Journalgenomgång

Journalgenomgång Septifaststudiens patientmaterial
Personnummer:________________
Vårdtid: ____________________________Antal vårddygn:___________
Diagnoser enligt epikris:
Är patienten avliden:
1: ja, 0:nej___ om ja, datum:__________
Vitalparametrar tagna i samband med inkomst:
( mest avvikande värde i ambulans eller på Akutmottagningen noteras)
Tidpunkt för ankomst:________
temp:_________0C
puls:____________slag/minut
andningsfrekvens:________andetag/minut
saturation:________  på luft
saturation:________ på____l O2
blodtryck, systoliskt:_________mmHg
blodtryck, diastoliskt:________mmHg
RLS________(siffra)
Om uppgift finns:
medvetandegrad (ringa in bäst passande alternativ):
alert
nytillkommen förvirring
reagerar på tilltal
reagerar på smärta
reagerar ej
(Version 2)01-DEC-2010
1
Journalgenomgång Septifaststudiens patientmaterial
Personnummer:________________
Sjukdomar (enligt journal)
KOL
Annan kronisk lungsjukdom
1: ja, 0:nej
1: ja, 0:nej
__
__om ja, specificera:
Hjärtsvikt
Tid. hjärtinfarkt
Perifer kärlsjukdom
Diabetes utan komplikationer
Diabetes med komplikationer
Njursvikt
Kronisk dialysbehandling
Leversjukdom
1: ja, 0:nej
1: ja, 0:nej
1: ja, 0:nej
1: ja, 0:nej
1: ja, 0:nej
1: ja, 0:nej
1: ja, 0:nej
1: ja, 0:nej
__
__
__
__
__
__
__
__om ja, specificera:
Aktiv malign tumör
Leukemi
Lymfom
Metastaserad cancersjukdom:
Cerebrovaskulär sjukdom
Hemiplegi
Demens
Multipel scleros
Parkinsons sjukdom
Reumatologisk systemsjd
Etylmissbruk (enligt journal)
Rökare (sista året)
1: ja, 0:nej
1: ja, 0:nej
1: ja, 0:nej
1: ja, 0:nej
1: ja, 0:nej
1: ja, 0:nej
1: ja, 0:nej
1: ja, 0:nej
1: ja, 0:nej
1: ja, 0:nej
1: ja, 0:nej
1: ja, 0:nej
__
__
__
__
__
__
__
__
__
__om ja, specificera:
__
__
Terminal sjukdom med snabb progress: 1: ja, 0:nej
__
Boende på servicehus med fulla vårdinsatser:
Helt sängbunden före ankomst:
Rullstolsbunden:
1: ja, 0:nej
1: ja, 0:nej
1: ja, 0:nej
__
__
__
Nyligen (< 30 dagar) genomgången operation:
Om ja, specificera:
1: ja, 0:nej
__
Tidigare sjukhusvårdad för:
Blodförgiftning/sepsis
Lunginflammation
Annan infektionssjukdom
1: ja, 0:nej
1: ja, 0:nej
1: ja, 0:nej
__
__
__
Om ja på någon av ovanstående frågor, specificera diagnos(-er) och årtal!
(Version 2)01-DEC-2010
2
Journalgenomgång Septifaststudiens patientmaterial
Personnummer:________________
Beslut om vårdnivå
Skriftligt ställningstagande avseende åtgärder finns:
om ja, specificera:
HLR
IVA-vård
1: ja, 0:nej __
1: ja, 0:nej __
1: ja, 0:nej __
Misstänkt infektionsfokus enligt Preliminär bedömning i inskrivningsjournal:
Nedre luftvägar:
Urinvägar:
Buk:
Hud/mjukdelar:
Hjärta:
CVK/port:
CNS:
Skelett/leder
Okänt:
1:ja, 0:nej
1:ja, 0:nej
1:ja, 0:nej
1:ja, 0:nej
1:ja, 0:nej
1:ja, 0:nej
1:ja, 0:nej
1:ja, 0:nej
1:ja, 0:nej
__
__
__
__
__
__
__
__
__
Läkemedel innan ankomst till sjukhuset:
Antibiotikabehandling ( pågående eller avslutad <1 vecka före inkomst): 1: ja, 0: nej __
om ja, specificera:
Preparat (ett eller flera) och dosering:
Datum för sista dos:____________
(Version 2)01-DEC-2010
3
Journalgenomgång Septifaststudiens patientmaterial
Personnummer:________________
Behandling insatt efter ankomst till sjukhuset:
Initial antibiotikabehandling:
Insättningsdatum:____________ klockslag:________
Preparat (ett eller flera) och dosering:
Antal dygn med intravenös antibiotika: __________preparat:_____________________
Antibiotikabehandling vid utskrivning: 1:ja, 0:nej__ om ja, specificera:
Preparat och dosering:
Urinproduktion första dygnet(ringa in bäst passande alternativ):
Ingen
<500 ml/dygn alt. < 20 ml/h
<1 liter/dygn alt. <35 ml/h
Normala urinmängder (uppmätt)
Normala urinmängder (uppskattningsvis)
Kraftigt ökade urinmängder
Okänd
Har patienten vårdats på hjärt-IVA:
1: ja, 0: nej __
Om ja, datum in:___________ ut:____________
Har patienten vårdats på IVA/thorax-IVA:
Om ja, datum in:___________ ut:____________
1: ja, 0: nej __
Respiratorbehandling
1:ja, pågående; 2, ja, tidigare, ej nu; 0:nej
Vasopressorläkemedel (noradrenalin, dopamin)
1:ja, pågående; 2, ja, tidigare, ej nu; 0:nej
Inotropa läkemedel (dobutamin)
1:ja, pågående; 2, ja, tidigare, ej nu; 0:nej
Dialys eller CVVHD
1: ja, pågående; 2, ja, tidigare, ej nu; 0:nej
Hjärtstopp
1: ja, 0:nej
Behandling med aktiverat protein C (Xigris)
1: ja, 0:nej
(Version 2)01-DEC-2010
___
___
___
___
___
___
4
Journalgenomgång Septifaststudiens patientmaterial
Personnummer:________________
Labvärden vid ankomst:
CRP:
Hb:
LPK:
TPK:
Kreatinin:
Bilirubin:
PK:
APT-t:
Laktat:
BE:
pH:
PCR-resultat:
1: pos, 0: neg ___
Om pos, specificera bakterie:___________________
och CP-värde:__________
Blododlingsresultat:
1: pos, 0: neg ___
Om pos, specificera bakterie__________________
och TTD-värde:_________
SIRS-kriterier uppfyllda:
Uppfyller kriterier för svår sepsis:
Uppfyller kriterier för septisk chock:
1: ja, 0:nej
1: ja, 0:nej
1: ja, 0:nej
__
__
__
Antal MEDS-poäng:_______
Antal MEWS-poäng:_______
Antal PBS-poäng:__________
Antal CRB-65-poäng:_______
Antal Charlson-poäng:______
(Version 2)01-DEC-2010
5
Journalgenomgång Septifaststudiens patientmaterial
Personnummer:________________
SIRS-kriterier:
1.
2.
3.
4.
Feber >38o eller <36o:
Hjartfrekvens >90/min
Andningsfrekvens >20/min eller PaCO2 <4 kPa
LPK>12 x 109/l eller <4 x 109/l
2 eller fler av ovanstående: 1: ja, 0: nej____
Svår sepsis:
Hypotension:
Syst. Blodtryck <90:
Hypoperfusion:
P-laktat >1mmol över övre normalgränsen:
BE ≤-5 mmol/l:
Organdysfunktion:
• Renal: oliguri <0,5 ml/kg/tim i minst 1 tim trots adekvat volymtillförsel eller ökning under
vårdtillfallet av P-kreatinin >45 μmol/l
• Respiratorisk: PaO2/FiO2 ≤33 (PaO2 pa 7,0 kPa vid luftandning), dock ≤27 (PaO2 pa 5,6
kPa vid luftandning) om lungan ar fokus for infektionen
• Hematologisk: trombocyter <100 x 109/l, PK/INR >1,5 eller APTT >60 sek:
• CNS: akut forandring av mentalt status, t.ex. konfusion:
• Hepatisk: S-bilirubin >70 μmol/l
Något av ovanstående:1: ja, 0: nej____
Septisk chock:
Kvarstående hypotension trots adekvat vätsketillförsel samt hypoperfusion och/eller
organdysfunktion:
Något av ovanstående:1: ja, 0: nej____
(Version 2)01-DEC-2010
6
Journalgenomgång Septifaststudiens patientmaterial
Personnummer:________________
MEDS
Terminal sjukdom med snabb progress:
6: ja, 0: nej____
Ålder >65:
3: ja, 0: nej____
Tackypné (AF>30) eller hypoxi (sat<90%): 3: ja, 0: nej____
Chock:
3: ja, 0: nej____
Trombocyter<150:
3: ja, 0: nej____
Förändrat mentalt status:
2: ja, 0: nej____
Vårdboende, fulla insatser:
2: ja, 0: nej____
Nedre luftvägsinfektion:
2: ja, 0: nej____
____________________________________________________
Summa
MEWS:
Antal poäng:
Summa:
(Version 2)01-DEC-2010
7
Journalgenomgång Septifaststudiens patientmaterial
Personnummer:________________
Pitts bacteremia score:
Feber:
35 eller 40C
35,1-36.0C eller 39,0-39,9C
36.1-38,9C
2p
1p
0p
Hypotension:
Systoliskt blodtryck <90 eller snabb sänkning av
det systoliska blodtrycket > 30 mmHg och det
diastoliska blodtrycket >20 mmHg
2p
Respiratorbehov:
2p
Hjärtstopp:
4p
CNS-status: Alert
Nytillkommen förvirring
Medvetandesänkt
Medvetslös
0p
1p
2p
4p
____________________________________________________
Summa:
CRB-65
Nytillkommen förvirring
Andningsfrekvens 30
Hypotension (enl. MEWS)
Ålder >65
1p
1p
1p
1p
____________________________________________________
Summa:
(Version 2)01-DEC-2010
8
Journalgenomgång Septifaststudiens patientmaterial
Personnummer:________________
____________________________________________________
Summa:
(Version 2)01-DEC-2010
9
Journalgenomgång Septifaststudiens patientmaterial
Personnummer:________________
(Version 2)01-DEC-2010
10