjukdom. Klassiska exempel på kvantitativa instrument är Claude Fischers i ”Northern California Community Study” (8) eller Wellman och Leigthtons i ”East York Social Network Study” (26). Om man har som mål i sin studie att testa en hypotes relaterad till en speciell struktur på nätverk (homogenicitet, densitet osv.) är dessa instrument idealiska och borde användas oftare i hälsorelaterad forskning (9). De kvalitativa instrumenten innehåller frågor som kan var svårare att applicera i en befolkningsstudie och deras prediktiva värde för sjukdom var tidigare mindre utforskad. På senare år har dock även mer kvalitativa instrument använts i longitudinella befolkningsstudier. ”The Interview Schedule for Social Interaction” (ISSI) (27) är ett exempel på ett instrument som är känt för sin användbarhet i befolkningsstudier och har visat sig vara både valid och reliabel (28). En förkortad version av detta instrument, ”Abbreviated version of the Interview Schedule for Social Interaction”, har Undén och Orth-Gomér (1984) utvecklat och är anpassat för befolkningsstudier. Det ursprungliga instrumentet innehöll 52 frågor i fyra undergrupper; Availibility of social integration (AVSI), Adequacy of social integration (ADSI), Availibility of attachment (AVAT) och Adequacy of attachment (ADAT). Instrumentet tar cirka 30 minuter att fylla i. Den förkortade versionen innefattar 13 frågor i nämnda undergrupper med en beräknad tid för ifyllnad på cirka 9 minuter (19). Kristina Orth-Gomér diskuterar i boken ”Social Support and Cardiovascular Disease” bl.a. följande frågor som är viktiga vid ett val av mätinstrument till en befolkningsstudie (29). • Mäter instrumentet den kvalitativa (funktionen) eller den kvantitativa (strukturen) dimensionen av det sociala stödet? • Har både män och kvinnor studerats och har separata analyser av resultaten gjorts? Ytterligare en fråga är intressant och har fokus i denna rapport; • Har olika socioekonomiska grupper studerats och har separata analyser av resultaten gjorts? Teoretiska modeller för hur social isolering påverkar hälsan Två teoretiska grundmodeller har presenterats som utgångspunkt för forskningen kring social isolering och hälsa; stress-buffertmodellen och direktmodellen (30). Den första modellen utgår från stress konceptet; när individen ställs inför alltför stora krav på anpassning leder detta till stress. Selye kallade denna stressreaktion för det ”allmänna anpassningssyndromet” (general adaption syndrome) (31). Senare forskning har utvecklat denna teori, men grundtanken att stress innebär en reaktion på en utmaning kvarstår. Denna alarmreaktion är i grunden konstruktiv, och 5 en förutsättning för vår överlevnad. Emellertid kan stress bli skadlig om belastningen är för stor, eller om individen inte får chans till återhämtning. I dessa fall utvecklas störningar av fysiologiska funktioner vilket kan bidra till en sjukdomsprocess. Sammanhangen är komplexa, och en sjukdoms förlopp påverkas av många samverkande faktorer som kan både fördröja och påskynda sjukdomsprocessen. En sådan fördröjande, mildrande faktor och till och med skyddande faktor skulle kunna utgöras av goda sociala relationer. Enligt teorin om en bufferteffekt, utgör således goda mänskliga och sociala relationer ett skydd eller en buffert vid svåra påfrestningar (30). Goda sociala relationer skulle kunna tänkas ”buffra ” på flera sätt. En hotfull psykosocial process kan kännas mindre hotfull bara av vetskapen att man har ett socialt nätverk. Det sociala nätverket kan innebära att medlemmarna i nätverket ger goda råd och praktisk hjälp eller emotionellt stöd vid svåra påfrestningar. I direktmodellen utgår man ifrån att närvaron av mänskliga och sociala kontakter är ett fundamentalt mänskligt behov (30). Fastän man inte är utsatt för svåra påfrestningar, så kan enkom avsaknaden av mänskliga kontakter leda till ett negativt hälsoutfall. När t.ex. tidspress och osäker arbetsmarknad råder har man inte tid och kraft att odla de relationer som kan ge socialt stöd. Detta kan, via fysiologiska mekanismer, bidra till ett negativt hälsoutfall. Epidemiologiska studier om social isolering och hälsa Många gånger kan resultaten av studier som har analyserat social isolerings samband med hälsa och sjukdom vara svårtolkade. Det är svårt att säga vad som är orsak och verkan; har ett bristande socialt stöd utlöst en sjukdom eller har sjukdomen i sig skrämt bort vänner och anhöriga? I tvärsnittsstudier, det vill säga studier där man bara samlar in data vid ett enda tillfälle, är det omöjligt att dra några slutsatser om detta. I longitudinella studier, det vill säga studier som skrider över en längre tid, t.ex. flera år, kan man säkrare tolka resultaten att närvaro eller frånvaro av socialt stöd påverkar en senare sjukdomsprocess. Det finns idag mycket kunskap om att socialt nätverk och socialt stöd har betydelse för uppkomsten av ohälsa och sjukdom (4, 32) (33) (34, 35). Detta är särskilt studerat och visat för hjärt-kärlsjukdomar (29, 36) (37). Många studier har inspirerats av en studie som gjordes i USA i slutet på 1970-talet; ”The Alameda County Study” (38). Cirka 7000 män och kvinnor intervjuades om sina sociala förhållanden, sitt hälsotillstånd, rökning och alkoholvanor samt utnyttjande av vårdresurser. Av frågorna kring sociala förhållanden bildades ett nätverksindex av fyra faktorer; civilstånd, frekvens av kontakter och vänner, medlemskap i kyrkliga och andra religiösa organisationer samt medlemskap i andra föreningar och grupper. Efter nio års uppföljning fann man, att de som hade lågt nätverksindex vid undersökningens start, hade mer än dubbelt så hög dödlighetsrisk jämfört med dem som hade högt nätverksindex. Detta gällde också efter kontroll för kända riskfaktorer för sjukdom dvs. rökning, högt blodtryck mm. Denna studie gällde således sociala nätverkets storlek. Flera forskare bland annat Vandervoort menade att det endast är funktionellt, kvalitativt stöd som är relaterat till fysisk och psykisk hälsa inte det strukturella (exv. antalet nätverksmedlemmar) (39). Individer med starkt emotionellt stöd har också visats ha bättre överlevnad efter hjärtinfarkt, jämfört med de men svagt emotionellt stöd (9). Särskilt tycks det emotionella stöd där man visar uppskattning (”esteem support”) ha en positiv effekt. Sannolikt beror detta på att det inger mottagaren av stödet en optimistisk självbild, vilket ökar individens coping förmåga (40). När det gäller mental hälsa visar tidigare prospektiva studier genom- 6 gående att olika former av socialt stöd har en skyddade effekt (41, 42), medan förlust av viktiga sociala band, såsom make/maka eller föräldrar medför ökad risk för mental ohälsa (43). De biologiska mekanismer som medierar effekten av sociala faktorer är inte klarlagda, men ett flertal studier beskriver fysiologiska effekter av social isolering. T.ex. har man funnit att individer som anger stora sociala nätverk/mycket socialt stöd har en lägre hjärtfrekvens i vila, arbete och sömn, och lägre systoliskt blodtryck (44), lägre serum kolesterol (45) och starkare immunförsvar (45) (46). Socioekonomisk status och hälsa Individer med högt socioekonomiskt status har längre liv och bättre hälsa än individer med lågt socioekonomiskt status. Detta gäller i en lång rad länder och kulturer och oavsett om måttet på socioekonomiskt status är yrke, utbildning, inkomst eller materiell standard (47-49). Ett återkommande fynd är att denna skillnad gäller hela det sociala spektrat dvs. en högre tjänsteman har bättre hälsa än en lägre tjänsteman, som har bättre än en arbetare med yrkesutbildning etc., dvs. den ökade sjukdomsrisken gäller inte enbart de med lägst socialt status. Socioekonomisk status har därtill effekt på en lång rad sjukdomar, t. ex hjärt-kärlsjukdomar, kroniskt obstruktiv bronchit, mag-tarmsjukdom, inflammatorisk sjukdom och en rad cancrar (1). Detta talar för att socioekonomiska faktorer bidrar med en ökad risk för sjukdom genom att påverka individens generella sårbarhet (48, 49). Individer i lägre sociala grupper uppvisar oftast högre frekvenser av traditionella riskfaktorer (rökning, övervikt, högt blodtryck), men dessa kan tillsammans enbart förklara ca. 25 % av sociala skillnader i sjuklighet och död (47). Bland andra faktorer som kan förklara sociala skillnader i hälsa är de psykosociala faktorerna; en av dessa är social isolering (50). Kön och hälsa Den s.k. hälsoparadoxen (könsparadoxen) pekar på ett märkvärdigt faktum: att kvinnor anger mera sjukdom och sämre hälsa, konsumerar betydligt mer hälso- och sjukvård samt läkemedel än män, men lever längre än män. Dock har männens medellivslängd ökat snabbare än kvinnornas och skillnaden mellan mäns och kvinnors genomsnittliga livslängd har från 1970-talet i Sverige reducerats från 6 till 4,6 år (1). Kvinnors översjuklighet innefattar sådana sjukdomar som inte är förbundna med en ökad dödlighet, t ex sjukdomar i rörelseorganen, kronisk värk, trötthet och nedstämdhet (51, 52). Kvinnor rapporterar sämre hälsa under större delen av livet och för mindre allvarliga åkommor än män gör, medan män rapporterar sämre hälsa än kvinnor när de blir äldre och då det gäller allvarligare tillstånd (53). Det är först under senare år som man har intresserat sig för frågorna om det finns könsbestämda mönster beträffande reaktioner på psykosocial belastning, dvs. om kvinnor och män reagerar olika på olika stressorer. En studie om kvinnor och kranskärlssjukdom har visat en annorlunda psykosocial riskprofil hos kvinnor jämfört med män (KOK-projektet ”The Stockholm Female Corony Risk Study”) (54). Stressfaktorer i arbetet var för båda en viktig orsak till hjärtsjukdom. Bland kvinnor var stressfaktorer i familj och i övriga relationer minst lika viktiga, och vid stress i parförhållandet och i samband med separationer syntes riskerna till och med större än vid stress 7 i den psykosociala arbetsmiljön. Den skyddande effekten av sociala nätverk var heller inte lika entydig för kvinnor som för män. Socioekonomisk status i ett genusperspektiv Fastän kvinnor i genomsnitt är mer utbildade än män idag har kvinnor oftare ett mer okvalificerat arbete än mannen (55). Under de tre senaste årtionden har arbetsmarknaden blivit allt mer postindustriell, med en minskad andel arbeten inom tillverkningsindustrin och en ökad andel arbeten inom servicesektorn dvs. sjukvård, barnomsorg och skola (56). Den största andelen av dessa arbeten innehas av kvinnor (57). De senaste årens nedskärningar har medfört ökad belastning och ansvar i arbetslivet, framförallt i många kvinnodominerande yrken, med minskat handlingsutrymme och ökad maktlösheten. Många är härmed utsatta för negativ stress. Särskilt viktig tycks en låg nivå av upplevd kontroll i arbetet vara, och denna faktor har betydelse för skillnader mellan socioekonomiska grupper i risken att bli sjuk i hjärt-kärlsjukdomar (58). Många kvinnodominerande yrken utmärks av låg löneprofil. Kvinnor har alltjämt, oftare än män, ett dubbelarbete med både betalt och obetalt arbete (59). Könsarbetsdelningen blir därmed även grundläggande för inkomstskillnader mellan män och kvinnor, och begränsar kvinnors möjligheter till att vara ekonomiskt oberoende av män liksom att med sin egen lön investera i en innehållsrik fritid och framtida trygghet (57). Samtidigt finns tecken på att det är männen som drabbas mest vid snabba samhällsförändringar (60, 61) särskilt att män är mera sårbara än kvinnor vid förlust av kontroll, liksom vid förlust av sociala nätverk (62). Det är således viktigt att, vid studier av orsaker till olika hälsoutveckling mellan grupper göra separata analyser för såväl kön som för olika socioekonomiska grupper. Det finns mycket forskning gjord på orsaker till socioekonomisk ojämlikhet i hälsa, men det finns mindre forskning som svarar på frågan om socioekonomiska ojämlikheter varierar på samma sätt bland män och kvinnor, eller om könsskillnader varierar beroende på den socioekonomiska positionen. Denna kunskap kan öka förståelsen för grundliggande orsaker till skillnader i hälsa. Syfte Syftet med föreliggande rapport är att • sammanfatta fynd från tidigare genomförda befolkningsstudier, vad gäller sambandet mellan social isolering och risken för sjukdom och död för att se om de skiljer mellan kön eller mellan socioekonomisk grupp • sammanfatta fynd från tidigare genomförda befolkningsstudier för att se om förekomsten av social isolering skiljer mellan män och kvinnor eller mellan socioekonomisk grupp, samt att jämföra dessa resultat med egna empiriska data från befolkningsstudien ”Östgötens hälsa och miljö” 1999 och dess fördjupningsstudie ”Stress och Hälsa” 2000. 8 Metod Litteraturgenomgång Studierna identifierades med hjälp av databaser med anknytning till medicin och sociologi; Medline, Pubmed och Social Citation Index. Sökningarna gjordes utan tidsbegränsning med nedan angivna sökord i olika kombinationer med varandra; social integration, social networks, social support, gender, socioeconomic status, social class och population surveys. Språklig begränsning sattes till svenska och engelska. Urvalet av studier baserades på titel och, i existerande fall, på artikelns abstract. Även relevanta studier som refererades i de funna artiklarna har granskats. Urvalskriterierna var befolkningsstudier där risk för sjukdom /död studerats i förhållande till social isolering och/eller befolkningsstudier där förekomsten av social isolering i olika grupper har studerats. Empirisk metod Studiepopulation Egna empiriska data utgår från Landstinget i Östergötlands befolkningsenkät “Östgötens hälsa och miljö” från 1999. Den skickades ut till 10 000 slumpmässigt utvalda personer i åldrarna 20-74 år bosatta i länet; 5049 män och 4951 kvinnor. Efter två påminnelser blev svarsfrekvensen 65 %. Dessa individer besvarade bl.a frågor om social integration. 4000 deltagare i befolkningsenkäten svarade ja till att vi fick återkomma med ytterligare frågor. Av dessa inbjöds ett slumpmässigt urval av 200 män och 200 kvinnor i åldern 30-65 år till fördjupningsstudien ”Stress och Hälsa” år 2000. Även i denna blev svarsfrekvensen 65 % efter två påminnelsebrev samt i vissa fall även påminnelse per telefon. Dessa personer fick en kompletterande enkät som bl. a innehöll ett instrument om socialt stöd. Mätinstrument Social integration Social integration mättes med instrumentet ”Availability of social integration” (AVSI), utvecklat av Orth-Gomér och Undén och med en möjlig skalpoäng 6-36 (28). Instrumentet är en delskala av “Abbreviated ISSI” med utgångspunkt från Henderson instrument ”Interview Schedule for Social Interaction” (ISSI) (27) och är ett kvantitativt mått som mäter informella sociala nätverk, familj, släkt och vänner. Frågorna är av typen ”Hur många finns det, i Din familj och bland Dina vänner, som Du kan tala öppet med utan att behöva tänka Dig för?” Sex frågor har svarsalternativen: ingen, 1-2, 3-5, 6-10, 11-15 eller mer än 15. En fråga har svarsalternativen ja eller nej; ”Bortsett från de där hemma, finns det någon som Du kan vända Dig till om Du är i svårigheter? Någon som Du lätt kan träffa och som Du litar på och kan få verklig hjälp av när Du har det besvärligt?” Svaren summeras i ett index som blir ett mått på individens sociala nätverk. Ju högre värde på denna siffra, desto fler relationer har individen när det gäller familj, vänner, grannar och arbetskamrater. 9 Socialt stöd Socialt stöd mättes med instrumentet “Availability of attachment“ (AVAT) (28), även detta en delskala av “Abbreviated ISSI”, vidareutvecklat av Orth-Gomér och Undén ur Hendersson instrument (ISSI) (27). Frågorna är av typen: ”Finns det någon särskild person som Du tror känner sig stå väldigt nära Dig?” Svarsalternativen är ”ja” och ”nej” och i tre av de sex frågorna förekommer alternativ som t. ex ”är inte säker”. Svaren summeras i ett index, där resultatsiffran kan vara mellan 0 och 6. Ju högre värde på skalsiffrorna, desto fler nära sociala relationer med god kvalité har individen. Socioekonomiskt mått I befolkningsenkäten fanns frågor om utbildningsnivå och yrkeskategori. Vid databearbetning har utbildningsnivåer delats in i två grupper; låg utbildning (förgymnasial utbildning och 2-årigt gymnasium) samt hög utbildning (3-årigt gymnasium och högskola/universitet). Yrkeskategorier är indelade efter Arbetsmarknadsstyrelsens (AMS´s) yrkesklassificering; AMSYK, vilket är en systematisk förteckning och indelning av yrken som används för registrering av yrkestillhörighet. För data i fördjupningsstudien har även gjorts en socioekonomisk indelning enligt sk SEI kod som beskriver yrkesstatus (klass). Denna klassificering har gjorts av statistiska centralbyrån (SCB) (63), och publikationen från 1982 har kompletteras successivt vartefter nya yrkesbenämningar har tillkommit. SEI särskiljer sex yrkesklasser: • icke facklärda arbetare (SEI-kod I) • facklärda arbetare (SEI-kod I) • förmän, lägre tjänstemän (SEI-kod II) • tjänstemän på mellannivå (SEI-kod II) • högre tjänstemän, akademiker, företagsledare (SEI-kod II) • egna företagare (icke akademiker) (SEI-kod III) Dessa grupper kan därefter sammanfogas för att bilda tre SEI grupper; I, II och III, dvs. arbetare, tjänstemän och egna företagare. Eftersom, i våra data, antalet egna företagare var få (5 individer), har vi jämfört arbetare (SEI kod I) med tjänstemän (SEI-kod II). Statistisk metod För att testa skillnader i medelvärden mellan två grupper har Student T-test använts när materialet varit normalfördelat. När kraven för T-test ej uppfylldes användes Mann-Whitney. ANOVA metod användes vid jämförelser av tre eller flera grupper med kvantitativ variabel. När kraven ej uppfylldes för ANOVA, användes Kruskal-Wallis för att jämföra medelvärden av tre eller flera grupper. Som ett mått på studiens precision har 95 % konfidensintervall räknats för medelvärden. 10 Resultat Teoretiskt resultat I Tabell 1 redovisas fynd från studier som visar effekt av social isolering på risk för sjukdom och död, och där män och kvinnor och/eller sociala klasser har analyserats separat. De riskmått som använts var relativ risk (RR), odds ratio (OR) och relativ hazard (RH). Endast signifikanta fynd redovisas i tabellen. I Tabell 2 redovisas resultat från studier som visar förekomsten av social isolering, dels för män respektive kvinnor, dels för social klass. För studier där flera dimensioner av socialt stöd har mätts har, av utrymmesskäl, enbart emotionellt stöd redovisats i tabellen. De övriga dimensionerna beskrivs i den löpande texten. Studiens namn, var den utfördes, populationens storlek, typen av studie, utfallsvariabel, mått för social isolering samt riskmått respektive förekomst presenteras. Social isolering och hälsa. Jämförelse mellan socioekonomiska grupper Enbart en studie kunde återfinnas där man studerat sambandet mellan social isolering och hälsa i ett socioekonomiskt perspektiv (Tabell 1). I Alameda County Study indelades individerna efter ett socioekonomiskt index (inkomst och utbildning) i fem klasser. I alla fem klasserna fann man att individer med färre sociala kontakter hade ökad risk för total död. Man fann inte några tecken på interaktion, utan effekterna av social isolering på hälsa syntes vara oberoende av individens socioekonomiska status (38). Resterande studier har inte jämfört mellan sociala grupper utan endast statistiskt kontrollerat fynden för social status. Social isolering och hälsa. Jämförelse mellan kvinnor och män Tolv studier granskades närmare och redovisas i Tabell 1. Tio av dessa var prospektiva studier, två var tvärsnittstudier. Utfallsvariabeln var i nio av de prospektiva studierna total dödlighet, i två studerades därtill död i hjärtkärlsjukdom. I de flesta av dessa studier är de effekter som anges kontrollerade för effekt av traditionella riskfaktorer. Den tionde prospektiva studien hade psykiatrisk kort och lång sjukskrivningsfrånvaro som sin utfallsvariabel. Tvärsnittstudierna hade i ena fallet utfallsvariabeln systoliskt och diastoliskt blodtryck, i den andra var utfallet låg självskattad hälsa. I Termans livscykelstudie som pågick mellan 1940 och 1991 påvisades att män som var skilda, omgifta eller nyblivna änklingar hade en ökad risk att dö i jämförelse med män som var gifta, medan detta ej gällde för kvinnor. Både män och kvinnor som hade få barn eller ett ringa föreningsliv hade ökad risk att dö (64). I Blands tvärsnittstudie fann man högre blodtryck bland både män och kvinnor med tunna sociala nätverk. Bland män, men inte bland kvinnor, fann man också att stora hushåll och ett aktivt föreningsliv var associerade med ett lägre blodtryck (65). I Alameda County Study fann man en skyddande effekt av sociala nätverk, avseende total död samt död i hjärtkärlsjukdom, för både kvinnor och män (38). Effekten var något starkare för kvinnorna. I ”Tecumseh Community Health Study” fann man att sociala relationer hade en starkare skyddande effekt på dödlighet hos män (20). En ofta citerad internationell befolkningsstudie är Schoenbach et al. (21). Man fann där att sociala nätverk minskade risken att dö; dock bara hos vita män, inte hos vita kvinnor, svarta män och svarta kvinnor. I en studie av äldre in11 divider (> 65 år) fann man att nätverkets storlek hade en starkare effekt att minska risken att dö än civilstånd (att vara gift). Män hade starkare skydd av nätverken än kvinnor, och detta gällde redan vid relativt tunna nätverk (22). I en studie i östra Finland, följdes 13 300 män och kvinnor i åldern 39-59 under fem år (23). Män med låga skalpoäng på ett socialt nätverksindex hade 1,5 gånger ökad risk att få hjärtkärlsjukdom jämfört med män med höga skalpoäng. För kvinnor kunde inga säkra samband påvisas. Män med stora sociala nätverk hade också bättre självupplevd hälsa än män som hade små nätverk, men detta samband kunde ej påvisas för kvinnor (22). I en finsk studie av äldre (60-89 år) studerades sociala nätverk och överlevnad (66). Risken att dö var större bland skilda, ogifta och bland änklingar /änkor (störst för män) i jämförelse med gifta män och kvinnor. I en annan studie av äldre (65 år och äldre) fann man att kvinnor med en låg nivå av social integration, hade en något högre risk att dö, än män med en låg nivå av social integration (25). Studien bestod av tre kohorter, där signifikanta resultat dock endast kunde påvisas i New Heaven samt för kvinnor i Iowa. Studiens författare menade att geografiska och etniska orsaker kunde förklara resultatet. I en studie av äldre i Danmark fann man att detta att kunna hjälpa andra och att själv få hjälp med uppgifter som känns tunga (67) hade olika betydelse för kvinnor och män. Att kunna hjälpa andra var viktigare för män, och män som upplevde att de inte kunnat hjälpa barn och vänner med reparationer hade en fördubblad risk att dö. Att själv erhålla hjälp var viktigast för kvinnor. I denna studie påvisades också att ensamboende var förenat med ökad risk att dö bland män, men inte bland kvinnor. I Whitehall Study (Storbrittanien) fann man att socialt stöd på arbetet hade en skyddande effekt hos både män och kvinnor vad gäller risk för korttidssjukskrivning, medan negativt stöd (negativa aspekter av det stöd man får från sin mest närstående person) ökade risken för långtidssjukskrivningar bara hos män (68). I Whitehallstudien fann man också att socialt stöd och sociala nätverk hade god effekt på det mentala hälsotillståndet hos både män och kvinnor tiden efter en inträffad svår psykologisk händelse hade inträffat (69). I ”Canadian National Population Health Survey” (1994) fann man, i en tvärsnittsstudie, att tillgång till socialt stöd hade stor betydelse för självskattad hälsa hos både män och för kvinnor, och att effekten var nästan två gånger så stor för kvinnor som för män (70). Förekomst av social isolering i olika socioekonomiska grupper I Tabell 2 redovisas de nio artiklar som granskades närmare vad gäller denna förekomst. Två av de nio studierna var longitudinella, resten var tvärsnittsstudier. I fyra artiklar redovisades förekomst av social isolering i olika socioekonomiska grupper. Data från Whitehall-studien visar att en större andel män med låg yrkesstatus upplevde, jämfört med män med hög yrkesstatus, att de hade liten tillgång till emotionellt och praktiskt stöd på arbetet, samt mycket negativt stöd och mycket materiella problem (68). Bland kvinnor med låg yrkesstatus upplevde flera, jämfört med kvinnor i hög yrkesstatus, låg tillgång till emotionellt stöd samt stora materiella problem. Kvinnor i hög social klass rapporterade i större utsträckning avsaknad av praktiskt stöd och upplevde mer negativt stöd, än vad kvinnor i låg yrkesklass rapporterade. Män och kvinnor i låg yrkesgrupp hade tunnare sociala nätverk än män och kvinnor i hög yrkesgrupp (71). I en tvärsnittsstudie från Toronto, fann man att ju högre socioekonomiskt status, desto högre nivåer av erhållet socialt stöd från partners, vänner och släktingar (72). 12 I en tvärsnittsstudie i Storbritannien (1991) rapporterade en större andel i klass IV och V (ej facklärda arbetare) lågt emotionellt socialt stöd än individer i klass I och II (akademiskt utbildade personer) (73). Individer i låg yrkesklass rapporterade lägre tillgång till emotionellt stöd jämfört med individer i hög yrkesklass. Undantag från detta lineära mönster var klassen yrkesarbetare som rapporterade högre nivåer av social stöd, än i klasserna runtom. Förekomst av social isolering hos män och kvinnor Förekomst av social isolering i förhållande till kön redovisades i sju av de granskade artiklarna. I Blands tvärsnittsstudie av individer 20-70 år angav en större andel bland män att de hade stora sociala nätverk (65). Fuhrer med medarbetare (1999) fann, i en studie av statsanställda 35-65-år gamla, att män hade större nätverk, men däremot mindre tillgång till emotionellt socialt stöd än kvinnor (69). I en finsk studie, som analyserade överlevnad bland äldre, rapporterade de äldsta kvinnorna i studien mer ensamhet, färre sociala kontakter och ett mindre socialt deltagande än männen (66). I en studie från 1980, fann man att kvinnor hade större nätverk än män och att de fick socialt stöd från många olika håll, medan männen tenderade att förlita sig nästan enbart på sina fruar (74). Turner och Marino (1994) visade i en tvärsnittsstudie att kvinnor hade högre nivåer av socialt stöd än män, men de hade samtidigt högre nivåer av psykisk ohälsa (72). Sharon Matthews och hennes medarbetare (1999) fann att fler män än kvinnor rapporterade lågt emotionellt socialt stöd (73). Detta gällde framför allt emotionellt stöd från familj och vänner eller från föreningsliv. I en studie gjord i Malmö 1992-94, mättes socialt nätverk i två dimensioner, ”social anchorage” beskriver i vilken utsträckning personen tillhör och är förankrad i formella och informella grupper och ”social participation” hur aktivt personen deltar i informella och formella grupper i sociala sammanhang (75). När det gällde socialt nätverk var fördelningen nästan lika i procent räknat mellan män och kvinnor. Socialt stöd mättes i dimensionerna ”instrumental support” och ”emotional support”, och här rapporterade en högre andel av kvinnorna en hög nivå av socialt stöd, jämfört med männen. 13 Tabell 1. Epidemiologiska studier där social isolerings effekt på sjukdom och död anges (kronologiskt nämnda efter det/de år/åren studien gjordes) Studie/ort Studiepopulation Design Utfallsvariabel Mått Analys av kvinnor och män separat Totaleffekt Analys av socioekonomisk status Totaleffekt Terman Life -Cycle Study, Kalifornien. Tucker et al. (1999) (64) 697 män och 544 kvinnor födda cirka 1910 Longitudinell studie Buffalo Blood Pressure Study, New York. 656 män och 753 kvinnor (20-70 år) Tvärsnittsstudie (1961) Total dödlighet (1940-1991) Civilstånd, antal barn och föreningsliv Longitudinell studie (1965-1974) 2754 män och kvinnor (35-69 år) Longitudinell studie (1967-1979) Män och kvinnor: Total dödlighet samt död i hjärtkärlsjukdom Kvantitativt RR för män 2,3 ”Social Network Index” (76) RR för kvinnor 2,8 Kvantitativt ”Social relationships and activity” Separat analys. Association med död starkare för män än för kvinnor (RR ej presenterad). Total dödlighet samt död i hjärtkärlsjukdom 14 Ej separat analys Skild eller änkling: Män RH 1,76 Många barn: Män RH 0,87 Kvinnor RH 0,80 Organiserat föreningsliv; Män RH 0,88 och kvinnor RH 0,78 Kvantitativt Sociala nätverk; t. ex antal medlemmar i hushållet, föreningsliv, civilstånd Berkman & Syme (1979) (38). Tecumseh Community Health Study, Michigan. House et al. (1982) (20) Omgifta; Män RH 1,51 Systoliskt och diastoliskt blodtryck Bland et al. (1991) (65) Alameda County Study, Kali- 2229 män och 2496 fornien. kvinnor; (30-69 år) Kvantitativt Ej separat analys Hög skalpoäng av sociala nätverk lågt systoliskt och diastoliskt blodtryck Åldersstandardiserad total dödlighet/100 000 Män i låg klass 9,9; Män i hög klass 5,2; Kvinnor låg klass 8,8, Kvinnor i hög klass 5,4 Ej separat analys Tabell 1. Epidemiologiska studier där social isolerings effekt på sjukdom och död anges (kronologiskt nämnda efter det/ de år/åren studien gjordes) Studie/ort Utfallsvariabel Studiepopulation Design Mått Analys av kvinnor och män Analys av socioseparat ekonomisk status Totaleffekt Totaleffekt Evans County, Georgia cohort. Schoenbach (1986) (21) 2059 män och kvinnor Longitudinell studie Total dödlighet Kvantitativt: Sociala relationer; instrument (22 år och äldre) (1967-1980) konstruerat efter Berkman Social Network Index (76) Association med död för vita män; (Hazard ratio 1,5), ej för kvinnor och svarta män. Ej separat analys Washington. Shye et al. (1995) (22) 209 män och 246 Longitudinell studie Total dödlighet Kvantitativa mått; kvinnor (65 och äldre) (1971-1986) civilstånd, nätverksstorlek och frekvens Män små nätverk RR 1,65 Kvinnor små nätverk RR 1,61 Ej separat analys North Karelia Study, Finland. Kaplan et al. (1988) (23) 13 300 män och kvinnor (39-59 år) Män OR 1,54 (quintil 1-2 jmf med quintil 5) Ej påvisat samband för kvinnor. Ej separat analys Tampere, Finland. Jylhä & Aro (1989) (66) 1060 män och kvinnor Longitudinell studie Total dödlighet Socialt nätverk mättes (60-89 år) (1979-1985) kvantitativt med frågor om civilstånd, antal barn, ensamboende, ensamhet och socialt deltagande Longitudinell studie Total dödlighet Kvantitativt. ”Social (1972-1977) connection index” 15 Ej separat analys Ogifta/skilda män RR 1,7. Ogifta/skilda kvinnor RR 1,2 Änklingar/änkor (män och kvinnor) RR 1,2. Tabell 1 Epidemiologiska studier där social isolerings effekt på sjukdom och död anges (kronologiskt nämnda efter det/de år/åren studien gjordes) Studie/ort Studiepopulation Design Utfallsvariabel Mått Analys av kvinnor och män separat Totaleffekt Analys av socioekonomisk status Totaleffekt EPESE (Established Populations for Epidemiologic Studies of the Elderly), East Boston, Iowa & New Haven. Seeman et al. (1993) (25) Tre kohorter: totalt 8972; (3807, 3097 respektive 2788) individer (65 år och äldre) Longitudinell studie Total dödlighet Kvantitativt Män i New Haven RH 2,4 Ej separat analys Social integration Kvinnor i New Haven RH 1,8 Kvinnor i Iowa RH 1,9. 1914 kohort i Glostrup, Danmark. Avlund et al. 1998 (67) 366 män och 368 kvinnor (70 år vid studiens start) Longitudinell studie Strukturella och funktionella sociala relationer Att bo ensam: Män OR 2,11 (1982- 1988) Total dödlighet (1984-1995) Ej separat analys Att inte erhålla praktiskt stöd vid behov: Kvinnor OR 1,76 Att inte ha hjälpt barn och vänner med reparationer: Män OR 2,04 Whitehall study, London, Storbritannien. Stansfeld et al. (1997) (68) 4202 män och kvinnor Longitudinell studie (35-55 år) (1986-1990) Canadian National Population Health Survey. Denton & Walters 1999 (70) 15 144 män och kvinnor (20 år och äldre) Tvärsnittsstudie Psykiatrisk kort och lång sjukskrivnings frånvaro Kvalitativt Emotionella, praktiska och negativa aspekter av socialt stöd (Close Persons Questionnaire) (77) Lång sjukskrivning och negativt stöd: Män RR 2,52; Självskattad hälsa Kvalitativt stöd (Social Support Index) Socialt stöd har två gånger så stor betydelse för kvinnors (0,0243) självskattade hälsa som för mäns (0,0121). (Förklaringsgrad enl. regressionsmodell) (1994) 16 Ej separat analys Kort sjukskrivning och socialt stöd på arbetet: Män RR 0,73 kvinnor RR 0,62. Ej separat analys Tabell 2 Epidemiologiska studier där förekomsten av social isolering har belysts (kronologiskt nämnda efter det/ de år/åren studien gjordes) Studie/ort Studiepopulation Design Mått Förekomst av social isolering hos kvinnor och män. Förekomst av social isolering i grupper med olika socioekonomisk status Buffalo Blood Pressure Study, New York. 656 män och 753 kvinnor (20-70 år) Tvärsnittsstudie (1961) Kvantitativt. Sociala nätverk; t.ex. antal medlemmar i hushållet, föreningsliv, civilstånd Andel med skalpoäng på sociala nätverk: Låg (0-5): män 36 %, kvinnor 40 % Hög (7-10) män 41 %, kvinnor 36 % Ej redovisat 1060 män och kvinnor (60-89 år) Longitudinell studie (1979-1985) Kvantitativt. Socialt nätverk mättes med frågor om civilstånd, antal barn, ensamboende, ensamhet och socialt deltagande Andel som rapporerade ensamhet, få sociala kontakter eller lågt socialt deltagande: Ej redovisat Kvantitativt och kvalitativt stöd Skalpoäng på sociala nätverk: Män: 8,62 Kvinnor: 9,90 Nöjda med sitt äktenskap: Män: 6,67 Kvinnor: 6,24 Bland et al. (1991) (65) Tampere, Finland. Jylhä & Aro (1989) (66) ”Social Networks in Adult Life 241 män och 166 Survey”, Michigan. kvinnor (50-95år) Antonucci & Akiyami, 1987 (74) Tvärsnittstudie (1980) 17 Män (60-74 år): 23,0%, 41,8%, 36,5% . Män (75-89 år): 28, 5 %, 45, 3 %, 56,4 % Kvinnor (60-74 år):37,0%, 36,8% , 35,1%, Kvinnor (75-89 år): 43,1%, 59,1%, 61,0%. Ej redovisat Tabell 2 Epidemiologiska studier där förekomsten av social isolering har belysts (kronologiskt nämnda efter det/de år/åren studien gjordes) Studie/ort Studiepopulation Design Mått Förekomst av social isolering Förekomst av social hos kvinnor och män isolering i grupper med olika socioekonomisk status Whitehall II study, London, Storbrittaninen. Fuhrer et al. 1999 (69) 6007 statsanställda män och kvinnor (35-65 år) Longitudinell studie (1983-1993) Socialt nätverks index (38) samt socialt stöd /praktiskt, emotionellt stöd i arbete (78) Socialt nätverksindex: Män 10,0, Kvinnor 9,43 Emotionellt stöd: Män 19,05 Kvinnor 20,47 Whitehal II study, London, Storbrittaninen. Stansfeld et al. (1997) (68) 4202 män och kvinnor (35-55 år) Longitudinell (5 år) framgår ej tydligt Emotionella, praktiska och negaEj redovisat tiva aspekter av socialt stöd (Close Persons Questionnaire) (78) Lågt emotionellt stöd: Hög yrkesklass; (män; 27%, kvinnor; 29%) Låg yrkesklass; (män 40 %, kvinnor; 31 %) Whitehall II study, London, Storbrittaninen. Marmot et al. 1997 (71) 7372 män och kvinnor (35-55 år) Longitudinell (1985/1988, 1989/1990 och 1991/1993) Emotionella, praktiska och negaEj redovisat tiva aspekter av socialt stöd (Close Persons Questionnaire) (78) och socialt nätverks index (38) Lågt emotionell stöd: Hög yrkesklass; (män 30,2%, kvinnor 24,6%) Låg yrkesklass; (män 38,4%, kvinnor 32,4%) Små sociala nätverk: Hög yrkesklass; (män 24,0 %, kvinnor 19,3 %) Låg yrkesklass ; (män 36,4 %, kvinnor 34,7 %) 18 Ej redovisat Tabell 2 Epidemiologiska studier där förekomsten av social isolering har belysts (kronologiskt nämnda efter det/ de år/åren studien gjordes) Studie/ort Studiepopulation Design Mått Förekomst av social isolering Förekomst av social isohos kvinnor och män lering i grupper med olika socioekonomisk status Metropolitan Toronto. Turner & Marino (1994) (72) 1394 män och kvinnor (18-55 år) Tvärsnittsstudie (1990-1991) Modifierad och förkortad version av ”Social Relations Scale” (79) Summa mått på stöd från relationer: Män 0,87, kvinnor 1,21 Summa mått på stöd från relationer: Hög yrkesklass 0,27 Låg yrkesklass –0,21 1958 års Brittisk födelsekohort. Matthews et al. (1999) (73) 11 405 män och kvinnor (1958 års födelsekohort; 33 år gamla) Tvärsnittsstudie (1991) 6 frågor om sociala relationer, hämtade ur ”The British Social Attitudes Survey” (80) Lågt emotionellt stöd; t. ex personlig rådgivning: Män 21,3 % Kvinnor 11,2 % kunna anförtro sig åt någon: Män 33,9% Kvinnor 23,9% Lågt emotionellt stöd: Klass I och II; Män: 15,7 % Kvinnor 4,7 % Klass IV och V Män 22,9 % Kvinnor 9,9 % Malmös Diet och Cancer Studie. Lindström et al. (2000) (75) 11837 (45-64 år) Tvärsnittstudie (1992-1994) 1) Socialt nätverk; a) ”social anchorange” och b) ”social participation” 2) Socialt stöd a) instrumentellt b) emotionellt (81) 1a) Män 71,6 % Kvinnor 71,8 % 1b) Män 73,1% Kvinnor 75,6% 2a) Män 64,3% Kvinnor 72,9% 2b) Män 65,7% Kvinnor 72,1% Ej redovisad 19 Empiriskt resultat Social integration I befolkningsenkäten ”Östgötens hälsa och miljö” 1999 angav kvinnor i genomsnitt lägre värden av social integration än män [20,4 (20,2-20,6) vs 21,0 (20,8-21,2), p = 0,000]. Efter uppdelning i åldersgrupper gällde detta bara de äldsta och yngsta, inte i gruppen 35 -54 år (Figur 1). 25 Man 24 Kvinna 23 skalpoäng 22 21 20 19 18 17 16 15 20-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 Figur 1. Skalpoäng för social integration (AVSI) bland män och kvinnor i olika åldersgrupper. Individer med hög utbildning hade högre skalpoäng för social integrering än de med låg utbildning. Detta gällde både för män och kvinnor (Figur 2). Vi fann ingen skillnad mellan män och kvinnor inom hög utbildningsgrupp [22,6 (22,0-23,2) vs 22,3 (21,722,8), p= 0,389], men en tendens till att män med låg utbildning hade högre skalpoäng än kvinnor med låg utbildning [18,8 (18,2-19,3) vs 18,1 (17,6-18,6), p= 0,068]. I Figur 3 kan man se att nivån på social integrering skiljer mellan yrkesgrupper för både män och kvinnor. Män i yrken utan krav på särskild yrkesutbildning hade lägre skalpoäng för social integration än män med teoretisk specialistkompetens, och lägre än manliga tjänstemän i ledningsarbete [19,0 (17,4 -20,5) vs 22 (21,9-23,2) respektive 22,9 (22,223,7), p= för båda <0,05]. På motsvarande sätt hade kvinnliga transportarbete lägre skalpoäng för social integration än kvinnor med teoretisk specialistkompetens [19,5 (18,021,0) vs 22,8 (22,2-23,2), p= < 0,05]. 20 skalpoäng 25 24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 hög utbildning låg utbildning man kvinna 25 24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 man kvinna uta nk ra vp åu pr oc tb. es niv s-, å m as kin op . by gg n ad jor sa db rb ru . ko ch fis se ke rvi ce ,o m ko so nto rg r, k ko un rta re ds er sp v. .ko teo m p re ete t. s ns p.k om pe ten led s nin gs ar be te skalpoäng Figur 2. Skalpoäng för social integration (AVSI) för män i hög och låg utbildningsgrupp (p < 0,001) och för kvinnor i hög och låg utbildningsgrupp (p < 0,001). Figur 3. Skalpoäng för social integration (AVSI) i olika yrkeskategorier . 21 Socialt stöd skalpoäng Förekomsten av socialt stöd studerades i fördjupningsstudien (n=257). Vi fann inga signifikanta skillnader i skalpoäng mellan män och kvinnor [5,2 (4,9-5,5) vs 5,3 (5,1-5,6), p= 0,438]. Vid jämförelse mellan åldersgrupper fanns, i de yngre åldersgrupperna, tecken till högre nivåer hos kvinnor jämfört med män, (Figur 4). Dessa skillnader var dock ej signifikanta; 25-34 år [5,6 (5,2-5,9) vs 5,2 (4,4-6,0), p=0,380] och 35–44 år [5,2 (4,85,7) vs 4,9 (4,2-5,6), p= 0,426]. 6 5,8 5,6 5,4 5,2 5 4,8 4,6 4,4 4,2 4 man kvinna 25-34 35-44 45-54 55-64 skakpoäng Figur 4. Skalpoäng för socialt stöd (AVAT) bland män och kvinnor i olika åldersgrupper. 6 5,8 5,6 5,4 5,2 5 4,8 4,6 4,4 4,2 4 hög utbildning låg utbildning man kvinna Figur 5. Skalpoäng för socialt stöd (AVAT) för män i hög och låg utbildningsgrupp (p=0.616) och för kvinnor i hög och låg utbildningsgrupp (p=0,557). 22 Vi fann inga signifikanta skillnader mellan grupper med hög och låg socioekonomiskt status. Individer i hög socioekonomisk grupp syntes ha mera socialt stöd än individer i låg socioekonomisk grupp (Figur 5, 6 och7). Denna tendens var mest uttalad (men fortfarande inte signifikant) för kvinnliga tjänstemän jämfört med kvinnliga arbetare [5,46 (5,2-5,7) vs 5,13 (4,7-5,5), p= 0,160] (Figur 6). 6 tjänstemän arbetare 5,8 5,6 skalpoäng 5,4 5,2 5 4,8 4,6 4,4 4,2 4 man kvinna Figur 6. Skalpoäng för socialt stöd (AVAT) för manliga tjänstemän (SEI-kod 2) och arbetare (SEI-kod 1) (p= 0.650) respektive kvinnliga tjänstemän och arbetare (p=0.160). Vid en jämförelse mellan yrkeskategorier kunde, i fördjupningsstudien, analysen inte ske fördelad på kön, då det fanns få individer i varje yrkeskategori. Därtill var antalet individer i kategorierna ”jord- och fiske” (fem) resp. i ”arbete utan krav på särskild yrkesutbildning” (åtta) så få att de uteslöts från jämförande analys. Vi fann en tendens till högre socialt stöd bland yrken med hög status. Denna var signifikant för jämförelsen mellan individer (män och kvinnor tillsammans) med kortare specialistkompetens och processoch maskinoperatörer [5.7 (5.5-5.8) vs 5.0 (4.7-5.4) p = 0.042] (Figur 7). 23 man kvinna uta n kra vp å pr utb oc es .... s-, m as ki. .. by gg na jor ds db ar ru b. ko ch fis se ke rvi ce ,o m ko so nto rg r, k un ko ds rta er re v. sp .ko teo m re p.. t. s . p.k om pe ... led nin gs ar be te skalpoäng 25 24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 Figur 7. Skalpoäng för socialt stöd (AVAT) i olika yrkeskategorier. Analys och Diskussion Social isolering och hälsa. Jämförelse mellan socioekonomiska grupper Vi fann endast en studie där man studerat sambandet mellan social isolering och död i olika socioekonomiska grupper (38). Denna studie visade att tunna sociala nätverk var viktig oavsett socioekonomiskt status dvs. medförde en dödlighetsökning i samma storleksordning i låg social klass som hög social klass. Andra studier har visat att arbetares nätverk domineras av familjemedlemmar och släktingar, medan tjänstemäns nätverk är mer sammansatta av individer med liknande yrke eller social bakgrund (82). Det finns inget som tyder på att den ena typen av nätverk skulle vara bättre än den andra i hälsohänseende, men familje- och släktbaserade nätverk är svårare att reparera vid förluster av medlemmar eller att ersätta då individer flyttar. Social isolering och hälsa. Jämförelse kvinnor och män Av de tolv studier som granskades påbörjades tio före 1990 och alla dess använde kvantitativa mått dvs. socialt nätverk. Nio studier hade dödlighet som utfalls variabel, medan en studie studerade blodtryck. I samtliga studier fann man signifikanta effekter av social isolering vad gäller ökad risk för död (eller högt blodtryck). I åtta studier fann man större risk hos män (20-23, 25, 64, 66, 67), en studie visade större risk hos kvinnor (38) och en visade jämförbar effekt för könen (62). I samtliga studier användes således kvantitativa mått på antal och frekvens av kontakter. Dock användes olika instrument för att mäta sociala nätverk vilket kan ha påverkat jämförbarheten av fynden. Den geografiska plat24 sen för studierna växlar; sex studier är amerikanska, två är finska och en är dansk. Att geografisk plats påverkar denna form av fynd demonstrerades i tidigare beskrivna studien där man jämförde tre olika geografiska kohorter och fann effekter bland innevånarna i New Haven, hos kvinnorna i Iowa men inte i New Boston (25). Alla studierna hade breda åldersgrupper; fyra studier hade studiepopulation med äldre individer (60 år och äldre). Ålderssammansättningen hade inte någon tydlig relation till resultat vad gäller könsskillnader i effekt av social isolering. Däremot påverkar åldern förekomsten av social isolering (83). Trots dessa skillnader i studiedesign kan man av dessa studier härleda att sociala nätverk tycks vara viktigare för mäns hälsa, särskilt vad gäller risk för död. Denna bedömning stöds av andra studier. Män förefaller att ha mer nytta och psykologiskt skydd av äktenskapet än vad kvinnor har (74) (64) (66, 67). När en nära relation upplöses eller en make/maka avlider, reagerar män oftare än kvinnor med en fysisk sjukdom eller med en långtidsdepression (84), och den ökade dödligheten efter att ha blivit änkling/änka, som har ett samband med social isolering, är större bland änklingar än bland änkor (84). Det är oftast kvinnan som organiserar och håller ihop det sociala nätverket runt familjen. När en maka avlider tappar mannen lätt det sociala nätverket och dess stöd, medan en kvinna i samma situation fortsätter att sköta det sociala nätverket som därmed ger henne stöd i den stressfulla händelse som det är att förlora sin make (50). Könsskillnader i dödlighet efter make/makas bortgång, kan även bero på att det i vår kultur är mindre acceptabelt för män än för kvinnor att erkänna sina känslor av ensamhet (85). De tidiga studierna fokuserade på kvantitativa mått av social isolering och sjukdom och död, inte på social isolering och hälsa. De två senare studierna, som var gjorda i början på 1990-talet, har använt kvalitativa instrument för att mäta social isolering (68, 70). I dessa två studier var utfallsvariabeln sjukskrivning och egenupplevd hälsa. Risk för sjukskrivning var förhöjd hos både män och kvinnor som saknade socialt stöd, men studien som jämförde självskattad hälsa visade att socialt stöd hade starkare effekt hos kvinnor. Den stressbuffrande effekten av emotionellt socialt stöd tycks således vara starkare bland kvinnor (86, 87). De flesta forskningsmodeller har bara tagit hänsyn till de positiva effekterna av sociala nätverk och har inte beaktat det faktum att möten mellan individer också kan ha negativa konsekvenser (88). Män påverkas framförallt av händelser som drabbar den närmaste familjen. Kvinnor påverkas även av händelser som drabbar personer i det sociala nätverket utanför den innersta familjen (89). Detta kan hänga samman med att kvinnor, överlag, har flera nära relationer, som de får socialt stöd av och ger socialt stöd till (69) (72). Kvinnor placerar ofta andras behov före sina egna (90). Detta skulle kunna innebära att kvinnor är både gynnade och missgynnade av sina nära sociala band (91); dvs. mer benägna att umgås med och få råd och skydd av sina sociala relationer, men också mer benägna att bli sårade, överbelastade (utbrända) och hindrade av samma sociala band (54). Möten mellan individer också kan ha negativa konsekvenser. Negativt socialt stöd kallas den situation då man, i sina nära relationer, ej upplever att man erhåller något socialt stöd. I Whitehallstudien påverkade detta speciellt mäns långa sjukskrivningar (68). 25 Förekomst av social isolering i socioekonomiska grupper De fyra studier som vi granskade visade entydigt att individer med högt socioekonomisk status, jämfört med individer med lågt socioekonomiskt status, hade högre skalpoäng av både sociala nätverk (71) och socialt stöd (68, 71-73). Av dessa studier är tre brittiska, varav två har analyserat Whitehall-studien och en är från Toronto. Socioekonomiskt status har i samtliga studier mätts i form av yrkes status. I den brittiska studie som ej baseras på Whitehallstudien, klassificerades kvinnorna efter sitt eget yrke och inte efter sin makes/partners (73). I Torontostudien gjordes en socioekonomisk indelning sammansatt av yrkesnivå, utbildning och hushållets inkomst (72). Detta betyder att kvinnor, bland annat, har klassificerats efter sin makes inkomst. För kvinnor, men också för män, har valet av social klassificering stor betydelse. En socioekonomisk indelning utifrån yrke beskriver aktuellt socioekonomiskt status, medan utbildning speglar socialt status under uppväxtperioden. Social inkongruens innebär att man har lägre yrkesstatus eller inkomst än utbildningsnivån motsvarar; detta är idag vanligt för kvinnor. I Whitehallstudien användes ett frågeformulär som fokuserade på emotionell, praktiska och negativa aspekter av socialt stöd. De andra två studiernas frågeformulär fokuserade på sociala relationer. Vi bedömer att dessa resultat från studierna är jämförbara. Resultaten från vårt eget empiriska material överensstämmer med litteraturgenom gången. Vi använde tre olika mått på socialt status; utbildning och yrkeskategori och yrkesstatus klassat enligt SEI kod. Dessa visade samma fynd; individer med högt socioekonomisk status hade högre skalpoäng på social integrering än de med lågt status, och detta gällde både utbildningsnivå och yrkesstatus, och både för män och kvinnor. Socialt stöd studerades i en mindre fördjupningsstudie där den statistiska styrkan är betydligt lägre. Vi hade där inte några signifikanta skillnader mellan grupper med hög och låg socialt status, men alla fynden hade samma trend; högre social status var förenat med större tillgång till socialt stöd. Denna bild stämmer också med en annan dimension av sociala nätverk, tidigare studier visar att man är olika benägen att själv ge socialt stöd, beroende på vilken socioekonomisk klass, man tillhör (8), ju högre socioekonomisk grupp individer befinner sig i, desto mer ägnar de sig åt frivillig hjälpverksamhet (92) (8) (93). Förekomst av social isolering hos män och kvinnor Fem studier beskrev storlek av socialt nätverk hos män och kvinnor. I tre studier (65, 66, 69) hade män större sociala nätverk, i en studie (74) hade kvinnor större sociala nätverk och i en studie (75) hade män och kvinnor lika stora sociala nätverk. I vårt empiriska material angav män större nätverk än kvinnor (94). Ålder, kultur och geografisk plats har alla stor betydelse för förekomsten av social isolering bland män och kvinnor. Flera av studierna omfattar breda åldersspann. Tre studier är från USA, två brittiska, en var finsk och en var svensk, och detta relaterar inte till olika fynd. Möjligen finns en tidstrend så att de senaste studierna visar de minsta skillnaderna mellan könen. I vårt eget material hade män 1999 mindre sociala nätverk än 1997, och i studien 1999 fann vi i åldersgrupperna 35-54 år ingen skillnad mellan könen (94). Detta skulle kunna bero på en ökad 26 tidspress, också bland män, så att tiden för rekreation och att umgås med vänner finns allt mindre. När det gällde socialt stöd, särskilt det emotionella stödet, visade artiklarna genomgående att kvinnor upplevde mer täta, nära sociala band än män (69, 73) (75) (72). Kvinnor har även en tendens att ge mer socialt stöd än de får (95). I studier från USA angav män oftare än kvinnor att deras partner är den person som ger dem mest socialt stöd (95). Män var också mer benägna än kvinnor att säga att deras partner är den enda person som de mottar socialt stöd ifrån. En stor andel av kvinnorna uppgav att de får mest socialt stöd av en släkting, vanligtvis en kvinna. På andra plats uppgav kvinnorna att en vän, också vanligtvis en kvinna, ger dem mest stöd och på tredje plats kom stöd från make/partner. Dubbelt så många män som kvinnor uppgav att de överhuvudtaget inte hade någon person som ger dem socialt stöd. En individ kan känna sig isolerad i sällskap av sina egna familjemedlemmar. En individ i en dålig relation skulle kunna vara i större risk för social isolering, än om den vore helt ensam (54). Genusskillnader och socioekonomiska skillnader I en rad tidigare studier har syftet varit att studera den "rena" effekten av en faktor, t.ex. socialt nätverk. I dessa studier har kön och socioekonomiskt status uppfattats som en "confounding" faktorer, dvs. något som fördunklar de samband man vill studera. Man kontrollerade därför statistiskt för dessa faktorer i sina analyser, och inga separata analyser har gjorts för män och kvinnor eller socioekonomisk grupp (87) (96). Idag börjar vi förstå att denna senare analys är nödvändig. I Matthews studie från 1991 framkom att genusskillnader i socialt stöd var större än skillnader mellan sociala klasser (73). Enligt författarna talar detta för att genus har en större roll än social klass i att förklara ojämlikheter i hälsan (73). Ännu viktigare är sannolikt interaktionen kön- social klass; kvinnor i låg socioekonomisk grupp, som dessutom är ensamstående mammor med hemmavarande barn, är en av grupper i samhället som har sämst ohälsa (1). Även mäns hälsa har relation till livsvillkor i befolkningsenkäter i Malmö (1997) rapporterade en stigande andel av välutbildade, förvärvsaktiva medelålders män dåliga sociala relationer utanför arbetet (75). En traditionell modell för att förklara könsskillnader i hälsa är att detta beror på att kvinnor, generellt sett har lägre social status; och därmed sämre hälsa. Resultaten av denna studie lyfter fram att män och kvinnor har olika mönster; som till del, men inte helt sammanfaller med social klass. Metoddiskussion Vi har sammanfattat fynd från en rad studier som har haft samma huvudfråga. Jämförbarheten mellan studierna kan diskuteras av flera skäl; studierna har använt olika mått att mäta social isolering och socialt stöd, riskmåtten för död är olika, den geografiska platsen växlar samt studiepopulationerna har olika åldrar. Därför kan ingen formell metaanalys göras av dessa studier. Vi kan inte heller göra anspråk att vara heltäckande i vår litteratursammanställning, t.ex. har enbart populationsstudier inkluderats och inte t.ex. fallkontrollstudier. Vi har bara inkluderat studier där män och kvinnor jämförts, och vi 27 har byggt sökningen på den information som framgår ur abstract. Emellertid har vi, i de olika avsnitten, värderat dessa möjliga felkällor, och anser vi det möjligt att sammanvägda fynden så som vi gjort. Konklusion Det är känt från tidigare studier att social isolering ökar risken för sjukdom och död. Individer i låg socioekonomisk grupp har mera social isolering, både mindre sociala nätverk och mindre socialt stöd. Män rapporterar, i de flesta studier, större sociala nätverk än kvinnor. Vid förlust av dessa är risken att drabbas av sjukdom, särskilt hjärtkärlsjukdom, större hos män än hos kvinnor. Kvinnor rapporterar mer emotionellt socialt stöd än män. Effekten av bristande socialt stöd på självskattad hälsa har visats vara större för kvinnor än för män. Tillgång till sociala kontakter har således starka samband med såväl socialt status som genus. Samtidigt är det tydligt att män och kvinnor är sårbara för olika former av social isolering. För kommande studier är det därför angeläget att man studerar män och kvinnor separat, och med instrument som mäter socioekonomisk position och den typ av social isolering som är relevant i de specifika fallen. Det saknas idag kunskap om varför social isolering ökar risken för sjukdom, dvs. vilka mekanismer som kan förklara att socialt stöd, oberoende av traditionella riskfaktorer för sjukdom ökar risken för död. Detta är viktigt i att analysera i kommande studier. 28 Referenslista 1. Socialstyrelsen. Folkhälsorapport 2001.Epidemiologiskt Centrum, Socialstyrelsen, Stockholm; 2001. 2. Thoits P. Stress, coping, and social support processes: Where are we? What next? J Health Soc Behav 1995;Spec No:53-79. 3. Durkheim E. The rules of sociological method. In: Lukes S, ed. New York: Free Press;1895, 1982. 4. Bowlby J. A secure base: Clinical applications of attachment theory. London Routledge; 1988. 5. Barnes JA. Class and committees in a Norwegian island parish. Hum Relations 1954;7:39-58. 6. Bott E. Family and social network. London: Tavistock Press; 1957. 7. Bowling A. Social support and social networks: Their relationship to the successful and unsuccessful survival of elderly people in the community. An analysis of concepts and a review of the evidence. Family Practice 1991;8(1):68-83. 8. Fischer C. To dwell among friends. Personal networks in town and city. Chicago: The University of Chicago Press; 1982. 9. Berkman LF, Glass T. Social integration, social networks, social support, and health. In: Berkman LF, Kawachi I, eds. Social Epidemiologi. Oxford: University Press; 2000. 10. Cohen S, Syme L. Issues in the Study and Application of Social Support. In: Cohen S, Syme L, eds. Social Support and Health. Orlando: Academic Press; 1985. 11. House JC. Work, stress and social support. Reading MA: Addison-Wesley; 1981. 12. Kahn R, Antonucci T. Convoys over the life course: Attachment, roles, and social support. In: Baltes P, Brim O, eds. Life span development and behaviour. New York: Academic Press; 1980. p. 253-86. 13. Lownthal MF, Robinson B. Social neworks and isolation. In: Bistock R, Shanas E, eds. Handbook of ageing and the social sciences. New York: Van Nostrand Reinhold; 1976. p. 432-456. 14. Weiss R. Issues in the study of loneliness. In: Peplau L, Perlman D, eds. Loneliness: A source book of current theory, research and therapy. New York: John Wiley & Sons; 1982. p. 71-80. 15. House J, Kahn R. Measures and concepts of social support. In: Cohen S, Syme L, eds. Social Support and Health. Orlando: Academic Press; 1985. p. 83-108. 16. Vincenzi H, Grabosky F. Measuring the emotional/social aspects of loneliness and isolation. J Soc Behav and Personal 1987;2(2):257-270. 17. Deslise M. What does solitude mean to aged? Canadian J Ageing 1988;7:358-371. 18. Sarason B, Sarason I, Pierce G. Traditional views of social support and their impact on assessment. In: Sarason B, Sarason I, Pierce G, eds. Social support: An international view. New York: John Wiley & Sons; 1990. 29 19. Orth-Gomér K, Undén A-L. The measurement of social support in population surveys. Soc. Sci. Med. 1987;24(1):83-94. 20. House J, Robins C, Metzner H. The association of social relationships and activities with mortality: Prospective evidence from the Tecumseh Community Health Study. Am J Epidemiol 1982;116(1):123-140. 21. Schoenbach V, Kaplan B, Fredman L, Kleinbaum D. Social ties and mortality in Evans County, Georgia. Am J Epidemiol 1986;123(4):577-591. 22. Shye D, Mullooly J, Freeborn D, Pope C. Gender differences in the relationship between social network support and mortality: a longitudinal study of an elderly cohort. Soc. Sci. Med 1995;41(7):935-947. 23. Kaplan G, Salonen J, Cohen R, Brand R, Syme L, Puska P. Social connections and mortality from all causes and from cardiovascular disease: prospective evidence from eastern Finland. Am J Epidemiol 1988; 128 (2): 370-380 24. Orth-Gomér K. Social network interaction and mortality. A six year follow-up study of a random sample of the Swedish population. J. Chron Dis 1987;40(10):949-957. 25. Seeman T, Berkma L, Kohout F, Lacroix A, Glynn R, Blazer D. Intercommunity variations in the association between social ties and mortality in the elderly. AEP 1993;3(4):325-335. 26. Wellman B, Leighton B. Networks, neighbourhoods, and communities. Approaches to the study of the community question. Urban Affairs Quarterly 1979;14(3):363-390. 27. Henderson S, Duncan-Jones P, Byrne DG, Scott R. Measuring social relationships. The interview schedule for social interaction. Psycholog Med 1980;10:723-734. 28. Undén A-L, Orth-Gomér K. Socialt stöd och hälsa delrapport 2: Utveckling av en enkätmetod för att mäta socialt stöd i befolkningsstudier. Stressforskningsrapport. Stockholm: Statens institut för psykosocial miljömedicin; 1984. Report No.: 178. 29. Orth-Gomér K. International epidemiological evidence for a relationship between social support and cardiovascular disease. In: Shumaker S, Czajkowski S, eds. Social support and cardiovascular disease. New York: Plenum Press; 1994. p. 97-117. 30. Cohen S, Wills TA. Stress, social support and the buffering hypothesis. Psychol Bull 1985;98:310-357. 31. Selye H. The stress of life. New York: McGraw-Hill; 1976. 32. Ell K. Social networks , social support and coping with serious illness; the family connection. 1996. 33. Seeman T. Social ties and health: The benefits of social integration. Ann Epidemiol 1996;6:442--51. 34. Donna A, Gilles D, Jean J. Social support, social networks and coronary artery disease rehabilitation: A review. Can J Cardiol 1996;12(8):739-744. 35. Eriksen W. The role of social support in the pathogenesis of coronary heart disease. Family Practice 1994;11(2):201-209. 36. House J, Landis K, Umberson D. Social relationships and health. Science 1988;241:540-545. 37. Greenwood DC, Muir KR, Packham CJ, Madely RJ. Coronary heart disease: a review of the role of psychosocial stress and social support. J Public Health Medicine 1996;18(2):221-231. 30 38. Berkman L, Syme S. Social networks, host resistance and mortality, a nine-year follow-up of Alameda County residents. Am J Epidemiol 1979;109:186-204. 39. Vandervoort D. Quality of social support in physical health. Curr Psych. 1999;18:205-20. 40. King K, Reis H, Porter L, Norsen L. Social support and long-term recovery from coronary heart disease: A longitudinal model. Health Psychol 1993;12:56-63. 41. Holahan C, Moos R. Social support and psychological distress: a longitudinal analysis. J. Abnormal Psychol 1981;49:365-70. 42. Williams A, Ware J, Donald C. A model of mental health, life events, and social supports. Applicable to general populations. J Health Soc Behav 1981;22:324-336. 43. Biegel D, Ellen M, Susan M. Social networks and mental health. An annotated bibliography. Beverly Hills: SAGE publications, Inc; 1985. 44. Undén A-L, Orth-Gomér K, Elofsson S. Cardiovascular effects of social support in the work place:Tweenty- four-hour ECG monitoring of men and women. Psychosom Med 1991;53:5060. 45. Paula T, Jean G, James G. Effect of social support on stress-related changes in cholesterol level, uric acid level, and immune function in an elderly sample. Am J Psychiatry 1985;142(6):735-737. 46. Theorell T, Blomkvist V, Jonsson H, Schulman S. Social support and the development of immune function in human immunodeficiency virus infection. Psychosom Med 1995;57:3236. 47. Rose G, Marmot M. Social class and coronary heart disease. Br Heart J 1981;45:13-19. 48. Najman JM. Theories of disease causation and the concept of general susceptibility; a review. Soc Sci Med 1980;14 A:231-237. 49. Marmot M, Shipley M, Rose G. Inequalities in death-specific explanations of a general pattern? Lancet 1984;5:1003-1006. 50. Weidner G. Why do men get more heart disease than women? An international perspective. J Am College Health 2000;48(6):291-294. 51. Vingård E, Hagberg M. Arbetsfaktorer och besvär från rörelseorganen. In: Marklund S, editor. Arbetsliv och hälsa. Stockholm: ALI; 2000. p. 323-31. 52. Lidwall U, Skogman Thoursie P. Sjukskrivning och förtidspensioneringar under de senaste decennierna. I: Marklund S, ed. Arbetsliv och hälsa. Stockholm: ALI; 2000. p. 91-224. 53. Lahelma E, Martikainen P, Rahkonen O, Silventoinen K. Gender differences in illhealth in Finland: patterns, magnitude and change. Soc Sci Med 1999;48:7-19. 54. Orth-Gomér K, Oseer V, Blom M, Wamala S, Schenk-Gustavsson K. Kvinnostress kartläggs. Hjärtsjukdom hos Stockholmskvinnor orsakas i lika hög grad av stress i familjen som i arbetet. Läkartidningen 1997;94:634-638. 55. Arber S. Comparing inequalities in women´s and men´s health: Britain in the 1990s. Soc. Sci. Med 1997;44(6):773-787. 56. Lundberg O, Gonäs L. Trends in Women´s Psychosocial Work Environment and Health, and Structural Changes on the Labour Market. In: Orth-Gomér K, Chesney M, Wenger N, eds. Women, Stress and Heart Disease. London: Lawrence Erlbaum Ass, Publish; 1998. 57-72. 31 57. Nyberg A. Kvinnor, män och inkomster. Jämställdhet och oberoende. Stockholm: Statens offentliga utredningar 1997:87, Arbetsmarknadsdepartementet.; 1997. 58. Marmot M, Bumpass L, Shipley M, Marks N. Social inequalities in health: next questions and converging evidences. Soc Sci Med 1997;6:901-910. 59. Ohlander S. Tusen svenska kvinnoår. Svensk kvinnohistoria från vikingatid till nutid. Stockholm: Rabén Prisma; 1997. 60. UNICEF. Crises in mortality, health and nutrition. Florence: UNICEF; 1994. 61. Herzman C, Siddiqi A, Bobak M. The population health context for gender, stress and cardiovascular disease in Central and Eastern Europe. In: Weidner G, Kopp M, Kristenson M, eds. Heart disease:environment, stress and gender. Amsterdam: IOS Press; 2002. p.15-25. 62. Weidner G. The role of stress and gender-related factors in the increase in heart disease in eastern Europe. In: Weidner G, Kopp M, Kristenson M, eds. Heart disease; environment, stress and gender. Amsterdam: IOS Press; 2002, p.1-14. 63. Statistiska centralbyrån. Socioekonomisk indelning (SEI). SCB meddelande i samordningsfrågor. Stockholm: Statistika centralbyrån; 1982. 64. Tucker J, Schwrtz J, Clark K, Friedman H. Age-related changes in the associations of social network ties with mortality risk. Psychol Ageing 1999;14: 564-571. 65. Bland S, Krogh V, Winkelstein W, Trevisan M. Social network and blood pressure: A population study. Psychosom Med 1991;53: 598-607. 66. Jylhä M, Aro S. Social ties and survival among the elderly in Tampere. Int J Epidemiol 1989;18(1):158-164. 67. Avlund K, Damsgaard M, Holstein B. Social relations and mortality. An eleven year folowup atudy of 70-year-old men and women in Danmark. Soc. Sci. Med. 1998;47(5):635-643. 68. Stansfeld S, Rael S, Head J, Shipley M, Marmot M. Social support and psychiatric sickness absence: a prospective study of British civil servants. Psychol Med 1997;27:35-48. 69. Fuhrer R, Stansffield SA, Chemali J, Shipley MJ. Gender, social relations and mental health: prospective findings from an occupational cohort (Whitehall II study). Soc Sci Med 1999;48:77-87. 70. Denton M, Walters V. Gender differences in structural and behavioural determinants of health: an analysis of the social production of health. Soc Sci Med 1999;48:1221-1235. 71. Marmot MG, Bosma H, Hemingway H, Brunner E, Stansfeld S. Contribution of job control and other risk factors to social variations in coronary heart disease incidence. Lancet 1997;350:235-239. 72. Turner J, Marino F. Social support and social structure. J Health Soc Behav 1994;3:193-212. 73. Matthews S, Stansfeld S, Power C. Social support at age 33: the influence of gender, employment status and social class. Soc Sci Med 1999;49:133-142. 74. Antonucci T, Akiyami H. An examination of sex difference in social support among older men and women. Sex Roles 1987;17(11/12):737-749. 75. Lindström M, Hansson B, Östergren P-O, Berglund G. Socioeconomic differences in smoking cessation: the role of social participation. Scand J Public Health 2000;24:200-208. 32 76. Berkman L. Social networks, host resistance, and mortality: A follow-up study of Alameda County residents .Thesis. Berkeley: University of California; 1977. 77. Nationella Folkhälsokommitén. Hälsa på lika villkor-andra steget mot nationella folkhälsomål. Delbetänkande. SOU 137. Stockholm 199. 78. Stansfeld S, Marmot M. Deriving a survey measure of social support: the reliability and validity of the Close Persons Questionnaire. Soc Sci Med 1992;35:1027-1035. 79. Turner J, Frankel G, Levin D. Social support: conceptualisation, measurement, and implications for mental health. In: Greenly J, ed. Community and Mental Health. Greenwich: CT:JAI Press; 1983. 80. Finch J. Kinship and friendship. In: Jowell R, Witherspoon S, Brook L, eds. British Social Attitudes: Special International Report. Aldershot: Gower Publishing; 1989. p. 87-103. 81. Hansson B, Östergren P-O, Elmståhl S, Isacsson S-O, Ranstam J. Reliability and validity assessments of measures of social network, social support and control-results from the Malmö Shoulder and Neck Study. Scand J Soc Med 1997;25:249-57. 82. Hansson B. Social network, social support and health in elderly men [Doktorsavhandling]. Lund: Lunds Universitet; 1988. 83. Klauer T, Winkeler M. Gender, mental health status, and social support during a stressful event. In: Weidner G, Kopp M, Kristenson M, eds. Heart Disease: Environment, Stress, and Gender. Amsterdam: NATO Science Series, Vol 327, 2002, p. 223-236. 84. Stroebe W, Stroebe M. Bereavement and health: The psychological and physical consequences of partner loss. New York: Cambridge University Press; 1987. 85. Lynch J. The broken heart: The medical consequences of loneliness. New York: Basic Books; 1977. 86. Olstad R, Sexton H, Sogaard AJ. The Finnmark Study. A prospective study of the support buffer hypothesis, specific stressors and mental distress. Soc Psychiatr Epidemiol 2001;36:582-589. 87. Blazer D. Social support and mortality in an elderly community population. Am J Epidemiol 1982;115(5):684-696. 88. Shinn M, Lehmann S, Wong N. Social interaction and social support. Journal of Social Issues 1984;40:1-9. 89. Wethington E, Jane M, Kessler R. The importance of life events for explaining sex differences in psychological distress. In: Barnett R, Biener L, Baruch G, eds. Gender and Stress. New York: The Free Press; 1987. p. 144-155.. 90. Gilligan C. In a different voice: Psychological theory and women´s development. Cambridge: Harward University Press; 1982. 91. Antonucci T. A life-span view of women´s social relations. In: Turner B, Troll L, eds. Women growing older. Psychological perspective. Thousand Oaks: Saga Publications Inc.; 1994. 92. Dohrenwend B, Bruce P. Class and race as status-related sources of stress. In: Levine S, Scotch N, eds. Social stress. Chicago: Aldine; 1970. p. 111-40. 33 93. Eckenrode J. The mobilization of social support: Some individual constraints. Am J Comm Psychol 1983;2:509-28. 94. Sjögren E, Kristenson M. Psykosociala resurser. In: Ekberg K, Noorlind Brage H, Dastserri M, eds. Östgötens hälsa och miljö. Folkhälsovetenskapligt Centrum, Landstinget i Östergötland; 2000. Rapport Nr.2000:1. p.68-76. 95. New, Institutes ER. Gender differences in social support: Data from the Massachusetts male ageing study and the Massachusetts women´s health study. Network 1997. 96. Vogt T, Mullooly J, Ernst D, Pope C, Hollis J. Social networks as predictors of ischemic heart disease, cancer, stroke, and hypertension: incidence, survival and mortality. J Clin Epidemiol 1992;45(6):659-666. 34 FOLKHÄLSOVETENSKAPLIGT CENTRUM 581 85 L INKÖPING Telefon: 013- 22 88 33 eller 013- 22 14 34 fax: 0131-22 51 00 e-post: [email protected] ISSN 1401-5048