Dygnsskillnad på ackommodativa- och

Institutionen för naturvetenskap
Examensarbete
Dygnsskillnad på ackommodativa- och
vergensmätningar på nära håll
Lina Broholm
Huvudområde: Optometri
Nivå: Grundnivå
Nr: 2012:O16
Dygnsskillnad på ackommodativa- och vergensmätningar på nära håll
Lina Broholm
Examensarbete i Optometri, 15 hp
Filosofie Kandidatexamen
Handledare:
Karin Lennartsson
Leg. optiker (MSc Optom.),
Universitetsadjunkt
Examinator: Baskar Theagarayan
BS Optom, Lecturer in Optometry
Institutionen för naturvetenskap
Linnéuniversitetet
391 82 Kalmar
Institutionen för naturvetenskap
Linnéuniversitetet
391 82 Kalmar
Examensarbetet ingår i optikerprogrammet, 180 hp (grundnivå)
Abstrakt
Syfte: Syftet med denna studie var att undersöka om det fanns några dygnsskillnader på
ackommodativa- och vergensmätningar på nära håll. Det vill säga samma
ackommodations- och vergensmätningar gjordes på morgonen samt kvällen och resultatet
däremellan jämfördes.
Metod: Studien är baserad på 30 stycken deltagare med en medelålder på 23,4±2,9 år, alla
med normalt binokulärseende. Testpersonerna undersöktes två gånger under samma dag.
Den första undersökningen inleddes med anamnes, kontroll av samsyn, samt en
synundersökning. Mätningarna som tillhörde studien var konvergensnärpunkten,
horisontalforin, fusionsvergenserna, NRA, PRA samt ackommodationsamplituden. Det
andra besöket ägde rum 7-10 timmar efter det första besöket och bestod av samma
ackommodations- och vergensmätningar. Alla mätningar gjordes på nära håll.
Resultat: Överlag var det ingen märkbar skillnad mellan mätningarna på morgonen
jämfört med kvällen. Dock var det två av mätningarna som visade en signifikant skillnad.
Forimätningen visade en ökning (-0,7 prismadioptrier) åt det divergenta hållet på kvällen,
vilket också visade sig vara en signifikant skillnad (p=0,05) gentemot morgonen. Även
dimpunkten för de positiva fusionsvergenserna visade en signifikant skillnad (p=0,04)
mellan morgon och kväll, med en reducering på -1,9 prismadioptrier.
Slutsats: Resultatet visar att det inte finns någon statistiskt signifikant skillnad på
ackommodativa mätningar mellan morgon och kväll hos personer med normalt
binokulärseende. Majoriteten av vergensmätningarna visade inte heller någon statistiskt
signifikant skillnad mellan morgon och kväll, med undantag för horisontalforin samt
dimpunkten hos de positiva fusionsvergenserna. Trots att två av mätningarna visar en
statistiskt signifikant skillnad mellan morgon och kväll var skillnaderna så små att man
kan dra slutsatsen att det inte råder någon dygnsvariation hos ackommodativa- och
vergensmätningar hos personer med normalt binokulärseende.
i
Summary
Aim: The aim of this study was to investigate if there is any diurnal variation in
accommodative- and vergence measurements at near. This means the same accommodative
and vergence measurements were done in the morning and in the evening so the results
therefore could be compared.
Method: This study is based on 30 subjects with an average age of 23,4±2,9 years. All the
participants had normal binocular vision, and they were measured two times during the same
day. The first examination consisted of taking a medical history, a check of stereopsis and a
refraction. The measurements that were performed trough this study were; the near point of
convergence, horizontal phoria, fusionalvergence, NRA, PRA and the amplitude of
accommodation. The second visit took place 7-10 hours after the first visit and consisted of
the same accommodative and vegence measurements. All the tests were measured at near.
Results: Overall there was not any appreciable difference between the measurements made in
the morning compared with the evening. However, there were two measurements which
showed a statistical significant difference. The phoria mesurement showed an increase (-0,7
prismdioptres) towards a divergence direction in the evening, which showed a statistical
significant difference (p=0,05). Also the blur point of the positive fusionalvergence showed a
significant difference (p=0,04) between the morning and the evening, with a decrease of -1,9
prismdioptres.
Conclusion: The results show that there is no statistical significant difference in
accommodative measurements in the morning compared to the evening when examining
persons with normal binocular vision. Two of the vergence measurements showed a statistical
significant difference in the morning compared to the evening, this includes the horizontal
phoria measurement and the blur point of the positive fusionalvergence. Although two of the
measurements showed a statistical significant difference between the morning and the
evening, the difference were so small that a conclusion is that there is no diurnal variation in
accommodative and vergence measurements when examining patients with normal binocular
vision.
ii
Innehållsförteckning
1 Introduktion .........................................................................................................................1
1.1 Ackommodation............................................................................................................1
1.1.1 Anatomi .................................................................................................................1
1.1.2 Vad är ackommodation? .........................................................................................2
1.1.3 Olika komponenter av ackommodationen ...............................................................2
1.1.4 Ackommodationsamplitud .....................................................................................3
1.1.5 Relativ ackommodation ..........................................................................................4
1.2 Binokulärseende............................................................................................................5
1.2.1 Olika typer av vergenser .........................................................................................6
1.3 Horisontalforier ............................................................................................................6
1.4 Fusionsvergenser ..........................................................................................................7
1.4.1 Morgans normalvärden på fusionsvergenserna på nära håll (40cm) ........................8
1.5 KNP (Konvergens närpunkt) .........................................................................................8
1.6 Tidigare studier .............................................................................................................9
1.6.1 Dygnsvariationen hos den toniska ackommodationen .............................................9
1.6.2 Dygnsvariationen hos den toniska vergensen ........................................................ 10
1.6.3 Påverkan på ackommodation och vergenser efter närarbete .................................. 11
2 Syfte .................................................................................................................................. 12
3 Material och metoder ......................................................................................................... 13
3.1 Försökspersoner ..........................................................................................................13
3.2 Utförande .................................................................................................................... 13
3.2.1 Första besöket ......................................................................................................13
3.2.2 Vergensmätningar på avstånd ............................................................................... 14
3.2.3 Ackommodations- och vergensmätningar på nära håll ..........................................14
3.2.4 Andra besöket ......................................................................................................16
3.3 Statistik ....................................................................................................................... 16
4 Resultat ............................................................................................................................. 17
4.1 Sammanställning av journaler och anamneser ............................................................. 17
4.2 Mätresultat .................................................................................................................. 17
4.2.1 Horisontalfori ....................................................................................................... 18
4.2.2 Fusionsvergenserna .............................................................................................. 18
4.2.3 Två olika grupper ................................................................................................. 19
iii
5 Diskussion ......................................................................................................................... 20
6 Slutsats .............................................................................................................................. 25
Tackord ................................................................................................................................ 25
Referenser ............................................................................................................................ 27
Bilaga 1
Bilaga 2
Bilaga 3
Bilaga 4
iv
1 Introduktion
1.1 Ackommodation
1.1.1 Anatomi
Iris är en rund, tunn struktur i ögat som är lokaliserad framför linsen. I mitten av iris finns
pupillen vars storlek varierar beroende på den omgivande ljusintensiteten (Remington, 2005 s.
34). Iris består bland annat av två stycken muskler, den ena kallas för dilatormuskeln och den
andra kallas för sfinktermuskeln. Dilatormuskeln kopplas på med hjälp av det sympatiska
nervsystemet och när denna muskel kontraherar dilaterar pupillen och blir större.
Sfinktermuskeln däremot kopplas på med hjälp av det parasympatiska nervsystemet och styrs
av kranialnerv tre. Sfinktermuskeln är en rund muskel och befinner sig i iris stroma. När
denna muskel kontraherar blir pupillen mindre och färre ljusstrålar når retina, detta kallas
mios (Bergmansson, 2009, s.141).
Ciliarmuskeln befinner sig i ciliarkroppen och har en ringformad struktur, den fungerar på
liknande sett som sfinktermuskeln (Remington, 2005, s. 44). Ciliarmuskeln kan med hjälp av
sina zonulafibrer/zonulatrådar som fäster i linsen reglera linsens form. Linsen har en bikonvex
form och när ciliarmuskeln är avslappnad är zonulatrådarna utsträckta och linsen får en tunn
form. När ciliarmuskeln istället är innerverad blir zonulatrådarna avslappnade vilket i sin tur
gör att linsen blir mer tjock och konvex, detta medför även att linsen ökar i brytkraft
(Grosvenor, 2007, s. 7). Ciliarmuskeln innerveras likaså som sfinktermuskeln av kranialnerv
tre (Remington, 2005, s. 217).
Figur 1. Ögats anatomi. Bild efter Bergmansson, 2009, s. 13
1
1.1.2 Vad är ackommodation?
Ackommodation är ögats förmåga att behålla en bild klar och tydlig på olika avstånd
(Grosvenor, 2007, s. 5). Anatomiskt sett är det endast ciliarmuskeln som är aktiv under
ackommodationsmekanismen, alla andra beståndsdelar har en passiv effekt (Remington,
2005, s. 262). När ögat fokuserar på ett objekt på avstånd är ciliarmuskeln avslappnad, vilket i
sin tur betyder att om det inte finns något refraktivt synfel så ska en klar och tydlig bild
befinna sig på näthinnan. När man sedan ställer om ögonen och fokuserar på ett närliggande
objekt betyder det istället att ciliarmuskeln är innerverad vilket medför att objektet kan ses
klart och tydligt även på nära håll (Grosvenor, 2007, s. 5).
1.1.3 Olika komponenter av ackommodationen
Ackommodationen är indelad i olika funktionella komponenter, vilka innefattar reflex-,
vergens-, proximal- och toniskackommodation (Heath, 1956).
Reflexackommodation är den automatiska justeringen som sker i ögat för att få och behålla en
skarp och fokuserad bild på näthinnan när oskärpa infinner sig. Reflexackommodationen är
antagligen den största och viktigaste delen av ackommodationen, oavsett om det betyder att
en person tittar med ett öga (monokulärt) eller med båda ögonen (binokulärt).
Vergensackommodation är den ackommodationen som sker under fusionsvergens. Det är
denna som ger upphov till AKA-värdet, det vill säga att ackommodationen och konvergensen
beror av varandra. Vergensackommodation är antagligen den näst största av de fyra
komponenterna av ackommodationen (Benjamin, 2006, s. 97-98).
Den proximala ackommodation är den ackommodation som uppkommer då man är
medvetande om att ett objekt befinner sig nära och stimuleras då ett objekt är närmre än tre
meter. Den proximala ackommodationen representerar den tredje komponenten hos
ackommodationen. Det finns inga stimuli som stimulerar den toniska ackommodationen som
det gör för de tre ovanstående utan man kan säga att det är ögats anatomiska viloläge som
presenterar den toniska ackommodationen. Tonisk ackommodation kan mätas på olika sätt,
dock innefattar alla att man utesluter reflex-, vergens- och proximalackommodation
(Benjamin, 2006, s. 97-98).
2
1.1.4 Ackommodationsamplitud
Ackommodationsamplituden baseras på den mest avlägsna punkten då en person kan se en
klar och tydlig bild, samt den närmsta punkten som personen kan se en klar och tydlig bild.
Ackommodationsamplituden är så mycket ett korrigerat öga kan ackommodera till max
(Benjamin, 2006, s. 128). Det mäts från oändligheten till den närpunkt där man fortfarande ser
tydligt. Ackommodationsamplituden räknas ut genom närpunkten minus fjärrpunkten och
anges i dioptrier (Grosvenor, 2007, s. 7-8). Ackommodationsamplituden kan mätas på olika
sett, antingen genom ett objekt som rör sig närmre ögonen (push-up metoden) eller genom att
man inducerar minuslinser framför ett öga, där den sistnämnda metoden endast mäts
monokulärt (Grosvenor, 2007, s. 232-233). Enligt Scheiman och Wick (2008, s. 20) kan
ackommodationsamplituden räknas ut genom 18-1/3×åldern med en standard avvikelse på ±2
D. Detta resultat kan då jämföras med det värde man får på ackommodationsamplituden om
mätningen utförs med push-up metoden. Mäter man ackommodationsamplituden med
minuslinsmetoden brukar man säga att det resulterar i 2 D mindre än om mätningen görs med
push-up metoden. Det finns olika för- och nackdelar med metoderna. Ett problem med pushup metoden är den relativa distans förstoringen. Det vill säga att ju närmre man för objektet
desto större blir optotypen varför värdet på ackommodationsamplituden oftast blir högre än
vad det förväntas bli. Använder man sig istället av minuslinsmetoden eliminerar man
distansförstoringen då objektet alltid är placerat på samma avstånd. Däremot kan det vara så
att man får ett lägre värde med minuslinsmetoden än förväntat på grund av förminskningen
som sker när man inducerar minuslinser. Innan man journalför värdet på minuslinsmetoden
adderas 2,50 dioptrier för att kompensera för arbetsavståndet på 40 cm, vilket gör att ögat
redan ackommoderar med 2,50 dioptrier innan testet börjar (Sheiman & Wick, 2008, s. 2021). Antona, Barra, Barrio, Gonzalez och Sanchez (2009) påpekar dock i sin artikel att
minuslinsmetoden har bäst repeterbarhet.
Ackommodationsamplituden minskar med åldern. Vid 10 års ålder är den cirka 13,5 D och
den minskar med cirka 0,30 dioptrier/år. Det vill säga vid 52 års ålder har man knappt någon
ackommodationsamplitud kvar, vilket betyder att närpunkten och fjärrpunkten faller samman.
Presbyopi uppmärksammas vanligtvis vid 40-45 års ålder och det sker en försämrande process
tills det når stadiet då all ackommodationsförmåga är eliminerad (Benjamin, 2006, s. 131).
Anatomiskt beror det på gradvisa förändringar i ciliarkroppen, zonulatrådarna, linskapsel och
linsen i sig (Remington, 2005, s. 97; Bergmansson, 2009, s. 146).
3
1.1.5 Relativ ackommodation
Det finns två typer av relativ ackommodation, den ena är den negativa och den andra är den
positiva. Testet för den negativa och den positiva relativa ackommodationen designades för
att utvärdera närpunkten för ackommodation och binokulärseende (Scheiman & Wick, 2008,
s. 15). Genom att binokulärt addera pluslinser tills ett objekt blir suddigt undersöker man den
negativa relativa ackommodationen (NRA). Man undersöker alltså hur många dioptrier som
behövs för att slappna av ackommodationen. Testet utförs genom att patienten fokuserar på ett
objekt på 40 cm, vilket betyder att NRA borde vara +2,50. Enligt Sheiman och Wick (2008, s.
16) är ett förväntat värde på NRA +2,00 ± 0,50, får man ett högre värde än +2,50 kan det bero
på att ackommodationen inte var under kontroll vid testets start, vilket kan betyda att
patienten varit korrigerad med för mycket minus. Den positiva relativa ackommodationen
(PRA) undersöks istället genom att man binokulärt adderar minuslinser tills objektet på 40 cm
blir suddigt (Grosvenor, 2007, s. 233-234). Till skillnad från NRA finns det inte något direkt
förväntat
värde
på
PRA,
värdet
kommer
variera
beroende
av
patientens
ackommodationsamplitud, AKA- värde samt de negativa fusionsvergenserna (Sheiman &
Wick, 2008, s.15-16). Scheiman och Wick (2008, s. 15-16) påstår dock att ett förväntat värde
på PRA är -2,37 ± 1,00. Den relativa ackommodationen testar flexibiliteten i förhållandet
mellan ackommodation och vergenser. Genom testerna får man fram den ackommodativa
responsen när vergenserna är behållna i Panum´s område. Fovea i ett öga korresponderar med
ett litet område i fovea på andra ögat, det är detta som kallas för Panum´s område, vilket
betyder att om ett öga skulle deviera uppkommer inget dubbelseende förens deviationen är så
stor att den flyttar bilden ut ur Panum´s område (Evans, 2007, s. 73). När man testar PRA, det
vill säga när man inducerar minuslinser, tvingas ögonen att konvergera samtidigt som ögonen
tvingas att ackommodera. För att behålla fusionen och få objektet att återvända till Panum´s
område behövs en kompensation av de negativa fusionsvergenserna (NFV). Om de
kompenserade vergenserna har en frånvarande respons betyder det att minuslinserna slutligen
gör att bilden blir dubbel. På motsvarande sett sker det när man undersöker NRA,
ackommodationen tvingas då relaxera och därmed divergerar ögonen, därför måste de
positiva fusionsvergenserna (PFV) kopplas på för att en enkel bild ska behållas (Benjamin,
2006, s. 947-949).
4
1.2 Binokulärseende
För att uppnå binokulärseende måste intrycken från höger och vänster öga sammanfogas till
en enad bild. Ögonen måste även kunna ställa sig i linje så pass mycket att den retinala bilden
av ett fixerat objekt lätt kan placeras och hållas kvar i fovea i båda ögonen (Grosvenor, 2007,
s. 75). Det finns tre olika faktorer som är viktiga för att binokulärseende ska existera. Det
första är anatomin. För att binokulärseende ska uppnås ska ögat ligga normalt i ögonhålan och
de extraokulära musklerna ska fungera som de ska. Det andra som kan påverka
binokulärseendet är det motoriska systemet vilket innefattar nervsystemet, som styr
ögonmusklerna. Fungerar inte ögonmusklerna som de ska så får man heller inget
binokulärseende. Den tredje faktorn som måste stämma är det sensoriska systemet, vilket ser
till att bilderna från de båda ögonen når hjärnan och att hjärnan i sin tur kan tolka bilderna.
Saker som kan störa det sensoriska systemet är exempelvis: oskärpa på ett öga, olika stora
bilder (aniseikoni) eller avvikelser i synbanan eller synbarken (Evans, 2007, s. 2-3).
Avvikelser när det gäller binokulärseende kan delas in i två olika kategorier. Den ena
avvikelsen är då binokulärseendet är frånvarande, det vill säga att ingen fusion är närvarande.
Den andra avvikelsen betyder att binokulärseendet är bibehållet, dock är systemet utsatt för
stress. Det sistnämnda inkluderar forier, avvikelser hos fusionsvergenserna, fixations
disparitet samt oregelbundenhet i ackommodationen (Grosvenor, 2007, s. 85).
Rörelsen på ögat/ögonen benämns olika, beroende på om det avser båda ögonen eller endast
ett öga. Avser det ett öga kallas det för duction och avser det båda ögonen benämns det som
vergens eller version. Om ögat vrids medialt (inåt mot näsan) kallas detta adduction, rör sig
ögat istället lateralt (utåt från näsan) kallas detta abduction. Vergens innefattar att båda
ögonen rör sig i motgående riktning. Det vill säga vid konvergens sker adduction hos båda
ögonen och vid divergens sker abduction hos båda ögonen. Version rörelsen avser istället när
ögonen rör sig i samma riktning (Remington, 2005, s. 179-180).
5
T
N
N
T
a)
N
b)
Figur 2. Bild som visar a) adduction b) abduction. N står för nasalt och T står för temporalt. Bild efter
Remington, 2005, s. 180
1.2.1 Olika typer av vergenser
På liknande sett som det finns olika typer av ackommodation så finns det olika typer av
vergens. Vergens kan beskrivas som tonisk, ackommodativ, proximal och fusion. Den toniska
vergensen representerar muskelspänningen i de extraokulära musklerna, även kallat för det
fysiologiska viloläget. Den toniska vergensen kan beskrivas som den vergens som ögat har
när inga stimuli till konvergens eller ackommodation finns närvarande. Positionen av ögat vid
det här tillfället är en kombination av den toniska vergensen och det anatomiska viloläget.
Den ackommodativa vergensen är den vergens som uppkommer i samband med
ackommodation. Proximalvergens är den konvergens som stimuleras när man är medveten om
att ett objekt befinner sig nära. Fusionsvergens är den vergens som infinner sig för att behålla
fusionen hos två stycken bilder (Goss, 2009, s. 42). Det vill säga den har till uppgift att föra
de retinala bilderna till den korresponderande retinala punkten eller åtminstone till Panum´s
område i vartdera ögat (Evans, 2007, s. 3).
1.3 Horisontalforier
Positionen på en fori är den positionen ögat intar av båda synaxlarna när alla stimuli som gör
att ögonen vill fusionera elimineras. Att bryta fusionen kan göras på olika sett, genom
exempelvis ocklusion, dissociationsprisma eller med färgade filterglas (Rabbetts, 2007, s.
190). Om synaxlarna visar sig vara parallella när en person fäster blicken på avstånd och inga
stimuli till fusion finns betyder det att personen har en ortofori. Om synaxlarna istället
konvergerar mot varandra har personen en esofori och skulle det vara så att synaxlarna
divergerar från varandra har personen en exofori. Vanligtvis har personer en ortofori på
avstånd, på nära håll brukar det variera mer från person till person. Det förväntade värdet på
närforin är 3 till 5 prismadioptrier exofori. Det är däremot inte ovanligt att man kan hitta
6
värden som 10 till 12 primsadioptrier exofori eller 4 till 5 prismadiotrier esofori (Grosvenor,
2007, s. 224-225). Enligt Morgans normalvärden är det förväntade värdet på närforin 3±5
exofori (Morgan, 1944a se Goss, 2009, s. 63; Morgan, 1944b se Goss, 2009, s. 63). För en
given fori på avstånd bestäms närforin med hjälp av den ackommodativa konvergensen hos en
person (Grosvenor, 2007, s. 224-225). Det finns olika typer av forier, kompenserade samt
dekompenserade. Är forin kompenserad upplever patienten oftast inga symtom och kräver
ingen utredning. Är dock forin dekompenserad behövs en vidare utredning för att ta reda på
och eliminera orsaken till den dekompenserade forin. Faktorer som avgör om forin är
kompenserad eller dekompenserad är storleken på forin, den sensoriska fusionen samt den
motoriska fusionen. Har man en dekompenserad fori är det inte ovanligt att man lider av vissa
symtom som exempelvis: dimsyn, dubbelseende, deformerat seende, svårigheter med
stereoseendet, huvudvärk, svårt att ställa om skärpan på olika avstånd med flera (Evans, 2007,
s. 58-59).
1.4 Fusionsvergenser
Fusionsvergenserna representerar den mängd vergenser som kan induceras innan fusionen
bryts och dimsyn samt dubbelseende infinner sig. Anledningen till att man mäter
fusionsvergenserna är för att ta reda på den mängd fusionsreserver som patienten
komfortabelt kan använda för att kompensera för sin fori. Fusionsvergenserna mäts vanligtvis
med roterande prisma eller med hjälp av prismastavar. Patienten får fokusera på ett objekt
antingen på avstånd (6m) eller på nära håll (40 cm). Det finns två olika typer av
fusionsvergenser, de positiva och de negativa. De positiva fusionsvergenserna (PFV) mäts
genom att man inducerar prisma bas ut, vilket gör att ögonen fixerar inåt. Ju mer prisma man
inducerar desto mer konvergerar ögonen. Konvergensen kommer även att inducera
ackommodation. Tillslut kommer patienten att rapportera en suddig bild. Man journalför detta
värde som ”dimpunkten”. Fortsätter man att lägga på prisma bas ut så rapporteras en
dubbelbild, vilket betyder att den binokulära fixationen brutits och detta journalförs som
”brytpunkten”. Prismastyrkan reduceras nu tills patienten återigen rapporterar en enkel bild,
då har man nått ”återgångspunkten”. Man brukar alltså kalla dessa tre punkter för
dimpunkt/brytpunkt/återgångspunkt. De negativa fusionsvergenserna (NFV) mäts istället
genom att man inducerar prisma bas in, vilket göra att ögonen divergerar. De fungerar på
samma sätt som de positiva, men när de negativa fusionsvergenserna mäts på avstånd brukar
det inte infinna sig någon suddig bild, då det inte finns någon ”negativ” ackommodation.
Detta förutsatt att patienten är fullkorrigerad (Evans, 2007, s. 69-70; Rabbetts, 2007, s. 189)
7
N
E
V
E
R
T
O
O
O
L
D
T
O
L
E
A
R
N
a)
b)
c)
d)
Figur 3. Bild som visar hur mätningen för fusionsvergenserna går till. Bilderna representerar a) utgångsläget b)
dimpunkten c) brytpunkten d) återgångspunkten.
1.4.1 Morgans normalvärden på fusionsvergenserna på nära håll (40cm)
Positiva fusionsvergenser (bas ut): Dimpunkt: 17±5, Brytpunkt: 21 ±6, Återgångspunkt: 11 ±7
Negativa fusionsvergenser (bas in): Dimpunkt: 13 ±4, Brytpunkt: 21±4, Återgångspunkt: 13
±5 (Morgan, 1944a se Goss, 2009, s. 63; Morgan, 1944b se Goss, 2009, s.63).
1.5 KNP (Konvergens närpunkt)
Den närmsta punkten i medianplanet som ögonen kan konvergera är konvergens närpunkten
(Rabbetts, 2007, s.170). Patienten talar alltså om när han/hon tycker att ett objekt som förs
närmre blir dubbelt. I vissa fall är det så att man kan föra objektet hela vägen in till näsan utan
att det rapporteras om någon dubbelbild, det kan i vissa fall synas objektivt att
konvergensnärpunkten är nådd, genom att ett öga avviker, detta kan indikera på suppression
av ett öga (Evans, 2007, s. 127). Konvergensnärpunkten kan variera mellan in till näsan och
50 cm från näsan (Rabbetts, 2007, s. 170). Normalt sett ska konvergensnärpunkten vara
närmre än 8 cm från ögat. Patienter som har en konvergensnärpunkt över 8 cm kan ha
konvergens svårigheter, det vill säga att det kan bli svårt att fokusera på nära håll och man kan
uppleva dubbelseende (Evans, 2007, s. 127). Personer med en reducerad konvergensnärpunkt
brukar oftast hålla sitt närarbete längre bort för att undvika symtom. En reducerad
konvergensnärpunkt kan tyda på konvergens insufficiens, vilket betyder att man har svårt att
8
konvergera (Grosvenor, 2007, s. 120). Konvergensnärpunkten förändras inte med åldern så
som ackommodationsamplituden gör av anatomiska skäl, däremot kan det vara så att
konvergensnärpunkten reduceras då den ackommodativa konvergensen spelar roll när man
mäter just denna (Rabbetts, 2007, s. 170). Man mäter dock konvergensnärpunkten trots att
objektet först har blivit suddigt och sedan blir dubbelt (Evans, 2007, s. 29).
1.6 Tidigare studier
Flera tidigare studier som handlar om dygnsskillnaden hos ackommodationen och vergensen
är gjorda med vikt på den toniska ackommodationen och vergensen. Detta betyder då att
mätningarna gjorts i totalt mörker, då inga stimuli fanns närvarande.
1.6.1 Dygnsvariationen hos den toniska ackommodationen
En del studier som är gjorda baseras på sambandet mellan den toniska ackommodationen samt
det sympatiska och det parasympatiska nervsystemet. Då den toniska ackommodationen är
beroende av det sympatiska och det parasympatiska systemet borde den genomgå ungefär
samma ändringar som nervsystemet genomgår under dygnet. Det vill säga att man borde se
ett genomgående mönster mellan den toniska ackommodationen och nervsystemets
innervation. Under morgonen är det främst det sympatiska nervsystemet som är innerverat,
vilket betyder att man borde se ett lägre värde på den toniska ackommodationen vid detta
tillfälle. Under tidig eftermiddag är det istället det parasympatiska systemet som är innerverat,
vilket betyder att ett högre värde på den toniska ackommodationen förväntas. Senare framåt
kvällen är det återigen det sympatiska nervsystemet som är innerverat och man kan återigen
förvänta sig ett lägre värde på den toniska ackommodationen (Theurer, 1985 se Kurtev,
Stoimenova och Georgiev, 1990). Enligt en studie gjord av Kurtev, et al. (1990) visade det sig
att det fanns en dygnsskillnad hos den toniska ackommodationen. I studien gjordes det
mätningar fem gånger om dagen, med ett intervall på fyra timmar med start klockan åtta på
morgonen. Studien gjordes endast på tre testpersoner. Innan varje mätning fick testdeltagarna
tillbringa tio minuter i ett mörkt rum för att kunna slappna av ackommodationen. Under dagen
visade det sig att den toniska ackommodationen kunde variera upp till ca 1,00 dioptrier.
Studien kunde dock inte visa någon skillnad mellan morgon och kväll, då det endast var tre
stycken deltagande. Två av personerna hade nått sina max på den toniska ackommodation
sent på eftermiddagen, medans en av deltagarna hade sitt max av toniska ackommodation på
morgonen. Denna studie visar alltså på att det kan finnas ett samband mellan tonisk
ackommodation och tiden på dygnet, dock påpekar Kurtev, et al. (1990) att fler studier
9
behöver göras för att utreda kort-tids stabilitet samt de underliggande fysiologiska
mekanismerna hos den toniska ackommodationen.
Även Amerson och Mershon (1988) gjorde en studie för att jämföra den toniska
ackommodationen under dygnet. I denna studie deltog 36 män och mätningarna gjordes en
gång på morgonen mellan klockan 8-11.20 och en gång på eftermiddagen/kvällen någon gång
mellan 13–22.35. Studien visade att den toniska ackommodationen hade ökat med +0,6
dioptrier från morgonmätningen till sen kväll. I denna studie tillbringade personerna 2 minuter
i ett kolsvart rum innan varje mätning. Som tidigare beskrivet i texten så tog även denna
studie hänsyn till det sympatiska och det parasympatiska nervsystemet. Studiens resultat
visade att det skedde en ökning av den toniska ackommodationen från morgon till sen kväll.
Till skillnad från de två tidigare nämnda studierna så visar Krumholz, Fox och Ciuffreda
(1986) att det inte finns någon dygnsskillnad på den toniska ackommodationen. Värdena på
den toniska ackommodationen kunde variera mellan 0,5 till 1,1 dioptrier under dagen,
Krumholz, et al. (1986) menar att dessa värden påvisar stabiliteten av den toniska
ackommodationen under normala förhållanden. Olika mätningar gjordes på olika personer.
Mätningarna som jämförde dygnsskillnaden hos den toniska ackommodationen gjordes på 2
personer över 13 timmar, med start klockan 8.00 på morgonen. Dessa två personer testades
igen några dagar senare, då med 8 timmars period. Då testades även tre andra personer under
samma period. Dessa tester började mellan klockan 8-9.30 och slutade ungefär klockan 17.00.
Alla mätningar gjordes efter två minuters mörkeradapterande. 8 mätningar gjordes var 30:e
minut och medelvärdet räknades ut. Studien visade att en stabilitet hos den toniska
ackommodationen fanns under dygnet.
1.6.2 Dygnsvariationen hos den toniska vergensen
Tidigare studier som har haft syftet att undersöka dygnsskillnaden hos den toniska vergensen
visar gemensamt att det inte sker någon märkbar förändring hos den toniska vergensen under
dygnet. Amerson och Mershon (1988) som mätte dygnsskillnaden hos den toniska
ackommodationen mätte även dygnsskillnaden hos den toniska vergensen. Studien visar att
den toniska vergensen självständigt inte påvisar någon dygnsskillnad, däremot visar deras
analys att den toniska vergensen kan ändras i samma rikting som den toniska
ackommodationen under dygnet. Även Fisher, Ciuffreda, Tannen och Super (1988)
undersökte stabiliteten av den toniska vergensen. Fyra deltagare undersöktes och personerna
10
var mellan 28 och 38 år. Studien gjordes över en period på tio timmar och ett intervall på
trettio minuter. Den toniska vergensen undersöktes även under fjorton dagar under en fjorton
veckors period för att undersöka den långvariga stabiliteten. Den toniska vergensen visade
inte någon signifikant variation, åtminstone inte under naturliga förhållanden.
1.6.3 Påverkan på ackommodation och vergenser efter närarbete
Andra studier som gjorts för att se skillnader i ackommodation och vergenser är att se hur
närarbete påverkar dessa två faktorer. Ehrlich (1987) gjorde en studie för att undersöka hur
två timmars närarbete på tjugo centimeter påverkar ackommodationen och vergenserna.
Femton unga personer deltog i studien. Studien visade att både ackommodationen och
vergenserna ändrades efter två timmars närarbete. Ackommodationen ökade efter närarbetet
och kunde även sitta i hos personerna när de fäste blicken på avstånd, vilket betydde att
personerna då blivit kortvarigt närsynta med en ändring på 0,29 dioptrier (medelvärde). Även
vergenssystemet påverkades, då närforin mättes både innan och efter närarbetet och det
resulterade i en förändring på forin. Forin ändrades mot det konvergenta hållet, det vill säga
personen fick större esofori och medelvärdet resulterade i att personerna hade fått 1,62
prismadioptrier mer esofori jämfört med mätningen som gjordes innan närarbetet. Studien
stämde överens med teorin om att ögonen ställs mer inåt då systemet utsätts för stress.
Ändringen hos närforin var beroende av hur personens fori var innan närarbetet påbörjades.
Om personen hade en stor exofori på nära håll innan närarbetet betydde det att det inträffade
en större stress på fusionsvergenssystemet, vilket betyder att mer vergensadaption sker och
forin går mer åt det konvergenta hållet. Det hittades även ett statistiskt signifikant förhållande
mellan ackommodationen och vergenserna. Hos de personer som utsattes för mer
ackommodationsstress kunde man även se att en större ändring åt esofori hållet trädde fram.
Owens och Wolf-Kelly (1987) undersökte även de påverkan på ackommodationen och
vergensen efter närarbete, i deras studie deltog 28 personer. Personerna tillbringade en timme
med närarbete och mätningarna gjordes innan samt efter närarbetet. Läsning producerade en
signifikant skillnad från innan till efter både hos ackommodationen och vergensen. Efter
närarbete visade det sig att personerna blivit mer myopa, med ett medelvärde på -0,6 dipotrier.
Efter läsningen hade en tredjedel av personerna sämre avstånds visus än vad de hade innan
närarbetet. Även vergenserna ändrades efter närarbetet och liksom Ehrlich (1987) fann så
ändrades de i en konvergent riktning. Detta visar signifikant att närarbete kan producera
skillnader i viloläget hos ackommodationen och vergensen. Dock beror det på viloläget hos
ackommodationen och vergensen innan närarbetet påbörjades.
11
2 Syfte
Syftet med denna studie var att undersöka om det fanns några dygnsskillnader på
ackommodativa- och vergensmätningar på nära håll. Det vill säga samma ackommodationsoch vergensmätningar gjordes på morgonen samt kvällen och resultatet däremellan jämfördes.
12
3 Material och metoder
3.1 Försökspersoner
Personer som söktes till studien skulle vara mellan 18-35 år. Den nedre åldersgränsen sattes
för att personerna själva skulle kunna bestämma om de ville medverka i studien utan
föräldrars samtycke och den övre åldersgränsen sattes för att utesluta presbyopa alternativt
pre-presbyopa personer. Det fanns även krav på att försökspersonerna skulle ha samsyn, detta
testades innan undersökningen påbörjades. Andra kriterier som behövde uppfyllas var även:
korrigerad visus ≥ 0,9 på båda ögonen för avstånd och 6 punkter för 40 cm, ingen
ögonsjukdom, ingen historia innehållande refraktiv kirurgi, strabism, nystagmus eller
amblyopi, ingen medicin som påverkar ackommodationen eller vergenserna samt inga andra
binokulära problem. Det fanns inga speciella krav på synfel. För att hitta personer som ville
medverka i studien tillfrågades optikerstudenter i årskurs 1 och 2 vid Linnéuniversitetet i
Kalmar. Förutom detta så sattes även en lapp upp på Linnéuniversitetet i Kalmar i informativt
syfte (se bilaga 1). Det var 24 stycken kvinnor som deltog i studien samt 6 stycken män, alltså
totalt 30 stycken. Personerna var mellan 20 och 33 år gamla med en medelålder på 23,4 ± 2,9
år.
3.2 Utförande
3.2.1 Första besöket
Första besöket skedde på morgonen/ förmiddagen någon gång mellan klockan åtta och elva.
Besöket inleddes med att försökspersonerna fick läsa igenom och skriva på ”Informerat
samtycke” (se bilaga 2). Efter detta ställdes anamnesfrågor relaterade till binokulära problem
(se bilaga 3) (Elliot, 2007, s. 152) för att få en uppfattning om personernas okulära hälsa,
allmänna hälsa samt ögonhistoria och därmed avgöra om personen var lämpad för studien
eller inte. Nästa steg i undersökningen var att ta reda på den objektiva refraktionen. Hade
personerna inte några glasögon sedan tidigare så gjordes endast en mätning i autorefraktorn
(Topcon/KR8100P) för att få ett objektivt värde på deras refraktion. Om försökspersonerna
hade habituell korrektion så mättes även dessa upp med hjälp av en automatvertometer
(Tomey/TL3000A). Därefter mättes avståndet mellan patientens pupiller med hjälp av en PDmätare för att kunna centrera foroptern rätt. Innan foroptern sattes framför patienten så mättes
fri visus både på avstånd och på nära håll. Foroptern (Topcon/VT-10) användes för att göra
en subjektiv refraktion. Värdena som autorefraktorn visade eller styrkorna som
automatvertometern mätte upp lades i foroptern. Sedan gjordes ett samsyns test i form av ett
13
binokulärt polaristaionstest, en så kallad vektografisk teknik. Metoden finns att läsa om i
Amos (1991, s. 193). Visade det sig att personen hade samsyn och därmed var lämpad för
studien så fortsatte undersökningen. En subjektiv binokulär refraktion gjordes med hjälp av
dimmetoden samt en binokulär finjustering (Elliot, 2007, s.126). Tillsist gjordes en
avstämning i provbåge och visus mättes monokulärt och binokulärt både på avstånd och på
nära håll.
3.2.2 Vergensmätningar på avstånd
I samband med denna studie gjordes en annan studie parallellt vars avsikt var att mäta
dygnsskillnaden hos horisontalforin och vergenserna på avstånd, varför 18 av 30
försökspersoner genomgick avståndsmätningar före närmätningarna. Forimätningen gjordes
med hjälp av Maddox rod som finns att läsa om i Elliot, (2007, s. 172-173) och
fusionsvergenserna mättes med roterande Risleyprisman på likadant sätt som på nära håll. För
att minska risken att ackommodationen skulle bli stimulerad utfördes avståndsmätningarna
först.
3.2.3 Ackommodations- och vergensmätningar på nära håll
Alla mätningar som utfördes gjordes två gånger och båda resultaten journalfördes, därefter
räknades medelvärdet ut av de båda mätningarna. Journalblad finns i sin helhet i bilaga 4. Alla
mätningar som gjordes i den manuella foroptern gjordes med avståndskorrektion samt med
närinställning
för
pupillavståndet.
Eftersom
mätningarna
utfördes
på
nära
håll
säkerhetsställdes god belysning och närkortet blev aldrig skuggat, vilket korrelerar bra med
Antona, Barrio, Barra, Gonzalez och Sanchez (2008) studie.
3.2.3.1 Konvergensnärpunkt (KNP)
Den första mätningen som gjordes var att mäta konvergensnärpunkten (KNP), eftersom denna
mätning ej inducerar ackommodation/vergens med hjälp av linser eller prisma. KNP mättes
med en RAF-stav, objektet på RAF-staven var en prick med ett streck igenom. Patienten var
korrigerad vid mätningen. Metoden gjordes enligt Elliot (2007, s.188). Både brytpunkten och
återgångspunkten journalfördes i cm. Var fallet så att patienten aldrig såg någon dubbel bild,
alternativt att det inte objektivt syntes att personen tappade fusionen, journalfördes testet ”till
näsan”, vilket i resultatet räknades som 4,5 centimeter.
14
Figur 4. Bild på RAF-stav som användes för att mäta konvergensnärpunkten.
3.2.3.2 Forimätning
Nästa test som gjordes var att mäta personens horisontalfori. Forimätningen gjordes i den
manuella foroptern och med hjälp av von Graefe metoden. Von Graefe valdes för att det är en
vanligt förekommande metod, för att den är enkel och enligt Rouse, Borsting och Deland
(2002) är det en pålitlig metod. Objektet var i form av en vertikal rad av storleken 8p och var
placerat 40 cm framför testpersonen (Elliot, 2007, s.177-178). Resultatet journalfördes som
patientens fori (antal prismadioptrier esofori alternativt exofori).
3.2.3.3 Fusionsvergenser
Nästa steg som gjordes var att mäta de positiva och de negativa fusionsvergenserna. Även
detta gjordes bakom den manuella foroptern. Objektet var även här i form av en vertikal rad
av storleken 8p placerades på 40 cm framför patienten. Detta för att ackommodationen skulle
vara under kontroll och att patienten väl skulle kunna urskilja när objektet blev suddigt.
Mätningarna journalfördes som dimpunkt/brytpunkt/återgångspunkt. Fusionsvergenserna
utfördes efter forimätningen då forimätningen var en indikation på vilka vergenser som skulle
mätas först, eftersom man började med de vergenser som kompenserade för forin. Till
exempel hade patienten en exofori så mättes de positiva fusionsreserverna till att börja med
och vice versa. Mätningarna finns att läsa om i Elliot (2007, s. 181-182). Personen fick vila i
15 sekunder och fokusera på avstånd (6m) mellan varje mätning för att minimera
prismaadaption (Antona, et al. 2008).
15
3.2.3.4 NRA
Efter fusionsvergenserna mättes den negativa relativa ackommodationen. Även detta test
genomfördes med hjälp av den manuella foroptern. Patienten fick fokusera på ett objekt på 40
cm och fästa blicken på en rad större än bästa visus på sämsta ögat. Testet finns att läsa om i
Grosvenor
(2007,
s.
234).
Anledningen
till
att
detta
test
utfördes
före
ackommodationsamplituden var för att minuslinserna från minuslinsmetoden inte skulle
påverka NRA mätningen genom att patienten skulle ha svårt att slappna av ackommodationen.
Resultatet journalfördes i dioptrier.
3.2.3.5 Ackommodationsamplituden
Testet som gjordes för att mäta ackommodationsamplitud var minuslinsmetoden.
Minuslinsmetoden valdes då Antona, et al. (2009) påpekar i sin artikel att detta test har den
bästa repeterbarheten. Mätningen finns även att läsa om i Antona et al. (2009). Även
minuslinsmetoden genomfördes med avståndskorrektion bakom foroptern. Patienten fäste
blicken på ett objekt i form av en rad större än bästa visus på 40 cm avstånd, endast höger öga
mättes. Mätningarna journalfördes sedan i dioptrier med hänsyn till objektavståndet på 40 cm
(Grosvenor, 2007, s. 233).
3.2.3.6 PRA
Den sista mätningen som utfördes var den positiva relativa ackommodationen. PRA mättes
med samma förutsättningar och på samma sätt som NRA, dock med minuslinser istället för
pluslinser och även detta resultat journalfördes i dioptrier (Grosvenor, 2007, s. 234).
3.2.4 Andra besöket
Det andra besöket gjordes på kvällen, 7-10 timmar efter första besöket. Vid det andra besöket
upprepades forimätningen, vergensmätningarna och ackommodationsmätningarna och de
gjordes i samma ordning och på samma sätt som vid det första besöket.
3.3 Statistik
Medelvärdet för alla mätresultat med standardavvikelse samt skillnaden mellan morgon- och
kvällsvärdena räknades ut. För att undersöka om det fanns någon statistisk signifikant skillnad
på mätningarna mellan morgon och kväll utfördes ett students T-test. Uträkning av
medelvärde, standardavvikelse samt utförande av T-test gjordes i Microsoft Excel 2007.
16
4 Resultat
4.1 Sammanställning av journaler och anamneser
Ingen av de 30 personer som deltog i studien behövde uteslutas. Det vill säga att samtliga
uppfyllde kriterierna för att ingå i studien. Vid andra frågan i anamnesbladet (se bilaga 3)
rapporterade 9 av 30 deltagare diplopi. Gemensamt för dessa 9 personer var att diplopin
inträffade vid trötthet och framförallt på eftermiddagen/kvällen. Vid jämförelse, för att se om
det fanns någon statistiskt signifikant skillnad i någon av mätningarna hos just dessa personer,
kunde inte detta påvisas.
4.2 Mätresultat
Enbart två av mätningarna som gjordes visade någon statistiskt signifikant skillnad mellan
morgon och kväll, vilka var forimätningen (p= 0,05) samt dimpunkten för de positiva
fusionsvergenserna (p=0,04). Detta går att uttyda i tabell 1 samt i figur 5 och 6.
Tabell 1. Visar medelvärden på alla mätningar respektive skillnaden mellan morgon och kväll.
Morgon (medel + Kväll (medel + Skillnad (medel + P-värde
Standardavvikelse)
standardavvikelse) standardavvikelse)
KNP bryt (cm)
5,3±1,2
5,4±1,5
0,1±1,0
0,43
KNP åter (cm)
5,8±1,8
5,9±2,2
0,1±1,1
0,52
Fori (∆)
-4,0±5,1
-4,7±5,3
-0,7±1,9
0,05*
NFV dim (∆)
14,2±4,5
14,5±5,1
0,2±2,5
0,61
NFV bryt (∆)
17,9±3,8
18,0±3,9
0,1±1,4
0,71
NFV åter (∆)
10,3±4,2
10,7±4,1
0,5±2,5
0,33
PFV dim (∆)
26,3±7,0
24,4±8,3
-1,9±4,9
0,04*
PFV bryt (∆)
29,2±6,8
28,1±7,8
-1,1±3,4
0,09
PFV åter (∆)
16,1±6,0
16,5±6,7
0,4±5,0
0,67
Ack. amp (D)
6,89±2,45
6,77±2,33
-0,12±1,24
0,60
NRA (D)
+2,14±0,39
+2,16±0,44
0,02±0,22
0,60
PRA (D)
-3,70±1,74
-3,78±1,76
-0,08±0,64
0,50
*Statistiskt signifikant. KNP= konvergens närpunkt, NFV = negativa fusionsvergenser, PFV = positiva
fusionsvergenser, ack. amp= ackommodationsamplitud, NRA= negativ relativ ackommodation, PRA= positiv
relativ ackommodation, dim= dimpunkt, bryt= brytpunkt och åter= återgångspunkt. För forierna gäller
minustecknet exofori och plustecknet esofori.
17
4.2.1 Horisontalfori
Vid forimätningen på morgonen var medelvärdet på forin -4,0±5,1 ∆ bas in, det vill säga
exofori. Medelvärdet av mätningen på kvällen visade sig vara -4,7±5,3 ∆ bas in (exofori).
Skillnaden mellan morgonen och kvällen var alltså -0,7±1,9 ∆ vilket betyder att personerna
utvecklat mer exofori under dagen och detta visade sig vara statistiskt signifikant.
Horisontalfori
Fori i prismadioptrier
3,0
1,0
-1,0
Morgon
Kväll
-3,0
-5,0
-7,0
-9,0
-11,0
Figur 5. Visar medelvärdet på forin morgon och kväll, samt standardavvikelsen.
4.2.2 Fusionsvergenserna
Medelvärdet för de negativa fusionsvergenserna på morgonen var avrundat 14/18/10 och på
kvällen var värdena 15/18/11. Varken dimpunkten, brytpunkten eller återgångspunkten visade
någon statistiskt signifikant skillnad mellan mätningarna på morgonen och kvällen.
Medelvärdet för de positiva fusionsvergenserna på morgonen var avrundat 26/29/16 och på
kvällen var medelvärdena 24/28/16. Den enda punkten hos de positiva fusionsvergenserna
som skilde sig statistiskt signifikant mellan morgon- och kvällsvärdet var dimpunkten
(p=0,04). Det skedde en minskning av dimpunkten hos de positiva fusionsvergenserna mellan
morgonvärdet och kvällsvärdet. Personerna klarade alltså inte av lika mycket inducering
prisma bas ut på kvällen som de gjorde på morgonen, innan de tyckte att bilden blev suddig.
18
Positiva fusionsvergenserna
Dimpunkten i prismadioptrier
Dimpunkten
30,0
25,0
20,0
15,0
10,0
5,0
0,0
Morgon
Kväll
Figur 6. Visar medelvärdet av dimpunkten hos de positiva fusionsvergenserna på morgonen och kvällen, samt
standardavvikelsen.
4.2.3 Två olika grupper
Som det står i metoden så användes 18 av de 30 försökspersonerna till en annan studie som
handlade om dygnsskillnaden på forier och vergenser på avstånd. För att se om dessa
mätningar påverkade denna studies mätningar så gjordes en jämförelse mellan de två
grupperna. Ett students T-test utfördes för alla mätningar för de båda grupperna. T-testet
visade endast ett märkbart resultat då man jämförde de båda gruppernas resultat vid
forimätningen. De 18 personerna som hade genomgått avståndsmätningar tidigare visade ett
p-värde på 0,50 vilket inte visar någon statistiskt signifikant skillnad. De hade ett medelvärde
på forin på morgonen som visade -4,6 prismadioptrier exofori och på kvällen visade sig
medelvärdet vara -4,9 prismadioptrier exofori. Gruppen som inte hade gjort några
avståndsmätningar tidigare, det vill säga de resterande 12 personerna visade en signifikant
skillnad mellan morgon och kväll med ett p-värde på 0,03. Medelvärdet på forin för denna
grupp visade sig på morgonen vara -3,1 prismadioptrier exofori respektive -4,4
prismadioptrier exofori på kvällen.
19
5 Diskussion
Ingen av ackommodationsmätningarna visade någon statistiskt signifikant skillnad mellan
morgon och kväll. Ackommodationsamplituden varierade hos deltagarna, vilket delvis kan
förklaras
genom
att
testdeltagarna
var
i
olika
åldrar.
Medelvärdet
på
ackommodationsamplituden på morgonen var 6,89 D och på kvällen var medelvärdet 6,77 D.
Använder man sig av formeln (18-1/3× åldern) -2 som Scheiman och Wick (2008, s. 20)
beskriver så borde medelvärdet på ackommodationsamplituden ligga på cirka 8,21 dioptrier,
då räknat med ett medelvärde av åldern på 23,4 år. Att det står – 2 efter formeln betyder att
mätningen är gjord med minuslinsmetoden och formeln är utformad efter test med push-up
metoden.
Resultatet
i
denna
studie
visar
ett
något
lägre
medelvärde
på
ackommodationsamplituden än det förväntade värdet som ges av formeln. Sannolikt beror
inte detta på att gruppen hade en lägre ackommodationsamplitud än förväntat, utan snarare
var det så att mätningen var svår att förstå. Det märktes en viss osäkerhet hos personerna vid
utförandet av mätningen för ackommodationsamplituden och förmodligen resulterade det i ett
lägre värde än den egentliga ackommodationsamplituden, dock är detta endast en spekulation.
Inte heller den relativa ackommodationen visade någon signifikant skillnad mellan morgon
och kväll. Enligt Scheiman och Wick (2008, s. 16) är ett förväntat värde på NRA +2,00 ±0,50
och PRA -2,37±1,00. Jämför man värdena som denna studie fick fram så stämde NRA bra
överens med det förväntade värdet, då NRA på morgonen var +2,14±0,39 och på kvällen
+2,16±0,44. PRA däremot visade i denna studie ett högre värde än vad Scheiman och Wick
(2008, s. 16) beskriver i sin bok, då värdet på morgonen var -3,70±1,74 och på kvällen 3,78±1,76, emellertid med stora standardavvikelser. Något att reflektera över är att som nämnt
i
introduktionen
beror
ackommodationsamplituden
den
positiva
och
de
relativa
negativa
ackommodationen
fusionsvergenserna.
bland
annat
av
Medelvärdet
av
ackommodationsamplituden var något lägre än ett förväntat värde och även brytpunkten och
återgångspunkten för de negativa fusionsvergenserna var något lägre än förväntat. Med detta
sagt kanske ett förväntat värde på PRA borde varit lägre än vad studiens resultat visade?
Resultatet visade inte heller någon statistiskt signifikant skillnad för de negativa
fusionsvergenserna mellan morgon och kväll för någon av punkterna. Medelvärdet på de
negativa fusionsvergenserna på morgonen respektive kvällen som denna studie kom fram till
var avrundat14/18/10 respektive 15/18/11.
20
Jämförs dessa värden med Morgans normalvärden (13/21/13) kan man se att brytpunkten och
återgånspunkten är något reducerade medans dimpunkten är något högre än det förväntade
värdet (Morgan, 1944 a se Goss, 2009, s.63; Morgan, 1944 b se Goss, 2009, s. 63).
För de positiva fusionsvergenserna visade sig dimpunkten ha en statistiskt signifikant skillnad
mellan morgon och kväll (p=0,04), däremot visade sig inte brytpunkten och återgångspunkten
ha detta. Morgans normalvärden presenteras som 17/21/11 (Morgan, 1944 a se Goss, 2009, s.
63; Morgan, 1944 b se Goss, 2009, s. 63). Denna studie visade värden på morgonen avrundat
26/29/16 och på kvällen 24/28/16, vilket betyder att denna studie hade något högre värden på
de positiva fusionsvergenserna än vad Morgans normalvärden visar, både var det gäller
morgonen och kvällen. Antona, et al. (2008) påpekar dock att de positiva fusionsvergenserna
visar dålig repeterbarhet, vilket är något att ha i åtanke vid granskning av resultaten.
Medelvärdet av konvergensnärpunkten var nästan detsamma på morgonen och kvällen.
Avrundat var brytpunkten 5cm och återgångspunkten 6 cm både på morgonen respektive
kvällen. En jämförelse gjordes med Sheiman, Gallaway, Frantz, Peters, Hatch, Cuff och
Mitchell (2003) studie för att se om detta visade sig vara ett normalt värde. De visade ett
normalvärde på brytpunkten på 5 cm och ett normalvärde på återgångspunkten på 7 cm.
Denna studie var gjord på 175 unga vuxna, med en medelålder på 24,9 år, vilket kan jämföras
med denna studie då medelåldern av personerna var 23,4 år, dock deltog inte lika många
personer. Man kan med dessa siffror presenterade säga att gruppen i denna studie hade
normalvärden av konvergensnärpunkten.
Horisontalforin var en av de två mätningarna som visade en statistiskt signifikant skillnad
mellan morgon och kväll. Det visade sig vara en skillnad på cirka -0,7 prismadioptrier från
morgonen till kvällen. På morgonen uppmättes medelvärdet på forin till -4,0±5,1
prismadioptrier exofori och på kvällen mättes den till -4,7±5,3 prismadioptrier exofori.
Forimätningen visar dock stora standardavvikelser. Goss (2009 s. 64) tar upp olika studier
som gjorts för att undersöka medelvärdet av forin på nära håll. Goss (2009, s.64) nämner dock
att Morgans normalvärden är de som är mest använda. Enligt Morgan är normalvärdet för
närforin -3±5 prismadioptrier exofori, vilket kan jämföras med denna studie och då stämmer
värdena någorlunda bra överens, åtminstone vad det gäller resultatet av morgonmätningen.
(Morgan, 1944a se Goss, 2009, s.63; Morgan, 1944b se Goss, 2009, s.63).
21
Som nämnt tidigare är det svårt att hitta studier som utförts på liknande sett som denna.
Emellertid finns det olika studier jämfört om binokulärseendet ändras med åldern. De
Almedia, Borges och Manuel (2008) gjorde en longitudinell studie på tre år för att se om
binokulärseendet ändrades under denna tidsperiod. Det är inte optimalt att jämföra mätningar
som är gjorda under en tidsperiod på 3 år med mätningar gjorda under en dag, det man
däremot kan dra som slutsats av De Almedia, et al. (2008) studie är dock att forin inte behöver
vara konstant, utan att den faktiskt kan ändras. Närforin visade sig ändras från 1,2
prismadioptrier esofori till -5,4 prismadioptrier exofori på dessa tre år. Studien bestod av 118
studenter med en medelålder på 20,6±2,3 när studien började. Spierer och Hefetz (1997)
gjorde även de en longitudinell studie som gick ut på att undersöka ändringen hos närforierna.
Denna studie pågick dock i 20 år och de hade 100 deltagare. En jämförelse gjordes mellan
olika åldersgrupper 18-22 år, samt 34-38 år. Denna studie visade även den att personerna gick
åt exofori hållet med en ändring från -2,7 prismadioptrier exofori till -3,3 prismadioptrier
exofori, det vill säga en skillnad på -0,6 prismadioptrier. Värt att nämna är dock att de båda
studierna är gjorda med olika metoder, då den förstnämnda gjordes med von Graefe tekniken
och den sistnämna gjordes med hjälp av Maddox wing.
Som nämnt i introduktionen är det flera tidigare studier som handlar om dygnsvariationen hos
ackommodationen och vergenserna baserade på den toniska ackommodationen och den
toniska vergensen, därför är det svårt att jämföra just värdena med denna studie. Dessutom
var dessa studier gjorda objektivt medans mätningarna i denna studie är gjorda med subjektiva
mätningar och tar hänsyn till alla sorters ackommodation och vergenser. Kurtev, et al. (1990)
påpekar i sin artikel att det finns en dygnsvariation på ackommodationen (den toniska) dock
får man ha i åtanke att endast tre testpersoner deltog i denna studie. Dessutom kunde de inte
påvisa om det fanns något mönster mellan morgon och kväll, utan mer att det fanns en
personlig dygnsvariation och att det behövdes fler studier för att påvisa någon specifik
dygnsvariation. Amerson och Mershon (1988) visade i sin studie att ackommodationen (den
toniska) hade ökat +0,6 dioptrier från morgonen till kvällen. Krumholz, et al (1986) kunde
inte bevisa någon statistiskt signifikant dygnsskillnad hos den toniska ackommodationen trots
att värdena på den toniska ackommodationen varierade mellan 0,5-1,1 dioptrier. Jämför man
med värdena från denna studie så visade ingen av ackommodationsmätningarna någon
skillnad mellan morgon och kväll.
22
Troligtvis kan även deltagarnas sysselsättning under mätdagen spela in. När det gäller denna
studie ska man ha i åtanke att personerna som deltog inte hade någon specifik uppgift under
dagen, det vill säga tiden mellan den första mätningen och den andra mätningen. För att få
ihop trettio stycken deltagare ansågs det svårt att ge alla personer en specifik uppgift under
dagen. Gemensamt var dock att 29 av personerna var studenter och en av personerna jobbade
som lärare. Ehrlich (1987) visar i sin studie att både ackommodationen och vergenserna
påverkas av närarbete. Studien visade att ackommodationen ökade (ca 0,29 D) och att
personerna blev mer konvergenta, det vill säga gick mer åt esofori hållet med en ändring på
1,62 prismadioptrier. Även Owen och Wolf-Kelly (1987) fann i sin studie att
ackommodationen och vergenserna ändrades i detta fall efter en timmes närarbete. Ändringen
av ackommodationen gav ett medelvärde på 0,6 dioptrier. Även vergenserna ändrades och då
även som Ehrlich (1987) påvisar åt det konvergenta hållet.
Om det i denna studie funnits en större kontroll över vad personerna gjort under dagen,
exempelvis suttit framför datorn hela dagen kanske ett annorlunda resultat åskådliggjorts. Det
hade även varit intressant att ha en grupp som utförde närarbete under dagen och en grupp
som inte utförde något ansträngande närarbete under dagen och se om det fanns någon
skillnad mellan grupperna. För att jämföra resultatet av denna studies forimätning med
Ehrlich (1987) och Owens och Wolf-Kelly (1987) studier visades en skillnad åt det mer
divergenta hållet på eftermiddagen/kvällen. Antagligen visar detta att personerna blivit mer
trötta på eftermiddagen/kvällen. Även dimpunkten hos de positiva fusionsvergenserna
minskade, vilket betyder att de hade svårare att konvergera på kvällen. Däremot ökade
ackommodationskonvergensen då brytpunkten inte ändrades mellan morgonen och kvällen.
För patienten betyder det att de har svårare att hantera sin fori på kvällen.
En annan tankeställare är huruvida avståndsmätningarna som de 18 första personerna gjorde
innan närmätningarna har påverkat resultaten i denna studie. Sistnämnt i resultatet kan man se
skillnaden mellan grupperna var det gäller forimätningen. Gruppen innehållande 18 personer
visade ingen statistiskt signifikant skillnad medans för resterande 12 personer visade det sig
vara en statistiskt signifikant skillnad mellan morgon och kväll. Dock visar gruppen i helhet
fortfarande en signifikant skillnad mellan morgon och kväll. Man kan emellertid undra vad
medelvärdena hade blivit om inga avståndsmätningar gjorts tidigare, då denna grupp fick ett
lägre p-värde än vad hela gruppen fick. Enligt Casillas Casillas och Rosenfield (2006) borde
det inte ske någon prismaadaption vid forimätning med Maddox rod, då man inte utgår från
23
något prisma från början. Detta borde betyda att forimätningen på avstånd inte påverkade
resultaten i denna studie. Däremot gjordes även mätningar av fusionsvergenserna på avstånd,
troligtvis är det i så fall dessa mätningar som påverkat resultaten på närforimätningen.
Något mer att ha i åtanke är att de 30 personerna som deltog i studien hade normalt
binokulärseende och inga ackommodativa problem. Kanske hade även resultaten sett
annorlunda ut om man undersökt personer med binokulära- eller ackommodationsproblem.
24
6 Slutsats
Resultatet i denna studie visar att det inte finns någon statistiskt signifikant skillnad på
ackommodativa mätningar mellan morgon och kväll hos personer med normalt
binokulärseende. Majoriteten av vergensmätningarna visade inte heller någon statistiskt
signifikant skillnad mellan morgon och kväll, med undantag för horisontalforin samt
dimpunkten för de positiva fusionsvergenserna. Trots att två av mätningarna visar en
statistiskt signifikant skillnad mellan morgon och kväll var skillnaderna så små att man kan
dra slutsatsen att det inte råder någon dygnsvariation hos ackommodativa- och
vergensmätningar hos personer med normalt binokulärseende.
25
Tackord
Ett stort tack till:
Alla personer som ställt upp på mina mätningar, utan er hjälp hade det inte varit möjligt att
genomföra denna studie.
Min handledare Karin Lennartsson för hjälp och stöd under arbetets gång.
Elin Johansson som varit min undersökningspartner.
Karthikeyan Baskaran för hjälpen med analys av resultatet samt statistiken.
Till sist vill jag även tacka mina vänner som stöttat mig genom arbetets gång. Ett extra tack
till Matilda Molin och Fredrik Nilsson som har korrekturläst mitt arbete, samt kommit med
värdefulla kommentarer.
26
Referenser
Amerson, T.L. & Mershon, D.H. (1988) Time-of-day variations in oculomotor function: 1.
Tonic accommodation and tonic vergence. Ophtalmic & Physiological Optics, 8, 415421.
Amos, J.F (1991) Binocular subjective refraction, I: J Boyd Eskridge., J.F. Amos & J.D.
Bartlett (red: er), Clinical procedures in optometry (s. 193). Philadelphia: Lippincott,
Williams & Wilkin.
Antona, B., Barra F., Barrio, A., Gonzales, E. & Sanchez, I. (2009) Repeatability
intraexaminer and agreement in amplitude of accommodation measurements. Graefe´s
Archive for Clinical and Experimental Ophtalmology, 247, 121-127.
Antona, B., Barrio, A., Barra, F., Gonzales, E. & Sanchez, I. (2008) Repeatability and
agreement in the measurement of horizontal fusional vergences. Ophtalmic and
Physiological Optics, 28, 475-491.
Benjamin, W.J. (2006) Borish´s clinical refraction (2: a upplagan). St Louis: Butterworth
Heinemann Elsevier.
Bergmansson, J.P.G. (2009) Clinical ocular anatomy and physiology (16: e upplagan). Texas:
Texas Eye Research and Technology Center.
Casillas Casillas, E & Rosenfield, M. (2006) Comparison of subjective heterophoria testing
with phoropter and trial frame. Optometry and vision science, 83 (4), 237-241.
De Almeida, J., Borges, J. & Manuel, A.P. (2008) Binocular vision changes in university
students: a 3-years longitudinal study. Optometry and Vision Science, 85 (10), 9991006.
Ehrlich, D.L. (1987) Near vision stress: vergence adaptation and accommodation fatigue.
Ophtalmic & Physiological Optics, 7 (4), 353-357.
Elliot, D.B. (2007) Clinical procedures in primary eye care (3: e upplagan). Edinburgh:
Butterworth Heinemann Elsevier.
Evans, B.J.W. (2007) Pickwell´s binocular vision anomalies (5: e upplagan). Edinburgh:
Butterworth Heinemann Elsevier.
Fisher, S.K., Ciuffreda, K.J., Tannen, B. & Super, P. (1988) Stability of tonic vergence.
Investigative Ophtalmology & Visual Science, 29 (10), 1577-1581.
Goss, D.A. (2009) Ocular accommodation, convergence and fixation disparity (3: e
upplagan). Santa Ana: Optometric Extension Program Foundation Press.
Goss, D.A. (2009) Ocular accommodation, convergence and fixation disparity (3: e
upplagan). Santa Ana: Optometric Extension Program Foundation Press. Citerar
Morgan, MW. (1944a) The clinical aspect of accommodation and convergence.
Archives of American Academy of Optometry, 21, 301.
Goss, D.A. (2009) Ocular accommodation, convergence and fixation disparity (3: e
upplagan). Santa Ana: Optometric Extension Program Foundation Press. Citerar
Morgan, MW. (1944b) Analysis of clinical data. Archives of American Academy of
Optometry, 21, 477.
Grosvenor, T. (2007) Primary care optometry (5: e upplagan). St. Louis, Missouri:
Butterworth Heinemann Elsevier.
27
Heath, G.G. (1956) Components of accommodation. American Journal of Optometry and
Archives of American Academy of Optometry, 33 (11), 569-579.
Krumholz, D.M., Fox, R.S. & Ciuffreda, K.J. (1986) Short-term changes in tonic
accommodation. Investigative Ophtalmology & Visual Science, 27, 552-556.
Kurtev, D.A., Stoimenova, D.B. & Georgiev, M.E. (1990) Diurnal variations in tonic
accommodation. Investigative Opthalmology & Visual Science, 31 (11), 2456-2458.
Kurtev, D.A., Stoimenova, D.B. & Georgiev, M.E. (1990) Diurnal variations in tonic
accommodation. Investigative Ophthalmology & Visual Science, 31 (11), 2456-2458.
Citerar Theurer, K.E. (1985) Circadian biorhythm in relation to other vegative
regulations. In New Aspects in Physiological Antitumor Substances, 8-16.
Owens, D.A. & Wolf-Kelly, K. (1987) Nearwork, visual fatigue, and variations of oculomotor
tonus. Investigative Ophtalmology & Visual Science, 28 (4), 743-749.
Rabbetts, R.B. (2007) Bennet & Rabbetts´ clinical visual optics (4: e upplagan). Edinburgh:
Butterworth Heinemann Elsevier.
Remington, L.A. (2005) Clinical anatomy of visual system (2: a upplagan). St: Louis: Elsevier
Butterworth Heinemann.
Rouse, M.W., Borsting, E. & Deland, P.N. (2002) Reliability of binocular vision
measurements used in the classification of convergence insufficiency. Optometry and
Vision Science, 79 (4), 254-264.
Scheiman, M. & Wick, B. (2008) Clinical management of binocular vision (3: e upplagan).
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Sheiman, M., Gallaway, M., Frantz, K.A., Peters, R.J., Hatch, S., Cuff, M. & Mitchell, G.L.
(2003) Nearpoint of convergence: test procedure, target selection, and normative data.
Optometry and Vision Science, 80 (3), 214-225.
Spierer, A. & Hefetz, L. (1997) Normal heterophoric changes: 20 year´s follow up. Graefe´s
Archives for Clinical and experimental ophthalmology, 235, 345-348.
28
Bilaga 1
2012-03-15
Hej!
Mitt namn är Lina Broholm och går tredje året på Optikerutbildningen vid Linnéuniversitetet.
Nu är tiden inne för mitt examensarbete. Till mitt arbete kommer jag att behöva er hjälp. Har
du lite tid över eller bara känner för att ställa upp så är jag mer än tacksam för din medverkan.
Alla har förmodligen tänkt på att ögonen känns mer ansträngda och trötta framåt
eftermiddagen/kvällen om man jämför med hur ögonen kändes samma morgon. Mitt arbete
kommer att gå ut på att jämföra ögonens ”trötthet” på morgonen samt kvällen för att se om det
finns några skillnader.
Jag kommer att behöva träffa dig två gånger under samma dag, en gång på
morgonen/förmiddagen och en gång på eftermiddagen/kvällen. När vi träffas första gången
kommer jag att kolla av om du har något eventuellt synfel, därefter kommer jag att göra mina
mätningar till arbetet, vilket innefattar vergensmätningar samt ackommodationsmätningar.
Beräknad tid vid första tillfället är ca 45 min.
Någon gång under eftermiddagen/kvällen kommer jag att behöva träffa dig igen och göra
samma mätningar som jag gjorde under förmiddagen. Detta kommer att ta ca 10-15 min.
Jag kommer att behöva undersöka 30 personer, så jag hoppas verkligen att just du vill ställa
upp.
Jag söker dig som är i åldern mellan 18-35 år. Det spelar ingen roll om du har glasögon eller
inte.
Som tack för att du ställer upp är du med i utlottningen av ett presentkort på
restaurangen Ernesto, samt utlottning av biobiljetter.
Hör av dig så bokar vi upp en dag samt tider som passar dig!
Mail: [email protected]
Mobil: 073-75 83 775
Handledare: Karin Lennartsson
Mail: [email protected]
Tel: 0480- 44 62 89
Bilaga 2
2012-03-15
Informerat samtycke- Dygnsskillnad på ackommodativaoch vergensmätningar på nära håll
Välkommen till optikerutbildningen vid Linnéuniversitetet i Kalmar och mitt examensarbete.
Mitt mål med denna studie är att undersöka om det finns någon dygnsskillnad mellan
ackommodativa och vergensmätningar.
Så går det till.
Jag kommer att behöva träffa dig två gånger under samma dag, en gång på
morgonen/förmiddagen och en gång på eftermiddagen/kvällen. När vi träffas första gången
kommer jag ställa lite frågor samt kolla av och korrigera ditt eventuella synfel. Jag kommer
även att göra ett test för att se att dina ögon samarbetar. Därefter kommer jag att göra mina
mätningar till arbetet, vilket innefattar vergensmätningar samt ackommodationsmätningar.
Beräknad tid vid första tillfället är ca 45 min.
Andra gången vi träffas kommer jag att göra samma vergens och ackommodationsmätningar
och detta kommer att ta ca 10-15 min. Du som testperson kommer varken utsättas för risker
eller obehag. Inga obehöriga personer kommer att kunna ta del av mätresultaten och i
registreringen av mätningarna kommer endast ålder och kön att anges.
Jag har muntligen och skriftligen informerats om studien och har tagit del av ovanstående
skriftliga information. Jag är medveten om att mitt deltagande i studien är fullt frivilligt och
att jag när som helst och utan närmare förklaring kan avbryta mitt deltagande.
Jag samtycker till att deltaga:
Namn:
Födelseår/månad:
Datum:
/
Man
Kvinna
Lina Broholm [email protected] / 073-75 83 775
Handledare: Karin Lennartsson / [email protected]
Bilaga 3
Anamnes
Namn:
Nummer:
Ålder:
Kön:
Habituell korrektion
Har du glasögon eller linser sedan tidigare? Hur gamla är dem? När fick du dina första
glasögon?
Huvudvärk/ Suddighet/ Diplopi
Upplever du huvudvärk? Suddigt seende på avstånd/ nära? Dubbelseende? När på dagen?
Har du svårt att ställa om skärpan från avstånd till nära håll?
Ögonvård
Har du gjort någon ögonoperation? Har du blivit lappbehandlad? Har du någon ögonsjukdom?
Sjukdomar/ Medicinering
Systemiska sjukdomar? Tar du några mediciner?
Aktuell hälsa
Hur mår du idag?
Bilaga 4
Undersökning 1
Journal
Namn:
Nummer:
Tid:
Habituell korrektion:
Sfär
Cylinder
Objektiv refraktion (Autorefraktor):
Axel
Sfär
H
H
V
V
Cylinder
Axel
Samsyn:
Ja
Nej
Refraktion:
Fri
visus
Fri bin
visus
Sfär
Cyl.
Axel
H
V
Konvergensnärpunkt
(cm)
Horisontalfori
Negativa
fusionsreserver
Positiva fusionsreserver
NRA
(D)
Ack.amplitud
H:
(D) V:
(D)
PRA
(D)
Visus
Bin
visus
Visus
@ 40
cm
Bin
visus
@ 40
cm
Bilaga 4
Undersökning 2
Journal
Namn:
Nummer:
Tid:
Konvergensnärpunkt
(cm)
Horisontalfori
Negativa fusionsreserver
Positiva fusionsreserver
NRA
(D)
Ack.amplitud
H:
(D) V:
(D)
PRA
(D)
Kalmar Växjö
391 82 Kalmar
Tel 0480-446200
[email protected]
Lnu.se