Prevalens av samsynsproblem hos optikerstudenter samt

Institutionen för naturvetenskap
Examensarbete
Prevalens av samsynsproblem hos
optikerstudenter samt ekonomistudenter vid
Linnéuniversitetet i Kalmar
Malin Slagbrand
Huvudområde: Optometri
Nivå: Grundnivå
Nr: 2012:O3
Prevalens av samsynsproblem hos optikerstudenter samt ekonomistudenter vid
Linnéuniversitetet i Kalmar
Malin Slagbrand
Examensarbete i Optometri, 15 hp
Filosofie Kandidatexamen
Handledare:
Peter Lewis
B. Optom. (NZ), Universitetsadjunkt
Examinator: Baskar Theagarayan
BS Optom, Lecturer in Optometry
Institutionen för naturvetenskap
Linnéuniversitet
391 82 Kalmar
Institutionen för naturvetenskap
Linnéuniversitetet
391 82 Kalmar
Examensarbetet ingår i optikerprogrammet, 180 hp (grundnivå)
Abstrakt
Syfte:
Att
studera
prevalensen
av
samsynsproblem
hos
förstaårselever
på
optikerprogrammet, och jämföra med förstaårselever från ekonomihögskolan. Denna studie
är tänkt att ligga till grund för en longitudinell studie av samsynsproblem hos
optikerstudenter samt ekonomistudenter vid Linnéuniversitetet i Kalmar.
Metod: I studien deltog 15 optikerstudenter samt 15 ekonomistudenter, som läser första
året vid Linneuniversitetet i Kalmar. Undersökningen inleddes med en anamnesenkät och
sedan utfördes en binokulär synundersökning innehållandes tester av samsynen. Resultaten
analyserades och jämfördes med normalvärden för att bestämma studentens eventuella
vergens- eller ackommodationssyndrom.
Resultat: Bland optikerstudenterna hade 6 studenter av 15 tendens till något av vergenseller ackommodationssyndromen, och bland ekonomistudenterna hade 9 studenter av 15
tendens till något av vergens- eller ackommodationssyndromen.
Slutsats: Denna studie visade en prevalens av samsynsproblem hos optikerstudenter på
40 % och hos ekonomistudenter på 60 %, vilket är något högre än tidigare studier. Att
optikerstudenter skulle vara mer utsatta för samsynsproblem än andra studenter är något
denna studie inte tyder på. Det vanligaste BV-syndromet bland optikerstudenterna var
divergensinsufficiens (20 %), och hos ekonomistudenterna var divergensexcess (13,3 %),
basic exofori (13,3 %), basic esofori (13,3 %) samt ackommodationsinsufficiens (13,3 %)
de vanligaste syndromen.
Summary
Purpose: To compare the prevalence of vergence and accommodative dysfunction
among first year students studying optometry with first year students studying economy. This
study is tended to form the basis for a longitudinal study of binocular vision dysfunction
among university students at Linnaeus University in Kalmar, Sweden.
Method: 15 optometry and 15 economy students participated in this study. The study
began with a symptom questionnaire followed by a binocular eye exam consisting of vergence
and accommodative tests and measurements. The results from the test were analyzed and
compared with the normal values for each test, to determine if the student had a vergence or
accommodative dysfunction or not.
Results: Among the optometry students, 6 out of 15 tended to have one of the vergence
or accommodative dysfunctions. Among the economy students, 9 out of 15 tended to have
one of the vergence or accommodative dysfunctions.
Conclusion: This study showed a prevalence of vergence or accommodative
dysfunction among optometry students of 40 % and among economy students of 60 %; which
is slightly higher than previous studies. This study did not show a higher prevalence among
optometry students compared with other students, in line with what earlier studies have
shown. The most common syndrome among the optometry students was divergence
insufficiency (20 %), and among the economy students the most common syndromes were
divergence excess (13,3 %), basic exophoria (13,3 %), basic esophoria (13,3 %) and
accommodative insufficiency (13,3 %).
Innehållsförteckning
1 Introduktion ............................................................................................................................. 1
1.1 Samsyn ............................................................................................................................. 1
1.1.1 Vergens...................................................................................................................... 2
1.1.2 Ackommodation ........................................................................................................ 2
1.1.3 Närreflex.................................................................................................................... 3
1.2 Samsyntester..................................................................................................................... 3
1.2.1 Vergenstester ............................................................................................................. 3
1.3.2 Vergens- och ackommodationstest............................................................................ 5
1.3.3 Ackommodationstester .............................................................................................. 6
1.3 Binokulära syndrom ......................................................................................................... 9
1.3.1 Vergenssyndrom........................................................................................................ 9
1.3.2 Ackommodationssyndrom ........................................................................................ 9
1.3.3 Symtom ................................................................................................................... 10
1.4 Tidigare studier av prevalens ......................................................................................... 10
2 Syfte ...................................................................................................................................... 12
3 Material och metoder ............................................................................................................ 13
3.1 Litteratursökning ............................................................................................................ 13
3.2 Urvalskriterier ................................................................................................................ 13
3.3 Instrument....................................................................................................................... 13
3.4 Genomförande ................................................................................................................ 14
3.4.1 Förberedelser ........................................................................................................... 14
3.4.2 Avståndsmätningar .................................................................................................. 15
3.4.3 Närmätningar ........................................................................................................... 16
4 Resultat .................................................................................................................................. 19
4.1 Grupp A, Optikerstudenter ............................................................................................. 20
4.2 Grupp B, Ekonomistudenter ........................................................................................... 21
4.3 Sammanfattning ............................................................................................................. 22
5 Diskussion ............................................................................................................................. 23
6 Slutsats .................................................................................................................................. 25
Tackord..................................................................................................................................... 26
Referenser................................................................................................................................. 27
Bilagor ..........................................................................................................................................
1 Introduktion
Hur påverkas samsynen efter några års studier på universitetsnivå? Detta examensarbete är
tänkt att vara en början till en longitudinell studie av samsynen hos studenter vid
Linnéuniversitetet i Kalmar, vilket skulle kunna ge svar på denna fråga. Jorge, Borges de
Almeida & Parafita (2008) publicerade en longitudinell studie av samsynen hos
universitetsstudenter i Portugal och den visade att det är en statistisk signifikant skillnad på
flera av de uppmätta värdena efter en 3 årsperiod.
Denna studie jämför prevalensen av samsynsproblem mellan två olika grupper av
studenter, den ena gruppen består av optikerstudenter och den andra av ekonomistudenter. Är
det någon skillnad på samsynen mellan dessa två grupper?
1.1 Samsyn
Samsyn (eng. binocular vision) är hjärnans förmåga att smälta ihop ögonens två synintryck
till en enkel bild. En bra samsynfunktion utan symtom är beroende av ett flertal faktorer, som
kan delas in i tre kategorier:
1. Synapparatens anatomi
2. Motoriska systemet, som styr ögonens rörelser
3. Sensoriska systemet
Onormala förändringar på dessa tre kan försvåra samsynen, eller slå ut den helt. Vid en
utredning av samsynen måste alla dessa tre delar tas i beaktning. (Evans 2007, s. 2)
Worth (1929) delade in den binokulära synen i tre nivåer eller ”grader”.
Grad 1: Simultan makulär perception, innebär att syncortex uppfattar separata stimuli från de
båda ögonen samtidigt.
Grad 2: Sann fusion, innebär att fusionen mellan ögonens båda bilder bibehålls med viss
aktivitet från det motoriska systemet.
Grad 3: Stereoseende, ögonens båda bilder smälts samman för att ge ett djupseende.
(Travers 1938)
För att en stabil och enkel bild ska framträda måste de två retinala bilderna vara väl
fokuserade och av samma storlek och form. Varje objektpunkt ska hamna på motsvarande
punkter på näthinnan i vartdera ögat. Dessa punkter benämns korresponderande
näthinnepunkter, och har samma synriktning och dess nervimpulser skickas till samma punkt i
syncortex. Om synobjektet inte stimulerar de korresponderande punkterna uppstår retinal
disparitet. Vid stora mängder retinal disparitet uppstår dubbelseende, men vid små mängder
kan samsynen bibehållas och tillståndet ger ett djupseende. (Grosvenor 2007, s. 75 och s. 79)
1
1.1.1 Vergens
Om ett objekt rör sig i sidled måste båda ögonen flytta sig i samma riktning som objektet för
att bibehålla samsynen. Sådana rörelser kallas version. Om ögonen istället måste röra sig i
motsatt riktning i förhållande till varandra kallas detta vergens. Flyttas fokus från avstånd till
nära måste ögonen konvergera (ögonen går mot varandra), flyttas det från nära till avstånd
måste ögonen istället divergera (ögonen går ifrån varandra). (Rabbetts 2007, s. 156)
Maddox (1893) var först med att beskriva och klassificera ögats vergensrörelser. Han
menade att konvergensen bestod av fyra delar; tonisk, ackommodativ, fusion och proximal
konvergens. (Grosvenor 2007)
Tonisk konvergens: Ögonens vilotillstånd. Den position ögonen intar när inget fusionsstimuli
är närvarande, till exempel i ett totalt mörkt rum. Positionen bibehålls genom tonus i de
extraokulära musklerna.
Ackommodativ konvergens: Den konvergens som associeras till ackommodationen. Den
mängd vergens som reflexmässigt uppstår när ackommodationen ändras.
Fusion konvergens: Den vergens som induceras av ett fusionsstimuli och som blir kvar efter
att ha kompenserat forin (positiv- eller negativ fusionsvergens), vilket är den konvergens vi
kliniskt mäter.
Proximal konvergens: Den konvergens som uppstår pga. medvetenheten av att ett objekt
befinner sig på nära håll. (Millodot 2000)
1.1.2 Ackommodation
Ackommodation definieras som den process under vilken linsen ändrar sin fokallängd i
respons till förändringar i vergens hos det infallande ljuset (Grosvenor 2007, s. 6). Även
ackommodationen kan delas in i fyra delar.
Tonisk ackommodation: Den mängd ackommodation som finns närvarande i ögats passiva
läge, när inget ackommodativt stimuli är närvarande, till exempel i ett totalt mörkt rum.
Reflex ackommodation: Ackommodationen stimuleras av en suddig bild på näthinnan.
Konvergens ackommodation: Den ackommodation som induceras av förändringen av
konvergens.
Proximal ackommodation: Medvetenheten av att ett objekt befinner sig nära gör att vi
ackommoderar. (Millodot 2000)
Ackommodationen stimuleras antingen genom att titta på ett objekt närmare än
oändligheten (klinisk på avstånd kortare än 6 m) eller genom att addera minuslinser till
patientens refraktion (Grosvenor 2007, s. 81).
2
1.1.3 Närreflex
Närreflexen är en reflex som aktiveras när fokus flyttas från avstånd till ett objekt på nära.
Objektet är till en början suddigt, vilket stimulerar en aktivitet som huvudsakligen består av
tre delar: (1) linsen blir mer konvex, (2) pupillen drar ihop sig och (3) ögonen konvergerar.
Denna aktivitet ger en väl fokuserad bild på retina. (Millodot 2000, s. 258)
1.2 Samsyntester
Evans (2007, s. 12) menar på att en synundersökning bör ha som mål att antingen upptäcka
icke normala tillstånd eller att indikera när fortsatt utredning krävs. Enligt Kvalitetsnorm i
synvården (Optikbranschen & Optikerförbundet 2012) bör en optiker utföra vidare tester om
anamnes, preliminära tester och/eller refraktion indikerar detta.
Utvärdering av den binokulära synen innefattar flera olika steg. Först mäts patientens
fori på avstånd och nära, och sedan AK/A-värdet. I nästan steg mäts patientens
fusionsvergenser på avstånd och nära. Detta kan göras direkt (smooth vergence) eller indirekt
(NRA/PRA, BKC, BAF). De indirekta är generellt klassade som ackommodativa tester, men
eftersom de utförs binokulärt räknas de in under de tester som utvärderar samsynen. I det
tredje steget mäts patientens konvergensnärpunkt, och i det sista steget utvärderar man
patientens samsyn för att se om ena ögat supprimeras. (Scheiman & Wick 2008, ss. 4-6)
Normalvärden för samsynstesterna finns bifogat i bilaga 1.
1.2.1 Vergenstester
Covertest och fori
Covertest är ett sätt att objektivt utvärdera patientens fori på avstånd och nära (Sheiman &
Wick 2008, s. 6). Detta test är bland de viktigaste att utföra på en patient, och bör vara en del
av alla synundersökningar (Elliott 2007, s. 157). Ögonen observeras när fusionen förhindras
genom att täcka för ena ögat med en opak eller frostad oklusionsspade. Foripositionen är den
position som synaxlarna intar när fusionen mellan ögonen bryts. Vid en forimätning används
vanligtvis ett dissociationsprisma framför ena ögat för att bryta fusionen, och ett mätprisma
framför det andra för att mäta upp forins storlek (Grosvenor 2007, s. 224). Om synaxlarna är
parallella efter att fusionen bryts har patienten en ortofori, Om synaxlarna konvergerar har
patienten en esofori, och om de divergerar har patienten en exofori (Grosvenor 2007, s. 224).
Förväntade resultat är för avstånd 1 ∆ (∆ = prismadioptrier) exofori med en standardavvikelse
på ±1 ∆ och för nära 3 ∆ exofori med en standardavvikelse på ±3 ∆ (Scheiman & Wick
2008, s. 9).
3
Fusionsvergens
Fusionsvergens (fusionsvergensreserv) är den vergens som aktiveras för att bibehålla en enkel
binokulär bild, stimulerad av retinal disparitet. Fusionsvergens kan antingen vara positiv
(ögonen konvergerar) eller negativ (ögonen divergerar). (Grosvenor 2007, s. 227)
Positiv och negativ fusionsvergens mäts genom att placera prismor framför patientens
ögon. Prismastyrkan ökas tills fusionen mellan ögonen bryts och patienten ser dubbelt. Basutprismor stimulerar den positiva fusionsvergensen (konvergens) och bas-inprismor stimulerar
den negativa fusionsvergensen (divergens). (Elliott 2007, s. 180)
Undersökaren använder sig av roterande prismor, där prismastyrkan gradvis ökas. Vid
mätning av den positiva fusionsvergensen tvingas ögonen att konvergera. Upp till en viss
gräns kan ögonen konvergera utan att ackommodationen påverkas nämnvärt. Vid denna gräns
börjar patienten se objektet suddigt (dimpunkt), eftersom den ackommodativa konvergensen
aktiveras för att bibehålla en enkel bild. När den ackommodativa konvergensen tar slut blir
objektet dubbelt (brytpunkt), då har patienten uppnått maximala mängden konvergens. Vid
mätning av den negativa fusionsvergensen tvingas istället ögonen att divergera. Även vid
denna mätning kan vergensen förändras till en viss gräns utan att ackommodationen påverkas
nämnvärt. Vid denna gräns aktiveras den ackommodativa divergensen (dimpunkt), vilket gör
att ögats ackommodation börjar slappna av för att bibehålla en enkel, men suddig, bild. När
den ackommodativa divergensen tar slut blir objektet dubbelt (brytpunkt). Vid
avståndsmätningen bör bilden aldrig bli suddig, eftersom ackommodationen från början är
helt avslappnad. (Grosvenor 2007, ss. 227-228)
Fusionsvergenserna hänger ihop med patientens forier. Det man egentligen mäter är
”reserverna”, där kravet på reserverna är forin. Exofori kompenseras av den positiva
fusionsvergensen, och esofori av den negativa fusionsvergensen. Kravet på vergensen är
motsvarande storleken på forin. Till exempel en exofori på 5 ∆ kräver en positiv
fusionsvergens på 5 ∆. Kravet på vergensen kan liknas vid den mängd som krävs för att
bibehålla en enkel bild hela tiden. Fusionsreserven är den mängd som finns utöver kravet.
(Grosvenor 2007, s. 230)
Enligt Sheards kriteriet ska den motverkande fusionsvergensen vara minst dubbelt så
stor som forin för att slippa besvär och för att få ett bekvämt seende (Evans 2007, s. 72).
Denna tumregel lämpar sig bäst vid exoforier. Har patienten en esofori lämpar sig 1:1-regeln
bättre. Den säger att den negativa återgångspunkten ska vara minst lika stor som esoforin
(Goss 2009, s. 52).
4
Förväntade resultat är för den negativa fusionsvergensen på avstånd X/7/4 ∆ och på nära
13/21/13 ∆. För den positiva fusionsvergensen på avstånd är förväntade resultat 9/19/10 ∆ och
på nära 17/21/11 ∆ (Scheiman & Wick 2008, s. 9).
Konvergensnärpunkt
Konvergensnärpunkt är ett mått på ögats förmåga att konvergera och bibehålla fusionen
mellan ögonen (Carlson & Kurtz 2004, s. 50), och kan testas på två sätt. Det ena sättet är att
växla fokus mellan ett objekt på avstånd och ett objekt på nära (jump convergence). Det andra
sättet innebär att man långsamt för ett objekt närmare ögonen, vilket tvingar ögonen att
konvergera för att bibehålla en enkel bild (pursuit convergence). (Evans 2007, ss. 28-29) Ett
ackommodativt objekt hålls på 50 cm och förs sedan närmare ögonen tills patienten upplever
att det blivit dubbelt (brytpunkt) (Evans 2008, s. 29). Objektet förs sedan ifrån ögonen igen
tills patienten återigen ser objektet enkelt (återgångspunkt) (Elliott 2007, s. 188-189).
Patientens ögon bör observeras för att se om ena ögat supprimeras, eftersom patienten själv
inte alltid upplever att ögat avviker (Scheiman & Wick 2008, ss. 43-44).
Förväntade resultat är 5 cm med en standardavvikelse på ±2,5 cm för brytpunkten, och 7
cm ±3 cm för återgångspunkten (Scheiman & Wick 2008, s. 9).
1.3.2 Vergens- och ackommodationstest
AK/A
Sambandet mellan ackommodation och vergens ger upphov till ett stabilt binokulärt seende.
En förändring av ackommodationen ger vanligtvis en förändring av vergensen. Detta samband
kallas för ackommodativ vergens. När ögonen ackommoderar så konvergerar de samtidigt,
slappnar ackommodationen av så divergerar ögonen. Mängden ackommodationsvergens som
induceras av 1 D är det man kallar AK/A. (Elliott 2007, s. 178)
AK/A kan bestämmas med två metoder, Gradientmetoden eller Beräknadmetoden
(Grosvenor 2007, s. 235). Gradient AK/A bestäms genom att utföra forimätningen på nära
håll igen, efter att ha adderat plus- eller minuslinser till refraktionen. Förändringen i forivärdet
efter förändring i ackommodaitonsstimuli ger oss AK/A-värdet. Adderas minuslinser minskar
exoforin (eller ökar esoforin), och adderas pluslinser minskar esoforin (eller ökar exoforin).
(Grosvenor 2007, s. 235)
5
Beräknat AK/A är förhållandet mellan avstånds- och närforin. AK/A-värdet bestäms
genom följande formel (Scheiman & Wick 2008, ss. 10-11):
AK/A = PD (cm) + AA x (Fn – Fa)
PD = avstånd mellan pupiller
AA = arbetsavstånd i m
Fn = Fori, nära (eso är plus, exo är minus)
Fa = Fori, avstånd (eso är plus, exo är minus)
Normalvärde för AK/A är 4:1 med en standardavvikelse på ±2 (Scheiman & Wick
2008, s. 9).
1.3.3 Ackommodationstester
BKC
Kliniskt kan man mäta ögats ackommodativa respons genom binokulärt korscylindertest. Det
är ett subjektivt test som utförs på 40 cm. Patienten tittar på ett kors med vertikala och
horisontella linjer som förskjuts i förhållande till varandra i bildplanet med hjälp av den
binokulära korscylindern (styrka ±0,50 DC). Linser adderas binokulärt tills de vertikala och
horisontella linjerna upplevs som lika skarpa. Ett plusvärde innebär en underackommodation
och ett minusvärde en överackommodation. (Grosvenor 2007, s. 82)
Hos icke-presbyoper används testet för att utvärdera om det finns en under- eller
överackommodation. Testet kan även påvisa om det finns en latent hyperopi, samt om
patienten är i behov av läsaddition. (Grosvenor 2007, s. 232)
Förväntat resultat för BKC är +0,50 D med en standardavvikelse på ±0,50 D (Scheiman
& Wick 2008, s. 20).
Relativ ackommodation
Testet går ut på att mäta patientens förmåga att öka och minska ackommodationen under
binokulära förhållanden vid ett konstant krav på vergensen (Carlson & Kurtz 2004, s.191).
Den relativa ackommodationen delas in i den positiva och den negativa. Testet utformades för
att utvärdera ackommodationen på nära håll (Scheiman & Wick 2008, s. 15). Vid mätning av
den negativa relativa ackommodationen adderas pluslinser och vid mätning av den positiva
relativa ackommodationen adderas istället minuslinser. Vid mätning av den negativa relativa
ackommodationen slappnar ögat av, därför görs detta test först. Linserna adderas binokulärt
tills patienten upplever första bestående suddighet. (Grosvenor 2007, ss. 233-234) Testet
6
utförs på 40 cm, vilket betyder att patienten ackommoderar 2,50 D. Teoretiskt innebär det att
patienten borde kunna slappna av sin ackommodation med 2,50 D.
När ögat slappnar av sin ackommodation börjar ögonen även att divergera (pga.
närreflexen), vilket i normala fall leder till diplopi. Diplopi kan undvikas med hjälp av de
positiva fusionsvergenserna. Så länge de positiva fusionsvergenserna är tillräckligt stora kan
patienten slappna av ackommodationen och den ackommodativa konvergensen. Men när
fusionsvergenserna tar slut kan ackommodationen inte längre slappna av, och patienten börjar
se suddigt. Därför är NRA en indirekt mätning av de positiva fusionsvergenserna. (Grosvenor
2007, s. 234)
På liknande sätt fungerar det vid mätning av PRA. Minuslinserna stimulerar
ackommodationen, vilket leder till att ögonen konvergerar. För att undvika diplopi används de
negativa fusionsvergenserna, vilket innebär att PRA är en indirekt mätning av de negativa
fusionsvergenserna. (Grosvenor 2007, s. 234)
Förväntade resultat för NRA är +2,00 D med en standardavvikelse på ±0,50 D samt för
PRA -2,37 D med en standardavvikelse på ±1,00 D (Scheiman & Wick 2008, s. 9).
Ackommodationsamplitud
Ackommodationsamplitud är den maximala mängden ackommodation en patient kan utöva
som respons på ett objekt på nära. Man mäter ögats ackommodativa förmåga från
fjärrpunkten (total ackommodationsvila) till närpunkten (ögats maximala ackommodation).
För att få fram ögats amplitud tar man helt enkelt inversen på närpunkten (uttryckt i meter),
och värdet noteras i dioptrier. (Elliott 2007, s. 191)
Ackommodationsamplituden mäts enkelt med Push-upmetoden. Patienten uppmanas att
hålla bokstäverna tydliga samtidigt som de långsamt förs närmare patientens ögon. Patienten
ska meddela när bokstäverna blir bestående suddiga. Testet utförs först monokulärt, och sedan
binokulärt. Amplituden noteras i dioptrier. (Grosvenor 2007, ss. 120-121)
Ackommodationsamplituden kan även bestämmas med hjälp av Minuslinsmetoden.
Detta utförs monokulärt, där ögat som inte testas ockluderas. Närprovstavlan placeras på 40
cm, och patienten fokuserar på den minsta raden som den kan läsa på tavlan. Minuslinser
adderas till refraktionen tills patienten upplever bokstäverna som suddiga. Amplituden fås
fram genom att addera 2,50 D (för arbetsavståndet) till minusstyrkan som är adderat till
refraktionen. Om till exempel styrkan är -4,00 D blir amplituden -6,50 D (4 D + 2,50 D).
(Grosvenor 2007, ss. 233)
7
Ackommodationsamplituden minskar med stigande ålder, vilket gör att patienter över
45 års ålder är i behov av läsglasögon (Elliott 2007, s.191). Förväntade medelvärdet för
ackommodationen kan beräknas utifrån patientens ålder med Hoffstetters formel:
Ack. amp = 18,5 – 0,30 x ålder
Ackommodationsfacilitet
Ackommodationsfacilitet är patientens förmåga att snabbt förändra ackommodationen utan att
förändra vergensen (Elliott 2007, s. 195). Detta mäts enklast med en flipper med +2,00 D
linser på ena sidan, och -2,00 D linser på andra sidan. Facilitetet mäts i cykler per minut, där
en cykel är två vändningar med flippern (Evans 2007, s. 31).
Testet utförs på 40 cm, med ett lämpligt ackommodativt objekt (ord en storlek större än
bästa visus). Patienten börjar med att titta igenom pluslinserna, tills texten blir tydlig. Då
vänds flippern till minussidan. När texten är tydlig vänds flippern tillbaka till plussidan.
Flippern växlas sedan mellan minus- och plussidan. Testet utförs i en minut, och man räknar
antalet vändningar. Värdet som noteras är antalet cykler per minut, dvs. antalet vändningar
dividerat på 2. (Scheiman & Wick 2008, ss. 46-47)
Förväntade resultat är 10 cpm med en standardavvikelse på ±5 cpm (Scheiman & Wick
2008, s. 20).
8
1.3 Binokulära syndrom
De binokulära syndromen kan delas in i vergens- och ackommodationssyndrom. Nedan
sammanfattas de olika syndromen enligt Montés-Micó (2001). Se även bilaga 2.
1.3.1 Vergenssyndrom
1.3.2 Ackommodationssyndrom
Konvergensinsufficiens
 Stor exofori på nära
 Normal fori på avstånd
 Lågt AK/A
 Avlägsen KNP
 Reducerad PFV på nära
Ackommodationsinsufficiens
 Låg ackommodationsamplitud för
åldern
 Lågt PRA (≤ -1,25 D)
 Svårt med -2,00 D vid monokulär och
binokulär facilitet
 BKC ≥ +1,00 D
(underackommodation)
 Ibland pseudokonvergensinsufficiens
Konvergensexcess
 Esofori på nära
 Normal fori på avstånd
 Högt AK/A
 Reducerad NFV på nära
Ackommodationsexcess
 Normal ackommodationsamplitud
 Svårt med +2,00 D vid monokulär och
binokulär facilitet
 BKC ≤ 0,00 D (överackommodation)
 Ibland hög exofori
Divergensinsufficiens
 Normal fori på nära
 Esofori på avstånd
 Lågt AK/A
 Reducerad NFV på avstånd
Ackommodationsinfacilitet
 Normal ackommodationsamplitud
 Lågt PRA (≤ -1,25 D) och NRA
 (≤ +1,50 D)
 Svårt med både -2,00 D och +2,00 D
vid monokulär och binokulär facilitet
 Övergående suddighet vanligt
Divergensexcess
 Normal fori på nära
 Hög exofori på avstånd
 Högt AK/A
 Reducerad PFV på avstånd
Ackommodativ trötthet
 Normal ackommodationsamplitud till
en början, försämras vid upprepade
tester
 Normal eller lågt PRA
 Normal ackommodation till en början,
blir till en underackommodation efter
närarbete under en längre tid
Basic exofori
 Exofori på avstånd och nära
 Normalt AK/A
 Reducerad PFV på avstånd och nära
Basic esofori
 Esofori på avstånd och nära
 Normalt AK/A
 Reducerad NFV på avstånd och nära
Reducerade fusionsvergenser
 Ortofori eller låg fori på avstånd och
nära
 Normalt AK/A
 Reducerad PFV och NFV på avstånd
och nära
9
1.3.3 Symtom
Följande symtom associeras med vergenssyndrom enligt Scheiman & Wick (2008, ss. 67-73):










Huvudvärk
Övergående suddighet
Övergående diplopi
Sveda i ögonen
Torra ögon
Tårade ögon
Svårt att hålla koncentrationen
Trötthet vid läsning
Texten rör sig
Symtomen oftast värre vid dagens slut
Följande symtom associeras med respektive ackommodationssyndrom enligt Scheiman &
Wick (2008, ss. 73-75):
Ackommodationsinsufficiens:
 Suddigt närseende
 Okomfort vid närarbete
 Trötthet vid närarbete
 Svårt med koncentrationen vid närarbete
Ackommodationsexcess:
 Huvudvärk och trötthet vid närarbete
 Övergående suddig syn på avstånd
Ackommodationsinfacilitet:
 Svårt att fokusera om från avstånd till nära, och från nära till avstånd
 Trötthet vid närarbete
 Svårt med koncentrationen vid närarbete
 Övergående suddighet vid närarbete
Ackommodativ trötthet
 Suddigt närseende
 Okomfort vid närarbete
 Trötthet vid närarbete
 Svårt med koncentrationen vid närarbete
1.4 Tidigare studier av prevalens
År 1985 publicerades en studie gjord av Hokoda (1985) som visade att prevalensen av
ackommodativa syndrom låg på 16,8 % samt prevalensen av vergens syndrom låg på 4,2 %,
vilket ger en total prevalens av binokulära syndrom på 21 %. Studien utfördes på 119 ickepresbyopa patienter vid en optometrisk klinik i New York, USA. 23 år senare publicerades en
studie gjord av Montés-Mico (2001) där 1679 icke-presbyopa patienter från fem olika kliniker
i Valencia deltog. Prevalensen av ackommodativa syndrom låg på 35,6 % och
10
vergenssyndrom låg på 21,7 %, vilket ger en total prevalens av binokulära syndrom på
56,3 %. Samma år publicerades en liknande studie gjord av Lara, Cacho, García & Megías
(2001). Även denna studie innefattade icke-presbyopa patienter vid en optometrisk klinik.
265 patienter deltog i studien, och 9,4 % hade syndrom relaterade till ackommodationen
12,9 % hade syndrom relaterat till vergensen. Detta ger en total prevalens av binokulära
syndrom på 22,3 %.
Porcar & Martinez-Palomera (1997) genomförde en studie på 65 universitetsstudenter
och fann att prevalensen av binokulära syndrom var 32,3 %. Vanligaste syndromet var
ackommodativ excess (10,8 %) följt av konvergensinsufficiens kombinerat med
ackommodativ excess (7,7 %).
En studie av Richman & Laudon (2002) fokuserade specifikt på just samsynsproblem
hos optikerstudenter. Deltagarna läste sitt tredje år vid New England College of Optometry.
48 studenter deltog, och prevalensen av samsynsproblem låg på 42 %, vilket är något högre
jämfört med andra vuxna populationer.
Tidigare studier sammanfattas i tabell 1.
Tabell 1. Sammanfattning av tidigare studier
Studie
År
Patientgrupp
Antal px Prevalens
Hokoda
1985
Optometrisk klinik
119
21 %
Montés-Mico
2001
Optometrisk klinik
1697
56,3 %
Lara et. al.
2001
Optometrisk klinik
265
22,3 %
Porcar & Martinez-Palomera
1997
Universitetsstudenter
65
32,3 %
Richman & Laudon
2002
Optikerstudenter
48
42 %
Dessa tidigare studier visar att prevalensen av binokulära syndrom varierar ganska
mycket, så kan vi egentligen säga att vi vet prevalensen av binokulära syndrom? CachoMartínez, García-Muñoz & Ruiz-Cantero (2010) försökte att besvara denna fråga i en studie
där de analyserade tidigare studier av prevalensen publicerade mellan år 1986 och 2009.
Totalt tio artiklar ingick i summeringen. Slutsatsen de kunde dra vara att det då saknades en
studie av prevalens som kan appliceras på den allmänna befolkningen. Det var även svårt att
jämföra studierna med varandra då de varierade i storlek på antalet patienter samt att de inte
alla hade exakt samma kriterier för diagnosticeringen.
11
2 Syfte
Syftet med denna studie var att studera prevalensen av samsynsproblem hos förstaårselever på
optikerprogrammet, och jämföra med förstaårselever från ekonomihögskolan. Denna studie är
tänkt att ligga till grund för en longitudinell studie av samsynsproblem hos optikerstudenter
samt ekonomistudenter vid Linnéuniversitetet i Kalmar.
12
3 Material och metoder
3.1 Litteratursökning
De fakta som använts i denna studie är hämtad från läroböcker, vetenskapliga artiklar samt
vetenskaplig litteratur. Databaser som PubMed, Web of Knowledge och Google Scholar har
använts för att söka efter relevanta artiklar. För att analysera och sammanställa resultaten har
Excel använts.
3.2 Urvalskriterier
Till denna studie rekryterades 15 stycken förstaårsstudenter från optikerprogrammet vid
Linnéuniversitetet i Kalmar, samt 15 stycken förstaårsstudenter från ekonomihögskolan.
Studenterna skulle vara mellan 18 och 30 år och ha en fungerande samsyn. För att få ihop
antalet patienter besöktes optikerstudenterna (totalt ca 25 elever) samt två klasser på
ekonomihögskolan (totalt ca 100 elever). De som var intresserade av att ställa upp fick skriva
upp sig på en lista. Redan i detta skede exkluderades vissa på grund av åldern.
3.3 Instrument
Följande instrument användes vid samtliga undersökningar:










Autorefraktor (Topcon KR-8100P)
Foropter (Topcon VT-10) med tillhörande närprovstavla (se figur 1)
Visustavla (Topcon CC-100P)
PD-mätare (Topcon digital PD meter)
Provbåge (Occulus)
Ocklusionsspade (svart och frostad) (se figur 2)
Linjal (Hoya) (se figur 2)
Flipper ±2,00 D (se figur 2)
Läsprov (SEFO) (se figur 2)
RAF-linjal
Figur 1. Foropter med tillhörande närprovstavla.
Figur 2. ±2,00 D flipper, linjal, frostad
ocklusionsspade, svart ocklusionsspade samt
läsprov.
13
3.4 Genomförande
I studien deltog totalt 30 stycken studenter. Hälften (15) studerar till optiker, och andra hälften
(15) studerar ekonomi. Medelåldern var 22±2 år för båda grupperna tillsammans. Medelåldern
för optikerstudenterna var 22±1 år och för ekonomistudenterna var medelåldern 22±2 år.
Könsfördelningen bland optikerstudenterna var 93 % kvinnor (n=14) och 7 % män (n=1), och
bland ekonomistudenter 67 % kvinnor (n=10) och 33 % män (n=5). Undersökningen i sin
helhet tog 30-45 minuter. Undersökningens ordningsföljd finns bifogad i bilaga 3.
3.4.1 Förberedelser
Innan undersökningen började informerades patienten om hur undersökningen skulle gå till
och att det var frivilligt att ställa upp. Patienten fick läsa igenom och skriva under ett
informationsblad (se bilaga 4).
Undersökningen började med att patienten fick svara på en anamnesenkät på 10 stycken
frågor relaterade till vanligt förekommande symtom vid samsynsproblem (för enkät se
bilaga 5). Patienten fick svara på hur ofta de upplever symtomet under en vanlig vecka.
Svaren graderades från 0 till 3 poäng, där 0 = aldrig, 1 = 1-2 dagar/vecka, 2 = 3-4 dagar/vecka
och 3 = ≥5 dagar/vecka. Maximalt kunde patienten få 30 symtompoäng. Efter det fick
patienten uppskatta hur många timmar i genomsnitt per dag som denne utför närarbete.
Patientens PD mättes för att kunna centrera foroptern och provbågen och fri visus testades.
Sedan utfördes ett covertest med patientens habituella glasögon (om sådana fanns). Ett
autorefraktorvärde togs fram, och matades in i foroptern som startvärde. Vid undersökningen
av patient B07, B08 och B09 var inte autorefraktorn tillgänglig. För att få fram ett subjektivt
värde för patient B07 och B08 användes statisk retinoskopi. För patient B09 utgick
refraktionen ifrån ”noll”, eftersom patienten hade ett så pass bra fri visus. Ett polarisationstest
användes för att kontrollera att patienten hade samsyn. Patientens refraktion bestämdes
subjektivt och därefter följde ett antal mätningar för att utvärdera patientens samsyn.
Covertest avstånd
Patienten hade sina habituella glasögon på sig (om sådana fanns) och ombads att fokusera på
en optotyp på 0,8-raden på syntavlan. Testet utfördes unilateralt och alternerande enligt
Grosvenor (2007, ss. 117-119). Det subjektiva värdet noterades i journalen.
Covertest nära
Testet utfördes på samma sätt som för avstånd. Istället för en optotyp på avståndstavlan
användes en linjal med optotyper som patienten fick hålla på ca 40 cm avstånd.
14
Refraktion
Patientens refraktion bestämdes genom binokulär subjektiv refraktion (Elliot 2007,
ss. 125-128).
3.4.2 Avståndsmätningar
Efter att patientens refraktion bestämts genomfördes avståndsmätningarna. Patienten satt hela
tiden bakom foroptern och med bästa avståndskorrektion.
Horisontell forimätning avstånd
Forimätningen gjordes enligt von Graefes metod (Elliott 2007, s. 177). En vertikal linje med
bokstäver (en rad större än bästa visus på sämsta ögat) isolerades på syntavlan (visusrad 0,81,0 användes till samtliga patienter). Vänster öga ockluderades till en början. Framför höger
öga placerades det fasta dissocierande prismat på 6 ∆ bas upp, och framför vänster öga
placerades ett Risleyprisma som fungerar som mätprisma. 12 ∆ bas in induceras framför det
ockluderade vänsterögat, och patienten ombads att fokusera på bilden nere till höger.
Ocklusionen togs bort och bilden uppe till vänster blev synlig. Styrkan på mätprismat sänktes
tills patienten meddelade att de två bilderna bildar en vertikal linje. Prismastyrkan som är kvar
i mätprismat noterades i journalen. (Elliott 2007, ss. 176-178)
Vergensmätning avstånd
Patienten fick fokusera på samma vertikala linje som vid forimätningen (visusrad 0,8-1,0).
För att mäta fusionsvergensen användes Risleyprismor, som placerades framför patientens
ögon i foroptern. Bas in prismor mäter den negativa fusionsvergensen, och bas ut prismor
mäter den positiva fusionsvergensen. Patientens fori indikerade vilken av dessa två som
mättes först. Hade patienten en esofori mättes den negativa fusionsvergensen först och hade
patienten en exofori mättes den positiva fusionsvergensen först. I de fall patienten hade en
ortofori mättes den negativa fusionsvergensen först. Prismornas styrka ändrades med
2-3 ∆/sekund binokulärt. Patienten ombads att meddela när den upplevde första bestående
suddighet (dimpunkt) och sedan när patienten upplevde linjen som dubbel (brytpunkt). Sedan
minskades prismastyrkan tills att patienten återigen upplevde linjen som enkel
(återgångspunkt). (Elliot 2007, ss. 180-182)
15
3.4.3 Närmätningar
BKC, fori, fusionsvergens och den relativa ackommodationen mättes med patienten bakom
foroptern med patientens bästa avståndskorrektion. Foroptern var inställd på när-PD, och en
närprovstavla placerades på 40 cm framför patientens ögon. Vid mätningen av
konvergensnärpunkt, ackommodationsamplitud och ackommodationsfacilitet användes istället
en provbåge med patientens bästa avståndskorrektion.
BKC
BKC-linserna placerades i foroptern, och patienten fick fokusera på vertikala och horisontella
streck i form av ett kors (se figur 3). +3,00 D adderades till refraktionen. Patienten upplevde
då de vertikala linjerna som skarpast. Additionen minskas i 0,25 D steg tills patienten
meddelade att de horisontella linjerna är skarpast eller att det är lika skarpa. Skillnaden i
dioptrier från patientens refraktion noterades som BKC-värdet. (Grosvenor 2007, s. 82)
Figur 3. Närprovstavlan som användes vid BKC-mätningen.
Horisontell forimätning nära
Vid mätningen användes en kvadrat med bokstäver på närprovstavlan (se figur 4). Sedan
utfördes mätningen på samma sätt som för avstånd.
Figur 4. Närprovstavlan som användes vid mätningen av den horisontella forin på nära.
16
AK/A
Patientens AK/A värde uppmättes genom att upprepa den horisontella forimätningen på nära
efter att man adderat antingen -1,00 D eller +1,00 D till refraktionen beroende på patientens
fori. Hade patienten en exofori adderades minuslinser, hade patienten en esofori adderades
pluslinser. Hade patienten en ortofori adderades minuslinser. Skillnaden i forivärdet, dividerat
med antalet dioptrier ger patientens AK/A-värde. (Elliot 2007, ss. 178-179, Scheiman & Wick
2008 ss. 39-40)
Vergensmätning nära
Vid mätningen användes en vertikal linje med bokstäver på närprovstavlan (se figur 5). Sedan
utfördes mätningen på samma sätt som för avstånd.
Figur 5. Närprovstavlan som användes vid mätningen av fusionsvergenserna på nära.
Relativ ackommodation
Patienten fick fokusera på en rad större än bästa visus på närprovstavlan (se figur 6). Först
mättes patientens negativa relativa ackommodation (NRA) genom att addera +0,25 D
binokulärt tills patienten meddelade första bestående suddighet. Ökningen i plus noterades
som patientens NRA. Styrkorna återgick till startvärdet (patientens avståndskorrektion) och
sen mättes den positiva relativa ackommodationen (PRA) genom att istället addera -0,25
binokulärt. Patienten meddelade första bestående suddighet, ökningen i minus noterades som
patientens PRA. (Grosvenor 2007, ss. 233-234)
Figur 6. Närprovstavlan som användes vid mätningen av den relativa ackommodationen.
17
Konvergensnärpunkt
För att mäta patientens konvergensnärpunkt (KNP) användes en RAF-linjal. Linjalen
placerades mot patientens kindben och vinklades något nedåt. Patienten fixerade på den
vertikala linjen med en punkt i mitten på ett avstånd på 50 cm. Objektet fördes sedan närmare
patientens ögon. Patientens ögon observerades under hela mätningen. Värdet på KNP
noterades som där patienten upplevde dubbelseende, eller där ena ögat tappade fokus och
rörde sig utåt. Mätvärdet avlästes direkt från linjalens skala. Objektet flyttades sedan ifrån
patienten, och patienten meddelade när linjen återigen blev enkel. Detta noterades som
återgångspunkten. (Elliott 2007, ss. 188-189)
Ackommodationsamplitud
Ackommodationsamplituden mättes med hjälp av en RAF-linjal. Linjalen placerades mot
patientens kindben och vinklades något nedåt. Testet utfördes först monokulärt (höger och
sedan vänster) och därefter binokulärt. Vid den monokulära mätningen ockluderades ena ögat.
Närvisustavlan placeras på 50 cm och patienten ombads fixera på den minsta raden med
bokstäver som den kunde se. Tavlan fördes sedan närmare patienten tills patienten meddelade
första bestående suddighet. Ackommodationsamplituden avlästes direkt från linjalens skala.
(Elliott 2007, ss. 191-192)
Ackommodationsfacilitet
För att mäta patientens ackommodationsfacilitet användes en flipper med ±2,00 D linser.
Facilitetet mättes binokulärt. Patienten ombads att hålla läsprovet på 40 cm och fokusera på
ett ord i stycket större än bästa visus. Under en minut växlade undersökaren flippern mellan
plus- och minussidan. Vändningen skedde så fort patienten lyckats få ordet tydligt. Patienten
började med plussidan på flippern. Resultatet noterades i cykler per minut där en cykel är lika
med antalet vändningar dividerat på 2. (Elliott 2007, ss. 195-197)
18
4 Resultat
I figur 7 redovisas resultaten av anamnesenkäten. Ekonomistudenterna är något mer
symtomatiska, med en medelpoäng på 3,5 ±3,0. Optikerstudenterna hade en medelpoäng på
2,9 ±2,3.
Anamnesenkät
Optiker
Ekonomi
7
Medel
Optiker: 2,9±2,3
Ekonomi: 3,5±3,0
Antal studenter
6
5
4
4
3
3
2
4
2
3
2 2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Symtompoäng
Figur 7. Symtompoäng. Maximalt 30 poäng. Ingen student hade mer än 10 symtompoäng.
I figur 8 redovisas antal timmar med närarbete per dag i genomsnitt. Optikerstudenter
spenderar 6 ±2 timmar åt närarbete, och ekonomistudenter 5 ±1 timmar.
Närarbete
Optiker
7
Ekonomi
6
6
Medel
Optiker: 6±2 h
Ekonomi: 5±1 h
Antal studenter
6
5
4
3
3
3
2
2
3
2
2
1
1
1
1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Antal timmars närarbete/dag
Figur 8. Antal timmar med närarbete per dag hos optiker- respektive ekonomistudenterna.
19
4.1 Grupp A, Optikerstudenter
9 studenter av 15 fick två eller fler mätresultat som avviker från medelvärdet. Bland dessa
hade 6 studenter (40 %) tendens till något av vergens- eller ackommodationssyndromen. I
tabell
2
listas
de
optikerstudenter
med
tendens
till
något
av
vergens-
eller
ackommodationssyndromen.
Tabell 2. Optikerstudenter med syndrom
Patient Syndrom
Kännetecken
SP
A02
A03
A04
Esofori på avstånd, lågt AK/A
Esofori på avstånd och nära
Låg ackommodationsamplitud, lågt PRA, låg
ackommodationsfacilitet, högt BKC, avlägsen KNP
Esofori på avstånd, lågt AK/A
Lågt PRA, låg ackommodationsfacilitet
Esofori på avstånd, lågt AK/A
4
3
9
Divergensinsufficiens
Basic esofori
Ackommodationsinsufficiens +
Pseudokonvergensinsufficiens
A12
Divergensinsufficiens
A13
Ackommodationsinfacilitet
A14
Divergensinsiffuciens
SP = Symtompoäng
3
2
1
I tabell 3 redovisas optikerstudenternas medelvärden samt standardavvikelserna för
respektive mätning.
Tabell 3. Medelvärden för optikerstudenterna
NRA
PRA
KNP
AA
AF
+2,38 ±0,20 D
-3,83 ±1,50 D
7 ±3,5 cm
11 ±2 D
8 ±3 cpm
18 ±4 ∆
+0,60 ±0,75 D
NFV, B, N
12 ±5 ∆
BKC
NFV, D, N
10 ±3 ∆
12 ±4 ∆
PFV, Å, A
21 ±5 ∆
PFV, Å, N
PFV, B, A
11 ±5 ∆
26 ±6 ∆
PFV, D, A
6 ±2 ∆
PFV, B, N
NFV, R, A
9 ±3 ∆
24 ±6 ∆
NFV, B, A
2:1 ±1
PFV, D, N
AK/A
1 exo ±3
12 ±3 ∆
Fori, N
1 eso ±2
NFV, Å, N
Fori, A
A = avstånd, N = nära, NFV = negativ fusionsvergens, PFV = positiv fusionsvergens, D = dimpunkt,
B = brytpunkt, Å = återgångspunkt, BKC = binokulär korscylinder, NRA = negativ relativ ackommodation,
PRA = positiv relativ ackommodation, KNP = konvergensnärpunkt, AA = ackommodationsamplitud,
AF = ackommodationsfacilitet
Mätresultaten i sin helhet för optikerstudenterna finns bifogat i bilaga 6.
20
4.2 Grupp B, Ekonomistudenter
Samtliga studenter fick två eller fler mätresultat som avviker från medelvärdet. Bland dessa
hade 9 studenter (60 %) tendens till något av vergens- eller ackommodationssyndromen. I
tabell 4 listas de ekonomistudenter med tendens till något av vergens- eller
ackommodationssyndromen.
Tabell 4. Ekonomistudenter med syndrom
Patient Syndrom
Kännetecken
SP
B01
B03
B05
Exofori på avstånd, högt AK/A
Esofori på avstånd och nära
Låg ackommodationsamplitud, lågt PRA, låg
ackommodationsfacilitet, högt BKC, avlägsen KNP
Lågt PRA och NRA, låg ackommodationsfacilitet
Exofori på avstånd och nära, lågt PRA, högt BKC, låg
ackommodationsfacilitet
Exofori på avstånd och nära
Esofori på nära, reducerade NFV på nära
Exofori på avstånd, högt AK/A
Esofori på avstånd och nära, reducerade NFV på nära
8
2
7
Divergensexcess
Basic esofori
Ackommodationsinsufficiens +
Pseudokonvergensinsufficiens
B09
Ackommodationsinfacilitet
B10
Basic exofori +
Ackommodationsinsufficiens
B11
Basic exofori
B12
Konvergensexcess
B13
Divergensexcess
B15
Basic esofori
SP = Symtompoäng
4
3
1
1
10
4
I tabell 5 redovisas ekonomistudenternas medelvärden samt standardavvikelserna för
respektive mätning.
Tabell 5. Medelvärden för ekonomistudenterna
NRA
PRA
KNP
AA
AF
+2,52 ±0,25 D
-3,43 ±1,60 D
7 ±1 cm
11 ±1 D
7 ±5 cpm
18 ±5 ∆
+0,95 ±0,60 D
NFV, B, N
13 ±4 ∆
BKC
NFV, D, N
9 ±4 ∆
16 ±5 ∆
PFV, Å, A
22 ±4 ∆
PFV, Å, N
PFV, B, A
14 ±5 ∆
29 ±4 ∆
PFV, D, A
5 ±2 ∆
PFV, B, N
NFV, R, A
10 ±3 ∆
25 ±7 ∆
NFV, B, A
4:1 ±2
PFV, D, N
AK/A
3 exo ±5 ∆
12 ±5 ∆
Fori, N
2 exo ±4 ∆
NFV, Å, N
Fori, A
A = avstånd, N = nära, NFV = negativ fusionsvergens, PFV = positiv fusionsvergens, D = dimpunkt,
B = brytpunkt, Å = återgångspunkt, BKC = binokulär korscylinder, NRA = negativ relativ ackommodation,
PRA = positiv relativ ackommodation, KNP = konvergensnärpunkt, AA = ackommodationsamplitud,
AF = ackommodationsfacilitet
Mätresultaten i sin helhet för ekonomistudenterna finns bifogat i bilaga 6.
21
4.3 Sammanfattning
I tabell 6 redovisas samtliga patienter, och de patienterna med syndrom är markerade.
Tabell 6. Syndrom uppdelat efter samtliga patienter.
Patient Vergenss.
Ackommodationss. Patient Vergenss.
Ackommodationss.
A01
B01
DE
B02
A02
DI
A03
B esofori
B03
B esofori
B04
A04
(Pseudo KI)
AI
A05
B05
(Pseudo KI)
AI
A06
B06
A07
B07
A08
B08
A09
B09
AInfac
A10
B10
B exofori
AI
A11
B11
B exofori
A12
DI
B12
KE
A13
AInfac
B13
DE
B14
A14
DI
A15
B15
B esofori
KI = Konvergensinsufficiens, KE = Konvergensexcess, DI = Divergensinsufficiens, DE = Divergensexcess,
B exofori = Basic exofori, B esofori = Basic esofori, RFV = Reducerade fusionsvergenser,
AI = Ackommodationsinsufficiens, AE = Ackommodationsexcess, AInfac = Ackommodationsinfacilitet,
AT = Ackommodativ trötthet
I tabell 7 redovisas prevalensen av respektive syndrom i denna studie.
Tabell 7. Prevalens av BV-syndrom i denna studie (optiker n=15, ekonomi n=15)
Syndrom
Optiker (%)
Ekonomi (%)
Konvergensinsufficiens
-
-
Konvergensexcess
-
6,7 %
Divergensinsufficiens
20 %
-
Divergensexcess
-
13,3 %
Basic exofori
-
13,3 %
Basic esofori
6,7 %
13,3 %
Red. fusionsvergenser
-
-
Ack. insufficiens
6,7 %
13,3 %
Ack. excess
-
-
Ack. infacilitet
6,7 %
6,7 %
Ack. trötthet
-
-
22
5 Diskussion
I denna studie har prevalensen av samsynsproblem jämförts mellan två grupper av studenter,
optikerstudenter och ekonomistudenter. Att just optikerstudenter valdes beror på att
författaren själv upplevt problem med samsynen efter dennes tre år på optikerutbildningen.
Utbildningen lägger mycket fokus på praktiska moment, under vilka ögonen utsätts för
ganska mycket påfrestningar vilket skulle kunna leda till samsynsproblem. Optikerstudenter
får även en större medvetenhet om ögonen vilket kan leda till att problem med samsynen
upptäcks tidigare. För att kunna jämföra optikerstudenterna med en liknande studentgrupp
rekryterades studenter från ekonomiprogrammen. Dessa typer av utbildningar är upplagda på
lite annorlunda sätt jämfört med optikerutbildningen. De är mer inriktade på egna studier med
skrivning av uppsatser, inlämningar och mer självstudier.
Att studenters samsyn påverkats efter några års studier är något Jorge et. al. (2008) visade i
deras studie. De fann en signifikant skillnad på närforin, fusionsvergenserna och positiva
relativa ackommodationen. Prevalensen av samsynsproblem bland universitetsstudenter ligger
enligt en studie av Porcar & Martinez-Palomera (1997) på 32,3 %. I en studie av Richman &
Laudon (2002) gjord på optikerstudenter som läste sitt tredje år fann man en prevalens av
samsynsproblem på 42 %, vilket är högre än prevalensen man fann i studien av andra
universitetsstudenter. Detta innebär alltså att optikerstudenter borde ha en högre prevalens av
samsynsproblem än andra studenter. Detta är i kontrast mot resultaten i denna studie, i alla fall
när man studerar prevalensen bland förstaårselever. Denna studie visade en prevalens av
samsynsproblem på 40 % hos optikerstudenterna och 60 % hos ekonomistudenterna. Det ska
bli intressant att se om, och i sådana fall hur, samsynen har förändrats efter två år hos
studenterna som deltog i denna studie.
Vid diagnosticering av samsynsproblem utgår man från patientens mätvärden på de
samsynstester man har utfört. Man bör även ta hänsyn till om patienten är symtomatisk eller
ej (Evans 2007, ss. 14-15, Scheiman & Wick 2008, s. 77). I denna studie ”diagnosticerades”
studenten endast utifrån dess mätvärden, man har ej tagit hänsyn till om patienten var
symtomatisk. Vid diagnosticeringen användes Scheiman & Wicks tabell för kännetecken vid
BV-syndrom (se bilaga 2), samt Morgans normalvärden för samsynstester (se bilaga 1).
Morgans normalvärden är de mest klinisk tillämpade (Goss 2009, s. 61). Enligt Morgan är det
normalt att ligga en halv standardavvikelse ifrån normalvärdet. I denna studie räknades en hel
23
standardavvikelse ifrån som normalt, och allt utöver det klassades som onormalt. Hade
patienten två eller fler värden som avviker från medelvärdet tyder det på att de har ett
BV-syndrom. För att de ska få diagnosen anser jag att det krävs lite mer utredning samt en
större studie av symtomen hos patienten. I denna studie fanns inte dessa möjligheter, därför
går det inte att säga att patienterna har syndromet, utan att det bara tyder på syndromet.
Prevalensen av samsynproblem ligger något högre i denna studie jämfört med tidigare studier
(Hokoda 21 %, Lara et. al. 22,3 %, Porcar & Martinez-Palomera 32,3 %). Det högre resultatet
kan bero på val av diagnosticeringsmetod. Eftersom hänsyn inte tagits till om patienten är
symtomatisk så räknades fler patienter in som onormala. Tidigare studier har sållat bort de
patienter med avvikande mätvärden men som inte är symtomatiska. Prevalensen var något
högre hos ekonomistudenterna (60 %) än hos optikerstudenterna (40 %). Detta kan bero på att
de ekonomistudenter som valde att ställa upp var de som hade besvär och kände ett behov av
att testa synen, det vill säga de valdes inte ut slumpmässigt. Det kan även vara ren tillfällighet
eftersom mätningarna utförts på relativt få patienter.
Båda undersökningsgrupperna är åldersmässigt relativt lika, dessutom spenderar de ungefär
lika många timmar per dag åt närarbete. Ekonomistudenterna är lite mer symtomatiska än
optikerstudenterna, vilket återspeglas i prevalensen samsynsproblem som är högre hos
ekonomistudenterna. Detta kan bero på att ekonomistudenter läser i längre perioder åt gången.
Optikerstudenter använder synen och ögonen något annorlunda och ägnar inte lika många
timmar åt gången till närarbete i form utav läsning.
Alla mätningar som utfördes är subjektiva, vilket ställer höga krav på patienten. Mätningarna
utfördes en gång, men vid de tillfällen patienten var osäker på sina svar eller gav otydliga svar
upprepades mätningen. En oerfaren patient kan till exempel ha svårt att avgöra vad suddighet
egentligen är, vilket kan ha påverkat resultatet. Att mätningarna utfördes endast en gång kan
ha varit en begränsning. Vid mätning av till exempel KNP bör man utföra testet tre gånger i
början av undersökningen och sedan två gånger vid slutet av undersökningen (Jones, Eperjesi
& Evans 1999).
En undersökning av en optikerstuderande tog ca 30 minuter. De är vana patienter som varit
med om flera av testerna tidigare. Därför gick dessa undersökningar något snabbare än
undersökningarna av en ekonomistudent, vars undersökning varierade mellan 30-45 minuter.
24
Vissa av ekonomistudenterna hade tidigare aldrig varit hos en optiker, vilket innebar att vissa
tester upplevdes som svårare. Alla studenter fick samma instruktioner, men vissa
ekonomistudenter hade följdfrågor då de inte riktigt förstod instruktionen. Att de är ovana
med undersökningsformen kan ha påverkat mätvärdena. En ovan patient kan bland annat ha
svårt att avgöra när något är ”suddigt”. När på dygnet som undersökningen utfördes kan ha
påverkat resultatet något. Även studentens allmänna status kan ha påverkat resultatet,
eftersom testerna kräver mycket av patienten.
Det kommer att vara väldigt intressant att se uppföljningen av detta arbete om två år.
Samsynsproblem är ett intressant och viktigt ämne, och det är viktigt att ta reda på vad som
påverkar den och hur den påverkas.
6 Slutsats
Denna studie visar en prevalens av samsynsproblem hos optikerstudenter på 40 % och hos
ekonomistudenter på 60 %, vilket är något högre än tidigare studier. Att optikerstudenter
skulle vara mer utsatta för samsynsproblem jämfört med andra studenter är något denna studie
inte tyder på. Det vanligaste BV-syndromet hos optikerstudenterna var divergensinsufficiens
(20 %), och hos ekonomistudenterna var divergensexcess (13,3 %), basic exofori (13,3 %),
basic esofori (13,3 %) samt ackommodationsinsufficiens (13,3 %) de vanligaste syndromen.
25
Tackord
Jag vill ge ett stort tack till..
..min handledare Peter Lewis för all hjälp med detta examensarbete.
..Johanna Boström som guidat oss igenom referensdjungeln.
..alla optikerstudenter som ställde upp som patienter.
..alla ekonomistudenter som ställde upp som patienter,
..min pappa som korrekturläst mitt arbete och kommit med konstruktiv kritik.
..alla vänner i klassen som gjort de här tre åren till de bästa.
..övriga nära och kära som alltid ställt upp.
Malin Slagbrand
2012-05-22
26
Referenser
Cacho-Martínez, P., García-Muñoz, Á. & Ruiz-Cantero, M.T. (2010). Do we really know the
prevalence of accommodative and nonstrabismic binocular dysfunctions?. Journal of
Optometry. vol. 3(4). ss. 185-197.
Carlson, N. B. & Kurtz, D. (2004). Clinical procedures for ocular examination. 3. uppl. New
York: McGraw-Hill.
Elliot, D. B. (red.) (2007). Clinical procedures in primary eye care. 3. uppl. Philadelphia:
Butterworth-Heinemann.
Evans, B. J. W. (2007). Pickwell’s binocular vision anomalies. 5. uppl. Philadelphia:
Butterworth-Heinemann.
Goss, D. A. (2009). Ocular accommodation, convergence and fixation disparity. 3. uppl.
Woburn: Butterworth-Heinemann.
Grosvenor, T. (2007). Primary care optometry. 5. uppl. St. Louise: Butterworth-Heinemann
Hokoda, S. C. (1985). General binocular dysfunctions in a urban optometry clinic. Journal of
the American Optometric Association. vol. 56(7). ss. 260-262.
Jones, L., Eperjesi, F. & Evans, B. (1999). Binocular vision evaluation in practice. Optometry
today. 26 februari. ss. 33-36
Jorge, J., Borges de Almeida, J & Parafita, M. A. (2008). Binocular Vision Changes in
University Students: A 3-Year Longitudinal Study. Optometry and Vision Science. vol.
85(10). ss. 999-1006.
Lara, F., Cacho, P., García, Á. & Megías R. (2001). General binocular disorders: prevalence
in a clinic population. Ophthalmic & Physiological Optics. vol. 21(1). ss. 70-74.
Montés-Micó, R. (2001). Prevalence of General Dysfunctions in Binocular Vison. Annals of
Ophthalmology. vol. 33(3). ss. 205-208
Optikbranschen & Optikerförbundet (2012). Kvalitetsnorm i synvården. Version
14. Tillgänglig:
http://www.optikbranschen.se/pics/1/8/Kvalitetsnorm%20i%20synverden%20vers.%20
14.pdf [2012-05-08]
Porcar, E & Martinez-Palomera, A. (1997). Prevalence of General Binocular Dysfunctions in
a Population of University Students. Optometry and Vision Science. vol. 74(2). ss. 111113
Richman, J. E. & Laudon, R. C. (2002). A survey of the prevalence of binocular &
accommodative dysfunctions in a sample of optometry students. Journal of Behavioral
Optometry. vol. 13(2). ss. 31-33.
Scheiman, M. & Wick, B. (2008). Clinical management of binocular vision. 3. uppl.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
27
Bilagor
Bilaga 1. Normalvärden för samsyntester
Bilaga 2. Kännetecken för BV-syndrom
Bilaga 3. Undersökning, ordningsföljd
Bilaga 4. Samtycke
Bilaga 5. Anamnesenkät
Bilaga 6. Samtliga mätvärden
Bilaga 1. Morgans normalvärden för samsynstester
(Scheiman & Wick 2008 s. 9, s. 20)
Horisontell fori, avstånd
Förväntat resultat
1 ∆ exofori
Standardavvikelse
±2∆
Horisontell fori, nära
3 ∆ exofori
±3∆
AK/A
4:1
±2
Blur:
Break:
Recovery:
X
7∆
4∆
±3∆
±2∆
PFV avstånd (smooth)
Blur:
Break:
Recovery:
9∆
19 ∆
10 ∆
±4∆
±8∆
±4∆
NFV nära (smooth)
Blur:
Break:
Recovery:
13 ∆
21 ∆
13 ∆
±4∆
±4∆
±5∆
PFV nära (smooth)
Blur:
Break:
Recovery:
17 ∆
21 ∆
11 ∆
±5∆
±6∆
±7∆
BKC
+0,50 D
± 0,50 D
NRA
+2,00 D
± 0,50 D
PRA
-2,37 D
± 1,00 D
5 cm
7 cm
± 2,5 cm
± 3,0 cm
Ackommodationsamplitud
(Hoffstetters formel)
18 – 1/3 av åldern D
±2D
Ackommodationsfacilitet (bin)
10 cpm
± 5,0 cpm
NFV avstånd (smooth)
KNP (ackommodativt objekt)
Break:
Recovery:
Bilaga 2. Kännetecken för BV-syndrom
Syndrom
Cover test
AK/Avärde
Normalt
KNP
Vergensamplitud
Ack.
amplitud
Normal
BAF
MAF
PRA & NRA
DR
Basic esofori
Lika stor
esofori A och
N
Lika stor
exofori A och
N
Normal
Låg NFV (Bas-in)
A och N
Klarar inte -
Normal
PRA lågt
Högt
Normalt
Normal
Låg PFV (Bas-ut)
A och N
Normal
Klarar inte +
Normal
NRA lågt
Lågt
Större
exodeviation
på A än N
Större
esoavvikelse
på A än N
Högt
Normal
Lågt PFV på A,
lågt NFV på N
Normal
Normal
Normal
Normal
Normalt
Lågt
Normal
Lågt NFV på A
Normal
Normal
Normal
Normal
Normalt
Reducerade
fusionsverg.
Liten eso
eller exo
Normalt
Normal
Lågt NFV och PFV
Normal
Klarar inte +
eller -
Normal
Lågt NRA
och PRA
Normalt
Konvergens
excess
Konvergens
insufficiens
Större eso N
än A
Större exo N
än A
Högt
Normal
Lågt NFV
Normal
Klarar inte -
Normal
Lågt PRA
Högt
Lågt
Avlägse
n
Lågt PFV
Normal
Klarar inte +
Normal
Lågt NRA
Lågt
Ackommodatio
ns infacilitet
Inget speciellt
mönster
Normal
Normal
Normal
Klarar inte +
eller -
Klarar inte +
eller -
Lågt NRA
och PRA
Normalt
Ackommodatio
ns excess
Ackommodatio
ns insufficiens
Inget speciellt
mönster
Inget speciellt
mönster
Normalt
Normal
Normal
Klarar inte +
Klarar inte +
Lågt NRA
Lågt
Normalt
Normal
NFV och PFV
dimpunkten N kan
vara låg
NFV dimpunkten
N kan vara låg
PFV dimpunkt N
kan vara låg
Låg
Klarar inte -
Klarar inte -
Lågt PRA
Högt
Basic exofori
Divergens
excess
Divergens
insufficiens
Enligt Scheiman & Wick (2008, s. 76)
Bilaga 3. Undersökning, ordningsföljd
1. Samtycke + personuppgifter
2. Anamnesenkät
3. Fri visus + covertest (med hab. korr)
4. Autorefraktor (obj. ref + PD)
5. Binokulär refraktion
6. Forimätning, avstånd
7. Vergensmätning, avstånd
8. BKC
9. Forimätning, nära
10. AK/A
11. Vergensmätning, nära
12. NRA/PRA
13. KNP
14. Ack. amplitud (H/V/Bin)
15. Ack. facilitet (Bin)
Informerat samtycke – Prospektiv longitudinell studie av samsynproblem
hos optikerstudenter vid Linnéuniversitetet i Kalmar
2012-03-06
Välkommen till optikeravdelningen vid Linnéuniversitetet i Kalmar som möjlig deltagare i mitt examensarbete
om samsynproblem. Denna studie har som mål att, i första skedet, studera prevalensen av samsynproblem hos
optikerstudenter som läser första året samt andra förstaårsstudenter vid Linnéuniversitetet i Kalmar. Resultaten
kommer sedan att följas upp om två år, för att studera hur samsynen utvecklats och påverkats av två års studier
på universitetsnivå. Denna studie kan bidra till förståelsen för utvecklingen av samsynproblem hos studenter.
Antingen deltar du som förstaårselev på optikerprogrammet (fokusgrupp) eller som förstaårselev på ett annat
program på Linnéuniversitetet i Kalmar (jämförelsegrupp).
Så går det till.
Du får först svara på en kortare enkät som handlar om symtom relaterade till problem med samsynen. Sedan görs
ett samsyntest, följt av en refraktion för att korrigera eventuella synfel. Sedan kommer ett antal mätningar göras
för att utvärdera din samsyn.
Undersökningen beräknas att ta 1 timme. Du kommer inte att utsättas för varken risk eller obehag, och kan när
som helst välja att avbryta undersökningen.
Registrering av studiens mätresultat, samt din ålder och kön kommer att ske endast med en kod och kommer inte
att kunna kopplas till dig i den skriftliga rapporten. Uppgifterna om ditt fullständiga namn och ditt
personnummer kommer att registreras i ett separat lösenordskyddat Excelblad, eftersom denna studie ska följas
upp om två år. Lösenordet kommer endast distribueras vidare till handledaren och kursansvarig för
examensarbete. Studenten som kommer att följa upp mätningarna får också tillgång till lösenordet för att kunna
kontakta försökspersonerna ånyo.
_____________________________________________________________
Jag har muntligt och skriftligen blivit informerad om studien och tagit del av ovanstående skriftliga information.
Jag är medveten om att mitt deltagande i studien är fullt frivillig och att jag när som helst och utan närmare
förklaring kan avbryta mitt deltagande.
Jag godkänner även att bli kontaktad om två år för att eventuellt delta i uppföljningen
Jag samtycker till att deltaga:
………………………………………………………………………………
Namn: ………………………………………… Datum: …………………
Födelseår/månad: ………/………
Man
Kvinna
Bilaga 5. Anamnesenkät
Anamnesenkät
En vanlig vecka, hur ofta upplever du besvär med följande vid läsning/närarbete:
Aldrig (0)
1-2 dagar (1)
3-4 dagar (2)
≥5 dagar (3)
Huvudvärk
Trötthet i ögonen
Torrhet i ögonen
Brännande känsla
Tårade ögon
Suddigt seende
Suddigt vid växling N-A
Dubbelseende
Ljuskänslighet
Texten rör sig
Enkät baserad på vanliga symtom relaterade till vergens- och ackommodationssyndrom enligt
Scheiman & Wick (2008).
Bilaga 6. Samtliga mätvärden för optiker (A01-A15) samt ekonomi (B01-B15)
A01
A02
A03
A04
A05
A06
A07
A08
A09
A10
A11
A12
A13
A14
A15
F, A
0
+2
+7
+2
+2
0
-1
-1
-1
-2
0
+2
+1
+3
0
F, N
-9
-3
+3
-3
-1
-4
0
0
0
+2
+4
-1
-2
0
+1
AK/A
5:1
1:1
3:1
1:1
3:1
1:1
2:1
3:1
3:1
4:1
3:1
1:1
1:1
1:1
4:1
NFV, A
10
10
16
9
7
7
9
10
5
5
7
8
7
9
10
NFV, A
8
6
10
6
4
4
7
6
3
4
5
5
3
6
7
7
10
6
5
18
16
15
4
10
17
9
PFV, A
PFV, A
24
19
16
18
16
24
21
28
12
12
28
22
23
23
24
PFV, A
12
4
9
10
9
18
12
15
6
10
10
8
6
10
10
NFV, N
6
8
18
11
7
12
22
NFV, N
26
14
20
19
13
16
17
18
22
16
14
19
19
16
16
24
NFV, N
12
14
14
10
14
11
10
13
12
10
14
11
6
10
22
24
13
26
26
PFV, N
24
10
32
PFV, N
28
29
21
26
22
16
22
36
20
21
28
30
24
36
32
PFV, N
14
12
14
8
6
11
10
12
8
19
15
10
9
16
18
BKC
+0,75 +0,25 ±0,00 +2,25 ±0,00 +1,00 +0,75 -0,25 -0,25 +1,50 +1,25 +0,25 -0,25 +1,25 +0,50
NRA
+2,25 +2,25 +2,50 +2,75 +2,00 +2,50 +2,50 +2,50 +2,25 +2,00 +2,50 +2,50 +2,50 +2,25 +2,50
PRA
-6,75 -4,00 -4,75 -1,50
KNP
5
6/7
5
19/20 7/9
5/6
6/7
5
6/7
5
5/6
6/7
5
9/12
5
AA
12
12,5
11
7,5
11
12,5
11
11
10
12,5
10,5
16
11
10
11
AF
9
15
11
4
8
8
10
8
5
12
9
9
1
6
11
B01
B02
B03
B04
B05
B06
B07
B08
B09
B10
B11
B12
B13
B14
B15
F, A
-4
-3
+4
+2
-1
-2
-1
-2
-2
-14
-5
+1
-5
0
+3
F, N
-5
-9
+2
0
-5
-5
0
-2
-4
-13
-8
+2
-5
+2
+7
AK/A
7:1
3:1
2:1
2:1
1:1
1:1
3:1
5:1
1:1
5:1
7:1
3:1
7:1
3:1
5:1
NFV, A
9
8
10
6
7
14
8
8
11
16
10
5
12
10
14
NFV, A
6
6
4
4
3
6
4
5
4
4
6
4
8
6
8
PFV, A
20
7
6
6
14
17
16
16
14
15
14
18
22
PFV, A
22
10
26
18
21
22
24
28
20
28
24
21
24
22
26
PFV, A
12
8
14
12
4
14
7
6
4
8
12
4
8
16
12
16
12
17
14
6
14
14
6
16
NFV, N
-2,75 -3,50 -4,75 -3,50 -3,00 -5,50 -4,25 -5,25 -1,50 -4,00 -2,50
10
NFV, N
22
23
18
21
17
28
14
18
12
24
20
16
22
12
10
NFV, N
8
20
10
18
9
22
11
15
7
10
16
8
10
10
6
PFV, N
30
15
PFV, N
24
20
22
32
28
26
32
28
32
32
26
32
34
20
30
26
30
32
PFV, N
18
10
20
19
6
15
18
16
10
9
24
10
18
18
22
BKC
+0,75 -0,50 +1,50 +1,25 +1,25 +0,50 +1,75 +1,25 +1,00 +1,50 +1,00 +0,25 +1,25 +0,50 +1,00
NRA
+2,50 +2,25 +2,25 +2,50 +2,50 +2,50 +2,50 +2,75 +2,25 +2,75 +2,75 +2,00 +3,00 +2,50 +2,75
PRA
-4,00 -5,25 -4,75 -3,00 -1,75 -4,00 -6,25 -2,50 -1,25 -1,75 -4,25 -2,25 -5,50 -1,50 -3,50
KNP
6/7
7/10
6/7
6/7
9/15
5
6/8
6/7
6/8
5
8/9
8/9
7/8
7/8
7/8
AA
9
12
12
11
13
11,5
10
12,5
10
12
10
8,5
12
10
11
AF
7
7
8
11
1
1
13
12
0
1
12
3
15
4
8
Kalmar Växjö
391 82 Kalmar
Tel 0480-446200
[email protected]
Lnu.se