Spridningen av ebolavirus i Afrika

Spridningen av ebolavirus i Afrika - en
översiktsstudie
Det dödligaste utbrottet av ebolafeber någonsin pågår
än idag i Västafrika. Kan vi lära oss av detta samt
tidigare utbrott för att förstå hur bakomliggande
ebolavirus sprids?
Emil Östholm
Independent Project in Biology
Självständigt arbete i biologi, 15 hp, vårterminen 2015
Institutionen för biologisk grundutbildning, Uppsala universitet
Sammandrag
Spridningen av ebolavirus är ett pågående fenomen vars studerande involverar forskare från
flera fält. Ebolavirus orsakar ebolafeber, en dödlig sjukdom, hos människor, schimpanser och
gorillor. Samtliga utbrott av ebolafeber har ägt rum i ekvatoriella Afrika. Ett fåtal utbrott hos
människor skedde mellan år 1976 och år 1979, varpå 15 år utan ett enda utbrott följde. Sedan
1994 har utbrotten skett mer fortlöpande, även utbrott hos schimpanser och gorillor har
bekräftats sedan dess.
Det finns fem arter av ebolavirus, de flesta är dödliga för människoapor. Samtliga ebolavirus
är zoonotiska. Arten Zaire ebolavirus är den vars spridning är bäst känd och mest studerad.
Ebolavirus finns endemiskt i naturen hos sina reservoararter. Ett virus orsakar med fördel inte
sjukdom hos sina reservoararter. Människoapor är därför troligtvis inte del av en reservoar,
men de kan ha en förstärkande funktion gentemot andra arter under ett utbrott. Flera arter
fladdermöss har visats vara i kontakt med ebolavirus, och vissa har visats vara infekterade
utan att vara sjuka. Fladdermöss, särskilt flyghundar, misstänks därför vara en viktig del av
ebolavirus reservoarer. Vilka fladdermöss som funnits vara i kontakt med ebolavirus har
visats bero på deras parningsstrategi, de arter som parar sig två gånger per år tenderar att vara
i kontakt med ebolavirus i större utsträckning. Vi människor kommer i kontakt med
fladdermöss när vi jagar dem, fladdermöss är stapelföda i delar av ekvatoriella Afrika.
Släktskap mellan, och geografiska spridningsmönster för, vissa medlemmar av Zaire
ebolavirus ligger bakom hypoteser om var utbrott av ebolafeber kan äga rum i framtiden.
Vissa virus har visats spridas som en våg genom centrala Afrika, men andra utbrott har inte
följt detta mönster. Det är därför svårt att förutsäga var nästa utbrott kan ske. Genom att
studera i vilka miljöer tidigare utbrott har ägt rum kan däremot riskområden urskiljas.
Regnskog under torrperioder fanns vara kopplade till hög risk.
Kunskapen om ebolavirus spridning är otillräcklig, och forskningen är idag alltför fokuserad
på Zaire ebolavirus spridning och fladdermöss som reservoarer. Framtida studier måste höja
blicken och öka omfånget, fler arter av både virus och möjliga reservoarer måste inkluderas.
Inledning
Ett år och fyra månader senare kämpar fortfarande befolkning och vårdpersonal med det
utbrott av ebolafeber som hittills krävt över 10 000 människoliv i Västafrika (WHO 2015a).
Utbrottet spårades av Marí Saéz m.fl. (2015) till smittan av en tvåårig pojke i Guinea i
december 2013. Smittan utgjorde utbrottets indexfall, den smitta som misstänks ligga bakom
samtliga efterföljande sjukdomsfall. Att en pojke lekandes i en ihålig trädstam (Marí Saéz
m.fl. 2015) orsakar över 10 000 dödsfall är inte bara talande för svårigheten både i att
förhindra och i att hantera utbrott av ebolafeber, utan också för vikten av att försöka.
Ebolavirusets historia är kort men händelserik. Det upptäcktes i och med att det orsakade de
första kända utbrotten av ebolafeber 1976. De två utbrotten ägde rum samtidigt i nuvarande
Kongo-Kinshasa och Sydsudan, dåvarande Zaire och Sudan (WHO 1978a, 1978b). Sedan
dess har över 20 utbrott hos människor rapporterats i ekvatoriella Afrika (Walsh & Haseeb
2015), det dödligaste av dem pågår idag i Guinea, Liberia och Sierra Leone (WHO 2015b).
Parallellt med ebolavirusets historia av smitta hos människor har även schimpanser (Pan
troglodytes) och västliga gorillor (Gorilla gorilla) lidit stort av flertalet dödliga utbrott
(Rouquet m.fl. 2005, Lahm m.fl. 2007, Wittmann m.fl. 2007). I kombination med dessa arters
1
bevarandestatus, som är hotad för schimpans och kritiskt hotad för västlig gorilla (Oates m.fl.
2008, Walsh 2008), blir ebolavirusets dödlighet ett reellt hot mot arternas överlevnad.
Ebolavirus verkar inte vara i ständigt omlopp i någon av de ovan nämnda människoaporna (en
grupp även vi människor tillhör). Ett utbrott hos oss inträffar när viruset smittar från de djur
hos vilka det alltid cirkulerar. Att identifiera dessa djur är en pågående strävan som inleddes
redan när viruset upptäcktes (Breman m.fl. 1999, Leirs m.fl. 1999, Ogawa m.fl. 2015).
Genom denna strävan samt försök att förstå vilka miljöfaktorer som korrelerar med utbrott
(Pigott m.fl. 2014) kan en förståelse fås för var riskerna för utbrott är som störst och hur de
förhindras.
Jag beskriver i denna uppsats spridningen av de ebolavirus som orsakar sjukdom hos
människoapor. Mitt fokus ligger på den virusspridning som föranleder ett utbrott snarare än
den påföljande spridningen bland de drabbade. Då utbrott av ebolafeber är svåra att hantera är
ett förebyggande arbete angeläget, kunskap om föranledande spridning är därför essentiell.
Genom att sammanställa och utvärdera befintlig forskning på området kan jag identifiera
kunskapsluckor och peka ut en riktning för framtida forskning i syfte att täppa till dem. Därför
redogör jag för kunskapen om utbrott av ebolafeber hos människoapor och ger en överblick
av den forskning som försöker förstå hur ebolavirus sprids. Då det finns flera typer av
ebolavirus som sprids oberoende av varandra kommer jag att beskriva dessa. Äldre forskning
och resulterande hypoteser om spridning utvärderar jag utifrån senare utbrott när de kan
tillföra nya perspektiv.
Zoonoser och deras spridning
De virus och andra mikroorganismer som kan smitta mellan olika djur kallas zoonoser.
Följaktligen är ebolavirus zoonoser som har människor som en av sina potentiella värdar,
arter som kan infekteras av viruset. Olika värdar är annorlunda från varandra vad avser deras
känslighet för smitta och i vilken utsträckning de dör som följd av den. Den extremt höga
dödligheten ebolavirus har hos människoapor (Beeching m.fl. 2014) har så vitt vi vet inte
möjliggjort ständig smitta hos arterna. Utbrott hos oss verkar inte ske i en obruten följd. Hur
kan vi då förklara ebolavirusets fortlevnad?
Allmän spridningsteori
Ödet för en smittsam mikroorganism kan beskrivas med ett mått, ”Basic Reproduction
Number”, som förkortas R0. Måttet redogör för hur många nya individer en infekterad individ
teoretiskt i snitt smittar i en population där alla andra kan bli smittade (Real & Biek 2007). R0
beskriver hur en smitta kan spridas i en population strax efter att den introducerats. Om R0 > 1
leder den första smittan till ett utbrott, annars lyckas inte zoonosen etablera sig hos
värdpopulationen. För att studera det långsiktiga ödet för en smitta kan vi använda oss av det
tidsberoende måttet överförbarhet, Rt. Nishiura & Chowell (2009) definierar Rt som det antal
nya individer en infekterad individ i snitt faktiskt smittar i en population vid tiden t. Om Rt = 1
kommer antalet smittade i populationen att förbli konstant över tid, är Rt > 1 kommer antalet
smittade att öka och om Rt < 1 är det zoonosens öde att dö ut i populationen.
Det faktiska värdet på Rt är av olika anledningar obeständigt. Värdet beror på en rad
omständigheter, hur viruset sprids mellan individer, såsom luftburet eller via kroppsvätskor;
hur virulent, sjukdomsalstrande, viruset är och även hur den smittade populationen är
strukturerad vad gäller täthet och åldersfördelning (Nishiura & Chowell 2009). Rt kan även
variera genom det dynamiska förhållandet mellan virus och värd. Dynamiken uppstår allt
2
eftersom ett virus sprids genom en population och lämnar efter sig individer som inte kan
smittas på nytt, antingen för att de är döda eller för att de har blivit friska och immuna
(Nishiura & Chowell 2009). Då populationer inte är oändligt stora riskerar ett virus att göra
antalet individer mottagliga för smitta för lågt. Därmed minskar Rt, och viruset dör ut i
populationen.
Reservoarer, tillfälliga värdar och förstärkare, olika värdar är olika
För att förklara hur ebolaviruset på nytt kan smitta människoapor behöver vi hitta en
reservoar. Ashford (2003) definierar en reservoar som ”ett ekologiskt system där ett
smittoämne kan överleva på obestämd tid”. En zoonos reservoar kan därför utgöras av flera
arter i vad jag kallar ett värdsystem, där olika värdar kan ha olika funktioner. De sporadiska
utbrotten av ebolavirus hos människoapor är kortlivade likt dagsländor, redan när ebolavirus
upptäcktes fanns därför misstanken att vi inte uppfyller kriterierna för en reservoar. Redan
efter de första utbrotten 1976 söktes viruset hos djur (WHO 1978b). Taylor m.fl. (2001)
uppskattar att 75% av uppkommande infektionssjukdomar orsakas av zoonoser, sökandet
efter en alternativ reservoar var därför befogat.
En värd kan vara reservoar för ett virus när populationen är ständigt smittad i en ganska
konstant utsträckning (Rt = 1), detta kallas för endemi (Real & Biek 2007). De värdar som inte
kan uppehålla en endemisk smitta, till exempel vi människoapor, är så kallade tillfälliga
värdar (Ashford 2003). Hos dessa värdar är R0 > 1, men Rt kommer att sjunka allt eftersom
färre individer blir mottagliga för smitta tills det att utbrottet är över. En tillfällig värd som
smittas från en reservoar och hos vilken viruset sprider och förökar sig likt ett kedjebrev, kan
fungera som en förstärkare om viruset därefter går vidare till att smitta en annan art.
Ett exempel på ett virus med ett känt värdsystem är Nipahvirus, en zoonos med olika arter av
hundfladdermöss som reservoar och tamgrisar som förstärkare (Epstein m.fl. 2006). Två
utbrott av Nipahvirus hos människor i Bangladesh och Malaysia har direkt kopplats till
kontakt med antingen fladdermöss, reservoaren, eller tamgrisar, förstärkaren (Chua 2003,
Rahman m.fl. 2012). Det är det motsvarande värdsystemet hos ebolaviruset som är av största
vikt att förstå för att få ett grepp om dess spridning.
Ebolavirus – struktur och släktskap
Virus är små och mycket enkelt uppbyggda, de klassificeras därför enligt de få karaktärsdrag
virus kan besitta. Karaktärsdragen rör generellt virusets arvsmassa eller dess proteinhölje.
Den enkelsträngade RNA-molekylen som bär ebolavirusets sju gener är negativt laddad och
omges av ett trådlikt proteinhölje (Beer m.fl. 1999) som mest liknar ett godissnöre med en
knut. Dessa karaktärsdrag och genetiska analyser placerar släktet Ebolavirus inom den
taxonomiska familjen Filoviridae, i sin tur placerad inom ordningen Mononegavirales
(Suzuki & Gojobori 1997, Kuhn m.fl. 2010).
Släktskapet inom Filoviridae
Spridningen av ebolavirus kan förstås bättre i ljuset av deras släktskap. Kunskap om
släktskapet för det ebolavirus som ligger bakom ett utbrott ger en större noggrannhet över
spridningens geografiska mönster. Dessutom kan spridningens historia härledas ur en
jämförelse mellan släktskap och utbrottens geografi (Walsh m.fl. 2005), på samma sätt som
släktskap hos oss människor berättar en historia om vår spridning över världen.
3
Familjen Filoviridae definierades efter upptäckten av två släkten, Marburgvirus och
Ebolavirus (Kiley m.fl. 1982). Negredo m.fl. (2011) fann en ny sorts filovirus, en medlem i
familjen Filoviridae, i Spanien 2002. Detta nya släkte upptäcktes i fladdermöss, och gavs
namnet Lloviuvirus (Negredo m.fl. 2011). Enligt Negredo m.fl. (2011) är släktet Lloviuvirus
närmast släkt med släktet Ebolavirus, båda har släktet Marburgvirus som systergrupp.
Figur 1. Släktträd för Filoviridae. Längden på grenarna motsvarar inte tid till grenarnas sammanlöpning.
Sammanslaget träd från Towner m.fl. (2008) och Negredo m.fl. (2011).
Inom virologi betonas vikten av att skilja begreppet art från de organiska medlemmarna inom
arten (Regenmortel 2003). Ebolafeber orsakas av ett ebolavirus, en kroppslig enhet, och inte
av en art, ett abstrakt begrepp. Ebolavirusen utgör släktet Ebolavirus, och släktet utgörs, för
nuvarande, i sin tur av fem arter (Figur 1). Jag följer namngivningen av Kuhn m.fl. (2010) och
kallar de fem arterna Bundibugyo ebolavirus, Reston ebolavirus, Sudan ebolavirus, Taï Forest
ebolavirus och Zaire ebolavirus. Medlemmarna inom arterna kallar jag för egna
översättningar av deras populärnamn, i samma ordningsföljd, Bundibugyovirus (förkortas
BDBV), Restonvirus (RESTV), Sudanvirus (SUDV), Taïskogsvirus (TAFV) och Ebolavirus
(EBOV). Dessa namn och tillhörande förkortningar avser alltså de artbestämda virusen.
Då Kuhn m.fl. (2010) benämner medlemmar av Zaire ebolavirus som Ebolavirus vill jag
förtydliga att jag med ebolavirus (utan versal) syftar på samtliga medlemmar i släktet
Ebolavirus (skrivs kursivt), och att jag med Ebolavirus (med versal) avser specifikt
medlemmar av arten Zaire ebolavirus. När ytterligare förtydligande är motiverat använder
jag även förkortningen EBOV.
Ebolafeber - smitta och sjukdom
Medlemmar från fyra av fem arter ebolavirus har orsakat ebolafeber med olika grad av
dödlighet hos människor, Restonvirus är undantagen (Feldmann & Geisbert 2011). Jag
kommer därför inte diskutera detta virus vidare.
4
Ebolavirus smittar människor först genom kontakt med levande eller döda smittbärande djur,
varpå smitta främst sker människa till människa via kroppsvätskor (Dowell m.fl. 1999). Efter
en inkubationstid (symptomfri period) på 2-21 dagar drabbas de smittade av ebolafeber, en
allvarlig blödarfeber med en dödlighet på upp till 90% (Feldmann & Geisbert 2011). Ett fåtal
personer har visats bära ebolavirus utan att drabbas av ebolafeber, vad som skyddade dem är
okänt (Leroy m.fl. 2000). Det finns idag inget beprövat vaccin mot ebolavirus, att förhindra
utbrott skulle därför kräva att smittan från naturen stoppades.
Ebolavirusens historia i Afrika
I en bomullsfabrik i Nzara i nuvarande Sydsudan insjuknade arbetare under juni 1976 i en
blödarfeber utan tidigare motstycke i regionen (WHO 1978a). Brist på kunskap om orsaken
till blödarfebern ledde till att detta utbrott förstärktes i det sjukhus som tog emot de smittade,
efter fem månader och 151 konstaterade dödsfall kunde utbrottet förklaras vara över (WHO
1978a). Detta är det första kända utbrottet ebolafeber.
De ebolavirus som låg bakom detta utbrott och det samtida utbrottet i Kongo-Kinshasa
kopplades redan från början till det Marburgvirus som låg bakom sitt första utbrott 1967 i
Tyskland och dåvarande Jugoslavien (Martini 1973, WHO 1978a). Marburgviruset är trådlikt,
finns endemiskt i Afrika och orsakade likt de flesta ebolavirus en allvarlig blödarfeber
(Martini 1973). Kiley m.fl. (1982) beskrev familjen Filoviridae utifrån dessa likheter i
struktur och ekologi.
Samtliga utbrott av ebolavirus hos människor, gorillor och schimpanser presenteras i Figur 2.
Referenser för dessa utbrott sammanfattas i Appendix (Tabell 3).
Utbrott hos människor mellan 1976 och 2015
Medan vårdpersonal kämpade med utbrottet i nuvarande Sydsudan i september 1976 började
ett andra utbrott av ett än mer dödligt ebolavirus nära floden Ebola i norra Kongo-Kinshasa
(WHO 1978b). De ebolavirus som låg bakom utbrotten döptes till Sudanvirus och Ebolavirus,
efter var utbrotten ägde rum (Kuhn m.fl. 2010).
Ebolavirus
Ebolavirus (EBOV) har legat bakom flest utbrott hos människor, dessa utbrott har också varit
de dödligaste. Samtliga utbrott orsakade av Ebolavirus hos människor sammanfattas i Tabell
1. Värt att uppmärksamma är att 17 år gick utan ett utbrott orsakat av Ebolavirus (15 år om
Sudanvirus räknas med) mellan 1977 och 1994. Av vikt för flera hypoteser om Ebolavirus
spridning är de tio utbrotten i Gabon och Kongo-Brazzaville från 2001 till 2003 (Leroy m.fl.
2004a).
Tabell 1. Samtliga utbrott orsakade av EBOV hos människor. För de utbrott som skett i nära anslutning till
varandra (t.ex. utbrotten i Gabon 1994) är dödsfall respektive dödlighet sammanslagna, här visat som streckade
över och under, detta då det är svårt att avgöra vilket utbrott en smitta och eventuellt dödsfall hör till. Ytterligare
information om utbrotten sammanfattas i Appendix.
År
1976
1977
1994
1994
1995
Land
Kongo-Kinshasa
Kongo-Kinshasa
Gabon
Gabon
Kongo-Kinshasa
Bekräftade dödsfall Dödlighet (%)
280
88
1
100
5
31
60
254
81
1996
1996
2001
2001
2001
2001
2001
2001
2001
2002
2002
2003
2005
2007
2008
2014
2014
Gabon
Gabon
Gabon
Gabon
Gabon
Kongo-Brazzaville
Kongo-Brazzaville
Kongo-Brazzaville
Kongo-Brazzaville
Kongo-Brazzaville
Kongo-Brazzaville
Kongo-Brazzaville
Kongo-Brazzaville
Kongo-Kinshasa
Kongo-Kinshasa
Guinea
Kongo-Kinshasa
21
45
57
75
224
85
29
10
186
14
10835
49
83
83
72
45
42
74
Det pågående utbrottet i Västafrika bekräftades i mars 2014, med det spårades till ett ursprung
i Guinea december 2013 (Baize m.fl. 2014). Viruset spred sig snabbt till de angränsande
länderna Liberia och Sierra Leone (Baize m.fl. 2014). Inget av länderna har än idag förklarats
vara fritt från smitta. Den epidemiologiska utredning som inleddes under utbrottet kan
statuera exempel avseende svårigheterna med att spåra utbrott och bekräfta deras källor. Marí
Saéz m.fl. (2015) intervjuade i april 2014 invånarna i byn Meliandou i södra Guinea, nära
gränsen mot Liberia, där utbrottets indexfall, en tvåårig pojke bodde med sin familj. De sökte
en förklaring till hur viruset smittade från djurriket och undersökte byn och dess invånare på
jakt efter en misstänkt. Jakt och konsumtion av ”bushmeat”, kött från vilda djur som ofta
misstänks ligga bakom smitta, var ovanligt i byn. Barnen i byn lekte ofta i en ihålig trädstam i
anslutning till en stig som användes av byns kvinnor i syfte att ta sig till floden för att tvätta.
Trädstammen hade fattat eld mars 2014 då invånarna i byn såg hur ett ”regn av fladdermöss”
strömmade ur den. Marí Saéz m.fl. (2015) identifierade med hjälp av aska arten som Mops
condylurus, en insektsätande fladdermus som har misstänkts, men inte bevisats, bära
ebolavirus (WHO 1978a). Skulle barnens oskyldiga lek ligga bakom ett utbrott av sådan
storleksordning finns enligt mig ingen tid att förlora vad gäller att hitta ebolavirus i naturen.
Sudanvirus
Sudanvirus har efter Ebolavirus (EBOV) orsakat flest utbrott av ebolafeber, dessa har dock en
lägre dödlighet och en mer östlig förekomst. Samtliga utbrott orsakade av Sudanvirus hos
människor sammanfattas i Tabell 2.
Tabell 2. Samtliga utbrott orsakade av SUDV hos människor. För utbrotten i Uganda 2012 är dödsfall respektive
dödlighet sammanslagna, här visat som streckade över och under, detta då det är svårt att avgöra vilket utbrott en
smitta och eventuellt dödsfall hör till. Ytterligare information om utbrotten sammanfattas i Appendix.
År
1976
1979
2000
2004
Land
Bekräftade dödsfall Dödlighet (%)
(Syd)sudan
151
53
(Syd)sudan
34
65
Uganda
224
53
(Syd)sudan
7
41
6
2011
2012
2012
Uganda
Uganda
Uganda
1
100
17
71
Taïskogsvirus
En ny typ av ebolavirus, Taïskogsvirus, upptäcktes 1994 då en forskare blev smittad efter en
obduktion av en vild schimpans i Elfenbenskustens regnskog, hon insjuknade men överlevde
(Le Guenno m.fl. 1995).
Bundigbuyovirus
År 2007 upptäcktes Bundigbuyovirus i Uganda där det låg bakom ett utbrott av ebolafeber
med den lägsta dödligheten någonsin där 37 avled (25%) (Towner m.fl. 2008). I det senaste
utbrottet orsakat av ett Bundigbuyovirus smittades 52 i Kongo-Kinshasa 2012 varav 25 avled
(48%) (WHO 2012b).
Utbrott hos andra människoapor
Taïskogsvirus upptäcktes genom att det smittade från en grupp schimpanser som drabbats av
ett ebolautbrott (Le Guenno m.fl. 1995). På detta vis upptäcktes det första utbrottet av ett
ebolavirus hos andra än människan (Formenty m.fl. 1999).
Ebolavirusen är ett hot mot andra människoapors fortlevnad. Under åren 1998 till 2000
observerade Huijbregts m.fl. (2003) en kraftig minskning av antalet schimpanser och gorillor
jämfört med tidigare undersökningar i nordöstra Gabon. Med försiktighet uppskattade Walsh
m.fl. (2003) att populationerna halverats i storlek mellan 1983 och 2000. Schimpanser och
gorillor som avlidit till följd av ebolafeber upptäcktes i samband med utbrotten hos människor
i området 1994 och 1996 (Georges-Courbot m.fl. 1997). Ebolavirus misstänktes därför ligga
bakom minskningen (Huijbregts m.fl. 2003). Misstanken förstärktes genom den uppsjö av
utbrott hos människor, från 2001 till 2003, som ägde rum i Gabon och Kongo-Brazzaville. I
varje enskilt utbrott kunde den ursprungliga smittan spåras till en kontakt med ett avlidet djur,
kadaver av människoapor låg bakom sex av tio smittor (Leroy m.fl. 2004a). Förutom utbrottet
av Taïskogsvirus hos schimpanser 1994 har Ebolavirus (EBOV) legat bakom samtliga utbrott
hos andra människoapor.
Det senaste fyndet av ebolasmittade kadaver av människoapor var två gorillor som dog i
samband med utbrottet i Kongo-Brazzaville 2005. Utbrott hos vilda populationer kan dock
vara svåra att upptäcka, mörkertalet kan vara högt. Den förödande effekt Ebolavirus har på
populationer av människoapor (Bermejo m.fl. 2006) försvåras av det utdragna förlopp en
populations återhämtning från ett utbrott kan ha. Genton m.fl. (2012) fann att en population
gorillor som kraftigt decimerats av ebolafeber fortfarande hade en lång väg tillbaka till
tidigare storlek, sex år senare.
7
Figur 2. Karta över ebolavirus utbrottshistorik, 1976 till 2014. Övre kartan klassificerar utbrotten enligt drabbad
art, tillhörande närbild ger högre upplösning i tid och plats för området. Undre kartan klassificerar utbrotten efter
virusart. Samtliga utbrott i Gabon och Kongo-Brazzaville orsakades av EBOV.
Reservoarer – jakten på utbrottens källa
Under utbrotten i nuvarande Kongo-Kinshasa och Sydsudan 1976 inleddes ett sökande efter
spridare av ebolavirus i naturen som pågår än idag. För att undersöka de bakomliggande
orsakerna till utbrotten har forskare använt sig av metoderna immunofluorescens och ELISA
som kan påvisa smitta hos djur och människor (WHO 1978a, WHO 1978b, Breman m.fl.
1999, Leroy m.fl. 2004b). De båda är serologiska tester, med hjälp av vilka antikroppar för
smittoämnets antigen söks. Med andra ord testas om ett djur eller människa har varit i kontakt
8
med ett ebolavirus. När en sådan kontakt kan påvisas kallas det seroprevalens i individen. I
nästan alla serologiska tester har forskare sökt efter antikroppar mot specifikt Ebolavirus
(EBOV), medlemmar av de andra arterna antas också kunna upptäckas till viss del med denna
metod.
Att testa seroprevalens kan vara enkelt, men att tolka resultaten är svårt. Den vanligaste
tolkningen är att en individ med seroprevalens har varit infekterad av ett ebolavirus någon
gång under dess liv. Det räcker inte för att påstå att en art är reservoar för ebolavirus, i bästa
fall tyder det endast på kontakt med reservoaren. Det går inte heller att spåra utbrott genom
seroprevalens, ett utbrott äger rum på en specifik tid och plats, men seroprevalens är inte
tidsspecifik. Ett annat problem är att de tidigare testerna ofta gav falska positiva resultat där
de felaktigt angav seroprevalens hos individer. Särskilt de tidiga testerna med
immunofluorescens gav sådana resultat, utredare spekulerade därför felaktigt i att ebolafeber
var en ovanlig konsekvens av infektion (Heymann m.fl. 1980). Bättre kontroller och metoder i
senare artiklars metoder ger mig en ökad tilltro till dem.
För att bevisa en pågående infektion måste ett ebolavirus identifieras i en värd. Att från ett
värdprov artbestämma arvsmassa tillhörande ett ebolavirus är ett gott bevis (Leroy m.fl.
2005). Mängden arvsmassa från virus i värdens vävnader är mycket litet, för att upptäckas
måste mängden ökas med hjälp av en polymeraskedjereaktion (PCR). Därefter kan den
genetiska koden avläsas och jämföras med kända arvsmassor från ebolavirus, är de tillräckligt
lika tyder det på en pågående infektion i värden. Eventuell virusevolution kan dock tänkas
vara en felkälla för denna metod då ett virus arvsmassa kan förändras bortom igenkänning.
Människoapor som förstärkare
Utbrott av ebolafeber i människoapor är en katastrof i sin egen rätt, kampen mot ebolavirus
kan inte bara föras å vår egen arts vägnar. Men många gånger har dessa utbrott övergått till
utbrott hos människor. Hur ebolavirus smittar och sprids bland människoapor måste därför
studeras inte bara ur deras perspektiv, utan även ur vårt. Vilken roll har egentligen
människoapor i de utbrott av ebolafeber som drabbar människor?
För att en art ska vara reservoar för ebolavirus måste detta virus kunna finnas endemiskt hos
en population (Rt = 1). Boots m.fl. (2004) visade med en modell att ett virus optimala strategi
för att långsiktigt överleva i en population är att antingen vara extremt dödligt eller inte
dödligt alls. En serologisk undersökning på primater i delar av Västafrika från 1985 till 2000
visade att schimpanser har en ständig kontakt med ebolavirus (Leroy m.fl. 2004b). Att avfärda
människoapor som del av reservoarerna för ebolavirus, som så många studier har gjort, kan
därför vara felaktigt. Eftersom en reservoar kan vara ett system av flera värdarter (Ashford
2003) kan det inte uteslutas att människoapor spelar en roll i det. Att utbrott slår så hårt mot
så pass välbevakade arter som människoapor talar dock enligt mig för att de konstanta kedjor
av utbrott som skulle krävas för endemi hos dem skulle upptäckas. Jag anser dessutom att det
krävs fler värdarter för att förklara att flera utbrott hos människor har ägt rum utanför
människoapornas utbredning eller utan någon bevisad kontakt med dem.
Leroy m.fl. (2004a) visade att schimpanser och västliga gorillor åtminstone hade en
förstärkande funktion då de låg bakom sex utbrott av ebolafeber i Gabon och KongoBrazzaville från 2001 till 2003. Utbrottens indexfall visades ha varit i kontakt med kadaver
som bar på Ebolavirus. Dessa Ebolavirus var alla olika varandra, enligt Leroy m.fl. (2004a)
tyder det på att dessa apor själva varit del av olika utbrott och att smittoöverföring inom arten
är ovanligt.
9
Spridning till och från människoapor
Från en smittad gorilla eller schimpans kan smittan spridas till människor via olika vägar.
Under utbrottet av Taïskogsvirus hos schimpanser 1994 smittade ofta mödrar sina nyfödda
(Formenty m.fl. 1999). Under ett utbrott av Ebolavirus hos gorillor 2004 var risken att smittas
större för de gorillor som levde i sociala grupper (Caillaud m.fl. 2006).
Walsh m.fl. (2007) visade att vissa sociala grupper av gorillor ofta rör sig och äter i områden
som delas dels med andra gorillor, men även med schimpanser. I dessa sociala grupper
identifierades flera olika beteenden med vilka smitta riskerade överföras. Till exempel kan
flera individer i följd äta på samma bit mat, både schimpanser och gorillor kan äta i samma
träd samtidigt och avföring kan landa på mat längre ner i trädet. Eventuellt kan ebolavirus på
dessa vis smitta både inom arterna samt mellan dem.
Människor har smittats av schimpanser och gorillor med ebolavirus. Detta har oftast skett i
samband med att de samlat och ätit kött från kadaver, men även när barn lekt med dem
(Georges m.fl. 1999, Leroy m.fl. 2004a). Hur indexfallen för utbrott hos schimpanser och
gorillor smittats är okänt, men de schimpanser som åt apor (släktet Procolobus) löpte större
risk att smittas under utbrottet 1994 (Formenty m.fl. 1999). Vi vet fortfarande för lite om
spridningen till och mellan dessa hotade arter för att kunna förhindra och bekämpa utbrott hos
dem.
Fladdermöss som reservoar
Det första utbrottet av ett ebolavirus, i nuvarande Sydsudan 1976, spårades till en
bomullsfabrik. Utredare hittade gott om råttor i fabriken men även fladdermöss av arten Mops
trevori (WHO 1978a). Inga tecken på infektion hittades med hjälp av serologiska tester på de
båda arterna (Breman m.fl. 1999), men misstankarna riktades tidigt mot fladdermöss som
naturlig reservoar. De expeditioner som sökte efter bärare av ebolavirus i naturen testade flera
arter av fladdermöss för seroprevalens, ingen testades positivt (Breman m.fl. 1999, Leirs m.fl.
1999).
Belägg för fladdermöss som reservoar
Misstanken mot fladdermöss förstärktes när Swanepoel m.fl. (1996) med avsikt smittade en
varierad samling arter med Ebolavirus. Bland annat leddjur, däggdjur, fåglar och växter fanns
representerade. I tre arter av fladdermöss kunde viruset smitta, föröka sig och följa med i
avföring, allt utan att orsaka sjukdom hos sin värd. Hayman m.fl. (2010) kunde senare visa att
en fladdermus levde över ett år efter att den testats positivt för seroprevalens för Ebolavirus.
Att inte göra sin värd sjuk är en bra strategi för ett virus fortlevnad (Boots m.fl. 2004) och
därför ett tecken på att värden kan vara en naturlig reservoar.
Inte förrän Leroy m.fl. (2005) letade efter tecken på kontakt med ebolavirus under utbrotten i
Gabon och Kongo-Brazzaville (2001-2003) kunde misstankarna mot fladdermöss bekräftas.
Både seroprevalens och arvsmassa från Ebolavirus (EBOV) bekräftades hos tre arter av
flyghundar (Pteropodidae), fruktätande fladdermöss, Hypsignathus monstrosus, Epomops
franqueti och Myonycteris torquata. Dessa arter är än idag de enda, förutom människoapor,
som visat sig bära på Ebolavirus i naturen. Huruvida dessa arter är tillräckliga reservoarer på
egen hand eller om Ebolavirus cirkulerar mellan dem är okänt, provtagningarna skedde med
flera års mellanrum. Studien fann att ingen av de individer som bar på arvsmassa samtidigt
bar på antikroppar, och vice versa. Möjligen hade inte immunförsvaret hunnit utveckla
antikroppar i de individer som bar på Ebolavirus (Leroy m.fl. 2005). Fler arter av flyghundar
10
samt en fladdermus i släktet Mops har sedan dess visat seroprevalens för Ebolavirus (Pourrut
m.fl. 2009). De fladdermöss som hittades i samband med utbrottet i Sudan 1976 tillhörde
också släktet Mops (Hayman m.fl. 2012).
De belägg som finns för fladdermössens centrala roll i spridningen av Ebolavirus (EBOV)
rättfärdigar en djupdykning i deras ekologi och utbredning, varifrån vi kan dra lärdomar om
risker där människor och fladdermöss möts.
Fladdermöss ekologi och utbredning
Många zoonoser har en bevisad reservoar i fladdermöss, bland annat Lyssavirus, som orsakar
rabies, och Nipahvirus (Freuling m.fl. 2011, Rahman m.fl. 2012). Hur fladdermöss sprider
dessa virus kan ge en fingervisning om hur de sprider Ebolavirus och vilka aspekter av deras
ekologi som har en betydelse. På grund av de många misslyckandena med att hitta Ebolavirus
i naturen blir dessa analogier än mer relevanta.
Rahman m.fl. (2012) fann en koppling mellan ett utbrott av Nipahvirus i Bangladesh och
drickandet av sav från dadelpalm. Flyghundar, en känd reservoar för Nipahvirus, sågs ofta i
de dadelpalmer som saven samlats från. Seltzer m.fl. (2013) fann att flyghundar åt av
fikonträd och spred dess frön. Fikonträd är även matplatser för både gorillor och schimpanser.
De har som tidigare beskrivits, till och med setts i träden samtidigt (Walsh m.fl. 2007). Denna
kontakt mellan apor och fladdermöss kan ligga bakom utbrott hos aporna på samma sätt som
en liknande kontakt låg bakom utbrottet av Nipahvirus hos människor i Bangladesh.
Att förstå hur Ebolavirus (EBOV) sprids inom olika arter av fladdermöss är viktigt för att
kunna förutse när och var risken för utbrott hos människoapor är som störst. Amman m.fl.
(2012) visade att ovan beskrivna Marburgvirus, har en cyklisk förekomst i en art av flyghund
som förmodas fungera som reservoar. Förekomsten av smitta följer parningssäsongerna, två
per år, och når sin kulmen fyra till sju månader efter att ungarna föds. Under ungarnas första
halvår i livet smittas de i en med tiden ökande utsträckning. Studien fann ett samband mellan
tiden för flyghundarnas två parningssäsonger och tiden för utbrott av Marburgvirus. Rousettus
aegyptiacus, arten som studerades, har även uppvisat seroprevalens för Ebolavirus (Pourrut
m.fl. 2009).
Just två parningssäsonger per år, en vanlig strategi hos flyghundar, visades av Hayman (2015)
vara en överrepresenterad strategi bland de fladdermöss som har funnits vara seropositiva för
Ebolavirus (EBOV). Exempelvis har de tre bevisade bärarna av Ebolavirus, H. monstrosus, E.
franqueti och M. torquata två parningssäsonger per år (Pourrut m.fl. 2007). Hayman ger stöd
till hypotesen att fladdermössens benägenhet att vara reservoar för Ebolavirus avgörs av deras
ekologi snarare än hur viruset infekterar dem.
Experimentet av Swanepoel m.fl. (1996) visade att även andra fladdermöss än flyghundar kan
bära och öka mängden Ebolavirus. Flyghundar verkar dock vara överrepresenterade bland
fladdermöss som misstänkta reservoarer för Ebolavirus, fastän de bara utgör ca 15% av
antalet fladdermusarter. Enligt Hayman var de flesta fladdermusarter med två synkroniserade
parningssäsonger per år flyghundar, vilket stämmer överens med den ekologiska hypotesen.
Jag anser det vara rimligt att fokusera vidare sökande på de arter som följer denna
parningsstrategi, samt ta hänsyn till när förekomst av smitta kan förväntas vara som störst.
De flyghundsarter som av Leroy m.fl. (2005) visades bära Ebolavirus har en utbredning som
stämmer väl överens med geografin för utbrott hos de tre människoaporna, inklusive
11
människan (Figur 3). Både H. monstrosus och M. torquata täcker de flesta utbrotten väl på
egen hand. Det enda utbrott som inte täcks av någon arts kända utbredning är det i Uganda år
2000. Detta utbrott hade sin början på en begravning men ett indexfall identifierades aldrig,
därför identifierades inte heller smittovägen från naturen (Okware m.fl. 2002).
Figur 3. Utbredningar för de tre förmodade reservoararterna enligt Leroy m.fl. (2005), E. franqueti, H.
monstrosus och M. torquata med samtliga utbrott hos människoapor. Utbredningar erhållna från IUCN (2008a,
2008b, 2008c).
Människor och fladdermöss
Om nu fladdermöss är reservoarer för Ebolavirus, hur kan vi förklara att utbrott hos
människor sker? Det pågående utbrottet i Västafrika samt utbrotten i Kongo-Kinshasa 2007
och 2014 har spårats till människornas kontakt med fladdermöss (Leroy m.fl. 2009, Marí Saéz
m.fl. 2015). Utbrottet av ett Ebolavirus i Kongo-Kinshasa 2007 började en kort tid efter en
migration av många arter av flyghundar. Stora mängder flyghundar jagades och åts när de
passerade området för utbrottet, och en koppling hittades mellan indexfallet och en man som
köpt skjutna och blodiga flyghundar. Två av de arter som av Leroy m.fl. (2005) visats bära
Ebolavirus observerades i migrationen (Leroy m.fl. 2009). Utbrottet i Kongo-Kinshasa 2014
spårades också till ätande av kött från vilda djur. Vilket djur det gällde angavs inte i
undersökningen (Maganga m.fl. 2014).
Fladdermöss jagas för sitt kött i stora delar av Ekvatoriella Afrika. Flyghunden Eilodon
helvum har visats vara seroprevalent för Ebolavirus och jagas i stor utsträckning, de bevisat
infekterade H. monstrosus och E. franqueti jagas i mindre utsträckning (Mickleburgh m.fl.
2009, Hayman m.fl. 2010). Undersökningen av Leroy m.fl. (2009) visade dock att de
flyghundar som såldes och åts var de som gick att få tag på, jakten på de migrerande
fladdermössen var urskillningslös.
Andra möjliga reservoarer
Studien av Leroy m.fl. (2005) citeras ofta som ett bevis för att fladdermöss är en reservoar för
ebolavirus, men många frågetecken kvarstår. Både experimentet av Swanepoel m.fl. (1996)
och testerna av Leroy m.fl. (2005) använde sig av Ebolavirus, inga av de andra
sjukdomsorsakande typerna (SUDV, BDBV och TAFV) har påvisats i annat än
12
människoapor. De olika arterna inom släktet Ebolavirus är genetiskt olika och ger olika
sjukdomsförlopp (Feldmann & Geisbert 2011, Carroll m.fl. 2013), det är därför osäkert om vi
kan generalisera slutsatser om reservoarer för alla medlemmar i släktet. Dessutom har
resultatet från Leroy m.fl. (2005) ännu inte reproducerats, tio år senare. Fastän misstankar mot
fladdermöss är rättfärdigade, anser jag att vi måste lyfta blicken och förbli vaksamma på fler
rörliga delar i värdsystemet för samtliga ebolavirus.
Många arter av bland annat leddjur, fåglar och däggdjur har hamnat under luppen hos de
utredare som sökt efter ebolavirus i naturen, dock så har det lyst med sin frånvaro hos andra
än fladdermöss. Morvan m.fl. (1999) hittade spår av RNA från Ebolavirus (EBOV) i flera
arter av gnagare men kunde inte påvisa pågående infektion i någon av dem. Inte heller fann de
antikroppar mot Ebolavirus. Experimentet av Swanepoel m.fl. (1996) där arter infekterades
avsiktligt med Ebolavirus citeras ofta som ett argument mot andra djurgruppers roll som
reservoar. Dock så testades väldigt få representanter per grupp, då en mycket stor mångfald
utelämnades anser jag argumentet vara tunt.
Hur ebolavirus sprids
Går det att se ett mönster i var och när utbrott har ägt rum hos människoapor, och vad kan det
i så fall säga oss om vart nästa kan ske? Utifrån geografiska mönster för utbrotten och
släktskapet bland de virus som ligger bakom dem har i huvudsak två hypoteser formulerats
för hur ebolavirus sprids. Återigen är det Ebolavirus (EBOV) som har fått stå i centrum för
forskningen.
Den ena hypotesen antyder att Ebolavirus ständigt finns i sin naturliga reservoar och att
utbrott äger rum vid den ovanliga händelsen att människoapor kommer i kontakt med
reservoaren (Leroy m.fl. 2004a). Den andra hypotesen riktar blicken mot ett mönster, både
geografiskt och genetiskt, som tyder på att en särskild stam av Ebolavirus (EBOV) sprider sig
som en våg med jämn hastighet (Walsh m.fl. 2005). Dessa hypoteser är enligt mig inte
oförenliga, men ställs ändå ibland felaktigt mot varandra. Även tillsammans har de dock svårt
att förklara samtliga utbrott av Ebolavirus.
Jag kommer ändå att utgå ifrån hypoteserna för att förklara de mönster de beskriver och
utvärdera dem i ljuset av utbrott som ägt rum efter att hypoteserna beskrevs. Eftersom
människor, gorillor och schimpanser drabbas likartat av ebolavirus och fler utbrott ger en
högre upplösning på spridningsmönster, kommer jag att slå samman utbrotten för alla tre arter
och utvärdera dem tillsammans.
Ebolavirus har en ständig reservoar
Serologiska tester på människor och schimpanser i bland annat Gabon och Kongo-Brazzaville
visade att båda arterna verkar ha varit i kontakt med ebolavirus innan det först bröt ut hos
människor, samt under de 15 år då inga utbrott rapporterades (Gonzalez m.fl. 2005).
Seroprevalens påvisades dessutom i länder som än idag är förskonade från utbrott av
ebolafeber, såsom Centralafrikanska republiken (Gonzalez m.fl. 2005). Dessa resultat antydde
att ebolavirus ständigt cirkulerade i Gabon och Kongo-Brazzaville, två länder som upplevt
flera samtida utbrott.
Leroy m.fl. (2004a) fann att de många utbrotten som drabbade människor, gorillor och
schimpanser i länderna från år 2001 till år 2003 orsakades av olika smittor av genetiskt olika
Ebolavirus. Olikheterna mellan dessa virus arvsmassor var stora jämfört med
13
förändringstakten som observerades i arvsmassan hos det Ebolavirus som låg bakom utbrottet
i Kongo-Kinshasa 1995 (Rodriguez m.fl. 1999). Det senare Ebolavirusets arvsmassa hade
förändrats mycket lite under de smittor det orsakade under utbrottet (Rodriguez m.fl. 1999).
Utifrån den höga graden av seroprevalens och de olika Ebolavirus som orsakade parallella
utbrott gavs stöd till hypotesen om att Ebolavirus har en ständig reservoar i området.
Slutsatsen av Leroy m.fl. (2004a) var att många olika typer av Ebolavirus cirkulerade i
naturen i dessa länder, och att utbrott sällan äger rum eftersom kontakt mellan människoapor
och reservoaren är ovanligt.
Ebolavirus sprids som en våg
Walsh m.fl. (2005) fann mönster, både geografiska och genetiska, i var och när utbrott
orsakade av Ebolavirus (EBOV) uppstått sedan dess upptäckt i Kongo-Kinshasa 1976.
Efterföljande utbrott verkade följa en sydvästlig riktning med en konstant hastighet, tills
utbrottet 1996 i Booué, Gabon, varpå utbrotten rörde sig österut.
Samtliga utbrott orsakade av Ebolavirus hos människor som ägt rum innan studien gjordes
passade in i det geografiska mönstret, vilket lade grunden till hypotesen att Ebolavirus sprids
som en våg (Walsh m.fl. 2005), jag kallar den våghypotesen. Dessutom tydde släktskapet
mellan dessa Ebolavirus på att varje utbrott hade sitt ursprung i det föregående (Walsh m.fl.
2005). Alla Ebolavirus hade alltså sitt ursprung i en enda stam med en gemensam förfader
nära det första utbrottet 1976, vilket gav stöd åt våghypotesen (Walsh m.fl. 2005).
Walsh m.fl. (2005) såg de många utbrotten i Gabon och Kongo-Brazzaville från 2001 till
2003 som del av den östliga fronten för vågen. Detta stod i kontrast mot slutsatsen av Leroy
m.fl. (2004a) som ansåg de genetiska olikheterna för stora för att koppla samman virusen
bakom dessa utbrott. Walsh m.fl (2005) påstod att Ebolavirusens genetiska olikheter och den
observerat låga genetiska förändringstakten (Rodriguez m.fl. 1999) inte sade emot en våglik
spridning av en enda virusstam. De ansåg att antalet smittosteg från en människa till en annan
i utbrottet där förändringstakten studerades var för få och därmed inte gick att dra slutsatser
från, vilket var vad Leroy m.fl. (2004a) gjorde. Förändringstakten som krävdes för att de
observerade olikheterna och en våglik spridning skulle sammanfalla stämde egentligen väl
överens med förändringstakten för andra RNA-virus (Walsh m.fl. 2005). Det geografiska
mönster våghypotesen utgår ifrån visas i Figur 4 tillsammans med nyare utbrott och utbrott
hos andra människoapor.
Våghypotesen och fladdermöss
En senare studie av Biek m.fl. (2006) fann att de Ebolavirus (EBOV) som hittades i H.
monstrosus, E. franqueti och M. torquata, de arter av flyghundar som av Leroy m.fl. (2005)
bekräftades bära virus, hade en gemensam förfader så sent som 1999. Detta var precis vad
Walsh m.fl. (2005) fann för de Ebolavirus som låg bakom utbrotten de studerat mellan 2001
och 2003. Resultaten väckte frågor. Var infektionen i dessa flyghundar en ny företeelse, och
vilken var i så fall reservoaren för Ebolavirus innan 1999? Biek m.fl. (2006) föreslog tre
förklaringar till dessa motstridiga resultat.
En möjlig förklaring var i linje med Walsh m.fl. (2005) våghypotes. Dessa Ebolavirus hade en
så pass sen gemensam förfader eftersom ett mycket litet antal virus låg bakom koloniseringen
av området vid vågens front (Biek m.fl. 2006). Av samma anledning är afrikanska folkslag de
genetiskt mest diversa i världen, andra folkslag har sitt ursprung i ett fåtal kolonisatörer som
utvandrat ur Afrika.
14
En annan möjlig förklaring var att Ebolavirus har en fluktuerande men ständig närvaro i dessa
tre arter, med toppar och dalar gällande antal infekterade individer (Biek m.fl. 2006). Dalarna
kunde orsaka så kallade genetiska flaskhalsar där mycket få virus ligger bakom efterföljande
återhämtningar och toppar. Den gemensamma förfadern bör då kunna hittas i den senaste av
dessa flaskhalsar, i detta fall runt år 1999 (Biek m.fl. 2006). Seroprevalens hos de tre arterna
är ovanligt under utbrott (ca 5-7%) och än mer ovanligt efter utbrott (ca 1%), därmed kan
flaskhalsar uppstå mellan utbrott, vilket talar för denna förklaring (Pourrut m.fl. 2007).
Möjligen är resultatet ett argument för att reservoaren utgörs av fler arter än dessa flyghundar,
och att flyghundarna själva smittats av en enda virusstam från denna reservoar inte långt
innan utbrotten hos människor 2001 till 2003 (Biek m.fl. 2006).
Vad säger nyare utbrott oss?
Våghypotesen förklarade mönstret väl i de utbrott som studien innefattade. Senare studier
som innefattat fler och nyare utbrott gjorde det dock tydligt att den inte erbjöd tillräcklig
förklaring. Wittmann m.fl. (2007) tog, förutom utbrotten i studien av Walsh m.fl. (2005), även
med utbrott hos gorillor och schimpanser i beräkningen, samt ytterligare ett par utbrott hos
människor som ägde rum mellan 2001 och 2005 i Gabon och Kongo-Brazzaville (Wittmann
m.fl. 2007). Vad de fann var Ebolavirus (EBOV) som bildade en egen välavgränsad grupp
utanför den stam som Walsh m.fl. (2005) påstod låg bakom dittills samtliga utbrott orsakade
av Ebolavirus. Geografiskt stämde de nya utbrotten in väl på mönstret Walsh m.fl. (2005)
förutsåg, men genetiskt krävdes en annan förklaring. Ebolavirusen i den nya gruppen hade en
gemensam förfader år 1998, tillsammans med virusstammen från våghypotesen hade de en
gemensam förfader år 1975 (Wittmann m.fl. 2007). Alltså måste dessa två virusstammar ha
spridit sig sydväst, oberoende av varandra, i ungefär samma takt.
De Ebolavirus (EBOV) som låg bakom utbrotten i Kongo-Kinshasa 2007 och 2008 var inte
heller del av virusstammen som antogs orsakat de utbrott som förklarades med våghypotesen,
deras relativa positioner inom Ebolavirusens släktträd var dock tvetydiga (Grard m.fl. 2011).
Utbrotten följde inte heller det geografiska mönstret i Walsh m.fl. (2005) våghypotes, den
östliga riktningen stämde någorlunda men spridningstakten var dubbelt så hög.
Utbrottet av Ebolavirus i Kongo-Kinshasa 2014 orsakades av ett Ebolavirus som faller inom
virusstammen från våghypotesen (Maganga m.fl. 2014). Detta virus jämfördes dock inte med
tillräckligt många av stammens medlemmar för att kunna bedöma om det stämmer överens
med våghypotesens genetiska mönster. Geografiskt stämmer det mycket väl överens med
våghypotesen, både i riktning och spridningstakt.
Det pågående utbrottet i Västafrika är kraftigt avvikande från våghypotesen. Det äger rum
långt ifrån alla tidigare utbrott, men det orsakande Ebolaviruset är del av virusstammen från
våghypotesen (Dudas & Rambaut 2014).
Ebolavirusets (EBOV) spridning har i ljuset av nyare utbrott visat sig vara mer komplicerad
än vad våghypotesen beskriver. Även om våghypotesen förklarar de utbrott den baserades på,
samt utbrottet i Kongo-Kinshasa 2014, har Ebolavirus bevisligen smittat människoapor
oberoende av den våglika spridningen. Ingen av de båda hypoteserna, ständig reservoar eller
våglik spridning, kan på egen hand beskriva spridningen av Ebolavirus. Vaksamhet bör
iakttas på de risker våghypotesen förutser, men förklaringar måste även sökas till de utbrott
som avvikit från den.
15
Figur 4. Walsh m.fl. (2005) våghypotes visad i sin ursprungliga form (övre kartan), och med senare utbrott samt
utbrott hos andra människoapor inräknade (undre kartan).
Miljön och årstiden påverkar risken för utbrott
Reservoarerna för de olika ebolavirusen är dåligt kända, men genom att studera under vilka
omständigheter som utbrott har ägt rum kan arbetet med att finna reservoarer förbigås och de
förhållanden som ökar risken för utbrott hittas. Till exempel, en art som är del av reservoarens
värdsystem kan ha specifika krav på sin levnadsmiljö, samt vara infekterad i större
utsträckning vissa tider på året. Utan att identifiera arten kan när och var utbrott har skett lära
oss att förstå vid vilka miljöer och tider risken för utbrott ökar.
Perioder av torka verkar öka risken för utbrott
Torrperioder är variabla runt ekvatorn i Afrika. De kan inträffa en eller två gånger per år och
sammanfalla antingen med norra halvklotets vinter eller sommar, alternativt både och
(Pourrut m.fl. 2007). Hos schimpanser och gorillor har perioder av hög dödlighet, där
ebolavirus förmodas vara en orsak, inträffat under torrperioderna (observation av Pourrut
m.fl. (2007)). Under dessa perioder har de tre arter av flyghundar som visats bära Ebolavirus
sina två parningssäsonger (Pourrut m.fl. 2007). Dessa observationer kan kopplas samman
eftersom seroprevalens för Marburgvirus hos en art av flyghund kulminerade fyra till sju
månader efter parningssäsongen (Amman m.fl. 2012). Om fluktuationen i antal infekterade är
densamma för Ebolavirus hos sin förmodade reservoar kan trenden hos gorillor och
schimpanser förklaras. Det är också möjligt att kontakt mellan apor och fladdermöss under
torrperioder ökar på grund av en större konkurrens om frukt dem emellan (Pourrut m.fl.
2007).
16
Klimat och växtlighet placerar fler länder i riskzonen
Genom att studera i vilka miljöer utbrott har ägt rum hos människoapor tog Pigott m.fl.
(2014) reda på vilka miljöfaktorer som visade ett samband med risken för utbrott. Bland annat
vegetation, höjd över havet och temperatur visade på sådant samband, tillsammans stämde de
väl överens med miljön i en typisk regnskog.
Baserat på dessa resultat konstruerade de sedan en modell som visade vilka områden som var
känsliga för smitta från naturen. Flera länder som undgått utbrott består av dessa områden,
bland annat Nigeria, Tanzania och Madagaskar (Pigott m.fl. 2014).
Denna typ av studie är dock gjord ad hoc, det vill säga att forskarna anpassat sin modell för
att de tidigare utbrotten ska passa in. Baserat på så pass få utbrott blir det enligt mig svårt att
täcka egentliga riskområden. Till exempel gjorde Peterson m.fl. (2004) en liknande studie
som inte förutsåg platsen där det pågående utbrottet i Västafrika inleddes. Innan reservoarerna
för samtliga ebolavirus är identifierade måste ändå beredskap finnas i de länder som enligt
Pigott m.fl. (2014) riskerar utbrott.
Diskussion
Sökandet efter ebolavirus reservoarer har inte gett definitiva svar. Rollen som schimpanser
och gorillor spelar i spridning av ebolavirus är fortfarande oklar, men det lutar åt att de som
mest har en förstärkande funktion gentemot människan. Vad gäller ebolavirus i andra arter än
människoapor är sökandet präglat av ett fokus på Ebolavirus (EBOV), inga direkta bevis
gällande reservoarer finns för medlemmar av de andra arterna av virus i Afrika. Det finns
många tecken på att flera arter av flyghundar ingår i reservoaren för Ebolavirus. Flera studier
har sökt att förstå om det finns mönster i när och hur utbrott av Ebolavirus uppstår, med olika
resultat. Beroende på vilken del av Ebolavirusens släktträd som studeras framträder olika
mönster. En del av trädet verkar ha spridits som en våg sedan första utbrottet 1976. Inkluderas
hela släktträdet blir dock inget mönster tydligt, att förutsäga var och när framtida utbrott
kommer äga rum är därför svårt. Miljön och tiden på året påverkar var och när risken för
utbrott av ebolavirus är som störst. Utbrott hos schimpanser och gorillor verkar sammanfalla
med torrperioder, detta kan ha sin förklaring i en cyklisk frekvens av infektioner i flyghundar.
Risken för utbrott av ett ebolavirus är störst i regnskogar och liknande miljöer.
Snart 40 år senare – ebolavirus gäckar oss fortfarande
Hur ebolavirus sprids är fortfarande en olöst gåta. De epidemiologiska, serologiska och
experimentella undersökningar som gjorts misslyckas med att upptäcka trender som är
tillräckligt generella för att möjliggöra förebyggande arbete. Nästan alla resultat från sökandet
efter reservoarer har varit specifika för Ebolavirus (EBOV), om det går att generalisera
resultaten för medlemmar av de andra arterna är oklart. Det måste testas i vilken utsträckning
seroprevalens för andra typer av ebolavirus kan hittas när man testar för Ebolavirus.
Serologiska undersökningar har varit fåtaliga de senaste tio åren, de senare av dem är
dessutom endast fokuserade på fladdermöss (Pourrut m.fl. 2009). Med tanke på hur begränsad
kunskapen om ebolavirus reservoarer är måste ett större nät kastas med avseende på de
testade arternas mångfald. Få av de många tidigare undersökningarna gav tillfredsställande
resultat, men fler arter måste testas, oftare, och på fler platser än vad som görs idag.
Samtliga utbrott som upptäcks ökar kunskapen om spridningen av ebolavirus. Schimpanser
och gorillor måste därför övervakas i större utsträckning för att i god tid upptäcka de utbrott
17
som drabbar dem. Dels kan detta leda till att indexfallen kan spåras och att det säkerställs på
vilket sätt de blivit smittade, dels kan insatser för att skydda dessa hotade arter tillämpas
tidigt. Senare forskning har blivit bättre på att inkludera utbrott hos samtliga människoapor
(Wittmann m.fl. 2007, Pigott m.fl. 2014), men framtida studier måste använda sig av den
ökade upplösning dessa utbrott ger.
Vi har en lång väg kvar tills vi kan agera i förebyggande syfte snarare än reagera när ett
utbrott redan skett. Det pågående utbrottet i Västafrika har väckt internationell
uppmärksamhet och lär rikta både intresse och pengar till forskning på hur ebolavirus sprids.
Dock bör inte vidare forskning endast utgå från omständigheterna till detta utbrott. Inte bara
Ebolavirus och fladdermöss orsakar utbrott, forskningen bör förbli bred och omfattande till
dess att vi förstår spridningen av samtliga ebolavirus.
Tack
Hildur för stödet och expertisen. Christer, Elisabeth, Janne, Jeff, Jennie och Jonas för
läsningen och råden. Annie, Helena, Pauline och Sofia för återkoppling, samt Lage för
handledning.
Appendix
Tabell 3. Samtliga rapporterade utbrott av ebolavirus med tillhörande information där den är given av referensen.
Vissa koordinater erhållna från egen sökning utifrån angivna ortnamn.
År
1976
1976
1977
1979
1994
1994
1994
1994
1995
1996
1996
1996
1996
1996
2000
2001
2001
2001
2001
2001
2001
2001
2001
Smittad art
Människa
Människa
Människa
Människa
Människa
Människa
Människa
Schimpans
Människa
Människa
Människa
Schimpans
Schimpans
Schimpans
Människa
Gorilla
Gorilla
Människa
Människa
Människa
Människa
Människa
Människa
Art av virus
SUDV
EBOV
EBOV
SUDV
TAFV
EBOV
EBOV
TAFV
EBOV
EBOV
EBOV
Ej angivet
EBOV
Ej angivet
SUDV
Ej angivet
EBOV
EBOV
EBOV
EBOV
EBOV
EBOV
EBOV
Longitud (°) Latitud (°) Referens
28,248631
4,633031 WHO 1978a
18,256756
0,045274 WHO 1978b
19,21263
2,92331 Heymann m.fl. 1980
28,248631
4,633031 Baron m.fl. 1983
-6,93944
5,69 Formenty m.fl. 1999
12,9833
1,4 Georges m.fl. 1999
12,9166
1,4833 Georges m.fl. 1999
-6,70732
5,587779 Formenty m.fl 1999
18,81619
-5,04098 Khan m.fl. 1999
13,1
1,1166 Georges m.fl. 1999
11,95
0,1 Georges m.fl. 1999
12,975781
1,089622 Lahm m.fl. 2007
11,57
-0,06 Georges-Courbot m.fl. 1997
11,807655 -0,449607 Lahm m.fl. 2007
32,4825
3,136944 Okware m.fl. 2002
14,2747
0,7055 Pourrut m.fl. 2005
14,333334
0,776611 Wittmann m.fl. 2007
13,966667
1,016667 Pourrut m.fl. 2005
14,349444
0,648611 Pourrut m.fl. 2005
14,310278
0,683333 Pourrut m.fl. 2005
15,024167 -1,058333 Pourrut m.fl. 2005
14,227778
0,124722 Pourrut m.fl. 2005
14,659167 -0,319444 Pourrut m.fl. 2005
18
2001
2001
2001
2002
2002
2002
2002
2002
2002
2002
2002
2002
2002
2003
2003
2003
2003
2004
2004
2005
2005
2007
2007
2008
2011
2012
2012
2012
2014
2014
Människa
Schimpans
Schimpans
Gorilla
Gorilla
Gorilla
Gorilla
Gorilla
Gorilla
Människa
Människa
Schimpans
Schimpans
Gorilla
Gorilla
Människa
Schimpans
Gorilla
Människa
Gorilla
Människa
Människa
Människa
Människa
Människa
Människa
Människa
Människa
Människa
Människa
EBOV
Ej angivet
EBOV
Ej angivet
Ej angivet
Ej angivet
Ej angivet
Ej angivet
Ej angivet
EBOV
EBOV
Ej angivet
Ej angivet
Ej angivet
Ej angivet
EBOV
EBOV
EBOV
SUDV
EBOV
EBOV
EBOV
BDBV
EBOV
SUDV
SUDV
BDBV
SUDV
EBOV
EBOV
14,679167
13,950085
13,953973
14,4938
14,4839
14,165
14,2644
14,4852
14,4823
14,345278
15,6025
14,4885
14,374875
14,7029
14,5075
15,384444
14,554855
15,175833
28,38359
15,011233
14,838333
21,356667
30,116667
21,421667
32,49944
30,5042094
27,615833
32,49944
-10,061178
20,433333
0,494444
0,545851
0,718353
0,2395
0,2354
1,1669
0,731
0,2348
0,2346
-0,19
0,194444
0,2387
0,54194
0,6987
0,2987
-0,598333
0,289595
0,906333
4,57548
0,764972
0,891944
-5,168611
0,766667
-5,351944
0,83306
0,5614965
2,773889
0,83306
8,616067
-0,616667
Pourrut m.fl. 2005
Lahm m.fl. 2007
Leroy m.fl. 2002
Rouquet m.fl. 2005
Rouquet m.fl. 2005
Rouquet m.fl. 2005
Rouquet m.fl. 2005
Rouquet m.fl. 2005
Rouquet m.fl. 2005
Pourrut m.fl. 2005
Pourrut m.fl. 2005
Rouquet m.fl. 2005
Rouquet m.fl. 2005
Rouquet m.fl. 2005
Rouquet m.fl. 2005
Boumandouki m.fl. 2005
Wittmann m.fl. 2007
Wittmann m.fl. 2007
WHO 2004
Wittmann m.fl. 2007
Nkoghe m.fl. 2011
Leroy m.fl. 2009
Towner m.fl. 2008
Grard m.fl. 2011
Shoemaker m.fl. 2012
WHO, 2012b
WHO, 2012a
WHO, 2012b
Baize m.fl. 2014
Maganga m.fl. 2014
Referenser
Amman BR, Carroll SA, Reed ZD, Sealy TK, Balinandi S, Swanepoel R, Kemp A, Erickson
BR, Comer JA, Campbell S, Cannon DL, Khristova ML, Atimnedi P, Paddock CD, Kent
Crockett RJ, Flietstra TD, Warfield KL, Unfer R, Katongole-Mbidde E, Downing R,
Tappero JW, Zaki SR, Rollin PE, Ksiazek TG, Nichol ST, Towner JS. 2012. Seasonal
pulses of marburg virus circulation in juvenile Rousettus aegyptiacus bats coincide with
periods of increased risk of human infection. PLoS Pathogens 8: e1002877.
Ashford RW. 2003. When is a reservoir not a reservoir? Emerging Infectious Diseases 9:
1495–1496.
Baize S, Pannetier D, Oestereich L, Rieger T, Koivogui L, Magassouba N, Soropogui B, Sow
MS, Keïta S, De Clerck H, Tiffany A, Dominguez G, Loua M, Traoré A, Kolié M, Malano
ER, Heleze E, Bocquin A, Mély S, Raoul H, Caro V, Cadar D, Gabriel M, Pahlmann M,
Tappe D, Schmidt-Chanasit J, Impouma B, Diallo AK, Formenty P, Van Herp M, Günther
S. 2014. Emergence of Zaire Ebola virus disease in Guinea. The New England Journal of
Medicine 371: 1418–1425.
19
Baron RC, McCormick JB, Zubeir OA. 1983. Ebola virus disease in southern Sudan: hospital
dissemination and intrafamilial spread. Bulletin of the World Health Organization 61: 997–
1003.
Beeching NJ, Fenech M, Houlihan CF. 2014. Ebola virus disease. BMJ 349: g7348.
Beer B, Kurth R, Bukreyev A. 1999. Characteristics of Filoviridae: Marburg and Ebola
Viruses. Naturwissenschaften 86: 8–17.
Bermejo M, Rodríguez-Teijeiro JD, Illera G, Barroso A, Vilà C, Walsh PD. 2006. Ebola
outbreak killed 5000 gorillas. ScienceNew Series 314: 1564.
Biek R, Walsh PD, Leroy EM, Real LA. 2006. Recent common ancestry of Ebola Zaire virus
found in a bat reservoir. PLoS Pathogens, doi 10.1371/journal.ppat.0020090.
Boots M, Hudson PJ, Sasaki A. 2004. Large shifts in pathogen virulence relate to host
population structure. ScienceNew Series 303: 842–844.
Boumandouki P, Formenty P, Epelboin A, Campbell P, Atsangandoko C, Allarangar Y, Leroy
EM, Kone ML, Molamou A, Dinga-Longa O, Salemo A, Kounkou RY, Mombouli V,
Ibara JR, Gaturuku P, Nkunku S, Lucht A, Feldmann H. 2005. Clinical management of
patients and deceased during the Ebola outbreak from October to December 2003 in
Republic of Congo. Bulletin De La Société De Pathologie Exotique (1990) 98: 218–223.
Breman JG, Johnson KM, Groen G van der, Robbins CB, Szczeniowski MV, Ruti K, Webb
PA, Meier F, Heymann DL, Teams EVS. 1999. A search for Ebola Virus in animals in the
Democratic Republic of the Congo and Cameroon: Ecologic, virologic, and serologic
surveys, 1979–1980. Journal of Infectious Diseases 179: 139–147.
Caillaud D, Levréro F, Cristescu R, Gatti S, Dewas M, Douadi M, Gautier-Hion A, Raymond
M, Ménard N. 2006. Gorilla susceptibility to Ebola virus: The cost of sociality. Current
Biology 16: 489–491.
Carroll SA, Towner JS, Sealy TK, McMullan LK, Khristova ML, Burt FJ, Swanepoel R,
Rollin PE, Nichol ST. 2013. Molecular evolution of viruses of the family Filoviridae based
on 97 whole-genome sequences. Journal of Virology 87: 2608–2616.
Chua KB. 2003. Nipah virus outbreak in Malaysia. Journal of Clinical Virology: The Official
Publication of the Pan American Society for Clinical Virology 26: 265–275.
Dowell SF, Mukunu R, Ksiazek TG, Khan AS, Rollin PE, Peters CJ, Commission de Lutte
contre les Epidémics à Kikwit. 1999. Transmission of Ebola hemorrhagic fever: A study of
risk factors in family members, Kikwit, Democratic Republic of the Congo, 1995. The
Journal of Infectious Diseases 179: 87–91.
Dudas G, Rambaut A. 2014. Phylogenetic analysis of Guinea 2014 EBOV Ebolavirus
outbreak. PLoS Currents, doi
10.1371/currents.outbreaks.84eefe5ce43ec9dc0bf0670f7b8b417d.
Epstein JH, Field HE, Luby S, Pulliam JRC, Daszak P. 2006. Nipah virus: Impact, origins,
and causes of emergence. Current Infectious Disease Reports 8: 59–65.
Feldmann H, Geisbert TW. 2011. Ebola haemorrhagic fever. The Lancet 377: 849–862.
Formenty P, Boesch C, Wyers M, Steiner C, Donati F, Dind F, Walker F, Guenno BL. 1999.
Ebola virus outbreak among wild chimpanzees living in a rain forest of Côte d’Ivoire. The
Journal of Infectious Diseases 179: 120–126.
Genton C, Cristescu R, Gatti S, Levréro F, Bigot E, Caillaud D, Pierre J-S, Ménard N. 2012.
Recovery potential of a western lowland gorilla population following a major Ebola
outbreak: results from a ten year study. PLoS One 7: e37106.
Georges A-J, Leroy EM, Renaut AA, Benissan CT, Nabias RJ, Ngoc MT, Obiang PI, Lepage
JPM, Bertherat EJ, Bénoni DD, Wickings EJ, Amblard JP, Lansoud-Soukate JM, Milleliri
JM, Baize S, Georges-Courbot M-C. 1999. Ebola hemorrhagic fever outbreaks in Gabon,
1994-1997: Epidemiologic and health control issues. The Journal of Infectious Diseases
179: 65–75.
20
Georges-Courbot MC, Sanchez A, Lu CY, Baize S, Leroy E, Lansout-Soukate J, TéviBénissan C, Georges AJ, Trappier SG, Zaki SR, Swanepoel R, Leman PA, Rollin PE,
Peters CJ, Nichol ST, Ksiazek TG. 1997. Isolation and phylogenetic characterization of
Ebola viruses causing different outbreaks in Gabon. Emerging Infectious Diseases 3: 59–
62.
Gonzalez JP, Herbreteau V, Morvan J, Leroy EM. 2005. Ebola virus circulation in Africa: a
balance between clinical expression and epidemiological silence. Bulletin De La Société
De Pathologie Exotique 98: 210–217.
Grard G, Biek R, Tamfum J-JM, Fair J, Wolfe N, Formenty P, Paweska J, Leroy E. 2011.
Emergence of divergent Zaire Ebola virus strains in Democratic Republic of the Congo in
2007 and 2008. Journal of Infectious Diseases 204: 776–784.
Hayes CG, Burans JP, Ksiazek TG, Del Rosario RA, Miranda ME, Manaloto CR, Barrientos
AB, Robles CG, Dayrit MM, Peters CJ. 1992. Outbreak of fatal illness among captive
macaques in the Philippines caused by an Ebola-related filovirus. The American Journal of
Tropical Medicine and Hygiene 46: 664–671.
Hayman DTS. 2015. Biannual birth pulses allow filoviruses to persist in bat populations.
Proceedings of the Royal Society of London B: Biological Sciences 282: 20142591.
Hayman DTS, Emmerich P, Yu M, Wang L-F, Suu-Ire R, Fooks AR, Cunningham AA,
Wood JLN. 2010. Long-term survival of an urban fruit bat seropositive for Ebola and
Lagos bat viruses. PLoS ONE 5: e11978.
Heymann DL, Weisfeld JS, Webb PA, Johnson KM, Cairns T, Berquist H. 1980. Ebola
hemorrhagic fever: Tandala, Zaire, 1977-1978. The Journal of Infectious Diseases 142:
372–376.
Huijbregts B, De Wachter P, Obiang LSN, Akou ME. 2003. Ebola and the decline of gorilla
Gorilla gorilla and chimpanzee Pan troglodytes populations in Minkebe Forest, northeastern Gabon. Oryx 37: 437–443.
IUCN (International Union for Conservation of Nature) 2008a. Epomops franqueti. I: IUCN
2015. IUCN Red List of Threatened Species. Version 2014.3. http://www.iucnredlist.org.
Hämtad 2015-04-13.
IUCN (International Union for Conservation of Nature) 2008b. Hypsignathus monstrosus. I:
IUCN 2015. IUCN Red List of Threatened Species. Version 2014.3.
http://www.iucnredlist.org. Hämtad 2015-04-13.
IUCN (International Union for Conservation of Nature) 2008c. Myonycteris torquata. I:
IUCN 2015. IUCN Red List of Threatened Species. Version 2014.3.
http://www.iucnredlist.org. Hämtad 2015-04-13.
Khan AS, Tshioko FK, Heymann DL, Guenno BL, Nabeth P, Kerstiëns B, Fleerackers Y,
Kilmarx PH, Rodier GR, Nkuku O, Rollin PE, Sanchez A, Zaki SR, Swanepoel R, Tomori
O, Nichol ST, Peters CJ, Muyembe-Tamfum JJ, Ksiazek TG, Kikwit C de L contre les E à.
1999. The reemergence of Ebola hemorrhagic fever, Democratic Republic of the Congo,
1995. The Journal of Infectious Diseases 179: 76–86.
Kiley MP, Bowen ET, Eddy GA, Isaäcson M, Johnson KM, McCormick JB, Murphy FA,
Pattyn SR, Peters D, Prozesky OW, Regnery RL, Simpson DI, Slenczka W, Sureau P, van
der Groen G, Webb PA, Wulff H. 1982. Filoviridae: a taxonomic home for Marburg and
Ebola viruses? Intervirology 18: 24–32.
Kuhn JH, Becker S, Ebihara H, Geisbert TW, Johnson KM, Kawaoka Y, Lipkin WI, Negredo
AI, Netesov SV, Nichol ST, Palacios G, Peters CJ, Tenorio A, Volchkov VE, Jahrling PB.
2010. Proposal for a revised taxonomy of the family Filoviridae: classification, names of
taxa and viruses, and virus abbreviations. Archives of Virology 155: 2083–2103.
21
Lahm SA, Kombila M, Swanepoel R, Barnes RFW. 2007. Morbidity and mortality of wild
animals in relation to outbreaks of Ebola haemorrhagic fever in Gabon, 1994-2003.
Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene 101: 64–78.
Le Guenno B, Formenty P, Wyers M, Gounon P, Walker F, Boesch C. 1995. Isolation and
partial characterisation of a new strain of Ebola virus. The Lancet 345: 1271–1274.
Leirs H, Mills JN, Krebs JW, Childs JE, Akaibe D, Woollen N, Ludwig G, Peters CJ, Ksiazek
TG, Members SG. 1999. Search for the Ebola virus reservoir in Kikwit, Democratic
Republic of the Congo: Reflections on a vertebrate collection. The Journal of Infectious
Diseases 179: 155–163.
Leroy EM, Baize S, Volchkov VE, Fisher-Hoch SP, Georges-Courbot MC, Lansoud-Soukate
J, Capron M, Debre P, McCormick JB, Georges AJ. 2000. Human asymptomatic Ebola
infection and strong inflammatory response. The Lancet 355: 2210–2215.
Leroy EM, Epelboin A, Mondonge V, Pourrut X, Gonzalez J-P, Muyembe-Tamfum J-J,
Formenty P. 2009. Human Ebola outbreak resulting from direct exposure to fruit bats in
Luebo, Democratic Republic of Congo, 2007. Vector Borne and Zoonotic Diseases 9: 723–
728.
Leroy EM, Kumulungui B, Pourrut X, Rouquet P, Hassanin A, Yaba P, Délicat A, Paweska
JT, Gonzalez J-P, Swanepoel R. 2005. Fruit bats as reservoirs of Ebola virus. Nature 438:
575–576.
Leroy EM, Rouquet P, Formenty P, Souquière S, Kilbourne A, Froment J-M, Bermejo M,
Smit S, Karesh W, Swanepoel R, Zaki SR, Rollin PE. 2004a. Multiple Ebola virus
transmission events and rapid decline of central African wildlife. Science 303: 387–390.
Leroy EM, Telfer P, Kumulungui B, Yaba P, Rouquet P, Roques P, Gonzalez J-P, Ksiazek
TG, Rollin PE, Nerrienet E. 2004. A serological survey of Ebola virus infection in central
African nonhuman primates. The Journal of Infectious Diseases 190: 1895–1899.
Maganga GD, Kapetshi J, Berthet N, Kebela Ilunga B, Kabange F, Mbala Kingebeni P,
Mondonge V, Muyembe J-JT, Bertherat E, Briand S, Cabore J, Epelboin A, Formenty P,
Kobinger G, González-Angulo L, Labouba I, Manuguerra J-C, Okwo-Bele J-M, Dye C,
Leroy EM. 2014. Ebola virus disease in the Democratic Republic of Congo. New England
Journal of Medicine 371: 2083–2091.
Marí Saéz A, Weiss S, Nowak K, Lapeyre V, Zimmermann F, Düx A, Kühl HS, Kaba M,
Regnaut S, Merkel K, Sachse A, Thiesen U, Villányi L, Boesch C, Dabrowski PW,
Radonić A, Nitsche A, Leendertz SAJ, Petterson S, Becker S, Krähling V, CouacyHymann E, Akoua-Koffi C, Weber N, Schaade L, Fahr J, Borchert M, Gogarten JF,
Calvignac-Spencer S, Leendertz FH. 2015. Investigating the zoonotic origin of the West
African Ebola epidemic. EMBO Molecular Medicine 7: 17–23.
Martini GA. 1973. Marburg virus disease. Postgraduate Medical Journal 49: 542–546.
Mickleburgh S, Waylen K, Racey P. 2009. Bats as bushmeat: a global review. Oryx 43: 217–
234.
Morvan JM, Deubel V, Gounon P, Nakouné E, Barrière P, Murri S, Perpète O, Selekon B,
Coudrier D, Gautier-Hion A, Colyn M, Volehkov V. 1999. Identification of Ebola virus
sequences present as RNA or DNA in organs of terrestrial small mammals of the Central
African Republic. Microbes and Infection 1: 1193–1201.
Negredo A, Palacios G, Vázquez-Morón S, González F, Dopazo H, Molero F, Juste J,
Quetglas J, Savji N, de la Cruz Martínez M, Herrera JE, Pizarro M, Hutchison SK,
Echevarría JE, Lipkin WI, Tenorio A. 2011. Discovery of an Ebolavirus-like filovirus in
Europe. PLoS Pathogens 7: e1002304.
Nishiura H, Chowell G. 2009. The effective reproduction number as a prelude to statistical
estimation of time-dependent epidemic trends. I: Chowell DG, Hyman DJM, Bettencourt
22
DLMA, Castillo-Chavez C (red.). Mathematical and Statistical Estimation Approaches in
Epidemiology, ss. 103–121. Springer, Nederländerna.
Nkoghe D, Kone ML, Yada A, Leroy E. 2011. A limited outbreak of Ebola haemorrhagic
fever in Etoumbi, Republic of Congo, 2005. Transactions of The Royal Society of Tropical
Medicine and Hygiene 105: 466–472.
Oates JF, Tutin CEG, Humle T, Wilson ML, Baillie JEM, Balmforth Z, Blom A, Boesch C,
Cox D, Davenport T, Dunn A, Dupain J, Duvall C, Ellis CM, Farmer KH, Gatti S,
Greengrass E, Hart J, Herbinger I, Hicks C, Hunt KD, Kamenya S, Maisels F, Mitani JC,
Moore J, Morgan BJ, Morgan DB, Nakamura M, Nixon S, Plumptre AJ, Reynolds V,
Stokes EJ & Walsh PD. 2008. Pan troglodytes. The IUCN Red List of Threatened Species.
Version 2014.3. <www.iucnredlist.org>. Hämtad 2015-04-17.
Ogawa H, Miyamoto H, Nakayama E, Yoshida R, Nakamura I, Sawa H, Ishii A, Thomas Y,
Nakagawa E, Matsuno K, Kajihara M, Maruyama J, Nao N, Muramatsu M, Kuroda M,
Simulundu E, Changula K, Hang’ombe B, Namangala B, Nambota A, Katampi J, Igarashi
M, Ito K, Feldmann H, Sugimoto C, Moonga L, Mweene A, Takada A. 2015.
Seroepidemiological prevalence of multiple species of filoviruses in fruit bats (Eidolon
helvum) migrating in Africa. The Journal of Infectious Diseases, doi 10.1093/infdis/jiv063.
Okware SI, Omaswa FG, Zaramba S, Opio A, Lutwama JJ, Kamugisha J, Rwaguma EB,
Kagwa P, Lamunu M. 2002. An outbreak of Ebola in Uganda. Tropical Medicine &
International Health 7: 1068–1075.
Peterson AT, Bauer JT, Mills JN. 2004. Ecologic and geographic distribution of filovirus
disease. Emerging Infectious Diseases 10: 40–47.
Pigott DM, Golding N, Mylne A, Huang Z, Henry AJ, Weiss DJ, Brady OJ, Kraemer MUG,
Smith DL, Moyes CL, Bhatt S, Gething PW, Horby PW, Bogoch II, Brownstein JS,
Mekaru SR, Tatem AJ, Khan K, Hay SI. 2014. Mapping the zoonotic niche of Ebola virus
disease in Africa. eLife 3: e04395.
Pourrut X, Délicat A, Rollin PE, Ksiazek TG, Gonzalez J-P, Leroy EM. 2007. Spatial and
temporal patterns of Zaire Ebolavirus antibody prevalence in the possible reservoir bat
species. The Journal of Infectious Diseases 196 Suppl 2: 176–183.
Pourrut X, Souris M, Towner JS, Rollin PE, Nichol ST, Gonzalez J-P, Leroy E. 2009. Large
serological survey showing cocirculation of Ebola and Marburg viruses in Gabonese bat
populations, and a high seroprevalence of both viruses in Rousettus aegyptiacus. BioMed
Central Infectious Diseases 9: 159.
Rahman MA, Hossain MJ, Sultana S, Homaira N, Khan SU, Rahman M, Gurley ES, Rollin
PE, Lo MK, Comer JA, Lowe L, Rota PA, Ksiazek TG, Kenah E, Sharker Y, Luby SP.
2012. Date palm sap linked to Nipah virus outbreak in Bangladesh, 2008. Vector Borne
and Zoonotic Diseases 12: 65–72.
Real LA, Biek R. 2007. Infectious disease modeling and the dynamics of transmission. I:
Childs SRSJE, Mackenzie PJS, Richt VMOJA (red.). Wildlife and Emerging Zoonotic
Diseases: The Biology, Circumstances and Consequences of Cross-Species Transmission,
Current Topics in Microbiology and Immunology, ss. 33–49. Springer, Berlin Heidelberg.
Regenmortel MHVV. 2003. Viruses are real, virus species are man-made, taxonomic
constructions. Archives of Virology 148: 2481–2488.
Rodriguez LL, De Roo A, Guimard Y, Trappier SG, Sanchez A, Bressler D, Williams AJ,
Rowe AK, Bertolli J, Khan AS, Ksiazek TG, Peters CJ, Nichol ST. 1999. Persistence and
genetic stability of Ebola virus during the outbreak in Kikwit, Democratic Republic of the
Congo, 1995. The Journal of Infectious Diseases 179 Suppl 1: 170–176.
Rouquet P, Froment J-M, Bermejo M, Kilbourn A, Karesh W, Reed P, Kumulungui B, Yaba
P, Délicat A, Rollin PE, Leroy EM. 2005. Wild animal mortality monitoring and human
23
Ebola outbreaks, Gabon and Republic of Congo, 2001–2003. Emerging Infectious
Diseases 11: 283–290.
Shoemaker T, MacNeil A, Balinandi S, Campbell S, Wamala JF, McMullan LK, Downing R,
Lutwama J, Mbidde E, Ströher U, Rollin PE, Nichol ST. 2012. Reemerging Sudan Ebola
virus disease in Uganda, 2011. Emerging Infectious Diseases 18: 1480–1483.
Suzuki Y, Gojobori T. 1997. The origin and evolution of Ebola and Marburg viruses.
Molecular Biology and Evolution 14: 800–806.
Swanepoel R, Leman PA, Burt FJ, Zachariades NA, Braack LE, Ksiazek TG, Rollin PE, Zaki
SR, Peters CJ. 1996. Experimental inoculation of plants and animals with Ebola virus.
Emerging Infectious Diseases 2: 321–325.
Taylor LH, Latham SM, Woolhouse MEJ. 2001. Risk factors for human disease emergence.
Philosophical Transactions of the Royal Society of London B: Biological Sciences 356:
983–989.
Towner JS, Sealy TK, Khristova ML, Albariño CG, Conlan S, Reeder SA, Quan P-L, Lipkin
WI, Downing R, Tappero JW, Okware S, Lutwama J, Bakamutumaho B, Kayiwa J, Comer
JA, Rollin PE, Ksiazek TG, Nichol ST. 2008. Newly discovered Ebola virus associated
with hemorrhagic fever outbreak in Uganda. PLoS Pathogens, doi
10.1371/journal.ppat.1000212.
Walsh MG, Haseeb M. 2015. The landscape configuration of zoonotic transmission of Ebola
virus disease in West and Central Africa: interaction between population density and
vegetation cover. PeerJ 3: e735.
Walsh PD, Abernethy KA, Bermejo M, Beyers R, De Wachter P, Akou ME, Huijbregts B,
Mambounga DI, Toham AK, Kilbourn AM, Lahm SA, Latour S, Maisels F, Mbina C,
Mihindou Y, Obiang SN, Effa EN, Starkey MP, Telfer P, Thibault M, Tutin CEG, White
LJT, Wilkie DS. 2003. Catastrophic ape decline in western equatorial Africa. Nature 422:
611–614.
Walsh PD, Biek R, Real LA. 2005. Wave-like spread of Ebola Zaire. PLoS Biology, doi
10.1371/journal.pbio.0030371.
Walsh PD, Breuer T, Sanz C, Morgan D, Doran-Sheehy D. 2007. Potential for Ebola
transmission between gorilla and chimpanzee social groups. The American Naturalist 169:
684–689.
Walsh PD, Tutin CEG, Oates JF, Baillie JEM, Maisels F, Stokes EJ, Gatti S, Bergl RA,
Sunderland-Groves J & Dunn A. 2008. Gorilla gorilla. The IUCN Red List of Threatened
Species. Version 2014.3. <www.iucnredlist.org>. Hämtad 2015-04-17.
Wittmann TJ, Biek R, Hassanin A, Rouquet P, Reed P, Yaba P, Pourrut X, Real LA,
Gonzalez J-P, Leroy EM. 2007. Isolates of Zaire Ebolavirus from wild apes reveal genetic
lineage and recombinants. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United
States of America 104: 17123–17127.
WHO 1978a. Ebola haemorrhagic fever in Sudan, 1976. Bulletin of the World Health
Organization 56: 247–270.
WHO 1978b. Ebola haemorrhagic fever in Zaire, 1976. Bulletin of the World Health
Organization 56: 271–293.
WHO 2004. Ebola haemorrhagic fever in south Sudan – update. WWW-dokument 2004-0524: http://www.who.int/csr/don/2004_05_24/en/. Hämtad 2015-04-06.
WHO 2009. End of Ebola outbreak in the Democratic Republic of the Congo. WWWdokument 2009-02-17: http://www.who.int/csr/don/2009_02_17/en/. Hämtad 2015-04-06.
WHO 2012a. End of Ebola outbreak in Uganda. WWW-dokument 2012-10-04:
http://www.who.int/csr/don/2012_10_04/en/. Hämtad 2015-04-06.
WHO 2012b. Ebola outbreak in Democratic Republic of Congo – update. WWW-dokument
2012-10-26: http://www.who.int/csr/don/2012_10_26/en/. Hämtad 2015-04-06.
24
WHO 2015a. Latest available situation summary, 16 april 2015. WWW-dokument 2015-0416: http://apps.who.int/gho/data/view.ebola-sitrep.ebola-summary-20150416?lang=en.
Hämtad 2015-04-17.
WHO 2015b. Ebola situation report – 15 april 2015. WWW-dokument 2015-04-15:
http://apps.who.int/ebola/current-situation/ebola-situation-report-15-april-2015. Hämtad
2015-04-17.
25