1
LYMFÖDEM
Remiss för rehabilitering
Datum
Remitterande inrättning
(åååå-mm-dd)
Personnummer
Namn
Utdelningsadress (gata, box etc)
Postnummer och ort
Tel bostad
Tel arbete
Mobil
Kombikakod:
Hereditärt lymfödem, Q 82,0
Arm
Lymfödem efter mastektomi, I 97,2
Bål
Lymfödem som ej klassificeras på annat ställe, I 89,0
Debutår och anamnes
Aktivitetsbegränsning
Speciella behov (ADL-hjälp, rullstol m m.)
Problembeskrivning
Gångsvårigheter
Nedsatt rörlighet
Övriga diagnoser
Smittsam anmälningspliktig sjukdom
Nej
Ja
Överkänslighet
Nej
Om Ja, vilka
Aktuella läkemedel
Nej
Om Ja, vilken?
Ja
Om Ja, vilka?
Ja
Smärta
Svullnad
Ben
Huvud/hals
Personnummer
Tidigare rehabilitering
Nej
Ja
Om Ja, Var? När?
Nej
Ja
Om Ja, Var? Hur ofta?
Slutenvårdsrehabilitering
Dagvårdsrehabilitering
Pågående behandling
Poliklinisk lymfterapi
Underskrift av remittent
Ifylles av HSF
Datum
Datum:
Namnförtydligande
Lymfödemrehabilitering
Bifall
Beslutsfattarens underskrift
Namnförtydligande
Avslag
Motivering
Introduktion lymfödemrehabilitering
Dagvård 10 dagar
Dagvård 10 dagar
Dagvård 15 dagar
Dagvård 15 dagar
Veckovård 10 dagar
Veckovård 10 dagar
Veckovård 15 dagar
Veckovård 15 dagar
