Ger styrketräning Progressive resistance training (PRT) ökad risk för
lymfödem efter bröstcanceroperation
Uppdrag
På uppdrag av verksamhetschefen på Avd för Sjukgymnastik, USÖ - Helena Pepa
undersöktes frågan huruvida styrketräning ökar risken för lymfödem efter bröstcancer
operation och vilka metoder som kan hjälpa att förebygga att lymfödem uppstår.
Bakgrund
Den vanligaste orsaken till armsvullnad (lymfödem) i övre extremiteten är behandling vid
bröstcancer. Variationen i incidens av lymfödem efter bröstcancerbehandling som anges i
litteraturen är mycket stor och starkt knuten till omfattningen av den givna behandlingen av
armhålan (1-2). Den högsta incidensen av lymfödem (upp till 80 %) ses hos patienter som
opererats med utrymning av armhålans lymfkörtlar (axillutrymning) och fått tillägg av
postoperativ strålbehandling mot regionala lymfkörtelstationer (3-5). Mindre omfattande
operation, till exempel portvaktsbiopsi (sentinel node) uppges ge lägre incidens jämfört med
axill utrymning (6-8).
Lymfödem leder till nybildning av fett och ibland fibros. Hur detta sker är inte klarlagt men
kronisk inflammation kan spela en viss roll (9). Med tiden blir det subkutana lymfödemet mer
kompakt och domineras av nybildad fettväv, samtidigt som inslaget av (vätska) pitting oftast
minskar. En tidigt insatt konservativ behandling kan förhindra fettvävsnybildning (10).
Lymfödemet kan i kroniska fall uppgå till flera liter och medföra funktionella problem i form
av spännings och tyngdkänslor, värk, rörelseinskränkning och försämrad livskvalitet.
Patientens ålder vid tidpunkten för diagnos den viktigaste faktorn i utvecklingen. Risken att
utveckla ödem ökar med stigande ålder, 25 % > 60 år mot endast 7 % bland yngre.
Lymfödem är ett kroniskt tillstånd och oftast menas att man har en volymskillnad på 100-200
ml mellan armarna. Det förekommer olika mätmetoder för att evaluera tillståndet, t.ex.
mätning av armvolym i vatten (Archimedes princip), omkrets mätning med måttband och
beräkning av armvolymen med hjälp av formeln för en stympad kon och Bioelektrisk
impedansanalys (11).
Behandling av ödemet kan ge symtomlindring vilket kan leda till ökad livskvalitet, ökad
rörelseförmåga i armen och förbättrad funktion för patienten(12-13).
Vanligt förekommande behandlingar mot lymfödem är sjukgymnastik, farmaka och
operation, men den vanligaste är Complete Decongestive Physiotherapy (CDPT).
CDPT som innefattar patientutbildning angående hudvård för att undvika infektioner,
manuell lymfdränage behandling, kompressionsförband och remedial träning.
Remedial träning är designad för att återställa den muskulära obalans som uppstår i
1
samband med operationen. Den består av individuellt anpassade övningar. Övningarna
kan utföras i hemmet och kombineras alltid med någon form av extern kompression
(14-15). Stretching, aerob träning och motståndsträning används också som behandling. På
senare år har även träning i olika former såsom rörelseträning, progressiv
styrketräning/motståndsträning och stretching visat sig vara en viktig del i behandlingen
De olika träningsformerna beskrivs i ”Effekter av fysisk träning vid olika
sjukdomstillstånd” (16). Viss oro har dock framkommit för att denna typ av träning
skulle förorsaka en ökning av lymfödem (14).
Denna översikt har därför som syfte att klarlägga det vetenskapliga underlaget för effekten av
progressiv motståndsträning efter bröstcanceroperation på lymfödem jämfört med annan
träning/behandling.
Metod
En systematisk kunskapssammanställning av de publicerade randomiserade kliniska studier
(RCT):s och systematiska översikter (SR):s som svarade mot uppsatta inklusionskriterier fram
till 2012-02-10 genomfördes. På grund av den stora variationen i jämförande interventioner
har ingen sammanlagd effekt beräknats.
Inklusion
Studiedesign
RCT:s och SR:s där träning och lymfödem fanns nämnt i abstrakt.
Studiepopulation
Kvinnor ( > 18 år). Post operativt efter bröstcancer, men oberoende av operationsmetod och
annan medicinsk efterbehandling.
Intervention
Studier som beskriver progressiv motståndsträning.
Exklusion: Studier som inte har träning med i efterbehandling, samt studier inkluderande färre
än 30 deltagare.
Utfallsmått
Ökat lymfödem, negativa bieffekter.
Sökmetod
Sökningen gjordes tillsammans med informatiker på medicinska biblioteket,
Universitetssjukhuset Örebro i databaserna PubMed, PEDro och Cochrane, med
begränsningar till artiklar på engelska och nordiska språk.
Sökningen genomfördes enligt PICO-tabell nedan.
2
P (patient)
Kvinnor
Opererade efter
bröstcancer
Lymfödem
Female
Breast neoplasms
Lymphatic diseases
Lymphodema
I (intervention)
Aktiv
motståndsträning
C (comparison)
Annan behandling
O (outcome)
Effekt på lymfödem
Komplikationer
Exercise
Therapy/methods
Physical therapy
modalities
Resistive training
Resistance training
Other treatment
Effect on
lymphodema
Complications
Jenny Forsberg (JF) och Georg Lohse (GL) genomförde sökningen tillsammans med
informatiker den 2012-02-22. Urvalet av artiklar gjordes av JF och GL oberoende av varandra
fram till fas 3, åsiktsskillnader mellan FJ och GL löstes via konsensus. Efter fas 3 deltog en
tredje granskare, Lars Breimer (LHB) vid eventuell oenighet.
Fas 1 genomläsning av titlar och
Borttagande av dubbletter
PubMed 106 2012-02-10
Cochrane 11 2012-02-10
PEDro 133 2012-02-10
Genomläsning av titel Pub med –48
Kontroll för dubbletter i PEDro i de
olika sökningarna -76
PubMed 58
PEDro
48
Kontroll för dubbletter Cochrane med
PEDro –1, och Pub med –2
Kontroll för dubbletter i PEDro med
PubMed-9
PEDro borttagna p.g.a. språk, annat
fokus -27
PEdro 21
PubMed 58
Cochrane 8
Fas 2 genomläsning av abstrakt
PubMed –37
PEDro –17
Cochrane -7 p.g.a. fel fokus, språk,
studiedesign, dubbletter
PubMed 7 SR., 14 RCT.
PEDro 1 SR, 3 RCT
Cochrane 1 SR
Figur 1.
3
Av nio översiktsartiklar exkluderades fyra pga. av avsaknad av abstrakt och tre som inte var
systematiska översikter.
Av de 17 RCTs som lästes exkluderades två. En var studieprotokoll och en hade under 30
deltagare.
Metodologisk värdering
Metodologisk värdering gjordes via SBU-mallen för kvalitetsgranskning av RCT och
AMSTAR för SR (43).
Resultat
Sökresultat se flödesschema (Figur 1.)
Total analyserades 15 RCT och fyra SR.
Inkluderade studiers karakteristika och exkluderade studier se figur 2 o 3.
Metodologisk bedömning
Av de 15 RCT bedömdes sex ha hög studiekvalité, (32, 36, 39-42) sju studier ha medelhög
studiekvalité (28, 31, 33-35, 38) och två ha låg studiekvalité (29, 37).
Tio av studierna hade en à priori utförd powerberäkning (28, 30, 32-33, 36, 38-42).
Tre av studierna har en tveksam beskrivning av randomiseringsförfarandet (29, 31, 37) efter
e-post kontakt med de Rezende (31) visade sig att de hade använt ett datorbaserat
randomiseringssystem. I studien av Karadibak et. al. (35) finns tveksamheter angående
likheten i grupperna inför studiestart.
Antal deltagare
Totalt 1517 deltagare (varav två män med bröstcancer i en studie, en i vardera studiearmen)
(32). Bortfallet var totalt 136 patienter. Sju studier hade fler än 100 deltagare (30, 32, 36, 3942).
Cancer stadium
Har angivits i nio studier(28, 31-34, 36, 40-42).
Typ av operation
Har angivits i 13 studier (28-36, 38-40, 42).
Lymfkörtelresektion
Har angivits i 11 studier (28-29, 32-34, 36, 38-42).
Variationen i antalet avlägsnade lymfkörtlar är stor (1-40).
Tilläggsbehandling till operation
Enbart strålbehandling förekom inte i någon studie. Enbart kemoterapi förekom i två studier
(30-31) Kombinationen strålning och kemoterapi förekom i 10 studier (28-29, 32-33, 35, 3840, 42, 44), dessutom hormonbehandling som tillägg har angivits i 6 studier (32-33, 35, 39,
41-42).
Påverkan av lymfödemet vid träning/styrketräning
Ingen ökning av lymfödemet finns rapporterade vid styrketräning av den afficierade armen.
En av studierna visar att träning utan strumpa minskar ödemet mer än träning med strumpa.
Dock är det viktigt att bära strumpa efter träning (34).
Resultaten från en studie publicerad 2010 dvs. efter Cochrane översiktens inklusionstid
antyder att den fysiska träningen till och med kan minska risken för att utveckla ödem. (41).
4
Diskussion
Resultatet visar att det inte tycks föreligga någon ökad risk att utveckla lymfödem vid
motståndsträning. Fortfarande är dock slutsatserna något osäkra när i tid det är optimalt att
starta den fysiska träningen och med vilken intensitet det är optimalt att träna med.
Indikationer finns för att man skall ha en kortare tids återhämtning några dagar efter
operationen innan en allt för kraftfull mobilisering bör ske (42).
De inkluderade studierna har skilda syften. Tre undersöker tidigt igångsättande av träning och
utvecklandet av lymfödem (29, 31, 42).
En studie undersöker träning med och utan kompressionsstrumpa (34).
Elva studier undersöker hur olika former av styrketräning påverkar lymfödemet (28, 30, 3233, 35-41).
Vi fann även ett antal kunskapssammanställningar (23-25, 27) varav en från Cochrane
publicerad 2010 (26) som omfattade artiklar fram till augusti 2008. Sex av de artiklar vi hade
med i vår analys fanns med även i den sammanställningen. (28-31, 34, 42). Att inte alla
artiklar publicerade före 2008 som inkluderats i Cochranes SR inte återfanns i vår översikt
förklaras av skillnader i inklusionskriterierna samt att vi inte inkluderat ”grå” litteratur” d.v.s.
icke publicerat material.
I vår analys finns ytterligare nio studier som inte var publicerade vid de översikter som vi har
påträffat (32-33, 35-41) då dessa publicerats efter Cochrane avslutade sin inklusionstid 1
augusti 2008. Dessa studier har ytterligare stärkt det vetenskapliga underlaget att styrketränig
har positiva effekter när det gäller postoperativ behandling av patienter med bröstcancer.
Styrketräning och fysisk aktivitet har även en rad andra positiva effekter både för fysisk och
psykisk hälsa (41). Vid träningsstudier där man mätt lymfödem är det osannolikt att tillägget
lymfmassage har någon ytterligare positiv effekt (32). Vid träning med eller utan strumpa
visar det sig att träning utan kompressionsstrumpa kan var att föredra (34), dock bör strumpan
bäras efter träning. Det finns också ett visst belägg för att passiv och aktiv rörelseträning för
skuldran utan motstånd kan förebygga eller fördröja uppkomst av lymfödem (45).
Svårigheten att göra jämförelser mellan studierna beror på att träningsformerna ofta är
bristfälligt beskrivna och att man inte använder samma mätmetod när det gäller bedömning av
ödemutveckling.
Även en rent fysiologiskt/strukturell positiv påverkan på lymfsystemet i samband med träning
diskuteras i bl.a. Ahmed (28). Det behövs fler studier på denna intressanta möjlighet,
inklusive huruvida det lymfatiska systemets fysiologi kan förbättras genom träning.
För att säkerställa god sensitivitet i sökningen har denna genomförts tillsammans med erfaren
informatiker. Studier där ödemen inte sitter i armen utan i rygg/bröst eller ben låg utanför
denna översikt. Utöver kvalitetsgranskning med standardiserade mallar har ytterligare
information inhämtats direkt från författarna.
Resultatet från litteraturgenomgången innebär att riktlinjer bör uppdateras. Personal
involverade i behandlingen av dessa patienter ska ha kunskap om att fysisk aktivitet och
träning även av mera kraftfull karaktär har en positiv effekt och inte behöver undvikas. Det är
även av stor vikt att alla patienter är välinformerade angående detta. Mycket talar för att
styrketräning även ger ett positivt utfall i form av tilltron till sin egen förmåga och att man
inte behöver vara försiktigt med belastning/vikter så länge ökningen sker successivt och är
5
individanpassad. Det är även möjligt att fysisk träning kan förebygga uppkomst av lymfödem.
Underlaget för detta är dock inte tillräckligt för att ge en allmän rekommendation (19).
Evidensgradering
En analys av kvalitén enligt GRADE systemet genomfördes (tabell 1).
Denna visar att det finns ett starkt vetenskapligt underlag för att styrketräning inte påverkar
lymfödemet i armen negativt.
Tabell 1 Evidensgradering enligt GRADE
Ödem
Studiepatienter
Design
Studiekvalitet
Överens- Överförstämmelse barhet
Oprecisa
data
Publikationsbias
Effekt
storlek
Dosrespons
Förväxlingsfaktor
Sammanlagd
evidensstyrka
(15)
1517
RCT
⊕⊕⊕⊕
+1*
01
0
0
0
0
0
0
(11)
1177
RCT
⊕⊕⊕⊕
0
0
0
0
0
0
0
0
Rörlighet
Sammanlagd
evidensstyrka
1
Olika sätt att mäta ödem, * flera stora studier
6
Tabell 2 Karakteristika för inkluderade randomiserade kontrollerade studier
Författare årtal
Ref nr
Todd.J. 2008
England (42).
Karadibak D.
2005
Turkiet (35).
Cinar N
2008
Turkiet (29).
Studiedesi
gn
RCT
Rekryterin
g nov –03mars –06
Patient/
population
Inkl. kvinnor med tidig bröstcancer
remitterade till op inkl axillär
lymfkörtelutrymning.
Exkl. <18 år, tidigare op, strålning,
tidigare lymfödem, under kognitiv
eller psykiatrisk behandling.
I = 58. 57.2 (14) år
K = 58. 56.5 (12.4) år
Bortfall
I=4
K=4
RCT
Inkl. Milt lymfödem upp till 2 cm
Rekryterin skillnad i omfång.
g
Exkl. Moderat lymfödem 2-5 cm
mars –02
skillnad i omfång, lymfödem minst 1
till maj –03 år, psykisk ohälsa, allvarlig smärta i
axillen, allvarlig hjärtsjukdom,
blodtryck >169/95,
malignitet
I = 27
12 mild 53.1 (3.05) år
15 moderat 61.3 (7.2) år
K = 26
9 mild 54.7 (12.1) år
17 moderat 63.6 (0.7) år
Bortfall
I=1
K=2
RCT
Inkl. Modified radikal mastectomy
Rekryterin (MRM).
g
I = 27. 52.6 (12.2) år
framgår ej K = 30. 51.1 (13) år
Intervention
Jämfört med
Utfallsmått
Resultat
Kommentar
Arm- och
skulderträning under
skulderplanet med
start inom 48 timmar
post op.
Efter 7 dagar sker
träningen över
horisontalplanet.
Träningsprogram
inkl. övningar
över
skulderplanet
inom 48 timmar
post op.
Pre-op och efter
ett år
Förekomst av
lymfödem
definierat som
armvolymskillnad
på ≥200ml
jämfört med
kontroll.
RR för utvecklande av
lymfödem vid tidig
mobilisering är 2.7
(1.1-6.3) P=0.031
Powerberäkning
utförd
Låg risk för bias
Hög studiekvalité
Behandling 3gg/v i 4
v med CDP inkl.
MLD, kompression
bandage, remedial
träning och hudvård.
Hemprogram med
kompression,
bandage,
träning, hudvård
egenmassage och
promenader.
Behandling
3gg/v i 4 v med
SP inkl. bandage,
högläge, huvudnacke-arm
rörelser.
Hemprogram
med
kompression,
bandage,
träning, hudvård
egen massage
och promenader.
Minskning av
armödem mätt
med omfång,
volym mätt i
vatten efter före
och efter beh.
Båda grupper
minskade ödem:
I =55.7 % och K= 36 %
* minskat ödem i CPD
gruppen jämfört med
SP
Tveksam likhet
inför studiestart
Stegrad träning
under uppsikt av
sjukgymnast från
första postop dagen.
Efter dränage
borttagning fick alla
15 ggr individuell
träning, inklusive
hemträning i 8 v.
Information om
egenträning efter
borttagning av
dränage,
övningarna
instruerad av
sjukgymnast till
att patienten
kunde den.
Omfång i höjd
med 3:e MCP och
10, 20, 30, 40 cm
proximalt om
PSU.
Mätning pre- och
post op; dag 5 och
mån 1,3, och 6.
Ingen * skillnad i
förekomsten av
lymfödem mellan
grupperna.
Bättre ROM i skuldra i
I jämfört med K
Klar beskrivning av
randomiserings
processen
saknas
Medelhög risk för
bias
Låg studiekvalité
Låg risk för bias
Medelhög
studiekvalité
7
de Rezende FL.
2005
Brasilien (31).
RCT
Rekryterin
g
mars –03
till juli –03
Inkl. Första gången bröstcancer op.
Exkl. Omedelbar rekonstruktion, bilat
op, > 2cm omkrets skillnad i arm,
nedsatt rörlighet i ipsilaterala armen,
>20° skillnad i flex/abd och som inte
förstår föreslagen träningsregim.
I = 30. 54 (10.11) år
K = 30. 55.4 (11.24) år
Ahmed R L
2006
USA (28).
RCT
Rekryterin
g
okt-01 till
mars-02
85 kvinnor 4-36 mån efter op. Data
från weight training for breast cancer
survivors study (WTBS).
I = 42, bortfall 4
K = 43, bortfall 3
Analysen gjordes på dem som hade
axillar utrymning
I = 23. 52.3 (7.7) år
K = 22. 51.7 (7.5) år
Courneya K.S
2007
Kanada (30).
19 övningar som
utfördes 10ggr med
60 sek. vila
Tre övningar började
redan första dagen
efter kirurgi.
Nio övningar
Nedre extremiteter
tränades med
maximalt motstånd
8-10 reps.
Överkropp start med
successiv stegring
med hänsyn till
ödem.
Ökning från 1 till 3
sets under 3 första v
inkl stretching
Träning ca 60 min
Multicenter Inkl. Engelsk eller fransktalande, icke I1 3 ggr/v två set om
RCT
8-12 respektive i 9
gravida, ≥18 år med grad I till IIIA
2003-2005 bröst cancer som påbörjar sin
olika övningar på
60-70 % av 1RM.
förstahands kemoterapi
I2 3 ggr/v på Cykel
Exkl. Inkomplett axillariskirurgi,
eller löpband på 60
transabdominal rectus rekonstruktiv
kirurgi. Högt blodtryck, hjärtsjukdom, % av VO2max under v
psykisk sjukdom eller på annat sätt ej 1-6 med ökning till
70 % under v 7-12
rekommenderad av sin onkolog.
och över 80 % efter
(cytostatika beh)
v 12. Från 15 min till
I1= 82. 49.5 (range 25-76) år
45 min.
(övervakad styrketräning)
I2 = 78. 49 (range 30-75) år
(övervakad konditionsträning)
K = 82. 49 (range 26-78) år (sedvanlig
beh)
Bortfall K = 9, I2 = 4, I1 = 6
Fria rörelser flex,
ext, abd, add ur
och ir utan något
antal eller
sekvens. Dessa
utfördes till
musik. Tre
övningar började
redan första
dagen efter
kirurgi.
Omfång med
måttband 7.5 cm
proximalt om HRleden och 7.5 cm
distalt om HRleden, vid PSU
handled och MCP
lederna samt
ROM.
Preop 14, 28 & 42
dagar post op.
Ingen * skillnad mellan
grupperna vid omfång
totalt.
*ökning av omfång i
fria gruppen 7.5 cm
proximalt om HR –
leden.
Ingen skillnad i
ROM medel
mellan grupperna.
Framgår inte
Vid start och efter
6 mån
Omfång över
MCP, precis
distalt om PSU,
10 cm distalt om
LE och 10cm
proximalt om LE
Självrapporterad
diagnos,
självrapporterade
symtom.
* skillnad men ej
klinisk signifikant
skillnad i omfång vid
PSU mellan grupperna.
Ingen träning
under 6 mån, fick
sedan ett
program för en
mån.
Konditionstest,
Muskelstyrka,
ödem med
vattentest vid
baslinje (1-2 v
efter cytostatika)
och efter 6 mån.
Ingen * skillnad i arm
volym mellan
grupperna
Medelhög risk för
bias.
Medelhög
studiekvalité.
Info om
randomisering
saknas i artikeln
men man använde
datoriserat
randomiseringssystem (personlig
kommunikation
från författarna)
Powerberäknng
utförd
Medelhög risk för
bias.
Medelhög
studiekvalité.
Pilotstudie för (4041).
Powerberäkning på
FaoC T-A s
Medelhög risk för
bias
Medelhög
Studiekvalité
8
Hayes S.
2009
Australien (33).
RCT
Rekryterin
g framgår
inte
Inkl. 6 mån post op med lymfödem
och beredskap att resa till
träningskliniken.
Exkl. se inkl.
I = 16. 59 (7) år
K = 16. 60 (11) år
Bortfall
I=1
K=1
Schmitz K.H.
2009
USA (40).
RCT
Rekryterin
g okt-05 till
mars-07
Inkl.1-15 års anamnes med icke
metastaserande bröstcancer. BMI ≤50
minst en lymfknuta borttagen och
ödem definierat som minst 10% >
volym än friska armen.
I = 71. 56 (9) år
K = 70. 58 (10) år
Bortfall
I = 6.
K = 5.
Sagen Å. 2009
Norge (39).
RCT
Rekryterin
g –99 till –
03
McClue K.2010
USA (38).
RCT
Rekryterin
g
framgår ej
Inkl. Tidig fas av bröstcancer och op
med masterektomi eller
bröstbevarande op inkl axillarutrymning (nivå I och II) med eller
utan strålning, kemoterapi eller
hormonbeh.
Exkl: >75 år, svårigheter att förstå
norska, metastaserad cancer, skador i
övre extremitet som hindrar
deltagande i träningen
I = 104. 54 (9.06) år
K = 100. 55 (9.05) år
Bortfall
I = 36
K = 16
I = 16. 57 (2.9) år
K = 16. 59.7 (2.1) år
Bortfall
I=6
K=4
BIS (impedans
förhållande
mellan armarna)
samt med
perometry (volym
skillnad mellan
armarna)
Alla mätningar
före, efter samt
12v efter
intervention.
Träning på gym via Fortsätta med sin Baslinje och efter
ett års medlemskap i vanliga aktivitet 12 månader
Fick erbjudande Mätning av
deras närhet
om träningskort volym, CTC,
Första 13 v i små
grupper, 90 min 2
efter studiens
styrka.
slut.
ggr/v övervakat
sedan 39 v
oövervakat
Överkroppsövningar
med bl.a. rodd,
bänkpress press upp,
biceps curl, triceps
press
Aktivitets3, 6, 24 mån post
Inga restriktioner i
dagliga livet i
begränsat
op.
kombinerat med
program, inte
Mätning av arm
moderat motstånds
lyfta mera än
volym
träningsprogram 2max 3kg,
Utveckling av
3ggr/v total 45 min
undvika träning. ALE.
per gång, minst 15
reps och utan övre
belastningsgräns.
12 v mixat
träningsprogram
inkl. aerobisk och
motståndsträning
med moderat
belastning
Fritt att använda
kompressionsstrumpa.
Antingen dagligen
hemma eller 5v
2ggr/v 1 timme
instruktörsledd info
och träning i
Fortsätta som
tidigare.
Fortsätta enligt
de instruktioner
som de fått
tidigare från
vårdavdelningen.
Arm
bioimpedans,
L-Dex,
armomfång,
viktförändring,
Ingen *skillnad mellan
grupperna avseende
lymfödem för någon av
variablerna.
Powerberäkning
utförd
Pilot
Risk för bias
Medelhög
Medelhög
studiekvalité
* skillnad för bänkpress
och benpress.
Ingen * skillnad i
lymfödem.
Powerberäkning
Låg risk för bias
Hög studiekvalité
Utförd inom
samma protokoll
som Schmitz et al
2010, men annan
patientgrupp
Ingen * volymskillnad.
*ökning av ALE i båda
grupperna.
Individer med BMI >
25 hade en (OR) på
3.42 att utveckla ALE
efter 2 år. Patienter som
genomgått
bröstcancerkirurgi med
axillarnodsdissektion
behöver inte begränsa
sitt användade av den
påverkade armen för
rädsla att lymfödem
skall uppstå
*förbättring av
Bioimpedans z
Ingen * för L-dex
Powerberäkning
Medel hög risk för
bias
Medelhög
studiekvalité
Power beräkning
Medelhög risk för
bias
Medelhög
studiekvalité
9
Kim,Do Sung
2010
Korea (37).
Schmitz K.H
2010
USA (41).
Devoogodt N
2011
Belgien (32).
Inkl. Kvinnor post op med ≥10 %
ökning av armvolym jämfört med
friska armen.
Exkl. bilaterala symtom, op ≤3mån
sedan, metallimplantat,
odiagnostiserad svullnad, artrit,
graviditet, diuretikaanvändande,
kontraindikationer för beh.
Inkl. >2 cm skillnad i armomfång,
diagnos via lymphoscintigraphy.
Exkl. >70 år, återfall inom 6 månader
från studiestart, bilat ödem, vaskulära
sjukdomar, neurologisk påverkan,
kommunikationssvårigheter.
I = 20. 50.5 (10.58) år
K = 20. 50.9 (9.15) år
DDB följt av 3 mån
hemprogram.
ROM, BDI, SF36, följsamhet.
Baslinje, 2.5 v, 5
v och 3 mån.
Mätning av
armvolym var 3:e
cm från
”anatomic base
line” till axilla
(proximalt) resp.
till 6 cm distalt
om PSU.
SF-36
Före behandling
och efter 8 v beh.
RCT
Icke metastaserande bröstcancer
Träning på gym via Fortsätta med sin Mätning av volym
Rekryterin diagnos mellan 1-5 år före studie start, ett års medlemskap i vanliga aktivitet med vattenvolym
deras närhet
Fick erbjudande skillnad vid
g okt-05 till ej metastaserande, BMI ≤50 kg/m2,
om träningskort baslinje och efter
feb-07
Första 13 v i små
nu cancerfri, inga kontraindikationer
efter studiens
12 mån.
för fysisk träning, minst 2 lymfknutor grupper,90 min 2
ggr/v övervakat
slut.
borttagna, ingen tidigare eller
sedan 39 v
pågående lymfödem
oövervakat
I = 77. 54 (8) år
Överkroppsövningar
K = 77. 56 (8) år
med bl.a rodd,
Bortfall
bänkpress press upp,
I=5
biceps curl, triceps
K=2
press.
RCT
Inkl. Alla patienter som opererats med Broschyr angående
Broschyr
Kumulativ
okt 2007 - axillarutrymning på
förebyggande av
angående
incidens av armförebyggande av lymfödem och tid
feb 2009
Universitetssjukhuset i Leuven.
lymfödem, träning
I = 79 (en man) 55.8 (12.5) år
ca 30 min och
lymfödem,
till utvecklande av
K = 81 (en man) 54.5 (11.1) år
manuell
träning ca 30 min lymfödem i
lymfdränage.
termer av ökning
Bortfall
1 v efter borttagande
med ≥200ml i
I=2
av axillärt dränage i
armvolym från
20 v
före op.
Mätning 3,6 och
12 mån post op.
RCT
Rekryterin
g
jan –09 till
dec –09
Stretching och
styrketräning i 15
min med
kompressionsstrumpa på
inkl CDPT ledd av
sjukgymnast 1
gång/dag, 5 ggr/v i 2
v följt av 6 v egen
träning.
Endast CDPT
ledd av
sjukgymnast 1
gång/dag, 5 ggr/v
i 2 v följt av 6 v
egen träning.
Efter 8 v * skillnad i
volym (proximalt).
Ingen * skillnad distalt
eller totalt
* förbättring av QoL i
vissa avseenden .
Hög risk för bias
Låg studiekvalité
* färre med lymfödem i
I.
Ingen ökad risk att
tyngdlyftning orsakar
lymfödem.
Kvinnor med 5 el fler
knutor borttagna, fick
en 70 % sänkning på
incidensen på
armsvullnad på 5 % el
mer.
Power beräkning
utförd
Låg risk för bias
Hög studiekvalité
Ingen * ökad risk att
utveckla lymfödem vid
träning.
Tillägget lymfdränage
förändrade inte detta
utfall.
Power beräkning
utförd
Låg risk för bias
Hög studiekvalité
10
Kilbreath S.L.
2012
Australien (36).
RCT
Rekryterin
g
framgår
inte
Johansson K.2005 RCT
Sverige (34).
Rekryterin
g under
sept 2002
Inkl. Op med antigen SNB eller AND
och kunna kommunicera på engelska.
Exkl. Historia av lymfödem, bilat
bröstcancer, metastaser eller
kontraindikation för träning
I = 81. (50 SNB, 31 AND) 53.5 (12.1)
år
K = 79. (46 SNB, 33 AND) 51.6
(11.0) år
Bortfall
I=4
K=5
Rutinmässig
information postop.
Skriven information
ingen rutinmässig
kontakt efter
utskrivning +
övervakad träning
varje v inkl.
stretching och
motståndsträning
samt hemträning
med theraband.
Inkl. Unilateralt lymfödem, inte <70
år, armvolym >10-40 % av friska.
Debut av ödem ≥ 3mån post op och
duration minst 6 mån.
Exkl. Återfall av cancer, andra
sjukdomar som påverkar ödemet,
svårigheter att deltaga pga. demens
eller språk.
42 kvinnor
55.3 (7.3)år
16 startat med kompression
15 startat utan kompression
Bortfall 11
Totalt 1517 bortfall 136
Träning med
kompressionsstrumpa på
Träningsprogram
med hantlar 2
träningspass á 3set
under 5 dagar.
Rutinmässig
information
postop.
Skriven
information
ingen
rutinmässig
kontakt efter
utskrivning+
14 dagars
uppföljning för
kontroll av ödem
och ev
utprovning av
strumpa.
Träning utan
kompressionsstrumpa på.
Träningsprogram
med hantlar 2
träningspass á
3set under 5
dagar.
Självrapporterade Ingen *skillnad av
armödem oavsett
armsymtom på
mätmetod.
basen av BR23,
styrka, ROM och
ödem mätt med
omfång eller BIS
Vid baslinje samt
efter 8 v och 6
mån.
Mätning av
armvolym mätt
enligt Archimedes
princip,
impedancen.
Upplevt obehag
med VAS och
ansträngningsgrad
efter träning med
Borg före, direkt
efter och 24 tim
efter träning.
Direkt efter träning *
ökad armvolym för
båda grupper jämfört
med friska armen, men
ej efter 24 tim
Powerberäkning
utförd
Låg risk för bias
Hög studiekvalité
Medelhög
studiekvalité
11
Tabell 3 karaktäristika av inkluderade systematiska översikter
Författare årtal
Ref nr
Cheema B 2007
Nya Zeeland (25)
Studiedesign
Resultat
AMSTAR -utvärdering
SR
10 studier varav 5
RCT, 4
okontrollerade, en CT
Studiekvalitén är dokumenterad
Totalt 538 kvinnor
Träning innehållande PRT ger en robust nytta funktionellt, fysiologiskt, psykologiskt
och kliniskt
Antalet granskare framgår inte
Lista över exkluderade artiklar
saknas.
Information angående
publications bias och jäv
saknas .
Kärki A. 2009
Finland (23)
SR
14 RCT inkluderades
Studie kvalitén är dokumenterad
Kompressionsförband kan troligtvis minska lymfödem hos bröstcancer pat. Låg eller
ingen evidens för att andra fysioterapi metoder eller en kombination av dessa skulle
påverka lymfödem
Lista över exkluderade studier
saknas.
Information angående
publications bias saknas .
Moseley A.L 2006
Australien (27)
SR
43 studier
CPT 9, MLD 9,
Pneumatisk pump 5,
Oral med 5, LLL 3,
Kompression 6,
Träning 5, högläge 1.
Alla behandlingar administrerade av professionell sjukvård ger en reduktion i
lymfödem, större eller mindre omfattning.
Trots detta är fortfarande det vetenskapliga underlaget svagt då studierna ofta är små
och av dålig kvalité
Lista över inkl. studiernas
karakteristika och över exkl.
artiklar saknas.
Information angående
publications bias saknas.
Information angående jäv
saknas.
Chan D.N.S 2010
Hong Kong (Kina) (24)
SR 7 studier
Träning påverkar inte lymfödem negativt men påverkar skulder mobiliteten positivt
Sköterskor har en viktig roll I att undervisa patienter I vikten av fysisk träning post op.
Oklar information angående
utvärderingen av den
vetenskapliga kvalitén.
Information angående
publications bias saknas.
McNeely ML 2010
Canada (26)
Cochrane 24 studier,
2132 deltagare
10 studier undersökte skillnaden på effekten av tidig/sen start av träning post op.WMD Uppfyller alla 11 punkter.
förtidig tränig i ROM i flex var 10.6°(95%Cl 4.51-16.6), tidig mob. Medförde även en
* ökad sår dränage volym SMD 0.31 (95% Cl 0.13-0.49) och tid WMD 1.5dagar (95%
Cl 0.65-1.65)
14 studier undersökte skillnaden på strukturerad träning med som vanligt. Av dessa var
6 post operativa, tre under kompletterande beh och fem efter cancer beh.
Strukturerad träning ökade ROM i flex * på kort sikt WMD 12.92° (95% Cl: 0.6925.16).Sjukgymnastik gav i tillägg bättre skulderfunktion direkt efter intervention SMD
0.77 (95% Cl: 0.33-1.21), och vid sex månaders uppföljning SMD 0.75 (95%Cl: 0.321.19).
Ingen ökad risk för ödem vid något av tillfälle
12
Tabell 4 karaktäristika för exkluderade studier
Författare årtal
Ref nr
Irdsel J
2007
Turkiet (22).
Schmitz K
2009(21).
Cheifetz O 2010
Kanada (20).
Howell D M 2002
USA (17).
Studiedesign Patient/
population
RCT
Inkl. börstcancer relaterad
lymfödem.Exkl. op < 4mån sedan,
återfall,elefantiasis, bilat
bröstcancer,
hjärtsjukdom, djup ventrombos,
akuta eller obehandlade infektioner,
aktiv eller grad 4 cancer
21 kvinnor 51,1(8,1)år
I = 10
K = 11
Bortfall en i I och en i K
RCT
141 Överlevnad 1-15 år post-diagnos
Studie
med ödem.
protokoll
I = 71 bortfall 5
K = 70
154 1-5 års överlevnad utan ödem.
I = 77 bortfall 6
K = 77
Alla har minst en lymfkörtel
extraherad Ingen lymfdränage beh.
Senaste 3mån.
Review 135
Två huvudbudskap. Nuvarande
artiklar både kunskapsläger ger stöd för CDT för
RCT och
att öka QOL, minska ödem och öka
reviews
patienternas motivation till träning.
21 artiklar är Motståndsträning förorsakar eller
analyserade
ökar inte ödem.
Sjukgymnasterna spelar en stor roll i
detta arbete.
Träning bör vara
standardbehandlingen vid ödem,
men även lymfödem massage.
Träningsstudierna hade generellt
högre evidensvärde ( bedömt med
Sackett`s mall)
Intervention
Jämfört med
Utfallsmått
Resultat
Kommentar
Träning i form av
rörelseträning för
skuldra, lätt
styrketräning i
dragapparater
stretching, och
promenader. Tre
ggr/dag 10 rep var
gång i 6 månader.
Träning i form av
rörelseträning för
skuldra, lätt
styrketräning i
dragapparater
stretching, och
promenader och
kompression
strumpa 40mm/Hg
hela tiden förutom
nattetid i 6 mån.
Erbjöds samma
åtgärd med 12mån
förskjutning
Mätning före och
efter 2v, 1, 3 och
6 månader.
Omfång arm (alla
mätningar gjordes
mellan 11.00 och
14.00) vid CMC,
handled,10 cm
dist. och 15 prox
om lat epicondyl.
Totalt ingen*skillnad
mellan I och K.
För CMC ingen *
För K var det * i
handled vid alla
mättillfällen.
För K * dist för 2v 3
och 6mån.
För I * för prox. Vid 1
mån.
Ingen tabell på
grupperna vid
studiestart.
Medel hög risk för
bias
Låg studiekvalité
Interventionsprotokoll
Inget abstract
12 mån träning. 2
pass/v i 3 mån
övervakad i
grupper om 2-6
och sedan 9 mån
oövervakad.
Fys. tränarna var
tillgängliga via
mejl och telefon
under hela studien
Inget flödesschem,
Oklart hur urval
gått till.
Granskning endast
av en person.
Före och vid 3, 6,
9,12 mån
Med armvolym
13
Abbreviation:
RCT = randomized controlled trail
I = intervention,
K = controll
* = p>0.05
Cl = confidence interval
SMD = standardized mean difference
WMD = weighted mean difference
ALE = arm lymphedema
AND = axillary node dissection
BCRL = breast cancer related lymhedema
BDI = beck depression inventory-II
BIS = bioimpedance spectroscopy
BR23 = EORTC breast cancer-specific questionary
CDPT = complete decongestive physiotherapy
CMC = carpometacarpal region
CPD = decongestiv physiotherapi
CTC = common toxicity criteria.
DDB = deep diaphragmatic breathing
FaoC T-As = funktional assessment of cancer therapy-anemia scale
HR = humero radial
LE =lateral epicondyl
LLL = low level Laser
MLD = manual lymphatic drainage
MCP = metacarpophalangeal joint
PSU = processus styloideus ulnae
PRT = progressive resistance training
ROM = range of motion
QOL = quality of life
SNB = sentile node biopsy
SP = standard physiotherapy
14
Referenser:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Hinrichs CS, Watroba NL, Rezaishiraz H, Giese W, Hurd T, Fassl KA, et al.
Lymphedema secondary to postmastectomy radiation: incidence and risk factors. Ann
Surg Oncol 2004;11(6):573-80.
Querci della Rovere G, Ahmad I, Singh P, Ashley S, Daniels IR, Mortimer P. An audit
of the incidence of arm lymphoedema after prophylactic level I/II axillary dissection
without division of the pectoralis minor muscle. Ann R Coll Surg Engl
2003;85(3):158-61.
Aaronson NK, Ahmedzai S, Bergman B, Bullinger M, Cull A, Duez NJ, et al. The
European Organization for Research and Treatment of Cancer QLQ-C30: a quality-oflife instrument for use in international clinical trials in oncology. J Natl Cancer Inst
1993;85(5):365-76.
Cella DF, Tulsky DS, Gray G, Sarafian B, Linn E, Bonomi A, et al. The Functional
Assessment of Cancer Therapy scale: development and validation of the general
measure. J Clin Oncol 1993;11(3):570-9.
Erickson VS, Pearson ML, Ganz PA, Adams J, Kahn KL. Arm edema in breast cancer
patients. J Natl Cancer Inst 2001;93(2):96-111.
Lazarus RF, S., editor. Stress appraisal and coping.: Springer Publishing Company;
1984.
Peterson L. Group Rehabilitation for Cancer Patients:Effects, Patient Satisfaction,
Utilisation and Prediction of Rehabilitation Need. Uppsala: Uppsala; 2003.
WHO. Preamble to the Constitution of the World Health Organization as adopted by
the International Health Conference, New York, 19-22 June, 1946; signed on 22 July
1946 by the representatives of 61 States (Official Records of the World Health
Organization, no. 2, p. 100) and entered into force on 7 April 1948. In.
Watson M, Greer S, Young J, Inayat Q, Burgess C, Robertson B. Development of a
questionnaire measure of adjustment to cancer: the MAC scale. Psychol Med
1988;18(1):203-9.
Greer S, Moorey S. Adjuvant psychological therapy for patients with cancer. Eur J
Surg Oncol 1987;13(6):511-6.
Pezner RD, Patterson MP, Hill LR, Lipsett JA, Desai KR, Vora N, et al. Arm
lymphedema in patients treated conservatively for breast cancer: relationship to patient
age and axillary node dissection technique. Int J Radiat Oncol Biol Phys
1986;12(12):2079-83.
Fu MR, Ridner SH, Armer J. Post-breast cancer. Lymphedema: part 1. Am J Nurs
2009;109(7):48-54; quiz 5.
Kiel KD, Rademacker AW. Early-stage breast cancer: arm edema after wide excision
and breast irradiation. Radiology 1996;198(1):279-83.
Cheville AL, McGarvey CL, Petrek JA, Russo SA, Taylor ME, Thiadens SR.
Lymphedema management. Semin Radiat Oncol 2003;13(3):290-301.
Hwang JH, Kwon JY, Lee KW, Choi JY, Kim BT, Lee BB, et al. Changes in
lymphatic function after complex physical therapy for lymphedema. Lymphology
1999;32(1):15-21.
Svantesson U, editor. Effekter av fysisk träning vid olika sjukdomstillstånd.
Stockholm: SISU idrottsböcker; 2007.
Howell DM, Ezzo J, Bily B, Johansson K. Complete decongestive therapy for
lymphedema following breast cancer treatment. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2002.
15
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
Lane K, Worsley D, McKenzie D. Exercise and the lymphatic system: implications for
breast-cancer survivors. Sports Med 2005;35(6):461-71.
Schmitz K. Physical activity and breast cancer survivorship. Recent Results Cancer
Res 2011;186:189-215.
Cheifetz O, Haley L. Management of secondary lymphedema related to breast cancer.
Can Fam Physician 2010;56(12):1277-84.
Schmitz KH, Troxel AB, Cheville A, Grant LL, Bryan CJ, Gross CR, et al. Physical
Activity and Lymphedema (the PAL trial): assessing the safety of progressive strength
training in breast cancer survivors. Contemp Clin Trials 2009;30(3):233-45.
Irdesel J, Kahraman Celiktas S. Effectiveness of exercise and compression garments
in the treatment of breast cancer related lymphedema. Turkiye Fiziksel Tip ve
Rehabilitasyon Dergisi 2007;53(1):16-21.
Kärki A, Anttila H, Tasmuth T, Rautakorpi UM. Lymphoedema therapy in breast
cancer patients: a systematic review on effectiveness and a survey of current practices
and costs in Finland. Acta Oncol 2009;48(6):850-9.
Chan DN, Lui LY, So WK. Effectiveness of exercise programmes on shoulder
mobility and lymphoedema after axillary lymph node dissection for breast cancer:
systematic review. J Adv Nurs 2010;66(9):1902-14.
Cheema B, Gaul CA, Lane K, Fiatarone Singh MA. Progressive resistance training in
breast cancer: a systematic review of clinical trials. Breast Cancer Res Treat
2008;109(1):9-26.
McNeely ML, Campbell K, Ospina M, Rowe BH, Dabbs K, Klassen TP, et al.
Exercise interventions for upper-limb dysfunction due to breast cancer treatment.
Cochrane Database Syst Rev 2010(6):CD005211.
Moseley AL, Carati CJ, Piller NB. A systematic review of common conservative
therapies for arm lymphoedema secondary to breast cancer treatment. Ann Oncol
2007;18(4):639-46.
Ahmed RL, Thomas W, Yee D, Schmitz KH. Randomized controlled trial of weight
training and lymphedema in breast cancer survivors. J Clin Oncol 2006;24(18):276572.
Cinar N, Seckin U, Keskin D, Bodur H, Bozkurt B, Cengiz O. The effectiveness of
early rehabilitation in patients with modified radical mastectomy. Cancer Nurs
2008;31(2):160-5.
Courneya KS, Segal RJ, Mackey JR, Gelmon K, Reid RD, Friedenreich CM, et al.
Effects of aerobic and resistance exercise in breast cancer patients receiving adjuvant
chemotherapy: a multicenter randomized controlled trial. J Clin Oncol
2007;25(28):4396-404.
de Rezende LF, Franco RL, de Rezende MF, Beletti PO, Morais SS, Gurgel MS. Two
exercise schemes in postoperative breast cancer: comparison of effects on shoulder
movement and lymphatic disturbance. Tumori 2006;92(1):55-61.
Devoogdt N, Christiaens MR, Geraerts I, Truijen S, Smeets A, Leunen K, et al. Effect
of manual lymph drainage in addition to guidelines and exercise therapy on arm
lymphoedema related to breast cancer: randomised controlled trial. BMJ
2011;343:d5326.
Hayes SC, Reul-Hirche H, Turner J. Exercise and secondary lymphedema: safety,
potential benefits, and research issues. Med Sci Sports Exerc 2009;41(3):483-9.
Johansson K, Tibe K, Weibull A, Newton RC. Low intensity resistance exercise for
breast cancer patients with arm lymphedema with or without compression sleeve.
Lymphology 2005;38(4):167-80.
16
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
Karadibak D, Yurdalan SU, Saydam S, Arican Z. The comparison of two different
physiotherapy methods in treatment of lymphedema after breast surgery. Breast
Cancer Res Treat 2005;93:49-54.
Kilbreath SL, Refshauge KM, Beith JM, Ward LC, Lee M, Simpson JM, et al. Upper
limb progressive resistance training and stretching exercises following surgery for
early breast cancer: a randomized controlled trial. Breast Cancer Res Treat
2012;133(2):667-76.
Kim do S, Sim YJ, Jeong HJ, Kim GC. Effect of active resistive exercise on breast
cancer-related lymphedema: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil
2010;91(12):1844-8.
McClure MK, McClure RJ, Day R, Brufsky AM. Randomized controlled trial of the
Breast Cancer Recovery Program for women with breast cancer-related lymphedema.
Am J Occup Ther 2010;64(1):59-72.
Sagen A, Karesen R, Risberg MA. Physical activity for the affected limb and arm
lymphedema after breast cancer surgery. A prospective, randomized controlled trial
with two years follow-up. Acta Oncol 2009;48(8):1102-10.
Schmitz KH, Ahmed RL, Troxel A, Cheville A, Smith R, Lewis-Grant L, et al.
Weight lifting in women with breast-cancer-related lymphedema. N Engl J Med
2009;361(7):664-73.
Schmitz KH, Ahmed RL, Troxel AB, Cheville A, Lewis-Grant L, Smith R, et al.
Weight lifting for women at risk for breast cancer-related lymphedema: a randomized
trial. JAMA 2010;304(24):2699-705.
Todd J, Scally A, Dodwell D, Horgan K, Toppig A. A randomised controlled trial of
two programmes of shoulder exercise following axillary node dissection for invasive
breast cancer. Physiotherapy 2008;94:265-73.
SBU. http://www.sbu.se/sv/Evidensbaserad-vard/Utvardering-av-metoder-i-halso-ochsjukvarden--En-handbok/ [homepage on the Internet]. 20120607 [cited Available
from:
Kilbreath SL, Refshauge KM, Beith JM, Ward LC, Simpson JM, Hansen RD.
Progressive resistance training and stretching following surgery for breast cancer:
study protocol for a randomised controlled trial. BMC Cancer 2006;6:273.
Torres Lacomba M, Yuste Sanchez MJ, Zapico Goni A, Prieto Merino D, Mayoral del
Moral O, Cerezo Tellez E, et al. Effectiveness of early physiotherapy to prevent
lymphoedema after surgery for breast cancer: randomised, single blinded, clinical
trial. BMJ 2010;340:b5396.
17
