1 (3)
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen
TJÄNSTEUTLÅTANDE
2017-01-01
Handläggare:
Charlotta Sävblom/Roger Henriksson
Hälso- och sjukvårdsnämnden
2017-03-21
Organisation för standardiserade vårdförlopp
allvarliga ospecifika symtom och cancer med okänd
primärtumör - CUP
Ärendebeskrivning
Stockholms läns landsting deltar i den nationella satsningen om kortare
väntetider i cancervården. Den viktigaste åtgärden i satsningen är att införa
ett nationellt system med standardiserade vårdförlopp (SVF). Detta ärende
ger förslag till organisation för SVF för ”allvarliga ospecifika symtom som
kan bero på cancer” och SVF för ”cancer med okänd primärtumör – CUP” i
Stockholms läns landsting.
Beslutsunderlag
Hälso- och sjukvårdsdirektörens tjänsteutlåtande, 2017-01-01
Förslag till organisation för standardiserade vårdförlopp allvarliga
ospecifika symtom och cancer med okänd primärtumör – CUP i Stockholms
läns landsting.
Ärendets beredning
Ärendet har beretts i beredningen för stora folksjukdomar efter utredning
av Regionalt cancercentrum Stockholm – Gotland.
Förslaget har tagits fram i samverkan med vårdgivare, företrädare för
profession och patienter.
Förslag till beslut
Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar
att
inrätta ett Diagnostiskt centrum 2 vid Danderyds sjukhus som
projekt t o m 2018-12-31 till en uppskattad årlig kostnad på 10, 6 mkr
att
förlänga projekttiden för Diagnostiskt centrum 1 vid Södertälje
sjukhus t o m 2018-12-31 till en uppskattad kostnad på 6,3 mkr
att
kostnaderna för de diagnostiska centrumen finansieras genom
statsbidraget för standardiserade vårdförlopp t o m 2018-12-31
HSN 2017-0343
2 (3)
TJÄNSTEUTLÅTANDE
att
verksamhetsinnehållet i de diagnostiska centrumen ska utformas i
enlighet med bilagt förslag "Förslag till organisation för
standardiserade vårdförlopp allvarliga ospecifika symtom och cancer
med okänd primärtumör -CUP i Stockholms läns landsting"
att
hälso- och sjukvårdsdirektören får i uppdrag att utreda
verksamhetens innehåll, organisering och finansieringen efter 201812-31.
Förvaltningens motivering till förslaget
Två av de förlopp som Stockholms läns landsting infört under 2016 är SVF
allvarliga ospecifika symtom och SVF cancer med okänd primärtumör CUP. För dessa förlopp remitteras patienterna för utredning inom ramen
för projektet Diagnostiskt Centrum vid Södertälje sjukhus och för SVF
cancer med okänd primärtumör – CUP sker även utredning och behandling
vid Onkologiska kliniken, Karolinska. Projektet Diagnostiskt Centrum
Södertälje pågår t.o.m. augusti 2017 och riktar sig till samma målgrupp av
patienter som de ovan nämnda SVF men är dimensionerat för de boende i
de södra delarna av Stockholms län. Syftet med Diagnostiskt Centrum är att
erbjuda standardiserad utredning utan onödig väntetid och centret har
sedan starten 2014 visat goda resultat gällande effektivisering av arbetssätt,
ledtider och patientomdömen. De goda erfarenheterna motiverar en fortsatt
verksamhet efter projektavslut samt att ett ytterligare Diagnostiskt
Centrum öppnar för att tillgodose de beräknade behov av utredningar för
SVF allvarliga ospecifika symtom och SVF cancer utan känd primärtumör –
CUP inom länet. Kraven på onkologisk kompetens i SVF cancer med okänd
primärtumör – CUP motiverar att onkolog knyts till det nya centret.
Ekonomiska konsekvenser
Standardisering av vårdförlopp minskar antalet överflödiga analyser,
undersökningar och besök. Projektet Diagnostiskt Centrum Södertälje har
garanterad finansiering t.o.m. 31 augusti 2017. RCC Stockholm – Gotland
föreslås finansiera verksamheten på Diagnostiskt Centrum Södertälje
fr.o.m. 1 september 2017 samt verksamheten vid ett nytt Diagnostiskt
Centrum t.o.m. 31 december 2018 utifrån de medel som Stockholms läns
landsting erhåller för deltagande i den nationella satsningen om kortare
väntetider under perioden 2016-2018. En utredning om verksamheternas
vidare finansiering efter 2018 inleds under 2017.
HSN 2017-0343
3 (3)
TJÄNSTEUTLÅTANDE
Konsekvenser för patientsäkerhet
Patientsäkerheten ökar med standardisering och koordinering av
utredningsgång vid välgrundad misstanke om cancer.
Konsekvenser för jämställd och jämlik vård
Införande av standardiserade vårdförlopp bidrar till att skapa både en mer
jämställd och jämlik vård med minskade regionala skillnader.
Miljökonsekvenser
Inga konsekvenser
Barbro Naroskyin
Hälso- och sjukvårdsdirektör
Roger Henriksson
Avdelningschef
HSN 2017-0343
KORTARE VÄNTETIDER I CANCERVÅRDEN
Förslag till organisation för standardiserade vårdförlopp
allvarliga ospecifika symtom och cancer med okänd
primärtumör – CUP i Stockholms läns landsting
januari 2017
Dokument namn
Datum
Förslag SVF allvarliga ospecifika symtom och SVF CUP
Dnr HSN
2017 01 01
Innehåll
Inledning................................................................................................................................. 3
1. Nulägesbeskrivning ............................................................................................................ 5
1.1 Omhändertagande av patienter med allvarliga ospecifika symtom som kan bero på
cancer ................................................................................................................................. 5
1.2 Omhändertagande av patienter med cancer med okänd primärtumör - CUP............... 8
1.3 Antal patienter aktuella för utredning enligt SVF allvarliga ospecifika symtom och
SVF CUP i SLL.................................................................................................................. 9
2. En jämförelse mellan DC Södertälje och SVF allvarliga ospecifika symtom och SVF
CUP – arbetssätt och ledtider ............................................................................................... 12
3. Förslag till organisation inkl. budget och finansiering ..................................................... 13
3.1 Förslag ........................................................................................................................ 13
3.2 Budget ........................................................................................................................ 14
3.3 Finansiering ................................................................................................................ 15
4. Kommunikation ................................................................................................................ 16
Bilaga: .................................................................................................................................. 16
Projektgrupp Diagnostiskt Centrum Södertälje................................................................ 16
Fastställda standardiserade vårdförlopp ........................................................................... 16
2
Dokument namn
Datum
Förslag SVF allvarliga ospecifika symtom och SVF CUP
Dnr HSN
2017 01 01
Inledning
Stockholms läns landsting (SLL) deltar i den nationella satsningen om kortare väntetider i
cancervården (dnr 15/06016) och har därmed förbundit sig till att införa ett nationellt system
med standardiserade vårdförlopp (SVF). Varje SVF startar med välgrundad misstanke som
definieras i respektive vårdförloppsbeskrivning. I förloppen beskrivs vilka utredningar och
första behandlingar som ska göras och vilka maximala ledtider som gäller för alla
utredningsåtgärder. Ledtiderna för SVF följs upp nationellt.
Två av de förlopp som SLL startat i april 2016 är SVF allvarliga ospecifika symtom som kan
bero på cancer (framgent kallad SVF allvarliga ospecifika symtom) och SVF cancer med okänd
primärtumör – CUP (framgent kallad SVF CUP). SVF allvarliga ospecifika symtom är speciellt
då det till skillnad från övriga förlopp avslutas i och med att patienten informeras om sin
diagnos. Patienter som omfattas av förloppen remitteras idag för utredning inom ramen för
projektet Diagnostiskt Centrum (DC) vid Södertälje sjukhus. Beträffande SVF CUP gäller även
att patienterna för närvarande erhåller utökad utredning och behandling vid Onkologiska
kliniken, Karolinska Solna.
Pilotverksamheten vid DC Södertälje startade 2014 och pågår t.o.m. augusti 2017. Syftet med
DC var att kunna ta om hand samma målgrupp av patienter som nu omfattas av ovanstående
SVF och erbjuda dem en standardiserad och effektivt koordinerad utredning utan onödig
väntetid. Erfarenheterna av DC:s verksamhet är hittills mycket goda såväl vad gäller
patientomdömen såsom att koordinera och korta utredningstider till diagnos. En större
utvärdering av pilotprojektet DC kommer att presenteras i december 2016.
Då DC drivs som projekt och då SVF CUP innebär ett ökat behov av onkologisk kompetens
under utredningen måste beslut fattas om hur patienter som utreds enligt SVF allvarliga
ospecifika symtom och SVF CUP ska omhändertas inom SLL. Detta dokument ger förslag till
organisation och innehåller även en beskrivning av de verksamheter som omhändertar
patienterna idag. Förslaget är framtaget av Charlotta Sävblom, överläkare och
verksamhetsutvecklare på uppdrag av Roger Henriksson, chef båda Regionalt cancercentrum
Stockholm – Gotland (RCC Stockholm – Gotland). Förslaget har utarbetats i samråd med
projektgruppen för DC Södertälje och ledningsgruppen RCC Stockholm – Gotland.
Det förslag till organisation som presenteras i detta dokument innebär att:
1. Diagnostiskt Centrum (DC) Södertälje får uppdrag att utreda patienter i SVF allvarliga
ospecifika symtom och basutredningen i SVF CUP.
2. Ett nytt DC (benämns DC 2) öppnar inom SLL under 2017 med samma uppdrag som
DC Södertälje och med tilläggsuppdrag att vara onkologisk utredningsenhet för
patienter inom SVF CUP som kräver s.k. utökad utredning1.
3. DC 2 lokaliseras på Danderyds sjukhus vid medicinsk klinik/enhet i nära samarbete med
radiologisk verksamhet och att vårdplatser och onkologisk kompetens knyts till
verksamheten.
4. RCC Stockholm – Gotland finansierar verksamheten bemannat med 1 team på DC
Södertälje fr.o.m. 1 september 2017 t.o.m. 31 december 2018 och 1 team på DC 2 fr.o.m.
start under 2017 t.o.m. 31 december 2018 utifrån de medel som SLL erhåller för
deltagande i den nationella satsningen om kortare väntetider under perioden 2016 –
2018.
1
En beskrivning av s.k. utökad utredning finns i SVF CUP.
3
Dokument namn
Datum
Förslag SVF allvarliga ospecifika symtom och SVF CUP
Dnr HSN
2017 01 01
5. RCC Stockholm – Gotland finansierar en utökad bemanning med 0.5
sjukskötersketjänst när antalet nybesök per vecka i genomsnitt uppgår till minst sju
under sex veckor i rad utifrån de medel som SLL erhåller för deltagande i den nationella
satsningen om kortare väntetider.
6. Att en utredning om verksamheternas fortsatta finansiering efter 2018 inleds, denna kan
ingå i en större utredning där hänsyn tas till de förändrade i arbetssätt som införandet av
SVF har medfört för hälso- och sjukvården.
Stockholm den 14 november 2016
____________________
Barbro Naroskyin
________________________
Roger Henriksson
Hälso- och sjukvårdsdirektör
Stockholms läns landsting
Avdelningschef
Regionalt cancercentrum Stockholm – Gotland
4
Dokument namn
Datum
Förslag SVF allvarliga ospecifika symtom och SVF CUP
Dnr HSN
2017 01 01
1. Nulägesbeskrivning
1.1 Omhändertagande av patienter med allvarliga ospecifika symtom
som kan bero på cancer
Patienter med ospecifika symtom på allvarlig sjukdom såsom cancer kan inte remitteras till en
sjukdomsspecifik vårdprocess eftersom det saknas misstanke om en specifik sjukdom i ett
specifikt organ. Patienter som senare visar sig ha cancer och där sjukdomen debuterade med
ospecifika symtom upplever en längre utredningstid och har även högre dödlighet jämfört med
patienter vars sjukdom debuterade med s.k. ”signal”- eller ”alarmsymtom” på cancer. Det finns
därmed behov av att säkra att även dessa patienter utreds utan medicinsk omotiverad väntetid.
Diagnostiskt Centrum (DC) Södertälje
I juni 2013 beslutade Stockholms läns landstingsfullmäktige att ett diagnostiskt centrum skulle
byggas upp inom länet i enlighet med den regionala cancerplanen för SLL och Region Gotlandi.
Detta som en åtgärd för tidig upptäckt av cancer och andra allvarliga sjukdomar och för att bidra
till tidig behandling och bättre prognos. Centret som blev Sveriges andra öppnade den 1
september 2014 vid Södertälje sjukhus. Målgruppen för DC är patienter 18 år eller äldre med
välgrundad misstanke om cancer eller annan allvarlig sjukdom, men utan symtom från någon
särskild del av kroppen och där en basal utredning inte visat någon säker diagnos. Alternativt
patienter med metastasmisstänkt förändring utan känd primärtumör. Projektet har riktat sig till
patienter från södra delarna av Stockholms län2. I och med införande av SVF har DC sedan
april 2016 tagit emot patienter från hela SLL. Målet är att komma till diagnos för > 90 % av
patienterna inom 16 arbetsdagar från det att beslut fattas om remiss till DC.
Utredningen är standardiserad och sker i två steg:
Steg 1: utredning i primärvården/specialiserad öppenvård/sjukhus (6 arbetsdagar)
Steg 2: utredning vid Diagnostiskt Centrum (öppenvård) (16 arbetsdagar)
Diagnostiskt Centrum drivs inom verksamhetsområde (VO) Geriatrik – Medicin vid Södertälje
Sjukhus AB i samarbete med VO Röntgen och RCC Stockholm – Gotland. DC är ett
pilotprojekt som löper under tre år och som skall utvärderas efter två års verksamhet
(utvärderingsperiod 1 september 2014 t.o.m. 31 augusti 2016) för att fatta beslut om
verksamheten ska övergå i linjen och eventuellt breddinföras i SLL alternativt avvecklas.
Huvudansvariga för utvärdringen är Utvecklingsavdelningen, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, SLL. En hälsoekonomisk utvärdering av verksamheten sker av Institutionen för
lärande, informatik, management och etik (LIME), KI. Budgeten för DC Södertälje redogörs
för i stycke 3.2.
Erfarenheterna av DC:s verksamhet i Södertälje är hittills mycket goda såväl vad gäller
patientomdömen såsom att koordinera och korta utredningstider till diagnos, detta till trots för
att de enheter som DC behöver remittera till för konsultationer många gånger har ledtider till
remissvar som överstigit de 16 arbetsdagar som DC har som mål att ge diagnos. Utredningar
2
Betjäningsområde för centret var initialt Botkyrka, Nykvarn, Nynäshamn, Salem och Södertälje men utökades
under hösten 2015 så att även Huddinge, Enskede-Årsta-Vantör, Älvsjö, Hägersten-Liljeholmen och Skärholmen
ingår. DC har sedan start tagit emot patienter hemmahörande utanför betjäningsområdet som uppfyllt kriterierna
för remiss.
5
Dokument namn
Datum
Förslag SVF allvarliga ospecifika symtom och SVF CUP
Dnr HSN
2017 01 01
som erfarenhetsmässigt tagit mellan fyra och sex månader avklaras numera för fler än hälften
av patienterna inom det uppställda målet om 16 arbetsdagar. Detta gäller både patienter med
ospecifika symtom på allvarlig sjukdom och patienter som genomför utredning för okänd
primärtumör. Mediantiden för utredning av patienter som diagnosticeras med tumörsjukdom
är 11 arbetsdagar. Verksamhetens måluppfyllelse per månad redovisas i diagram 1,
beskrivning av patienter och huvudgrupper av diagnoser redovisas i tabell 1 respektive 2.
Rörande måluppfyllelse skall noteras att alla utredda patienter ingår i statistiken, även de vars
utredning försenats p.g.a. önskemål från patienten (s.k. patientorsakad fördröjning).
Diagram 1. Diagnostiskt Centrum
Andel patienter utredda inom 16 dagar från remissbeslut
100
80
60
40
20
2014
% patient diagnos inom 16 d
2015
aug
juli
juni
maj
april
mars
feb
jan
dec
nov
okt
sept
aug
juli
juni
maj
april
mars
feb
jan
dec
nov
okt
sept
0
2016
ack värde sedan start
mål >90
Bemanning och kapacitet för nybesök DC Södertälje
DC bemannas sedan start av 1 överläkare, 1 ST-läkare och 1,5 sjuksköterska (avser heltider).
Den heltidsarbetande sjuksköterskan är även projektsamordnare. Med denna bemanning ska
DC klara 6 nybesök per vecka. Med ca 16 arbetsdagars utredningstid innebär det totalt ca 18
patienter under utredning. DC har fortfarande i november 2016 möjlighet att ta emot fler
patienter.
Då DC får fler patienter behöver bemanningen utökas. Vid 7-8 nybesök per vecka behövs en
utökning med 0,5 sjukskötersketjänst. Vid fler än 8 nybesök per vecka behöver DC bemannas
med ytterligare ett team bestående av 2 sjuksköterskor, 1 överläkare samt 1 ST-läkare (avser
heltidstjänster), som en följd av detta behöver DC då även större lokaler.
6
Dokument namn
Datum
Förslag SVF allvarliga ospecifika symtom och SVF CUP
Dnr HSN
2017 01 01
Tabell 1.
Patienter, remisser och besök vid Diagnostiskt Centrum
1/9 2014 - 31/8 2016
Totalt
Antal remisser
521
Antal mottagna patienter
257
Andel remisser som lett till patientbesök
49 %
Andel tumörsjukdomare efter utredning
26 %
Antal patienter som remitterats på indikation okänd primärtumör (och
56 (0)
som remitterats till CUP-mottagningen för utökad utredning)
Medelålder hos patienterna
Andel kvinnor/män (%)
61
60/40
Antal läkarbesök i genomsnitt per patient
2,0
Antal sjuksköterskebesök i genomsnitt per patient
1,3
Antal konsultationsremisser i genomsnitt per patient
3,1
Tabell 2. Huvudgrupper av diagnoser efter utredning
Ackumulerat sedan start per den 31/8 2016
Ett års uppföljning års uppföljning
%
Tumörer
26
Sjukdom, sjukdomstecken och onormala kliniska fynd
16
Sjukdomar i muskuloskeletala system och bindväven
13
Matsmältningsorganens sjukdomar
12
Endokrina sjukdomar, nutritionsrubbningar mm
7
Faktorer av betydelse för hälsotillståndet mm
6
Vissa infektionssjukdomar och parasitsjukdomar
4
Sjukdomar i blod och blodbildande organ mm
4
Cirkulationsorganens sjukdomar
3
Psykiska sjukdomar och syndrom samt beteendestörningar
2
Andningsorganens sjukdomar
2
Övriga
5
7
Dokument namn
Datum
Förslag SVF allvarliga ospecifika symtom och SVF CUP
Dnr HSN
2017 01 01
1.2 Omhändertagande av patienter med cancer med okänd primärtumör
- CUP
Okänd primärtumör eller ”Carcinoma of Unknown Primary – CUP” betyder att en eller flera
dottertumörer (metastaser) hittas i kroppen utan att man finner modertumören. CUP utgör 3-5
% av alla cancerfall i Sverige vilket motsvarar ca 1300 nya fall/år vilket innebär ca 300 nya
fall/år inom SLL. Medianåldern vid diagnos är ca 60-70 år. Sjukdomen är marginellt vanligare
bland kvinnor. Prognosen är överlag dålig, men det finns undergrupper som har möjlighet till
lång överlevnad, och några patienter kan t.o.m. botas.
CUP verksamhet, Onkologiska kliniken, Karolinska Solna
För patienter med okänd primärtumör fanns fram t.o.m. våren 2015 en s.k. ”CUP-mottagning”
vid Södersjukhuset. Idag är verksamheten integrerad i HHH-mottagningen3 vid Onkologiska
kliniken, Karolinska Solna. Den tidigare CUP-mottagningen på Södersjukhuset tog emot ca 100
remisser årligen och av dessa utreddes ca 40 patienter per år. Det beräknades att ca 25 % av
remisserna kom från primärvård. De remisser som inte accepterades för utredning hänvisades
till annan enhet eller krävde basal komplettering.
Till HHH-mottagningen tas patienter emot efter att basal utredning har genomförts
inkluderande datortomografi (DT) undersökning av thorax-buk och PAD-svar4. I vissa fall tas
patienter emot för punktion då primärvården inte kan remittera för skelett eller leverpunktion
samt även för att genomföra en basal utredning. Utredningstiden för denna grupp av patienter
är mycket varierande inom SLL, vissa av patienterna som remitterats har utretts under en månad
till ett år. Ingen uppgift finns om hur långa utredningstiderna är för de patienter som tas emot
idag. Ett fåtal av de mottagna patienterna behandlas. Då verksamheten är integrerat i HHHmottagningen5 har budgeten ej gått att bedöma.
Diagnostiskt Centrum Södertälje
Centret i Södertälje har under perioden september 2014 t.o.m. augusti 2016 tagit emot 56
patienter för utredning av okänd primärtumör. Ingen av dessa patienter har behövt utökad
utredning vid den tidigare CUP-mottagningen eller vid onkologiska kliniken. Mediantiden för
utredning från remissbeslut till diagnos för patienter som diagnosticerats med tumörsjukdom är
11 arbetsdagar sedan starten 2014. Inför etablerandet av DC diskuterades det höga antalet
patienter som ej kunde tas emot vid CUP-mottagningen bl. a. p.g.a. utredningen behövde
kompletteras. Etableringen av DC bedömdes därför kunna bidra till att utveckla och förbättra
omhändertagandet av denna patientgrupp vilket också har skett. Sedan SVF CUP infördes i
april 2016 har samarbetet mellan DC och onkologen förstärkts. En telemedicinsk
diagnostikkonferens planläggs varje måndag då överläkare på DC har möjlighet att diskutera
patienter under utredning med onkolog på Karolinska, Solna. Den regionala processledaren för
CUP deltar sedan hösten 2016 även i projektgruppen för DC.
3
Onkologisk mottagning för cancer i huvud hals, hud, lunga, matstrupe, hjärna samt sjukdomar i sköldkörteln,
Radiumhemmet, Solna
4
Patologisk-anatomisk diagnos, den diagnos som patolog ger efter obduktion eller mikroskopisk undersökning
av vävnadsprov.
5
Onkologisk mottagning för cancer i huvud hals, hud, lunga, matstrupe, hjärna samt sjukdomar i sköldkörteln,
Radiumhemmet, Solna
8
Dokument namn
Datum
Förslag SVF allvarliga ospecifika symtom och SVF CUP
Dnr HSN
2017 01 01
1.3 Antal patienter aktuella för utredning enligt SVF allvarliga ospecifika
symtom och SVF CUP i SLL
Vid starten av två första diagnostiska centrumen i Sverige i Kristianstad och Södertälje
uppskattades att det årligen skulle starta ca 1 utredning per 2000 invånare vad gäller patienter
för utredning av allvarliga ospecifika symtom som kan bero på cancer. Den aktuella skattningen
av behovet vid införande av SVF CUP i SLL är att ha en kapacitet för ca 300-500
utredningsfall/år. Siffran är skattad utifrån att incidensen för CUP i Sverige och
befolkningsmängden i SLL.
Projektet i Södertälje riktades inledningsvis till en befolkning på 230 000 invånare och
bemanning och kapacitetsplanering utgick från drygt 1,5 års erfarenhet från DC i Kristianstad6.
Då DC Södertälje fått mycket lägre antal remisser än beräknat samt att andelen remisser som
accepteras är lägre (50 % i jämförelse med 80 % i DC Kristianstad) fattades beslut om att utöka
betjäningsområdet till 575 000 invånare under hösten 2015. Sedan 1 april 2016 har hela SLL
möjlighet att remittera till DC inom ramen för SVF.
Att antalet remisser och patienter till DC Södertälje är lägre än förväntat bedöms bero på att
DC Södertälje ännu inte är tillräckligt känt bland primärvårdens läkare och att arbetssättet med
att en fastställd basutredning måste vara genomförd före remiss ännu inte fått fullt genomslag
bland primärvårdens läkare. Enstaka patienter har enligt uppgift också valt att avböja utredning
på DC Södertälje bl.a. p.g.a. avstånd.
Under 9 månader fram till och med juni 2016 har DC Kristianstad startat 1 utredning per 800
invånare detta gäller dock både patienter med både allvarliga ospecifika symtom och patienter
med okänd primärtumör. Sedan 1 maj 2016 har DC Södertälje startat 1 utredning per 12 300
invånare för både SVF allvarliga ospecifika symtom och SVF CUP (Diagram 2.). Sedan SVF
infördes har HHH-mottagningen, på Karolinska Solna tagit emot 9 patienter för SVF CUP
t.o.m. augusti 2016, från välgrundad misstanke till start av behandling har genomsnittstiden
varit 29 dagar. Tabell 3. nedan visar faktiskt utfall av patienter samt beräkning av behov av
utredningskapacitet inom SLL.
6
Upptagningsområde till DC Kristianstad är 245 000 invånare, centret startade 1/10 2012 och har ca 30 remisser
per månad varav 80-85 % remisserna accepteras för utredning (juni 2016) muntlig kommunikation Kristin
Vilhelmsson, ssk DC Kristianstad.
9
Dokument namn
Datum
Förslag SVF allvarliga ospecifika symtom och SVF CUP
Dnr HSN
2017 01 01
Diagram 2. Antal remisser och patienter till DC Södertälje
42
40
38
36
34
32
30
28
26
24
22
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
2014
2015
2016
antal remisser/månad
antal nybesök patienter/månad
varav antal nybesök CUP
kapacitet nybesök/månad
10
Dokument namn
Datum
Förslag SVF allvarliga ospecifika symtom och SVF CUP
Dnr HSN
2017 01 01
Tabell 3.
Utfall av patienter samt beräkning av behov av utredningskapacitet inom SLL till DC
Befolkning
(betjäningsområde)
Utfall
antal
nybesök SVF CUP
HHH-mott.
Onkologen
K
Solna
Utfall
antal
nybesök
CUP-mottagning
Södersjukhuset
(stängd from maj
2015)
Utfall antal nybesök
DC Södertälje inkl.
CUP
Antal
remisser/år
Antal
remisser/ mån
(genomsnitt)
Andel
remisser som
leder
till
nybesök
Antal
nybesök/år
2 215 000
april-aug 2016
Antal
nybesök/mån
(genomsnitt)
Antal
nybesök/v
(genomsnitt)
Antal
patienter
under
utredning
(diagnos
inom
16
arbetsdagar)
1,8
2 215 000
100
230 000
180
40 %
40
3,3
0,8
-
15
60 %
108
9
2,3
7
29
41 %
12
2,7
9
29
52 %
15
3,5
10,5
sept 2014 –
okt 2015
575 000
nov 2015 –
april 2016
2 215000
Beräkning
nuläge
DC Kristianstad
1/800 inv.
inkl. CUP
Beräkning
SVF
diffusa
symtom
1/2000 inv.
exkl. CUP
maj-oktober
2016
SVF infört
2 215 000
3462
289
80 %
2770
230
44
132
2 215 000
-
-
-
1107
92
23
69
554
46
11,5
34,5
300-500
25-42
6-10
-
150-250
12,5-21
3-5
-
1 107 500
Halva SLL
Beräkning
SVF
CUP
utifrån
incidens i Sverige
2 215 000
1 107 500
Halva SLL
-
-
-
11
Dokument namn
Datum
Förslag SVF allvarliga ospecifika symtom och SVF CUP
Dnr HSN
2017 01 01
2. En jämförelse mellan DC Södertälje och SVF allvarliga
ospecifika symtom och SVF CUP – arbetssätt och ledtider
Det generella arbetssättet som beskrivs i SVF innebär samma processtänk som redan tillämpas
vid DC. En skillnad vad gäller båda SVF allvarliga ospecifika symtom och SVF CUP och
processen vid DC Södertälje är att det i SVF den mottagande utredningsenheten som skall
remittera för DT thorax-buk. Detta bedöms skapa dubbelarbete och förlänga utredningstiden i
jämförelse med nuvarande process på DC där det vid nybesöket finns svar från radiologisk
undersökning för läkaren att ta ställning till.
Vad gäller ledtider har DC arbetat med ”arbetsdagar” medan SVF baserar sin ledtid på
”kalenderdagar” vilket innebär att även helgdagar medräknas. Vad gäller SVF CUP innebär
den basala utredningen ingen skillnad i behov av utrustning eller personal mot SVF allvarliga
ospecifika symtom och vad DC Södertälje har idag. Under hösten 2016 kommer vissa
justeringar att göras av remitteringsanvisningarna till DC Södertälje så att de tid- och
textmässigt harmoniserar med det som skrivs i SVF, direkt remittering till radiologisk
undersökning av remitterande läkare kommer att behållas. De aktuella ledtiderna för
uppföljning redogörs för i Tabell 4.
Tabell 4.
Ledtider för uppföljning
Förlopp
Patientgrupp
Från
Till
Tid
DC Södertälje
Allvarliga ospecifika
symtom &
CUP
Allvarliga ospecifika
symtom
Beslut välgrundad
misstanke
Avslutande samtal med
patienten (diagnos)
16 arbetsdagar
Beslut välgrundad
misstanke
Avslutande samtal med
patienten (motsvarande
start av första
behandling)
22 kalenderdagar
Beslut välgrundad
misstanke
Beslut välgrundad
misstanke
Beslut välgrundad
misstanke
Beslut välgrundad
misstanke
Start av första behandling
35 kalenderdagar
Start av första behandling
28 kalenderdagar
Start av första behandling
35 kalenderdagar
Start av första behandling
24 kalenderdagar
Beslut välgrundad
misstanke
Beslut välgrundad
misstanke
Beslut välgrundad
misstanke
Beslut välgrundad
misstanke
Start av första behandling
55 kalenderdagar
Start av första behandling
48 kalenderdagar
Start av första behandling
55 kalenderdagar
SVF allvarliga
ospecifika
symtom
SVF CUP Basutredning
Strålning
Läkemedel
Kirurgi
Symtomlindrande
behandling ”best
supportive care”
Utökad utredning (inkl. block D och E)
Strålning
Läkemedel
Kirurgi
Symtomlindrande
Start av första behandling 44 kalenderdagar
behandling ”best
supportive care”
Ovanstående ledtider för SVF CUP gäller såväl kurativ som palliativ tumörspecifik behandling. Ovanstående ledtider för
SVF följs upp nationellt genom KVÅ-koder.
12
Dokument namn
Datum
Förslag SVF allvarliga ospecifika symtom och SVF CUP
Dnr HSN
2017 01 01
3. Förslag till organisation inkl. budget och finansiering
Analys av beskrivningen av utredningsgång och mål för ledtider i SVF allvarliga ospecifika
symtom och SVF CUP och erfarenheter från det pågående pilotprojektet på DC Södertälje ger
slutsatsen att utredning av dessa patientgrupper lämpar sig väl för DC.
Den beräkning som gjorts och som redogörs för i Tabell 3 innebär att för att fullt ut klara
behovet av utredningskapacitet för SVF allvarliga ospecifika symtom och SVF CUP behövs
två DC inom SLL bemannade med två team vardera. 1 team innebär 1 överläkare (specialist
inom invärtesmedicin), 1 ST-läkare, 2 sjuksköterskor (alla heltidstjänster). Uppdraget att
implementera SVF CUP innebär att DC även behöver förstärkas med onkologisk kompetens.
Det beräknade behovet av utredningskapacitet i SLL av patienter med både allvarliga ospecifika
symtom och CUP har dock hittills inte stämt med faktiskt utfall. I och med att arbetssättet med
SVF nu införs för cancerpatienter, kunskapen om detta sprids inom hälso- och sjukvården och
då kännedomen om Diagnostiskt Centrum ökar bedöms att antalet remitterade patienter
kommer att öka men inte så snabbt som tidigare bedömts. Därför föreslås att en uppbyggnad av
kapacitet för utredning för dessa patienter sker successivt. Förslaget presenterar nedan:
3.1 Förslag
Diagnostiskt Centrum (DC) Södertälje
Diagnostiskt Centrum (DC) Södertälje får uppdrag att utreda patienter i SVF allvarliga
ospecifika symtom och basutredningen i SVF CUP.
Diagnostiskt Centrum 2 (DC 2)
7
Ett nytt DC (benämns DC 2) öppnar inom SLL under 2017
Ett nytt DC (DC 2) öppnar i SLL med samma uppdrag som DC Södertälje att utreda
patienter i SVF allvarliga ospecifika symtom samt patienter i SVF CUP. Bemanningen
på DC 2 sker med 1 team inledningsvis. 1 team innebär 1 överläkare (specialist inom
företrädesvis invärtesmedicin), 1 ST-läkare, 2 sjuksköterskor (alla heltidstjänster) samt
en onkolog på deltid (se nedan). En av sjuksköterskorna bör ha onkologisk kompetens.
DC 2 får ett tilläggsuppdrag att vara onkologisk utredningsenhet för patienter
inom SVF CUP7
DC 2 behöver därmed onkolog knuten till verksamheten. Onkologen ska förutom att
driva utredning även inleda viss behandling för patienter under utredning för SVF CUP
på DC 2. Onkolog deltar i MDK (fr.o.m. block C) eller tidigare för patienter under
utredning för SVF CUP på båda DC (ex. via telemedicinsk rond på DC Södertälje).
Enstaka patienter under utredning för SVF CUP kommer att remitteras från DC
Södertälje till DC 2 - det totala antalet patienter som remitteras blir dock färre än om
båda DC skall remittera till en centralt belägen CUP-mottagning. Det finns i en stor
osäkerhet i hur många patienter som kommer att behöva onkologisk expertis vid DC 2.
En beskrivning av s.k. utökad utredning finns i SVF CUP.
13
Dokument namn
Datum
Förslag SVF allvarliga ospecifika symtom och SVF CUP
Dnr HSN
2017 01 01
Förslag är en onkolog på deltid (≤ 80 %), där tjänsten om möjligt bör fördelas på två
personer.
Till DC 2 knyts 2 vårdplatser
Erfarenhetsmässigt klarar 80 % av patienterna som utreds för CUP en poliklinisk
utredning, övriga behöver utredas inneliggande varför behov av vårdplatser finns.
Tillgången på vårdplatser möjliggör också att behandling under utredningen kan ges
(palliativ radioterapi). Vårdplatserna kan även utnyttjas för polikliniska ingrepp som
kräver efterföljande övervakning. Dessutom kan dessa vårdplatser avlasta andra
avdelningar inte minst akutmottagningar.
DC 2 lokaliseras på Danderyds sjukhus vid medicinsk klinik/enhet i nära
samarbete med radiologisk verksamhet
Genom att dra nytta av sjukhusets samlade resurser kan DC koordinera effektiva
polikliniska utredningar. Vad som har visat sig vara betydelsefull är att DC förläggs vid
medicinska enheter/kliniker som har ett nära och utvecklat samarbete med radiologisk
verksamhet samt att det på sjukhuset finns ”tillräcklig” tillgång och bredd på
specialistläkare för snabb konsultation. Sjukhus av lämplig storlek och bredd inom SLL
för lokalisering av DC 2 är bland annat Danderyds sjukhus, S:t Görans sjukhus och
Södersjukhuset. Då S:t Görans sjukhus använder sig av ett annat journalsystem bedöms
detta utgöra ett hinder för ett nära samarbete med befintligt DC varför sjukhuset ej
föreslås. Ur geografisk synvinkel och mer optimal tillgänglighet för länets medborgare
i norra delen är Danderyds sjukhus att föredra framför Södersjukhuset då det första
Diagnostiska Centrum är lokaliserad till Södertälje.
Samarbeten
Båda DC samarbetar vid semesterstängning och fördelning av patienter
Det beräknas att ett team kan hantera 8 nybesök per vecka (= 24 patienter under
utredning). Då både DC har 8 nybesök per vecka planeras för 1 nytt team på det DC
som anses mest lämpligt.
Onkologkliniken ansvarar för behandling av patienter med CUP
Onkologiska kliniken ansvarar såsom tidigare för att behandla patienter med okänd
primärtumör. Det rör sig om längre behandlingar som oftast måste ske med patienten
inneliggande.
3.2 Budget
Budgetberäkningen (Tabell 5.) utgår från kostnaderna för utredning av 312 patienter per år
baserat på kostnaderna för att driva DC Södertälje under 2015 uppräknat med 3,3 % årligen.
Beräkningen har som utgångspunkt att kostnaden för inledande DT thorax-buk belastar
remitterande enhet såsom tidigare. Tabell 6. visar merkostnaden per år för att under kvarvarande
projekttid utöka bemanningen till två sjukskötersketjänster på heltid vid DC Södertälje.
14
Dokument namn
Datum
Förslag SVF allvarliga ospecifika symtom och SVF CUP
Dnr HSN
Tabell 5.
Budget för DC 2 inkl. onkolog samt vårdplatser/år
Ca 312 patienter/ år
Personal: (avser heltider)
1 team (kr)
1 överläkare
1 248 000
1 ST-läkare
622 440
2 sjuksköterskor
1 250 000
1 överläkare onkolog (80 %)
1 000 000
Summa personal:
4 120 440
1 700 000
Vårdtjänster:
Administration och lokal
750 000
Summa inkl. personal
6 570 440
Uppräkning 2017 (+3,3 % /år)
7 012 000
2 vårdplatser à 4 775 kr/d (2016)
3 605 000
(+3,3 % /år)
Summa/år:
Summa/månad:
Medicinsk sekreterare:
Medicinsk sekr. tidsåtgång per
patient 2,5 timmar
10 617 000
884 750
40 % av heltid
780 timmar/år
2017 01 01
DC Södertälje 1 team/år
Ca 312 patienter/ år
1 team (kr)
1 248 000
622 440
1 250 000
3 120 440
1 700 000
750 000
5 570 440
5 944 200
-
5 944 200
495 350
40 % av heltid
780 timmar/år
Tabell 6.
Ytterligare anslag till DC Södertälje 2016-2017
Personal:
kr
0.5 sjukskötersketjänst
312 500 kr per/år
(när antalet nybesök per vecka i
genomsnitt uppgår till minst sju
stycken under minst 6 veckor)
3.3 Finansiering
Projektet DC Södertälje har beslutad finansiering t.o.m. 31 augusti 2017. Utifrån de medel som
SLL erhåller för deltagande i den nationella satsningen om kortare väntetider 2016 – 2018
föreslås att RCC Stockholm – Gotland:
avsätter medel så att DC Södertälje vid behov kan utöka bemanningen med 0.5
sjukskötersketjänst när antalet nybesök per vecka i genomsnitt uppgår till minst sju
under sex veckor i rad.
finansierar verksamheten på DC Södertälje bemannat med 1 team fr.o.m. 1 september
2017 t.o.m. 31 december 2018.
finansierar verksamheten på DC 2 bemannat med 1 team fr.o.m start under 2017 t.o.m.
31 december 2018.
Samt att:
en utredning om verksamheternas vidare finansiering inleds under 2017, denna kan ingå
i en bredare utredning där hänsyn tas till förändrade i arbetssätt som införandet av SVF
har medfört för hälso- och sjukvården.
15
Dokument namn
Datum
Förslag SVF allvarliga ospecifika symtom och SVF CUP
Dnr HSN
2017 01 01
4. Kommunikation
Information om remitteringanvisningar till Diagnostiskt Centrum Södertälje finns på det
webbaserade beslutsstödet viss.nu som används inom SLL. Informationen sprids även via RCC
Stockholm – Gotlands olika kanaler inkl. Cancerrådgivningen. En kommunikationsplan för
Diagnostiskt Centrum finns sedan tidigare.
Bilaga:
Projektgrupp Diagnostiskt Centrum Södertälje
Petra Bönström, Controller, Södertälje sjukhus
Hanna Carstens, Regional processledare okänd primärtumör, RCC Stockholm - Gotland
Martin Forseth, verksamhetschef Salems Vårdcentral, SLSO
Margareta Haag, Svenska Ödemförbundet, patientföreträdare
Birgitta Stenius, sjuksköterska, projektsamordnare DC (from 160514)
Charlotta Sävblom, projektledare DC, överläkare, RCC Stockholm - Gotland
Roland Söderholm, biträdande projektledare, överläkare, VO Geriatrik-Medicin, Södertälje sjukhus
Hanna Thomander, sjuksköterska, projektsamordnare DC (tom 160513)
Karin Tomson, verksamhetschef Tumba Vårdcentral, SLSO
Camilla Vesterinen Artell, Kvalitetssamordnare, VO Röntgen, Södertälje sjukhus
Anna-Sophie Westman, verksamhetschef VO Röntgen, Södertälje sjukhus
Fastställda standardiserade vårdförlopp
Allvarliga ospecifika symtom som kan bero på cancer
Cancer utan känd primärtumör, CUP
De standardiserade vårdförloppen kan hämtas på http://cancercentrum.se/samverkan/varauppdrag/kunskapsstyrning/kortare-vantetider/vardforlopp/
i
Regional Cancerstrategi antagen av Region Gotland och SLL, december 2011, Regional Cancerplan,
inkluderande Diagnostiskt centrum, juni 2013, SLL
16
