KARLEBY STAD Bastrygghetscentralen PB 43 67101 KARLEBY ORO FÖR BARNET/ ( Bsl 25 §) Dat: Kl: Barnets namn: Socialskyddssignum: Dagvård / skola: Oron orsakad av: Misstanke om våld Oro över familjens situation Frånvaro från skola / dagvård Barnet berusat Oro p.g.a. barnets uppförande Föräldern berusad Annan orsak, vad? Föräldrar / vårdnadshavare: Föräldrarnas adress: Föräldrarnas tel.nr.: Föräldrarnas arbetsplats: Övriga barn i familjen: Vad orsakar oron? Vilka konkreta saker får dig att känna oro? På vilket sätt borde man ingripa? Anmälarens namn: Blanketten är barnskyddsanmälan/Bsl 25 § Anmälarens adress: Anmälarens tel.nr.: Förhållande till barnet: Dagvård Skola Hälsovård Polis Granne Annan, vad? Mottagare av blanketten: Socialarbetare som sköter familjens ärende: Villa Familjecenter, Hemgårdsvägen 4, 67600 Karleby