Konventionell tjocktarmsröntgen eller
datortomografi av tjocktarmen?
En jämförande studie av diagnostik av polyper och
cancer
FoU-centrum
Primärvård och Tandvård i Skaraborg
Författare:
Ariunzaya Hjelmström, ST-läkare
Bild- och funktionsmedicin, Skaraborgs sjukhus
Rapport 2011:9
Utförd i grundläggande kurs i FoU-metodik
FoU-centrum Primärvård och Tandvård i Skaraborg
Handledare:
Stefan Skullman, överläkare
Kirurgkliniken, Skaraborgs sjukhus
(Bilden på framsidan är författarens egen)
SAMMANFATTNING
BAKGRUND
Cancer i tjocktarm och ändtarm är de vanligaste cancerformerna i världen.
Patienter med denna form av cancer har en 5-årsmortalitet på cirka 40–45 %. Man
botas genom att den sjuka, drabbade vävnaden helt skärs bort operativt. Resultatet
av den kirurgiska behandlingen beror på tumörens storlek och spriding. Därför är
det viktigt att upptäcka tumören så tidigt som möjligt. Patienter med symptom
från kolon eller rektum kan utredas med tre olika undersökningsmetoder:
endoskopisk undersökning (koloskopi), konventionell tjocktarmsröntgen och
datortomografi av tjocktarmen (DT-kolografi). Koloskopi är rekommenderad
förstahandsundersökning enligt internationella och nationella vårdprogram. I
dagsläget, på grund av olika resurser och lokala traditioner, väljs inte alltid
koloskopi utan istället konventionell tjocktarmsröntgen eller DT-kolografi. Denna
studies syfte var att ta reda på vilken av de sistnämnda undersökningarna som har
bäst diagnostiskt värde vid utredning av patienter med symptom från tjock- och
ändtarmen.
METOD
En litteratursökning genomfördes i databasen PubMed. Metaanalyser och HTArapporter (Health Technology Assessment) studerades. En jämförelse gjordes
mellan DT-kolografi och konventionell tjocktarmsröntgen vid röntgenkliniken på
Kärnsjukhuset i Skövde (KSS) genom insamling av journaluppgifter under tiden
1 maj 2009 till och med 17 maj 2010. Koloskopi användes som ”golden standard”.
RESULTAT
Litteraturstudien visade att DT-kolografi är en bättre metod för att upptäcka och
utesluta patologiska förändringar i tarmen än konventionell röntgenundersökning.
På KSS liksom i publicerad litteratur visade det sig att DT-kolografi är en säkrare
diagnostisk metod än konventionell tjocktarmsröntgen. Lokalt på KSS visade
konventionell tjocktarmsröntgen bättre resultat vid diagnostik av polyper
oberoende av storlek jämfört med resultaten i litteraturen.
KONKLUSION
Ett behov finns av alternativa undersökningar till koloskopi på KSS. DT-kolografi
är att föredra om inte koloskopi kan utföras.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
BAKGRUND ....................................................................................................................... 1
KONVENTIONELL TJOCKTARMSRÖNTGEN ............................................................................ 1
DATORTOMOGRAFI AV TJOCKTARMEN, DT-KOLOGRAFI ........................................................ 2
KOLOSKOPI ....................................................................................................................... 2
SYFTE................................................................................................................................. 3
METOD ............................................................................................................................... 3
LITTERATURSÖKNING......................................................................................................... 3
JOURNALSTUDIE ................................................................................................................ 4
RESULTAT ......................................................................................................................... 4
RESULTAT FRÅN LITTERATURSÖKNINGEN ............................................................................ 4
RESULTAT FRÅN REMISS- OCH JOURNALGRANSKNINGEN VID KSS ........................................ 5
ETISKA ASPEKTER ............................................................................................................. 6
DISKUSSION ...................................................................................................................... 7
SLUTSATS ......................................................................................................................... 7
REFERENSLISTA .............................................................................................................. 8
BILAGA 1. Översikt över inkluderad litteratur
BAKGRUND
Kolorektal cancer är den tredje vanligaste cancerformen i världen med cirka
en miljon nya fall per år [1]. Cirka 12 % av all nyregistrerad cancer per år i
Sverige är kolorektal cancer. Den har en 5-årsmortalitet på 40–45 % och den enda
effektiva behandlingen är att kirurgiskt avlägsna tumören så tidigt som möjligt
[1, 2]. Cytostatika och strålning används som adjuvant behandling men kan inte
bota. Enligt gällande nationella och internationella vårdprogram ska samtliga
patienter med symptom från kolon eller rektum utredas med frågeställningen
cancer tills motsatsen bevisats [2]. I primärutredningen ingår anamnes, status,
rektoskopi och undersökning av blod i avföringen. När den primära
undersökningen av rektum är genomförd utreds resten av kolon. I dagsläget finns
tre tillgängliga undersökningsmetoder.
Konventionell tjocktarmsröntgen
Tjocktarmsröntgen med dubbelkontrast är en väl beprövad, icke-invasiv, relativt
enkel metod/teknik, dessutom den billigaste. Den används vid alla röntgenkliniker. Tarmen laxeras och fylls med kontrastmedel (bariumsulfat) och luft.
Därefter tas bilder över olika delar av tjocktarmen.
Bild 1. Tjocktarmen visad med konventionell tjocktarmsröntgen (bilden är återgiven efter tillstånd
[8]
från upphovsmannen, www.rontgen.com)
1
Datortomografi av tjocktarmen, DT-kolografi
DT-kolografi infördes 1994 som ett alternativ vid kolonutredning. Tarmen laxeras
och luft eller koldioxidgas tillförs via ändtarmen. Man kan förbättra diagnostiken
genom att använda kontrastmedel peroralt, rektalt eller intravenöst. Fördelen med
denna undersökning är att man även kan bedöma övriga organ i bukhålan vid
undersökningen. Metoden medför mindre obehag och smärta än koloskopi och
kolonröntgen. Ofullständigt utförd koloskopi är den vanligaste indikationen för
DT-kolografi [3].
Bild 2. Bukhålan med tjocktarmen visad med DT-kolografi (bilden är återgiven efter tillstånd från
upphovsmannen, www.rontgen.com) [9]
Koloskopi
Koloskopi är en invasiv metod och är rekommenderad förstahandsundersökning
enligt vårdprogram [1]. Tarmen laxeras och undersöks med ett böjligt instrument
(koloskop) som förs via ändtarmen in i tjocktarmen [3]. Koloskopi har flera
fördelar, bland annat att man kan ta vävnadsprover från förändringar och avlägsna
polyper, men upp till 10 % av undersökningarna är ofullständiga då det kan vara
svårt att nå hela vägen upp i tjocktarmen [3]. På grund av olika resurstillgång och
lokala traditioner väljs idag inte alltid koloskopi som förstahandsundersökning.
2
Bild 3. Normal slemhinna vid koloskopi (bilden är återgiven efter tillstånd från upphovsmannen,
[10]
www.internetmedicin.se)
SYFTE
Syftet med studien var att jämföra förmågan att upptäcka patologiska förändringar
(polyper och cancer) i tjocktarmen med konventionell tjocktarmsröntgen och DTkolografiundersökningar. Dels genomfördes en litteraturstudie, dels jämfördes
förmågan hos metoderna vid röntgenkliniken på Kärnsjukhuset i Skövde (KSS).
Koloskopiundersökning används som ”golden standard” vid jämförelse.
METOD
Litteratursökning
Sökning genomfördes i PubMed med hjälp av MeSH-termer (kolonröntgen med
dubbelkontrast, CT-kolon, CT-kolografi, sensitivitet, specificitet) men även
fritextsökning. Sammanlagt 545 artiklar hittades. Från dessa valdes slutligen att
granska publicerade metaanalyser och befintliga HTA-rapporter
(Health Technology Assessment).
3
Journalstudie
Datainsamling av remisser och svar på röntgenkliniken under perioden 1 maj 2009
till och med 17 maj 2010 gjordes från SYNGO-databasen, en administrativ
databas på kliniken. Uppgifter samlades in manuellt om alla patienter undersökta
med konventionell tjocktarmsröntgen och DT-kolografi. Genom filtreringsfunktionen i Melior, det på KSS använda journalsystemet inom samtliga enheter
och avdelningar förutom röntgenavdelningen, togs journalerna till patienter som
genomgick koloskopi inom ett år före eller efter konventionell tjocktarmsröntgen
eller DT-kolografi fram. Uppgifter om fynd från DT-kolografi och konventionell
tjocktarmsröntgen jämfördes med koloskopiresultat, som betraktades som ”golden
standard”. Dessa uppgifter jämfördes med resultat framtagna i litteratursökningen.
RESULTAT
Resultat från litteratursökningen
Litteratursökningen gav sammanlagt 545 vetenskapliga artiklar. Bland dessa
valdes metaanalyser och HTA-rapporter som innehöll uppgifter om sensitivitet
och specificitet per patient hos metoderna. Sensitivitet per patient visar
sannolikheten att en sjuk individ blir klassificerad som sjuk räknat i procent.
Specificiteten visar sannolikheten att en frisk individ blir klassificerad som frisk
räknat i procent. Slutligen valdes fem artiklar för granskning (bilaga).
Resultatet av denna granskning visade att konventionell röntgenundersökning har
lägre sensitivitet och specificitet för såväl medelstora som stora polyper per patient
jämfört med DT-kolonundersökning. Granskningsresultatet av artiklarna redovisas
i diagramform (figur 1 och 2). Polyper är i diagrammen uppdelade beroende på
storlek: stora (> 10 mm), mellanstora (6–10 mm) och små (≤ 5 mm).
99
100
85
Sensitivitet %
80
70
60
44
40
HTA
48
40
Sosna
32
20
0
< 5mm
6-9 mm
> 10 mm
Specificitet
Polypstorlek
Figur 1. Sensitivitet och specificitet per patient vid konventionell röntgenundersökning.
4
100
86
90
86
82
80
91
88
8283
75
71
70
Sensitivitet %
9597
93
63
56
60
HTA
Sosna
Haligan
Rosman
Maria
60
53
50
40
40
30
20
10
0
< 5 mm
6-9 mm
> 10 mm
Specificitet
Polypstorlek
Figur 2. Sensitivitet och specificitet per patient vid DT-kolografiundersökningar.
Resultat från remiss- och journalgranskningen vid KSS
Under perioden 1 maj 2009 till och med 17 maj 2010 har 294 patienter undersökts
med konventionell tjocktarmsröntgen och 94 patienter med DT-kolografi. Av
dessa patienter har 68 respektive 28 patienter koloskoperats. Av de 68
koloskoperade patienterna undersökta med konventionell röntgenundersökning var
37 patienter friska, tre patienter hade medelstora polyper och åtta hade stora
polyper.
Av de 28 patienter undersökta med DT-kolografi som koloskoperats var 17
patienter friska och hos 4 patienter upptäcktes medelstora polyper. Resultatet för
sju patienter med stora polyper och cancer har inte redovisats i projektet.
Liksom i beskriven litteratur visar DT-kolografi bättre resultat vid diagnostik av
medelstora polyper jämfört med konventionell tjocktarmsröntgen. Kolografi visar
även bättre resultat när det gäller att bekräfta normalt fynd (figur 3).
5
95
100
90
80
80
71
75
66
Sensitivitet %
70
60
Konventionell röntgen
DT-kolografi
50
40
30
20
10
0
0
Medelstora:
6-9 mm
Stora:
> 10 mm
Specificitet
Polypstorlek
Figur 3. Sensitivitet och specificitet per patient vid DT-kolografi och konventionella
undersökningar.
Etiska aspekter
Alla patienter med besvär och symptom från tjock- och ändtarmen bör utredas
med koloskopi. Frågan är vad remitterande läkare ska göra om koloskopi inte är
genomförbart inom rimlig tid. Är det acceptabelt att välja en annan, sämre
diagnostisk men snabbare genomförbar metod? Vilken metod ska man välja?
Enligt all publicerad litteratur är konventionell tjocktarmsröntgen en sämre metod
vid diagnostik av patologiska förändringar i tjock- och ändtarm jämfört med såväl
DT-kolografi och koloskopi. Om denna metod fortsätter att användas kommer
patienter med sådan cancer missas i tidigt skede. Detta påverkar avsevärt
behandlingsresultat och ökar dödligheten hos patienter. ”Falskt positiva” resultat
från konventionell tjocktarmsröntgen leder till ytterligare kompletterande
undersökningar och i värsta fall onödiga operationer. Detta leder till ett ökat
lidande för patienten och ökade ekonomiska kostnader, så användning av
konventionell tjocktarmsröntgen innebär ett betydande etiskt problem [11]. En
ersättning med DT-kolografi skulle innebära en förbättrad diagnostisk säkerhet
och mindre patientbesvär.
DT-kolografi liksom tjocktarmsröntgen visar falskt positiva och negativa
undersökningsresultat, men i betydlig mindre utsträckning. Man får dessutom
undersökt andra organ i buken utanför tarmen, vilket betyder att man
diagnostiserar patientens sjukdomar utanför tarmen. Nackdelen är att man hittar
bifynd som leder till ytterligare och ibland onödiga utredningar.
6
DISKUSSION
Det huvudsakliga resultatet av denna studie visar entydigt att DT-kolografi är en
bättre diagnostisk metod än konventionell tjocktarmsröntgen. Bäst är koloskopi,
men kapaciteten att utföra koloskopi på alla patienter saknas. Dels finns en stor
brist på läkare som kan utföra koloskopier, dels ökar behovet av koloskopier med
en ökande äldre befolkning. Samtidigt är det inte alla koloskopiundersökningar
som blir fullständiga. Därför måste en bra kompletterande undersökning på
röntgenkliniken finnas kvar.
Resultaten i litteraturen talar för att man bör införa DT-kolografi som
kompletterande undersökning av tjocktarmen istället för konventionell
tjocktarmsröntgen även på KSS. Nackdelen med både konventionell tjocktarmsröntgen och DT-kolografi är att man inte kan göra terapeutiska ingrepp om man
hittar polyper. Då måste man gå vidare med en koloskopi för borttagande av
polyperna.
Resultaten från KSS talar för att det finns mycket att utveckla. Fortfarande är
konventionell tjocktarmsröntgen på KSS en bra undersökningsmetod för att hitta
sjukliga förändringar. Detta kan förklaras med att konventionell tjocktarmsröntgen är väl beprövad vid kliniken där personalen har lång erfarenhet av
metoden och det finns god vana att bedöma röntgenbilderna medan DT-kolografi
är en ny metod.
Vid implementering av DT-kolografi är det därför viktigt att vid tveksamma eller
positiva fynd komplettera med det som anses som ”golden standard”, det vill säga
koloskopi, med återkoppling till röntgenklinik. Den fortsatta utvecklingen av DTkolografi är en resursfråga. Dess roll i till exempel screeningsammanhang är ännu
inte klar.
Tidigare har man vid entydiga fynd av sjukliga förändringar vid konventionell
tjocktarmsröntgen avstått från koloskopi och gått direkt till operation, men det är
ännu för tidigt att tillämpa samma förfaringssätt efter DT-kolografi. Detta får
kontinuerligt utvärderas. I framtiden bör dock DT-kolografi och koloskopi
komplettera varandra precis som konventionell tjocktarmsröntgen och koloskopi
gjort under tidigare år.
SLUTSATS
Allt tyder på att DT-kolografi ska införas och är att föredra framför konventionell
tjocktarmsröntgen om inte koloskopi kan utföras i första hand. Koloskopi ska vara
den metod vi ska använda på KSS. DT-kolografi och koloskopi bör komplettera
varandra, som konventionell röntgen och koloskopi gjort under tidigare år.
7
REFERENSLISTA
1. Onkologiskt centrum. Kolorektal cancer. Nationellt vårdprogram 2008
s. 4-13. Umeå; Onkologiskt centrum 2008.
2. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för bröst-, kolorektal- och
prostatacancer: beslutsstöd för prioriteringar. Stockholm: Socialstyrelsen,
2007. Art nr 2007-102-9.
3. HTA-centrum. Kolonutredning. Göteborg: Health Technology Assessment
(HTA); 2009. HTA-rapport 2009:17.
4. Sosna J, Sella T, Sy O et al. Critical analysis of the performance of doublecontrast barium enema for detecting colorectal polyps ≥ 6 mm in the era of CT
colonography. AJR 2008; 190:374-85.
5. Halligan S, Altman DG, Taylor SA et al. CT colonography in the detection of
colorectal polyps and cancer: systematic review, meta-analysis and proposed
minimum data set for study level reporting. Radiology 2005; 237:893-904.
6. Rosman AS, Korsten MA. Meta-analysis comparing CT colography, air
contrast barium enema and colonoscopy. Am J Med 2007; 120:203-10.
7. Chaparro M, Gisbert JP, del Campo L et al. Accuracy of computed
tomographic colonography for the detection of polyps and colorectal tumors:
a systematic review and meta-analysis. Digestion 2009; 80:1-17 (DOI:
10.1159/000215387).
8. Tjocktarm (tjocktarmens nedre delar med kontrast). www.rontgen.com.
http://www.rontgen.com/sida/4/rtgbild/colon_1.html [åtkomst 2011-05-01].
9. Tjocktarm (koronar bild). www.rontgen.com.
http://www.rontgen.com/sida/4/rtgbild/ct_colon_3.html [åtkomst 2011-05-01].
10. Normal slemhinna vid koloskopi. www.internetmedicin.se. Jonas Halfvarsson.
http://www.internetmedicin.se/dyn_main.asp?page=240 [åtkomst 2011-05-01].
11. Lindgren S. DT-kolografi istället för koloskopi. Läkartidningen.
2005;102(22):1705-06.
8
Bilaga 1
Översikt över inkluderad litteratur
Författare
Hellström M
et al. 2009
Sosna J
et al. 2008
Halligan S
et al, 2005
Rosman AS
et al, 2007
Chaparro M
et al. 2009
Typ av studie
HTA-rapport.
Kolonutredning
Metaanalys
Mätning
Polypstorlek Resultat
21 artiklar, som
inkluderar 4 studier
om konventionell
röntgen och 17
studier om DTkolografi. Utvärdering
enligt SBU, PICO
Sensitivitet och
specificitet per
patient och
polyp i %
Från små till
stora
11 studier om
konventionell röntgen
med 5995 patienter
(1548 diagnostiserade polyper) och
30 st kolografistudier
med 6573 patienter
(2348 diagnostiserade polyper)
Sensitivitet och
specificitet per
patient och
polyp i %
Mellanstora
och stora
24 studier med 4181
patienter
Sensitivitet och
specificitet per
patient och
polyp i %
Från små till
stora
30 studier ROC
(receiver operating
characteristic curves)
Sensitivitet och
specificitet per
polyp i %
Från små till
stora
46 studier med 10546
patienter
Litteraturgranskningskriterier enligt
QUADAS
Sensitivitet och
specificitet per
patient och
polyp i %
Mellanstora
och stora
Metaanalys
Metaanalys
Metaanalys
Konventionell
röntgen har lägre
sensitivitet och
specificitet för såväl
medelstora som
stora polyper per
patient och polyp
jämfört med
kolografiundersökning
FoU-centrum Primärvård och Tandvård i Skaraborg, Storgatan 18, 541 30 Skövde
E-post: [email protected]
Hemsida: www.vgregion.se/fouskaraborg
