Mementum nr 16, 1999.

Nr 16
Ordination: Psykoterapi!
Tankar om förändring i psykoterapi och
psykiatri utifrån en patientintervju
Ulla-Britt Einar
1999
Innehållsförteckning
Förord....................................................................5
Inledning ..............................................................6
Psykoterapi i psykiatrin ....................................6
Människor som söker hjälp inom
psykiatrin .....................................................6
Att befinna sig i det motsatta ......................6
Effektivtetstänkande ...................................6
Hur kan psykoterapi i psykiatrin se ut? .............7
Från konflikt till brist .....................................7
Ett relationsarbete .......................................7
Förändring ...................................................8
Subjektiv upplevelse av förändring .............8
Frågeställning ...................................................8
Metod ....................................................................8
Datainsamling ..................................................8
Hur kan man få del av det som händer i
terapirummet? ..................................................9
Analys ..............................................................9
Forskning och terapi ...................................9
Begrepp .........................................................10
Patientens upplevelse ......................................10
Att erbjudas psykoterapi ................................10
Ordination .................................................10
Först kris sen terapi ..................................10
Ramen.............................................................11
Rambrott ....................................................11
Den värdefulla tiden ..................................11
Skilda subjektiva världar ...........................12
Det psykiatriska trycket..............................12
Vad ska vi göra tillsammans? .........................12
Grävande i stället för förklaring..................12
Eller att bli avslöjad....................................12
Gräv ner i stället.........................................13
Ambivalens ................................................13
Duger jag? .................................................13
Arbetsallians ..............................................13
Hur blev det med förändringen? .....................14
Små, små korn av något positivt................14
Motstånd ....................................................14
Livet i sig förändrar ....................................15
Att vara respekterad som man är ...................15
Patientens lösning på hur han kan gå
vidare ..............................................................15
Psykosomatik och modern.........................15
Att förstå varför man inte förstår ................16
Att mötas för att kunna skiljas....................16
Diskussion .........................................................16
Objekt-subjekt .................................................16
När två rädda människor möts...................17
Att våga vara utan svar..............................17
Den breda vägen .......................................17
Skilda världar ..................................................17
Fenomenologi och praktik...............................18
Att hitta ett eget rum........................................18
Att kunna vara i olika positioner ......................18
Referenser...........................................................20
Tidigare utgivna nummer i
Mementumserien ...............................................22
ISSN 1403-6827
Förord
Arbetet handlar om en undersökning av en dynamisk psykoterapi inom psykiatrins ram. En
patientintervju ligger till grund för det material som analyseras. Begreppet förändring står i
centrum både vad gäller den psykoterapeutiska processen men också i relation till utveckling av
psykoterapi inom psykiatrin. Arbetet är utfört med ett kvalitativt angreppssätt vilket väl lämpar sig
för ämnesområdet psykoterapi.
Detta arbete är en uppsats inom psykoterapi utbildningen i Örebro 1999.
Tack till handledarna:
Jan Blomqvist, som gav mig mod
Gudrun Olsson, som gav mig en metod
och tack till vännen:
Janet Carlson som gett goda uppslag
och lyssnat med tålamod
Ulla-Britt Einar
Mementum
5
Inledning
Psykoterapi i psykiatrin
När jag började psykoterapeututbildningen var det en ganska njugg inställning till psykoterapi
inom psykiatrin i vårt landsting, åtminstone beträffande psykodynamisk inriktad psykoterapi.
Eftersom min utbildning har en psykodynamiskt grund, såg jag det som min uppgift att ”slå ett
slag för den dynamiska psykoterapin” inom vårt verksamhetsområde. Med den dynamiska
psykoterapin menar jag den psykoterapi som har sitt ursprung i den psykoanalytiska teorin. Idag
är dock inställningen till psykoterapi mer positiv och man har tagit beslut om att man ska bereda
människor, som söker hjälp inom psykiatrin, möjlighet till att arbeta med sig själva i en
psykoterapeutisk behandling. Det är glädjande.
Människor som söker hjälp inom psykiatrin
Min erfarenhet är att det är många människor som kommer till psykiatrin som behöver medicinska
resurser, men som också har behov av att arbeta med sig själv i en utvecklingsprocess. Dessa
människor har ofta svårt att klara arbete och relationer på ett tillfredsställande sätt. De benämns
som ”borderline”, ”narcissistisk personlighetsstörning” eller ”bristtillstånd”, beroende på vilken
teoretiker som definierar gruppen. Min erfarenhet är också att dessa människor ofta har goda
möjligheter till växt och mognad och att det är ett fruktbart arbete att bereda möjlighet till detta.
Därför är det angeläget att öka kunskap och förståelse för psykoterapeutiskt arbete inom psykiatrin,
skapa ett utrymme för psykoterapin, det utrymme som behövs så att den ”får det rum den behöver
för att kunna äga rum” (Nygren, 1994, sid. 142).
Att befinna sig i det motsatta
Som jag ser det finns det frågor kring hur man ska utveckla psykoterapin inom psykiatrin, hur
psykoterapin kan leva och utvecklas sida vid sida med akutpsykiatrin på våra psykiatriska
mottagningar? En annan fråga är vad det innebär att psykiatrin vilar i olika vetenskaper, den
medicinska eller den naturvetenskapliga, och den humanistiska? Enligt tradition har den
naturvetenskapliga professionen haft lättare att göra sin röst hörd. Den traditionen kan därför
skaffa sig utrymme på ett självklart sätt. Den humanistiska vetenskapen kan inte hävda sig på
samma sätt då den inte är s.k. objektiv, utan mer får tolkas utifrån förståelse av människan. Men
eftersom det är människor det handlar om i psykiatrin, och om själsligt lidande som är ett
subjektivt fenomen, hoppas man att den känslomässiga hållningen får ett utrymme där.
Det positiva med att ha tillgång till den medicinska professionen är att de patienter som söker hjälp
inom psykiatrin ofta behöver de extra resurser som sjukvården förfogar över, som viss
medicinering och ibland slutenvård. Det mindre positiva kan vara att den humanistiska delen får
stå tillbaka gentemot den mer medicinskt inriktade. Det finns också risk för att man ser på psykoterapi som ytterligare en medicinsk åtgärd, där symtomlindring, effektivitet och ekonomi blir av
huvudintresse. Man kan börja att se på psykoterapi utifrån en ”drogmetafor” (Stiles & Shapiro,
1989), vilket betyder att man ser på psykoterapi som att den kan ordineras och doseras som en
medicin. I tider av krympande ekonomiska resurser kan den psykoterapeutiska behandlingsmetoden bli ifrågasatt p.g.a. att den ofta tar lång tid och därför kan tyckas oekonomisk.
Effektivitetstänkande
Man kan också börja fundera på vilken psykoterapi som ger bäst effekt på kortast tid, vilka
terapiformer som verkar mest ekonomiska. Paul (1967) har myntat idealet för terapeutiskt arbete,
vilket skulle innebära att man kan veta vilken behandling, av vem, som är mest effektiv för den
6
Mementum
individen med dessa specifika problem, och under vilka omständigheter. Karasu (1986) menar dock
att det inte är möjligt att veta vilken terapi som är bäst för vem, eftersom de terapeutiska målen är
olika, och att terapeutisk effekt kan manifestera sig på många skilda sätt. Responsen från individ till
individ kan också variera från metod till metod, terapeut till terapeut och från tid till tid. Mötet i
behandlingssituationen får därmed formas utifrån de speciella omständigheter som råder i det
särskilda fallet och det finns ingen på förhand given mall.
Hur kan psykoterapi i psykiatrin se ut?
Det råder olika föreställningar inom psykiatrin om vad psykoterapi är för något. Alltifrån att man
bara samtalar i största allmänhet till att man gräver fram gammalt material som har med barndomen att göra. Det kan vara både en negativ, och ibland en lätt ironiserande klang, i uttalanden
om vad psykoterapeutiskt arbete innebär. Föreställningar om att man förväntas förändras i
grunden, samt att det är näst intill farligt att få fram hittills dolda skrämmande fenomen. Det finns
frågor kring om det verkligen kan vara hälsosamt och om det ställer till mer skada än nytta. Det är
som om man skulle upptäcka något nytt i personen, något som lurar där i dunklet och som blir
farligt när det kommer upp i ljuset. Att tidigare smärtsamma upplevelser kan bli skrämmande när
de ger sig till känna är sant, men det är inget som skapas i behandlingen utan har funnits i
människans själsliv och påverkat livet på olika sätt. Men att det finns motstånd mot att uppleva
smärta är naturligt och det är inte ovanligt att patienten uttrycker att man vill må bättre utan att
behöva känna efter så noga. Winnicot (1974) menar att patienten är rädd för sammanbrott, ett
sammanbrott som har skett i början av individens liv, och att det är försvaret mot att uppleva
sammanbrottet igen som ger sjukdomssyndromet. Att i vuxen ålder på nytt uppleva
sammanbrottet i överföringen är ett sätt att blir fri från symtom.
Från konflikt till brist
De patienter som kommer till psykiatrin har ofta utvecklingsbrister på pre-oidipal nivå. Killingmo
(1989) menar att individer med dessa bristtillstånd inte fått adekvat respons i de olika utvecklingsfaserna. Han menar att man därför måste anpassa psykoterapin därefter. Förmågan att tolka
patientens material har alltid varit ett tecken på att det är en skicklig terapeut. Men Killingmo
menar att hos patienter som befinner sig på bristnivå kan tolkningar upplevas som kritik eller som
attack. Han rekommenderar därför terapeuten att arbeta mer med förändring och urskiljning av
diffusa självobjekt representanter än med tolkning i dessa fall. Som jag tolkar Killingmo menar han
att man gör detta genom att arbeta med ”interventions of an affirmative type” (sid. 67). Detta
innebär att terapeuten hjälper till att upprätta mening i tillvaron genom att vara bekräftande och
hållande, och att detta är att föredra före tolkning i arbete tillsammans med patienter på bristnivå.
Ett relationsarbete
I den klassiska psykoanalytiska läran beskrivs patienten som ett objekt som terapeuten ger
tolkningar och relationen dem emellan ges sällan något positivt värde för utvecklingen i terapin.
Det var snarare så att förekomsten av sådana tendenser från terapeutens sida var ett tecken på
misslyckande och måste arbetas bort. Med objektrelationsperspektivet har dock tyngdpunkten för
vår förståelse av terapisituationen förändrats från ett enpersonperspektiv till ett tvåpersonsystem
(Modell, 1984). Det innebär att psykoterapi förutsätter ett interagerande mellan två personer och att
upplevelsen är intersubjektiv (Stolorow, Brandchaft & Atwood, 1987). Det blir viktigt med
relationen i rummet, själva relationen blir ett arbetsinstrument.
Mementum
7
Förändring
Målet för psykoterapi bör vara att patienten kan förändras på något sätt. Han söker hjälp för att han
upplever ett lidande eller en otillfredsställande livssituation, och han vill ha hjälp för att komma
tillrätta med sin situation. Han vill att någon förändring ska komma till stånd. Vad är det som ska
förändras? Rangel (1992) påpekar att synen på förändring beror på vilken teori som ligger till grund
för behandlingen. Det kan vara symtom, omedvetna konflikter, karaktär eller psykiska strukturer
som man tror kan förändras. Men hur kan man avgöra om den förväntade förändringen börjar
infinna sig? Och hur kan man veta när man i så fall nått målet?
Att öka medvetandet om omedvetna processer ”where id was, there ego shall be” (Freud, 1933, sid.
80) var länge ett huvudmål för psykoanalysen. Insikt genom tolkning har historiskt sett betraktats
som den huvudsakliga faktorn för förändring (Glucksman, 1993). Glucksman pekar dock på att
andra faktorer som den terapeutiska relationen, empati och att terapeuten kan ”acts as a player in
the recreation of old object relationships” (sid. 167) som faktorer i förändringsprocessen.
Subjektiv upplevelse av förändring
I det här arbetet är det patientens egen subjektiva upplevelse av förändring som är det viktiga. Det
är det självupplevda och unika för den personen under den speciella process han varit med om,
som är av intresse. Inte bara upplevelsen av terapin i terapirummet påverkar patientens möjlighet
till ett inre förändringsarbete, därför vill jag också försöka förstå hur den speciella psykiatriska
miljön upplevts. Samt om miljön påverkat positivt eller varit till hinder för möjligheter till
förändring.
Frågeställning
Vad upplevde patienten i sitt psykoterapeutiska arbete och vad upplever han idag som sin
förändring i terapin? Kan han beskriva vari förändringen bestod och hur den påverkat hans liv?
När inträffade förändringen, i vilket sammanhang? Fanns det några känslor förknippade med
förändringen och i så fall vilka? Upplever han att förändringen bestod över tid eller var den av
övergående natur? Ytterligare en fråga är om den psykiatriska miljön har påverkat upplevelsen.
Metod
Målsättningen med detta arbete är att få en större kunskap om vad patienten upplever i det
psykoterapeutiska arbetet inom psykiatrins ram. Jag vill försöka utgå från det intersubjektiva
perspektivet (Stolorow, et al., 1987). Detta perspektiv innebär att det är både terapeut och patient
som medverkar till att skapa det ”intersubjektiva fält” som är terapisituationen. Detta perspektiv
innebär också att det är det självupplevda, d.v.s. människans egen unika upplevelse som är det
viktiga, och som kan ligga till grund för kunskap om psykoterapiprocessen. Därför måste valet bli
en metod som betonar det subjektiva i stället för det objektiva, det måste bli en kvalitativ metod. ”I
kvalitativ forskning utgår man från att det finns många verkligheter, att världen inte är objektivt
beskaffad utan en funktion av varseblivning, mer eller mindre omedvetna motiv och en funktion av
samspel med andra människor” (Olsson, 1997, sid. 103).
Datainsamling
För att få reda på vad människor upplever i sitt psykoterapeutiska arbete ville jag intervjua en eller
två personer som gått igenom en sådan behandling. Det skulle vara någon som gått i psykoterapi
på en psykiatrisk mottagning och den terapeut som deltagit i behandlingen skulle ha sin teoretiska
grund i den psykodynamisk/analytiska läran.
8
Mementum
Datainsamlingen planerades bestå av djupintervjuer som spelas in på band. Jag hade förberett
frågor jag ville ställa till personen om hur han upplevt sin psykoterapi, och om han upplevt någon
förändring under psykoterapiprocessen eller efteråt. Jag hade också följdfrågor för att så nogsamt
som möjligt få personens upplevelser i sin terapi klarlagda. Jag valde att göra en retrospektiv
undersökning och motivet till detta är först och främst att inte störa en pågående process.
Hur kan man få del av det som händer i terapirummet?
Det tog ett tag innan jag insåg hur svårt det skulle bli att få inblick i ett terapiarbete. Detta trots att
min målsättning endast var att höra patientens upplevelser av sin terapi. Jag tog kontakt med flera
terapeuter, som arbetade med psykoterapi inom psykiatrin, men det var svårt att hitta någon som
tyckte att man kunde hjälpa mig. Huvudargumentet var att det var fel att patienterna inte visste vid
början av sin terapi att de skulle bli intervjuade när den var avslutad. Jag vågar mig på en egen
tolkning om att det också kan ha varit andra skäl till att inte vilja släppa in mig. Eftersom psykoterapi är en känslig och personlig verksamhet kan det kännas tveksamt att släppa in någon i en
relation man byggt upp även om behandlingen är avslutad. Det kan vara svårt att tänka sig att en
utomstående person ska få del av den process som man upplevt tillsammans. Man kan inte heller
vara säker på att man inte utsätts för kritik eller nedsättande kommentarer, varken från intervjuare
eller från den f.d. patienten. I en verksamhet där det är svårt att veta om man gör ett gott arbete,
eller om allt bara är en illusion av att man gör något gott, kan man förstå om terapeuten ryggar för
insyn.
Till slut fick jag ändå kontakt med en terapeut som var villig att hjälpa mig få kontakt med
patienter som hade gått i psykoterapi. Jag fick två namn och kontaktade dem per brev. Den ena av
dem hörde av sig och ville medverka i intervjun. Den andre svarade aldrig på brevet. Så arbetet
bygger på en intervju med en man som gått i terapi hos en manlig terapeut i drygt ett år.
Analys
Materialet analyserades sedan utifrån aspekten upplevelser av förändring i psykoterapi. Även
miljön beaktades då den är en viktig del av upplevelsen, och, som jag ser det, påverkar i högsta
grad. Min avsikt var att analysera materialet utifrån en fenomenologisk ansats. Den fenomenologiska ansatsen har jag funnit väl anpassad till de tankar jag har om hur man kan närma sig
människors upplevelser utan att färga dem med egna förföreställningar. Analysen sker på så sätt att
man undviker att tolka utifrån egna upplevelser och projektioner, man försöker förstå fenomenet
utifrån patientens synvinkel eller perspektiv.
Forskning och terapi
Målsättningen var att försöka se så många olika perspektiv som möjligt. ”Det vetenskapliga
teoretiserandet behöver ju faktiskt inte som det sunda förnuftet tjäna några praktiska syften. Därför
kan man i rollen som teoretiker hålla tillbaka sina subjektiva ståndpunkter och så att säga lyfta sig
själv i håret” (Lindgren, 1994, sid. 94). Som jag tolkar Lindgren menar hon att det är skillnad mellan
hur man närmar sig sitt material i vetenskapen och praktiken. Jag tror dock att det finns mer som
förenar än som skiljer tillvägagångssätten. I det fenomenologiska synsättet strävar man också efter
att förstå en upplevelsevärld som är unik för den personen. ”Fenomenologin intresserar sig för att
klargöra både det som framträder och på det sätt på vilket det framträder” (Kvale, 1997, sid. 54).
”Fenomenologin är ett försök till direktbeskrivning av upplevelsen utan hänsyn tagen till
upplevelsens ursprung eller orsak” (ibid., sid. 55). Man försöker i detalj beskriva innehåll och
struktur. Metoden liknar ett förhållningssätt i psykoterapi då man också där söker hålla sig med
”fritt svävande uppmärksamhet”. Metoden liknar också psykoterapi på så sätt att det inte finns två
personer som upplever sin verklighet på exakt samma sätt. ”Likheten med det psykoterapeutiska
Mementum
9
arbetet blir uppenbar. Bristen på struktur och sökandet efter mening är utmaningar för både
terapeuten och forskaren” (Olsson, 1997, sid. 105).
Begrepp
Materialet presenteras under olika rubriker utifrån tankar jag har om hur det hör ihop. Jag kom att
behöva vissa begrepp till hjälp för att försöka förstå de upplevelser som den här personen redogjorde för. Eftersom jag har min teori i den psykoanalytiska läran blev det sådana begrepp som
används i analysarbetet. Jag tänker då på begrepp som ex. ”ram”, ”arbetsallians” och
”objektifiering”. Jag kommer att använda dessa begrepp för att försöka förstå vad som hände i
terapin och vad som inverkade på patientens möjligheter till att förändras. Mina egna upplevelser
och erfarenheter av arbetet inom psykiatrin, de problem som vi har att brottas med där, och mötet
med många människor i verksamheten, blev nog så viktiga vid analysen av materialet. Den
litteratur som ligger till grund för arbetet är av psykoanalytisk/psykodynamisk och vetenskapsteoretisk karaktär.
Patientens upplevelse
Att erbjudas psykoterapi
”Jag ville det helt enkelt, jag sa att jag kanske skulle vilja prata lite i alla fall och då kom dom upp
med det här förslaget.” Patienten hade haft problem på sin arbetsplats en längre tid. Han hade haft
en arbetsledande ställning men vid nedskärningar inom hans verksamhet hade han fått ett mindre
kvalificerat arbete. Han hade också upplevt att hans nya arbetsuppgifter var stressande och han
klarade inte av att sköta dem. Han tappade taget helt, fick en psykisk kollaps och försökte ta sitt liv.
Till slut hamnade han på en psykiatrisk vårdavdelning. Efter ett tag där fick han erbjudande om att
gå i psykoterapi ”dom erbjöd mig”, säger han, det var en terapeut som hade utrymme för två
terapier och han skulle få vara den ena av två som skulle få möjlighet att gå i terapi. Patienten har
dock en dunkel uppfattning om vad psykoterapi egentligen är, det han relaterar till är att ”jag är
inte alls som de där amerikanerna som springer i terapi allihopa”. Men någonting får honom att
nappa på erbjudandet och han konstaterar ”jag är inte rädd för att prova”.
Ordination
Det var personalen på vårdavdelningen som erbjöd patienten att få gå i terapi och man vågar gissa
att de inte heller är helt införstådda med vad det är de erbjuder patienten. Även de kan ha ungefär
samma uppfattning som patienten om hur psykoterapi går till. Eller att det här är en behandlingsform som alla andra. Man kanske dessutom är nöjd med att ha alternativ, därför att det kan vara
svårt att hitta alternativa metoder till den rent medicinska behandlingen. Då kan det kännas bra att
ha något annat i beredskap för en gång skull. Och patienten ställs inför att ta beslut om att gå i
psykoterapi trots att han fortfarande är i ett kristillstånd och vårdas på en vårdavdelning. I det läget
får man förmoda att patienten befinner sig i ett regressivt tillstånd och mer har behov av att tas om
hand än att kunna tänka på ett arbete som innebär en investering i egen utveckling.
Först kris sen terapi
Det händer till och från att förvirrade patienter kommer till psykoterapeuterna på mottagningen
och har blivit rekommenderade psykoterapi på vårdavdelningen. Man kanske kan se det som ett
utslag för den akutpsykiatriska tanken då det ofta blir nödvändigt att bereda patienter plats så
snabbt som möjligt. Vad gäller att gå i en psykoterapi kan jag inte se det som negativt om patienten
får en viss väntetid. En tid för förberedelse. Om man ska ha psykoterapi i tankarna, när människor
10
Mementum
befinner sig i kris, så behöver ofta patienten dessutom först en period där han kan samtala om sin
situation, och om sina upplevelser av insjuknandet. Först efter den perioden kan han själv komma
fram till om han vill göra ett arbete med sig själv.
Men vår patient kom till sin första terapisession utan denna förberedande tid. Till ett möte som
skulle kunna innebära en start på ett inre arbete med konsekvenser för hans liv. Det skulle kunna
innebära en inre resa som kräver kraft, tid och engagemang av oanat slag.
Ramen
Ramen är, liksom Winnicots (1993) begrepp ”omgivningsmodern”, ett bakgrundsobjekt. Winnicot
menar att för det outvecklade barnet finns två mödrar, objektmodern och omgivningsmodern. Med
dessa begrepp vill han klargöra den skillnad som finns för barnet mellan de två aspekterna i omvårdnaden. För det första av modern som objekt, eller innehavare av delobjekt, som kan tillfredsställa barnets trängande behov. För det andra av modern som den omgivningsfaktor som avvärjer
det oförutsägbara och som aktivt ger fysisk omvårdnad. Som jag tolkar Winnicot så menar han att
det är ramen som är ”omgivningsmodern” som har till uppgift att skydda och hålla patienten
medan terapeuten, ”objektmodern”, blir föremål för fantasier och projektioner.
Ramen är det yttersta inom vilket allting ska ske. Den är den konstanta del inom vilket processen
äger rum (Bleger, 1967). Den ska vara fast för att ha en sammanhållande funktion när det behövs,
och den ska skydda mot intrång och övergrepp. Den är rytm och återkommande möjlighet. Den
avgränsar vad som är utanför och vad som är innanför. I ramen finns överenskommelse om tid och
rum d.v.s. kontrakt.
Rambrott
”Ja, hurm, vi kom först överens om ett år. Jag tänkte att det var väl inte så lång tid och jag hade
ingenting annat planerat då. Så vi kunde väl göra det. Och det var det att han själv var väldigt noga
på det, att vi kom överens om det, och det var nästan som vi skrev ett kontrakt då. Och sen efter ett
år ville han förlänga det. Några månader. Och det gick jag med på. Men sen efter tre månader ville
han förlänga det igen, och det förstår jag inte riktigt varför.”
Om man ser till ramens funktion, på det sätt som Winnicot gör när han benämner ramen som
omgivningsmamman, blir terapisituationen här en oförutsägbar mamma som handlar utifrån motiv
som patienten inte förstår. I patientens föreställningsvärld blir terapeuten en mamma som bara ser
sina egna behov. ”Det kanske var för hans skull”, säger patienten, om förlängningen av terapin, och
han vill inte fortsätta behandlingen. Det finns risk för att han fick föreställningen att han åter mött
en ”mamma” med så mycket egna behov att han själv inte kunde få vad han behövde.
Den värdefulla tiden
Tidsaspekten, som är en del av ramen, blir viktigare än vad som skulle göras i rummet. Patienten
tycktes känna det som om terapeuten ”tog” hans tid och det blir en kamp dem emellan. ”Om han
då sagt att det tar ett år eller två år alltså, som han känner att det behövs, då hade det varit en annan
sak. Men nu sa han alltså ett år. Och så efter ett år så ville han ha lite mer tid. Och jag var med på
det, att man kanske inte kommer fram riktigt på den tiden som var avsatt. Men sen när han tog
ytterligare ett steg så började jag faktiskt undra lite vad som motivet var med det där, det förstår jag
inte riktigt.” Min tanke är att patienten hade varit beredd att satsa mer tid men han och terapeuten
var inte i fas utan befann sig i skilda föreställningsvärldar.
Mementum
11
Skilda subjektiva världar
En negativ inverkan på behandlingsprocessen kommer från de skilda erfarenheter som patient och
terapeut har (Stolorow, et al., 1987). De befinner sig i skilda subjektiva världar. Det blir inget möte.
Terapeuten begränsade sin tid från början till ett år, vilket i psykoterapeutiska sammanhang är en
ganska blygsam insats. Patienten blir därmed inställd på att ett år är en lagom satsning för ett
problem som han bedöms lida av. När sen terapeuten vill förlänga behandlingen en andra omgång
blev han oroad och tyckte sig inte få en förklaring på vad det betydde i hans fall, ”…fick liksom inte
riktigt någon förklaring på det, så då sa jag nej. Jag avbröt då.”
Det psykiatriska trycket
Den psykoterapeutiska behandlingen faller utanför ramen vad gäller andra ideal inom psykiatrin.
Snabba resultat är där nämligen ofta att föredra med tanke på allt mer bristande resurser. Därför är
det kanske utifrån den erfarenheten som terapeuten tar till en tidsrymd som inte ska låta alltför
resurskrävande. Han planerar utifrån sin erfarenhet av att det är bra om behandling inte tar allt för
lång tid, inte tar allt för mycket resurser från den övriga verksamheten. Som psykoterapeut inom
psykiatrin vet man att det finns fler människor som behöver hjälp än vad jag har möjlighet att
hjälpa. Han kanske också är rädd för att patienten ska bli avskräckt från att gå in i en behandling
som beräknas bli långvarig.
Vad ska vi göra tillsammans?
Här blir återigen de olika erfarenheter som terapeut och patient kommer till terapirummet med
tydliga. Patienten hade en föreställning om att ”prata lite”, och att det var något han ville för han
hade gått igenom en uppslitande period i sitt liv. Men han var inte beredd på att det var ett arbete
som han själv skulle göra. Han beskriver terapisituationen: ”Jag försökte lista ut vad det var han
(terapeuten) ville få fram.” Patienten har inställningen att han nu kommit till en expert som skulle
få fram vad det var för fel på honom. Det finns ett antagande om att terapeuten har tillgång till en
objektiv verklighet som han känner till men inte patienten (Stolorow, et al., 1987). Man kan också
skönja en rädsla hos patienten över vad det skulle vara som skulle kunna uppenbaras. Det blev ”ett
sånt där spel fram och tillbaka”, säger patienten, och han väntar på ”att höra vad han (terapeuten)
hade för svar på det hela”. Patienten hade haft en kollaps ”och försökt ta livet av mig”. Han ville ha
en förklaring på varför det skulle vara värt att leva vidare.
Grävande i stället för förklaring
Patienten upplevde att det blev för mycket med inriktning på det som varit. ”Ibland tycker jag
nästan att det är värre att gräva i det som är gammalt och det är oftast i terapin att det går i den
riktningen.” Patienten avslöjar här att han har den uppfattningen att psykoterapi är ett slags
arkeologi där man ”gräver” upp gamla upplevelser. Det är också historiskt sett den uppfattning
som Freud framförde i början av sin karriär inom psykoanalysen. Det grundade sig på hans studier
av hysteri (Meissner, 1991). Om analytikern kunde upptäcka och göra det omedvetna medvetet
skulle symtomen försvinna. Tyvärr visade det sig att det inte förhöll sig så utan att symtomet kunde
trotsa även den mest genomarbetade och insiktsfulla analys.
Eller att bli avslöjad
Än i våra dagar finns tankar om att man ska upptäcka och avslöja omedvetna tendenser för att få
insikt och därmed bli botad i sin terapi. Och den inställningen för också med sig att man ser på
psykoterapi som att det är något mystiskt och att terapeuten är ute efter att ”avslöja” patienten. I
det här fallet blev patienten passiv och försöker gömma sig, försökte lista ut ”vad det var han
(terapeuten) ville få fram”. Det blev som ett katt och råtta spel där patienten försökte manipulera
terapeuten att avslöja sina intentioner med terapin. Men man kan också ana att det också finns
förtvivlan och rädsla, både för att närma sig, och att känna sin smärta. Han säger: ”Det är intressant
12
Mementum
att höra hur andra människor liksom kan motivera varför man ska fortsätta att leva när det är så
illa.” Han säger också att ”man undrar varför man ska kämpa vidare…det är en ständig fråga”.
Gräv ner i stället
Man kan också skymta ambivalens, hos patienten, inför att ha gått in i en behandling där man
”gräver”. Han tyckte att det var något annat han behövde. Han ville i stället ”försöka gräva ner det
nånstans och glömma det, man kan inte förändra det som hänt”. Han ville arbeta med framtiden
och få reda på ”hur man ska ta det här”. Trots allt fanns det en viss beredskap hos patienten att tala
om sin barndom eftersom, ”det kan kanske vara en del för att man ska lära känna personen och
prata med honom, få liksom en bild av en person, men inte ett års tid då…”. Med det menar han,
tolkar jag, att det blev alldeles för mycket för honom om det förflutna.
Ambivalens
Patienten uttrycker kritik mot att terapeuten ville förlänga behandlingen, men det han säger senare
i samtalet kan kanske tolkas så att han trots allt skulle ha önskat fortsätta. Han väljer trots allt att gå
i terapin upp till femton månader, vilket är en investering. En förklaring är ”jag hade ingenting
annat direkt planerat just då”. En annan tanke är att han inte vågade avbryta en behandling han fått
ordinerad av personal, som han förväntade skulle veta vad han behövde. Det krävs mod för att
våga tacka nej i en situation där man blir beroende av hjälp, som han blev i och med sin kris. Men
han tyckte att ”det var ju besvärligt tidsmässigt också att komma hit, och det är mycket sånt där
också som spelar in”. Att det fanns ett mått av aggressivitet i hans upplevelse kan man tolka när
han berättar om en annan situation då han även då stod inför att man skulle förnya ett kontrakt
med honom, ”…och han förlängde det inte fast alla andra ville att jag skulle vara kvar där, men sen
fick han själv sparken själv ett år senare”. Kanske han ändå var besviken på att terapin avslutades
utan att han hade förstått vad de skulle göra i arbetet.
Duger jag?
Patienten säger också att han har svårt för krav men ”är inte rädd för att jobba och göra någonting
och när jag gör någonting så blir det bra, men den här typen av stress som finns nu för tiden, det är
precis som att vad man än gör så räcker det inte till, det ska vara lite till, lite till, lite till och lite till”.
Det verkar som att han har stort behov av att det ska vara tydligt vad uppgiften är för att han ska
våga satsa sina krafter och engagemang. Han upplevde inte att han i det här läget hade tillräckligt
med information om vad de två skulle göra tillsammans, ”…och när han verkligen inte kunde tala
om för mig vad vi skulle göra här, då tyckte jag liksom att nej, det här vill jag inte ställa upp på
längre, vilket på ett sätt kanske var synd, det vet jag inte. Jag tyckte att det kändes som vi stod och
stampade och, …för jag är inte dum i huvudet.”
Arbetsallians
Jag tolkar det som att det aldrig kom till stånd en arbetsallians. Patienten menar att de ”kom
överens om att göra det”. Men det låter inte som att han riktigt vet vad uppgiften är. Han menar
också att han samtyckte, ”så vi kunde göra det” och det låter fortfarande som att själva uppgiften är
odefinierad. Förmågan till terapeutisk allians beror på vilken förmåga jaget har till effektivt samarbete och ansträngning i ett meningsfullt terapeutiskt engagemang för förändring (Meissner,
1991). Förmodligen brister det i förmåga hos patienten och i sin förvirring väljer han att dra sig ur i
stället för att riskera kränkning. Han har redan den erfarenheten att han i olika sammanhang blivit
åsidosatt och det var den yttre anledningen till hans sammanbrott. I grunden tycks det också vara
hans grundproblematik att han känner sig utanför och annorlunda. ”Jag har lättare för att acceptera
andra människor som dom är än vad de har att acceptera mig som jag är.” Det fanns en person som
en gång sagt till honom att, ”du är annorlunda men det gör ingenting. Det var när jag gick i skolan,
men det är någonting som finns kvar. Jag brukar tänka att det finns i alla fall en människa som kan
säga att det gör ingenting.”
Mementum
13
Patientens grundproblematik, det som föranlett hans kris, kom här att hindra honom och
terapeuten från att gå vidare i arbetet.
Hur blev det med förändringen?
Huvudfrågan i det här arbetet var hur patienten upplevt sin förändring i terapin. Kan man tro att
han upplevt någon förändring? Han hade alltid upplevt att han föll utanför ramen och var annorlunda än andra människor. Han ger sen förklaringen att han ser på saker mer ur ett helhetsperspektiv och att andra hänger sig åt detaljer och ”om jag inte är högst upp då är det tyvärr så att
då blir jag liksom en som kommer utanför”. Men det visade sig att det var just förändring som han
motarbetade. Med tanke på hans upplevelse av att vara annorlunda skulle man kanske tro att han
skulle sträva mot en förändring som skulle innebära att hans liv skulle förenklas. Men det kan
tänkas att han i terapisituationen upplevde sig komma i beroende, ”inte vara högst upp”. Så han
motsätter sig varje form av förändring. ”Jag har fortsatt min inställning till livet som jag hade innan.
Det enda som förändrats är att jag kan söka igen om det blir för jobbigt./…/Men annars någonting
annat det vet jag inte…att han försökte ändra på mig, som person alltså, på något sätt.” Här låter
det som att han inte är säker på om terapeuten var ute efter att förändra honom på ett sätt som han
inte ville godta.
Små, små korn av något positivt
Det finns några positiva inslag i patientens bedömning av terapin när det gäller förändring. Han
menar att efter terapin ”kändes det som jag skulle kunna göra någonting i alla fall” och ”jag fick en
liten skjuts med självförtroendet”, samt ”det har varit väldigt påfrestande på psyket efteråt också,
men jag tar det inte riktigt på samma sätt som jag gjorde då”. En annan bedömning han gör är, ”att
det så att säga inte var riktigt bortkastat att gå här/…/Men det betyder inte att det är helt
bra./…/Som jag kanske fick i den där terapin att han försökte tala om för mig att du kan det va, du
har en viss potential, och det är bara att jobba med det.” Men patientens upplevelse var att han var
ett arbetsmaterial och att det var terapeuten som skulle ”göra” det. Han var inte ett deltagande
subjekt utan såg sig som ett objekt i förhållande till terapeuten. En passiv inställning som innebar
att experten ska vara aktiv och han själv ska sitta och ta emot.
Motstånd
Det blev dock viktigast för patienten att stå emot förändringen. ”Men om man ska göra någon
förändring, och det var kanske för att han verkligen ville förstå, (han menar att prata om
bakgrunden) men samtidigt för en patient som måste riva i det här gamla, så är det ibland bättre att
försöka ta nästa steg så fort som möjligt och inte dra ut på det.” Jag uppfattar att patientens fasta
övertygelse nu är att inte fundera över sig själv eller sin bakgrund utan ”gräva ner” så fort som
möjligt. Idealet är snarare att, som han också säger, ”att det är lika bra att säga okej, det har hänt,
och så går vi vidare”. Det patienten menar är att han i stället behövt hjälp att blicka framåt, ”…och
sen försöka hitta att nu gör vi så här, men det var det jag inte fick”.
Trots allt säger han, ”att jag kan se den där tiden som en liten buffert/…/Men jag själv har inte
förändrats så där radikalt som person på något plan.” Han har inställningen att förändring skulle
innebära att hans personlighet skulle förändras och det är inte något han önskar medvetet. För
honom blev i stället begreppet förändring ytterligare ett bevis för att han var annorlunda och inte
accepterad som han var. För att behålla självkänslan, som han menar fått ”en liten knäpp”, behövde
han stå ännu fastare kvar i sig själv. Han såg terapeuten som ytterligare en person som inte
accepterade honom som den människa har är.
14
Mementum
Livet i sig förändrar
Att han skulle kunna förändra något i sitt sätt att se på sig själv, och hur han relaterar till andra
människor, har han inte förstått. Att själva relationen till terapeuten var ett instrument för att våga
prova andra sätt att relatera blev aldrig uppenbar för honom. Den stora förändring han hänvisar till
är den kris han genomgick före terapin. ”Livet är inte detsamma efter den tiden.” Han är nu ännu
mer vaksam på hur han bemöts av andra människor. Han menar att när han upptäcker att någon
förstår att han är annorlunda och när han då uppfattar att någon, ”känner att jaha, den där kommer
utifrån, (han själv) och då blir jag lite försiktig”. För ”jag vill inte ramla in i samma som förr”. En
viss medvetenhet om sin skörhet har påverkat honom så att han nu är försiktigare i mötet med
människor och han lever i en ännu mer vaksam beredskap på att blir kränkt.
Att vara respekterad som man är
I det här fallet tycks frågeställningen om förändring vara sällsynt illa vald. Patienten är snarare
inställd på att inte förändras och han ser det som en attack på sin självkänsla, att det skulle vara
nödvändigt med en förändring i hans levnadsmönster. Han tycker sig alltid vara ansedd som
annorlunda och ser ingen anledning att förändra detta, även om han ibland upplever att priset är
högt. Hans stolthet finns då han säger att han ”inte är dum i huvudet”. Han till och med önskar sig
att ”jag var lite dum i huvudet så man inte förstår så mycket som jag gör”. Och han ville ha en
förklaring på vad som skulle utspela sig i terapin. Han ville ha en intellektuell förklaring snarare än
att gå in i en relation. Han visste att han var annorlunda men det fanns en person som respekterat
det utan att försöka förändra honom. Det var en viktig person som han fortfarande tänker på som
en god förebild och utan en förklaring vad som förväntades av honom ville han inte släppa det
idealet. Han väljer därför att behålla sin position. Inte släppa efter på sina försvar.
Patientens lösning på hur han kan gå vidare
Patienten beskriver att det blev en förändring i hans liv efter den svåra kris han genomgått. Han
förändrades på så sätt att han är mer vaksam på sig själv och drar sig nu snabbare ur de situationer
som känns svåra. Han har provat på olika sätt att komma igen i arbetslivet men det har inte lett till
någon framgång, ”…och så försöker man ett tag igen men det känns inte bra för mig då och det
märks lite grann (utanförskapet) och så blir det att man inte kan kämpa vidare för jag vill inte ramla
in i samma som förr/…/Jag blir lite försiktig speciellt när man har fysisk begränsning också.” Han
har nu börjat fundera över kroppsliga symtomen, som nu börjat ta över, och han får därmed något
nytt att förhålla sig till. Nu är det kroppen som fått huvudrollen, och han har fått en legitimitet som
somatiskt sjuk, och kan på så sätt slippa en psykologisk förändring.
Psykosomatik och modern
Enligt McDougall (1988) kan yttre faktorer som innebär narcissistiska kränkningar eller objektförluster framkalla psykosomatiska fenomen. McDougall ser det också som att den psykosomatiska
sjukdomen kan ha den funktionen att man nu kan ta hand om sig själv som av en ”evigt älskande
moder” (sid. 90). Min tanke är att om ”bakgrundsmodern” sviktar så måste något annat skydd
träda in. Ett kroppsligt pansar.
Patienten har nu en rad somatiska sjukdomar och har därmed utvecklat flera kontakter med läkare
inom kroppssjukvården. Han har fått ”konstaterat att det är slitet här, ja hela ryggen, och jag
domnar av här i armen och så får jag ont ibland/…/…och det är länge sen man hört av sig här med
min astma också fast jag har min kontakt här”. Patienten har hittat ett sätt att lösa en inre konflikt
genom att skaffa sig ett kroppsligt pansar av smärta. Han förmår inte härbärgera smärtan inom sig
utan förlägger den till muskler och andning. På så sätt har han hittat ett skydd för att inte behöva
utsätta sig för situationer där han kan hamna utanför och känna sig misslyckad. Han kan dessutom
ha fortsatt kontakt med sjukvården. Han behöver nu inte prova på någon psykologisk förändring.
Mementum
15
Den här kontakten med sjukvården är också mer begriplig då den bygger på att han är ett passivt
objekt som ordineras olika behandlingar. Just nu går han och väntar på rehabilitering för ryggen.
Han är nöjd med det omhändertagandet.
Att förstå varför man inte förstår
Ytterligare försök till att rädda självkänslan är hans upptäckt av att han har dyslexi. Han hade
träffat en person och den personen ”började läsa upp de här symtomen, som dom har som har
dyslexi, och jag sa att det har jag också. Jag har tänkt på att det är grejer som passar in på mig. Och
då började jag förstå att just dom här sakerna har jag lite av, just dom sakerna…Och det är sådana
grejer, man tänker lite annorlunda. Man tänker lite mer på helheten och det har jag alltid gjort. Om
jag jobbar med något projekt eller någonting så tänker jag mer på helheten, medan andra tänker
mer på detaljer hit och dit, och på så sätt blir det helt fel för då har man inte tänkt på de stora
sammanhangen. Och så blev det också i terapin att det blev koncentrerat på mig, kanske kunde det
vara bra för mig just då för stunden, men i helheten, och med familjen fattades det något på nåt
sätt.” Med detta menar patienten att terapin var inte anpassad till honom och till hans
förutsättningar.
Att mötas för att kunna skiljas
Trots allt upplever jag i intervjusituationen att det finns olösta band mellan patienten och
terapeuten. En oavslutad separation efter ett ofullbordat möte. Jag tror att en separation inte är
möjlig om det inte har varit ett möte. För att en separationsprocess skall komma till stånd behövs en
fas av differentiering som innebär både ett närmande och en process av avslutande. Närmandet
sker då till ett objekt som först är ett delobjekt men efter hand framstår som mer och mer
differentierad och tydlig. ”Allt terapiarbete handlar om separation men det kan inte ske om man
inte kommit fram till vem som är vem. Och det kommer man fram till genom att sortera” (Mattson,
1999).
Att det är en oavslutad separation bekräftas vid vårt möte vid intervjun. Han menar att han just
dagen innan, ”pratade just om det här med vård och att det görs så lite uppföljningar”. Och att,
”när jag var här var det var ingen uppföljning på det heller”. Och han ber mig att hälsa till sin
terapeut. Jag får känslan av att han egentligen skulle vilja kontakta honom igen och att det finns
frågor kvar som är obesvarade.
Diskussion
Objekt-subjekt
Ett genomgående tema i den här intervjun är att patienten upplever sig som ett objekt. Han
förväntade sig behandling av någon som satt inne med kunskap om vad som är fel, och som skulle
kunna rätta till felet. Han var inte delaktig, eller ansvarig, för sin egen behandling. I det akuta
skedet när, han vårdades på vårdavdelning, var det självklart mer inriktat åt det hållet. Han erbjöds
sedan psykoterapi av vårdpersonalen. Han själv upplevde ett behov av att samtala med någon men
det är osäkert huruvida han insåg vad en psykoterapi innebar. Han ”var inte alls som de där
amerikanarna som springer i terapi allihopa”. Den bild han har av psykoterapi verkar snarare
hämtad från TV eller någon film, än att han har någon större kunskap om vad psykoterapi innebär.
Vad beträffar att han ska gå in i något okänt så ”är jag inte rädd”. Men man får känslan av att det
var just rädd han var.
16
Mementum
När två rädda människor möts
Det är väl snarare så att han hade all anledning att vara rädd om han förstått vad en psykoterapi
kan innebära. Om man vill gå in i ett arbete med sig själv riskar man att möta delar i sig själv som
inte är så behagliga. Det krävs mod att satsa på ett utvecklingsarbete. Även terapeuten har all
anledning att vara rädd. Det är ett allvarligt åtagande att tillsammans starta en process där man inte
alls kan förutse var slutmålet befinner sig. Att gå in i ett kraftfält där man inte har en aning om vad
resan kommer att medföra är ett sort ansvar som det egentligen är svårt att förstå att någon vågar
sig på. Även om man lider så är det ändå ett välbekant tillstånd och kan vara att föredra framför det
okända. En terapi är en resa med ovisst mål. Och då kan det vara frestande för patienten att i stället
vädja om råd och förklaringar, samt frestande för terapeuten att försöka tillfredsställa dessa
önskningar. Båda parter kan på så sätt vinna kortsiktig glädje men har egentligen inte gjort något
arbete som befrämjar utveckling hos någon av parterna.
Att våga vara utan svar
I det här fallet vill inte terapeuten gå in i en rådgivande roll och det blir något som lever kvar i
patienten. Han undrar varför han inte fick det han trodde sig behöva. Patienten blir missnöjd med
att han inte får de svar som han ville ha. Missnöjet lever kvar flera år efter behandlingen. Han
utgick ifrån att han skulle behandlas som det objekt han trodde han skulle fortsätta att vara i
vården. Han satt och väntade på, ”att höra vad han hade för svar då på det hela, som det var frågan
om…”. Ingen av parterna kunde närma sig ett ”mellanområde” (Winnicot, 1981) där processen
skulle kunna äga rum. Den passiva inställningen som patienten har är förståelig utifrån att terapin
initierades av personal på vårdavdelning som, ”erbjöd mig” terapi. Själv var han inne på att han,
”kanske skulle vilja prata lite grann i alla fall, och då kom dom upp med det här förslaget”. Som jag
ser det är det stor skillnad på att ”vilja prata lite grann” och att satsa i en psykoterapi som ska syfta
till en förändring i livet.
Den breda vägen
Det är dock inte ovanligt att det kommer människor till psykmottagningen och efterfrågar
psykoterapi utan att vara beredda på att arbeta med sig själva, men har inställningen att man vill
botas från sitt lidande. Det är den passiva roll som kan leda till att patient och terapeut får en
subjekt-objekt relation där terapeuten arbetar aktivt och patienten är föremål för behandling. Det
kan också vara frestande för terapeuten att få en expertroll. Men det är ett hinder för att arbetet ska
bli kreativt. Att man som patient gärna söker en ”vuxen” som ska ta hand om ansvaret när man just
gått igenom en kris och tappat sin ”vuxenhet” är också förståeligt. Patienten är i ett regredierat
tillstånd där gamla vuxenerfarenheter har visat sig otillräckliga och han söker nu nya hållpunkter i
tillvaron. Han är hjälpsökande och har också fått ett omhändertagande utan krav hittills. Jag menar
att det finns starka krafter för att behålla den objektifierande inställningen både hos terapeut och
patient.
Patienten i det här fallet upplevde att terapeuten inte ”riktigt nådde fram”. Jag vill mena att ingen
av dem ”nådde fram” till en arbetsallians som byggde på ett och gemensamt arbetsområde utan att
de satt med olika tankar om vad deras arbete skulle innehålla. Patienten har en känsla av att
terapeuten inte riktigt lyckades med terapin, och terapeuten lyckades inte förmedla sin avsikt med
behandlingen.
Skilda världar
Det blev en stark och direkt känsla, vid intervjun, att patienten och psykiatrin befann sig i skilda
världar. Han hade befunnit sig i den världen ett tag men hade aldrig förstått den. På vårdavdelningen fanns det en verklighet och på mottagningen var det något annat som gällde. När han
Mementum
17
påbörjar sin terapi har han föreställningen att han ska ”prata lite” och terapeuten tänker sig att han
ska börja bearbeta sina problem. Hur kan de mötas?
Svaret på frågan om förändring är att patienten inte upplevde någon nämnvärd förändring i sin
psykoterapi. Han säger att han fått en liten skjuts med självförtroendet men att det egentligen inte
var så stor skillnad. Han tycker inte heller att han på något sätt förändrat attityden mot det som
hänt, han har kvar sin inställning att det som skett ska lämnas därhän. Han menar också att han har
samma inställning till livet nu som innan terapin. Det enda som förändrats, anser patienten, är att
han kan söka här igen om det blir för jobbigt. Att han inte förändrats nämnvärt i terapin blir nästan
som han vunnit en liten seger då han misstänkte att terapeuten var ute efter att ”förändra honom
helt” och det ville han inte ställa upp på. En stor förändring, menar han, hade dock redan skett i och
med hans livskris, vilken innebar att livet inte blev som förut.
Fenomenologi och praktik
Den här uppsatsen bygger på mina reflektioner kring vad som hänt i mötet mellan en patient och
en psykoterapeut på en psykiatrisk öppenvårdsmottagning. Tanken var att försöka förstå hur
patienten upplevt sin förändring i sin terapi. Men även att reflektera kring hur den speciella miljön
påverkat behandlingen.
När jag ser i backspegeln kan jag konstatera att min intention att förstå materialet utifrån en
fenomenologisk ansats har blivit svår. Jag har i den processen funnit att min praktiska erfarenhet av
hur vi tänker när vi försöker förstå människor kan vara till hinder beträffande den rent fenomenologiska tanken, som innebär att man inte ska färga materialet med egna förföreställningar. Jag är
medveten om att en hel del egna upplevelser och projektioner har färgat framställningen. Min
ambition har dock varit att skilja ut vad det är som patienten säger om sina upplevelser från mina
egna tankar och reflektioner.
Att hitta ett eget rum
Jag började den här uppsatsen med att konstatera att man nu inom ledningen för psykiatrin har en
positiv inställning till psykoterapi. Men det lugnar mig inte helt då det i släpvattnet kan dyka upp
nya problem för psykoterapin. När psykoterapin kommer i fokus kan man upptäcka att det är en
behandling som faller utanför den givna vårdramen både vad gäller innehåll, metod och utförande.
Det kan redan nu i fjärran skönjas en ambitiös tanke om att införa bedömningar, utredningar och
behandlingsplaner. Ett stängsel kring utrymmet med andra ord.
Kanske upptäcker man att det går åt mycket tid för psykoterapi. Det kommer säkert också i
framtiden att finnas mer människor som vill gå i psykoterapi än vad det finns resurser till. Idéer om
att begränsa behandlingstiden har slagit rot redan på andra platser inom offentlig verksamhet. Som
jag ser det vore det mycket olyckligt. Jag tycker inte att man kan bjuda in en människa till att arbeta
med sig själv och sen inte ställa upp på hela resan.
Terapeutens uppgift är att bereda möjlighet för ett arbete med förändring. Hur kan terapeuten
lyckas med det om det blir svårt att bereda rum i psykiatrin?
Att kunna vara i olika positioner
Hur kan terapeuten förmedla trygghet och tro på den egna förmågan i en miljö där det är svårt att
påverka sin situation? Måste det inte bli så att terapeuten förmedlar brist på trygghet i stället? Eller
kan man tänka så att terapeuten kan förmedla att det är möjligt att både leva i konflikt men också
kunna hantera sin situation. Kan terapeuten visa att det går att leva i olika konflikttillstånd, att ha
olika sidor aktiverade. Att det är möjligt att ha tillgång till både den depressiva och den schizo-
18
Mementum
paranoida positionen. En alltför hög grad av integrering av psykoterapin i psykiatrin kan vara till
nackdel för utveckling och kreativitet. Psykoterapin måste nämligen vara som en resa, en
förändringsprocess utan slut och mål. Ju mer man förändras och utvecklas desto större förmåga till
fortsatt utveckling. Eller som den åldrade Freud konstaterade, enligt Igra (1998, sid. 178), ”Den
psykoanalytiska processen är oändlig - en ständigt närvarande möjlighet. När vi tycker oss ha
kommit fram, då är vi förlorade.”
Mementum
19
Referenser
Bleger, J. (1967). Psycho-analysis of the psycho-analytic frame. International Journal of PsychoAnalysis, 48, 511-519.
Freud, S. (1933). New introductory lecturs on psychoanalysis. Standard Edition, 22, 5-182.
Glucksman, M. L. (1993). Insight, empathy, and internalization: Elements of clinical change. Journal
of The American Academy of Psychoanalysis, 21, 163-181.
Igra, L. (1998). På liv och död, om destruktivitet och livsvilja. Stockholm: Natur och Kultur.
Karasu, T. B. (1986). The specificity versus nonspecificity dilemma: Toward identifying therapeutic
change agents. The American Journal of Psychiatry, 143:6, 687-695.
Killingmo, B. (1989). Conflict and deficit: Implications for technique. International Journal of PsychoAnalysis, 70, 65-79.
Kvale, S. (1997). Den kvalitativa forskningsintervjun. Lund: Studentlitteratur.
Lindgren, G. (1994). Fenomenologi i praktiken. I Bengt Starrin & Per-Gunnar Svensson (Red.)
Kvalitativ metod och vetenskapsteori. 91-110. Lund: Studentlitteratur.
Mattson, B. (1999). Föreläsning på psykoterapiutbildning i Örebro 990122. Opublicerat.
McDougall, J. (1988). Jagets teatrar, illusion och sanning på psykoanalysens scen. Stockholm: Natur och
Kultur.
Meissner, W. W. (1991). What is Effective in Psychoanalytic Therapy: The Move from Interpretation to
Relation. Northvale, New Jersey. London: Jason Aronson inc.
Modell, A. H. (1984). Psychoanalysis in a New Context. New York: International Universities Press.
Nygren, M. (1994). Bekräftelse i organisationer. I Mats Hamreby & Imre Szecsödy (Red.) Den
dynamiska psykoterapins plats i offentlig vård. 138-142. Stockholm: Utbildningsenheten,
Västra Stockholms sjukvårdsområde.
Olsson, G. (1997). Psykoterapiforskning för psykoterapeuter. Nordisk Psykologi, 49, 98-113.
Paul, G. L. (1967). Strategy of outcome resarch in psychotherapy. Journal Consulting Psychology, 31,
109-118.
Rangel, L. (1992). The psychoanalytic theory of change. International Journal of Psycho-Analysis, 73,
415-428.
Stiles, W.B., & Shapiro, D. A. (1989). Abuse of the drug metaphor in psychotherapy processoutcome research. Clinical Psychology Review, 9, 521-543.
Stolorow, R. D., Brandchaft, B.B. & Atwood, G.E. (1987). Psychanalytic Treatment: An Intersubjektiv
Approach. Psychoanalytic Inquiry Book Series, Volyme 8. London: The Analytisk Press.
Winnicot, D.W. (1974). Fear of breakdown. International Review of Psycho-Analysis, 1, 103-107.
20
Mementum
Winnicot, D. W. (1981). Lek och verklighet. Stockholm: Natur och Kultur.
Winnicot, D.W. (1993). Den skapande impulsen. Stockholm: Natur och Kultur.
Mementum
21
Tidigare utgivna nummer i Mementumserien
1 (1-1994)
2 (1-1995)
3 (2-1995)
4 (3-1995)
5 (4-1995)
6 (1-1996)
7 (1-1997)
8 (1-1998)
9 (2-1998)
10 (3-1998)
11 (4-1998)
12 (5-1998)
13
14
15
Försäljning av psykofarmaka i Örebro län 1979-1992. Bogren, Lennart. 1994.
Behandling av anorexia nervosa - En jämförelse mellan två metoder 19831987. Holmgren, Siv. 1995.
Utvärdering av korttidspsykoterapier i psykiatrisk öppenvård. Rasmussen, Dag.
1995.
”Vägen till skolan”, Frejgårdsbarnens skolsituation. Larsson, Bo. 1995.
Psykiatrisk omvårdnad ur personal- och patientperspektiv - en jämförande studie.
Palmblad, Bert; Sjöberg, Erik. 1995.
Anhörigstudie - Belastning på föräldrar till barn med schizofreni. Bogren, Lennart.
1996.
Ett mänskligt sammanhang. Miljöterapins framträdelseformer på Familjeenheten,
BUP, Örebro 1996. Sundberg-Ljunggren, Barbro. 1997
Patienternas syn på den psykiatriska öppenvården i Örebro Läns Landsting 1998.
Blomqvist, Jan.
5 års vårdutveckling sett ur ett patientperspektiv. Blomqvist, Jan. 1998.
Anhörigas uppfattningar om vårdkvalitet i den akutpsykiatriska vården.
Schröder, Agneta. 1998.
Mobilt psykiatriskt team – möjligheter och begränsningar. Engström, Ingemar. 1998.
Ringen 1965-1994 En beskrivning av barnpsykiatrisk dagavdelning i Örebro.
Sjölander, Annbritt; Peter Bjuhr. 1998.
Personlighetsbedömning med Object Relations Technique (ORT) inom psykosvård.
Betydelse vid vårdplanering. Ekberg, Martin. 1999.
Från utredning till behandling? En deskriptiv studie av barnpsykiatrins insatser vid
misstänkta sexuella övergrepp. Scherp, Lilian. 1999.
Det är inte fel på mig – det är fel på världen! Vuxna med Asperger
syndrom/högfungerande autism i Örebro län. Ekström, Leif; Emilsson, Barbro. 1999.
Tidigare utgivna nr i Mementumserien kan beställas hos FoU-enheten,
Psykiatri och habilitering, Box 1613, 701 16 Örebro, telefon 019-15 74 65.
22
Mementum
Mementum
23
24
Mementum