Diabetes - Universitetssjukhuset Örebro

Magasinet för
Vård&Vetenskap
EN SKRIFT FRÅN UNIVERSITETSSJUKHUSET ÖREBRO OCH ÖREBRO UNIVERSITET
NR 1/2012
Tema: Diabetes
Högt blodsocker är den främsta fienden
Laxåstudie följer typ 2-diabetes i vardagen
Graviditetsdiabetes – en varningsklocka för framtida problem
Prövning av läkemedel utvecklar diabetesvården
Fötter – ett känsligt kapitel
Kroppens egna celler blir vapen i kampen mot diabetes
Ny forskning
Magasinet för
Bästa läsare av Vård & Vetenskap
Innehåll nr 1/2012
F
Vård&Vetenskap
3-5
Högt blodsocker är den
främsta fienden
6-7
Laxåstudie följer
typ 2-diabetes
i vardagen
8-9
Graviditetsdiabetes
– en varningsklocka
för framtida problem
10-11 Prövning av läkemedel
utvecklar diabetesvården
12-13 Fötter – ett känsligt
kapitel
14
Kroppens egna celler
blir vapen i kampen
mot diabetes
15
Ny forskning
Ansvarig utgivare: Jan Källman, docent, tf områdeschef för område FoU vid Universitetssjukhuset Örebro.
E-post: [email protected]
Tel: 019-602 66 08
Redaktör: Lena Dahlström
E-post: [email protected]
Tel: 019-602 70 83
Skribenter: Lena Dahlström, Cristina Öberg, Carl Olsson, Ingrid Lundegårdh.
Foto: Magnus Westerborn, Lars-Göran Jansson.
Grafisk formgivning: Andreas Svahn.
Producent: Dan Lindberg.
Universitetssjukhuset i Örebro bedriver tillsammans med
Örebro universitet en målmedveten uppbyggnad av det
medicinska vetenskapsområdet. Tillsammans satsar vi
på en bred medicinsk och vetenskaplig kompetens där
huvudinriktningen är klinisk patientnära forskning. Det
innebär att forskningen uppstår ur ett problem som finns
i vårdens vardag.
Forskningen speglar alltså de svårigheter som patienter och vårdgivare stöter på i en verklig behandlingssituation och kommer alltid patienten till nytta.
Det kliniska angreppssättet leder till att frågeställningar och metoder spänner över flera olika specialiteter
och det finns därför ett utvecklat samarbete mellan olika
yrkeskategorier med skilda kompetenser.
Flera forskargrupper arbetar kring olika former av
ohälsa och sträcker sig från utbrändhet och stress till
modern genetik och medicinska folksjukdomar som diabetes och cancer. Innehållet i denna tidskrift berättar om
det omfattande forsknings- och utbildningsarbete som
pågår inom medicinämnet, men också hur ny kunskap
omsätts i vård ute på våra kliniker.
2 Vård&Vetenskap 1/2012
orskningens största fiende enligt min mening är stagnation. Den rent vetenskapliga
utmaningen i det enskilda forskningsprojektet
kräver nyfikenhet och en hel del kreativa lösningar.
I detta nummer av Vård & Vetenskap finns många
exempel på kreativitet i ett tema om diabetesforskning på USÖ och i primärvården. Denna forskning
är i sanning gränsöverskridande mellan olika kliniker.
I en studie på medicinkliniken pågår translationell forskning, dvs överförd grundforskning till en
tillämpad forskning när effekten av stamceller på
den inflammatoriska processen i bukspottkörteln
studeras. På ortopedtekniska kliniken pågår viktiga
kliniska studier hur man genom att optimera fotbäddar i skor kan undvika sårkomplikationer hos patienter med diabetes. Stefan Jansson på Laxå vårdcentral
har i en longitudinell studie studerat typ 2 diabetes
incidens och hur olika kost och läkemedelsregimer
kan påverka komplikationer hos dessa patienter. Från
barnkliniken finns en mångårig tradition om forskning angående diabetes hos barn. I Sverige byggs nu
ett kvalitetsregister för barndiabetes – Swediabkids.
I detta nummer kan ni läsa hur informationen från
detta register direkt leder till förbättringar i vården av
barndiabetes.
CRS primsite är en stödjeorganisation för kliniska
prövningar i primärvården. Björn Strandell från Skebäcks vårdcentral presenterar en studie där ett nytt
per oralt diabetesläkemedel prövas.
En nyhet i Vård & Vetenskap är att vi som stående
punkt kommer presentera aktuella avhandlingar. I
detta nummer finns tre avhandlingar. Den första som
faller inom temat är Helena Fadls avhandling ”Gestational diabetes mellitus in Sweden - screening, outcomes
and consequences”.
Inger Nordin-Olsson, Allmänmedicinskt forskningscentrum har lagt fram en avhandling i medicin
med titeln Rational drug treatment in the elderly: ”To
treat or not to treat
Slutligen har Lena Andersson, Arbets- och miljömedicinska kliniken, Universitetssjukhuset Örebro
disputerat i miljövetenskap med avhandlingen Quartz
in Swedish iron foundries - exposure and cancer risk
Hoppas denna ingress kittlar er nyfikenhet och
mycket läsnöje.
Jan Källman
Docent, tf områdeschef
för område FoU, USÖ
Högt blodsocker är
den främsta fienden
Jan Åman är barnläkare vid barn- och ungdomskliniken på Universitetssjukhuset Örebro och
adjungerad professor i pediatrik vid Örebro universitet. Som forskare och barndiabetesspecialist har han främst intresserat sig för behandling av lågt blodsocker (hypoglykemi) hos
barn med typ-1 diabetes. På senare tid har han och hans kollegor fått upp ögonen för att
det istället är högt blodsocker som är den främsta fienden.
Arbetet med att få mera kunskap om diabetes hos barn
och unga, typ-1 diabetes, pågår på alla fronter.
– Typ-1 diabetes är en autoimmun sjukdom, där
immunförsvaret attackerar de celler i bukspottkörteln
som tillverkar insulin. Genom åren har forskare utan
större framgång försökt påverka den här reaktionen.
I Sverige har vi fokuserat på försök att vaccinera barn
med typ-1 diabetes mot ett autoantigen (GAD) som
immunförsvaret reagerar mot. Förhoppningen har va-
rit att påverka immunförsvaret så att den autoimmuna
reaktionen blir mindre aggressiv. Något entydigt genombrott har inte uppnåtts i dessa studier men nya
projekt planeras där GAD-vaccination kombineras
med andra mediciner som också har en immunmodulerande effekt.
– Forskning om typ-1 diabetes är ett område där
kliniker i Sverige måste samarbeta eftersom sjukdomen
förekommer relativt sällan. Ingen klinik har tillräckligt
många patienter för att kunna driva egna studier, säger
Jan Åman.
I Sverige byggs nu ett kvalitetsregister för barndiabetes –
Swediabkids. Alla barn med nyupptäckt typ-1 diabetes
har sedan år 2000 registrerats från sjukdomsdebuten.
– Registret visar att sjukdomen blir vanligare, säger
Jan Åman. På 1980-talet upptäcktes kanske 10-15 nydebuterade patienter per år i Örebro län. Under senare
år har vi haft ca 25 nydebuterade patienter årligen och
förra året var det så många som 34 patienter.
Typ-1 diabetes är en sjukdom som ökar i Norden.
Finland ligger högst i världen. Sverige kommer som
god tvåa. Den blir mer ovanlig ju längre söderut man
kommer i Europa. Japan har av någon anledning – förmodligen av genetiska skäl - en ytterst låg förekomst.
FORTSÄTTNING PÅ NÄSTA SIDA
3
FORTSÄTTNING FRÅN FÖRRA SIDAN
lägre än landets medelvärde. Jan Åman ser detta resultat som en följd av att de:
• har trimmats som team
• är överens om målen
• ger tydliga riktlinjer till patienterna om hur de
ska behandla lågt blodsocker med druvsocker
samt hur man korrigerar högt blodsocker med
extra insulin.
• har tagit beslut om att öka pumpanvändningen.
– Det finns något i livsstil eller miljö som vi tror
bidrar utöver arvet. Det kan vara infektioner i tidiga
år, uppfödning i nyföddhetsperioden, kostvanor, stress
– vilka faktorer som kan vara bidragande vi vet inte
säkert. Sannolikt finns mer än en bidragande faktor.
Blodsockernivån viktig
När det gäller behandlingen av diabetes hos barn har
det hänt väldigt mycket på senare år, konstaterar han.
– Nu kan man till exempel mäta sitt eget blodsocker – vilket ej var möjligt på 80-talet. De nya insulinerna är bättre än de gamla. Insulinpumpar finns som
ett alternativ till sprutor. Vi vet också att det finns ett
tydligt samband mellan den blodsockernivå som man
uppnår med sin behandling och risken att utveckla
diabeteskomplikationer.
Mängden insulin ska passa till den mängd mat man
äter. Målet är att blodsockret ska ligga så normalt som
möjligt – inte för högt och inte för lågt. Är blodsockret
för lågt får patienten insulinkänningar som kan vara
obehagliga men i regel behandlingsbara.
– Men den stora fienden är högt blodsocker som
på sikt kan påverka de små blodkärl som finns i njurar,
ögon eller nedre extremiteter. Högt blodsocker under
lång tid kan leda till komplikationer som till exempel
urinförgiftning, synnedsättning eller bensår.
Blodsockernivåns betydelse diskuterades livligt på
1980-talet. År 1993 publicerades en stor amerikansk
studie som inkluderat 500 unga vuxna till en intensivbehandling som ledde till ett mer normalt medelblodsocker och lägre HbA1C i jämförelse med en kontrollgrupp som i många år hade ett högre blodsocker
(Diabetes Control and Complications Trial, DCCT)
HbA1C är ett blodprov och det finns en mycket
stark korrelation mellan HbA1C och medelnivån av
blodsockret under de senaste 2 månaderna. HbA1C
-värdet kan således användas för att få en kvantitativ
uppfattning om medelblodsockret.
DCCT - studiens syfte var att se vilka komplikationer som blev följden om HbA1C låg på en högre
nivå än acceptabelt under lång tid. Studien pågick i tio
år och kan av förklarliga skäl aldrig upprepas. När de
amerikanska forskarna studerade utvecklingen över tid
med avseende på skador i ögon och njurar, kunde de
dra slutsatsen att för högt blodsocker under lång tid i
princip är livsfarligt. Skillnaden mellan grupperna var
så stora att studien måste brytas i förtid.
Denna studie är alltså grunden till att HbA1C är
den viktigaste variabeln inom diabetesvården som visar om blodsockret ligger på en bra nivå eller ej.
Visar på framtida vårdbehov
Även i kvalitetsregistret Swediabkids är HbA1C den
viktigaste variabeln. Den har ett viktigt värde för individen, men också för sjukvården. Genom att studera denna variabel går det att förutsäga risken för
skador och indirekt bedöma det framtida behovet av
sjukvårdande insatser till följd av funktionsnedsättning i ögon, njurar och nedre extremiteter. Därför är
HbA1C-värdet viktigt i de Öppna jämförelser som
görs idag för att mäta sjukvårdens kvalitet.
Mellan landstingen finns en stor variation vad gäller patienternas HbA1c och Örebro har under många
år legat någonstans i mitten, fast på den bättre halvan.
4 Vård&Vetenskap 1/2012
Fler insulinpumpar
Jan Åman.
Ända till år 2010, då Örebro plötsligt hamnade långt
ner på listan. Vi var frågande till denna förändring.
– Berodde det på att vi bytt personal? Hade vi varit
för nöjda med vår egen situation? Vilket budskap gav
vi till patienterna?
– Vi var överens om att vi som team måste åstadkomma en förändring. Så här kunde vi inte ha det!
Ett enat barndiabetesteam
Samtidigt som barn- och ungdomskliniken brottades med att hitta en lösning på detta problem kom
en inbjudan till en utbildning för barndiabetesteam i
Sverige - IQ-projektet. Klinikchefen tillstyrkte ett deltagande för alla i barndiabetesteamet på barnkliniken.
– Det gav oss tid och möjlighet att enas om gemensamma riktlinjer och att skriva ett måldokument för
verksamheten. Vårt huvudmål var att sänka HbA1C
under 2011. Vi diskuterade även andra frågor, till exempel; Hur ofta ska man ta blodsocker? Hur många
pumppatienter ska vi ha?
– Vi ger också tydligare budskap till våra patienter:
– Huvudfienden är inte lågt blodsocker. Det är
obehagligt och skrämmande eftersom det kan påverka
medvetandet och ge kramper men det är i regel behandlingsbart.
– Den verkliga fienden är högt blodsocker och de
konsekvenser som det kan leda till. Vi ger ett tydligt budskap att inte acceptera högt blodsocker, utan i så fall ta
extra insulin och normalisera nivån.
– Vi har arbetat mycket med att analysera vår egen
verksamhet, och gjort mätningar både före och efter
att vi genomförde de här förändringarna. Från 2011
har vi också följt resultatet hos våra patienter en gång
per månad och inte bara en gång per år, som vi gjorde
tidigare.
Snabb normalisering
När alla i teamet blev överens om de nya riktlinjerna
visade det sig att medelvärdet för HbA1C snabbt förbättrades och vid slutet av 2011 var vårt HbA1C klart
Varför var det viktigt att öka pumpanvändningen? Pumpanvändningen har varit mycket låg i Örebro. Pumpen
är laddad med insulin som pumpas kontinuerligt till bukens underhudsfett. Fördelen med pump jämfört med
spruta är att insulinet kan ges med en jämnare tillförsel.
Till en måltid aktiverar man pumpens måltidsfunktion.
Sambandet mellan andelen pumppatienter och
HbA1C är dock inte entydigt. I registret Swediabkids
finns landsting med många pumppatienter och högt
HbA1C likaväl som det finns landsting med många
pumppatienter och lågt HbA1C.
– Ska man starta pumpanvändare är informationen
mycket viktig, och den måste följas upp så man utnyttjar pumpens fördelar. Sjukhusledningen har varit
väldigt positiv till pumpbehandling och har beslutat
satsa på flera insulinpumpar både till vuxna och barn
med typ-1 diabetes. Pump är något dyrare än spruta,
men merkostnaden är negligerbar om kontrollen av
blodsockernivån blir bättre. I hela landet ser man samma sak – pumpanvändningen ökar och uppgår idag
till 35 procent hos unga med typ-1 diabetes.
Räknar kolhydrater
En annan förbättring som barndiabetesteamet är på gång
att införa för att hjälpa patienterna att hålla en jämn
blodsockernivå är att introducera kolhydraträkning.
– På 50- och 60-talet räknade man också kolhydrater, men då ordinerades patienten först en insulindos och
skulle sedan äta en viss mängd kolhydrater till den dosen. Idag tänker vi tvärtom; vi försöker bedöma mängden kolhydrater i en måltid, och anpassar mängden
insulin därefter. Det är en klar trend i landet att införa
den här metoden. Kolhydraträkning ger patienterna ett
bättre verktyg hur de ska räkna ut sin måltidsinsulindos.
Barndiabetesteamet vid USÖ tänker nu i efterhand
att lära ut metoden med kolhydraträkning till alla nya
patienter. En föräldraträff ska hållas en gång per år.
Alla kollegor har fått undervisning, liksom all personal
på avd 26. Det är vårdpersonalen som möter barnet
i matsituationen som också ska kunna avgöra vilken
insulindos som behövs till måltiden. Man kommer
också här att göra noggranna mätningar på resultatet.
– Det är fascinerande att få vara med om en sådan
här positiv förändring inom barndiabetesvården, säger
Jan Åman. Att det har gått så bra tror jag framförallt
beror på att vi nu är överens om våra mål, och att vi då
kan ge tydliga budskap till familjerna om vad de ska
tänka på och att alla i teamet säger samma sak.
Barndiabetesteamet i Örebro län består av fyra
barndiabetesprofilerade barnläkare, två barndiabetessjuksköterskor, två barndietister, två kuratorer och en
associerad psykolog.
Laxåstudie följer
typ 2-diabetes i vardagen
Diabetes finns i flera olika former, men av
dem som drabbas har ca 85-90 procent
typ 2-diabetes, eller åldersdiabetes, som
sjukdomen ofta kallades förr. Sjukdomen
uppträder numera även i unga år hos vissa
individer.
Ett av de allra tidigast upprättade registren över typ
2-diabetes finns på Laxå vårdcentral, där Stefan Jansson, distriktsläkare på Brickebackens vårdcentral i
Örebro och doktorand på Allmänmedicinskt forskningscentrum, har varit läkare i många år.
När han en gång i tiden skulle göra sin AT-utbildning som läkare ville han få bredd i sina medicinska
kunskaper, och ville därför gärna till en mindre ort.
Utbildningen på primärvårdsdelen kom att förläggas
till Laxå vårdcentral.
– Min handledare på Laxå vårdcentral var distriktsläkaren Dan Andersson. Han intresserade sig för
sjukdomen diabetes och hade med tillstånd från etisk
kommitté i landstinget börjat föra register över de fall
som han mötte på vårdcentralen i Laxå.
– Det väckte också mitt intresse. Personer med typ
2 -diabetes utgör en stor patientgrupp på vårdcentralerna och jag ville ta reda på mera om hur omhändertagandet kunde förbättras. Sjukdomen är kronisk och
orsakar mycket lidande, säger Stefan.
Registret omfattar 776 diabetespatienter, varav 740
med typ 2 -diabetes diagnosen och 36 med typ 1 -diabetes.
– Det mest värdefulla med registret är att det utgår
från en vardaglig situation där jag har kunnat följa alla
patienternas sjukdomsutveckling över tid. Här finns alla
tänkbara uppgifter; läkemedel, blodsocker, blodfetter,
operationer mm. Med tillstånd från etisk kommitté har
jag kunnat samköra Laxåregistret med Socialstyrelsens
patient- och dödsorsaksregister.
Jag har jämfört diabetesgruppen med en kontrollgrupp bestående av personer boende i Laxå med samma kön och ålder men de har ej diabetes.
Studerar trettio års data
Nivån ligger stabilt
På vårdcentralerna försöker allmänläkare ofta, utöver
att vara generalister, dela upp ansvaret mellan sig för
olika sjukdomsgrupper, t ex KOL, infektionssjukdomar mm. Stefans ansvarsområde var typ 2- diabetes
där hjärt-kärlsjukdomar är mycket vanliga och svarar
för 2/3 av dödsfallen. När Dan Andersson i slutet av
1990-talet lämnade Laxå vårdcentral fortsatte Stefan
arbetet med att registrera nyinsjuknade och följa patienternas sjukdomsutveckling. För vissa frågeställningar var han tvungen att gå tillbaka i deras pappersjournaler (numer är det ju datajournaler)och manuellt
söka uppgifterna. Nu finns data som löper över trettio
år.
Registret på vårdcentralen i Laxå är grunden
för Stefans epidemiologiska forskning på sjukdomen typ 2-diabetes. Laxåregistret innehåller
närmast världsunika data över samtliga diabetespatienter på en liten ort. Det följer dem i deras kliniska vardagssituation under så lång tid som trettio år.
Samtliga Laxåbor som har som har insjuknat i typ
2-diabetes under tiden 1972 – 2001 är med i studien.
Stefan konstaterar att under de år som han studerat
Laxåpopulationen har sjukdomen inte ökat, utan den
har hållit sig stabilt på 4 – 4,5 procent av befolkningen. Även andra data visar att sjukdomen håller sig på
konstant nivå i Sverige. I andra delar av världen är den
däremot ökande.
Man vet inte om sjukdomen är ärftlig.
– Det är en polygenetisk sjukdom, vilket betyder
att personer som har en ogynnsam genetisk profil löper ökad risk att få sjukdomen, men det är en låggradigt ökad risk.
– Gener är inte avgörande, det är lika mycket en
livsstilssjukdom där övervikt och fetma spelar en stor
roll. Insjuknande kan förebyggas med en god livsstil.
Det har även flera studier visat, bl. a i Finland och
USA, säger han.
Stefan Jansson.
Omhändertagandet bättre
Sjukdomen typ 2-diabetes har tidigare bedömts ge
2-4 gånger ökad risk att dö i förtid. Laxåstudien visar en 17-procentigt ökad risk för förtida död, detta
är den hittills lägst redovisade mortaliteten.
– Det verkar som om risken har minskat något på
senare år. Det beror på många samverkande faktorer,
varav en är bättre preventivt omhändertagande. Personer med diabetes drabbas ofta av hjärt-kärlsjukdomar,
och på det området har omhändertagandet vid akut
sjukdom, t ex hjärtinfarkt och stroke, blivit bättre.
– Behandlingen med läkemedel av högt blodtryck,
höga blodfetter och högt blodsocker har förbättrats,
vilket förebygger komplikationer .
– Tittar man i gamla journaler, hittar man ofta
patienter med en blodtrycksnivå på 200-250 mmHg.
Det är nivåer som idag är skäl till att omedelbart sätta
in läkemedel, till skillnad mot förr, då patienten ofta
skickades hem med uppmaning att komma tillbaka
om några veckor för ny mätning av blodtrycket. Idag
har vi har en striktare syn på hur högt blodtryck och
blodsocker som är acceptabelt. Vi försöker även påverka patienten till en sundare livsstil.
Studerar komplikationer
Stefans tredje studie handlar om komplikationer som
kan uppstå, t ex hjärtinfarkt, skadad näthinna, njurpåverkan, nedsatt känsel i fötterna.
– Vår studie visar att kombinationen av olika läkemedel har positiv effekt. Den visar också tydligt att
högt blodtryck och höga blodsockervärden tillsammans ökar risken för komplikationer. Risken är större
hos män, framförallt drabbas de oftare av hjärtinfarkt
. Fynden är statistiskt signifikanta.
I höst lägger han fram sin avhandling, men innan
dess återstår en studie om hälsoekonomi. Studien gör
han tillsammans med en forskare från Lund, hälsoekonomen Katarina Steen Carlsson. Hans förhoppning är
att avhandlingen ska ge ökad kunskap om hur man
kan förbättra omhändertagandet av patienter med typ
2-diabetes och förhindra eller skjuta upp risken för att
komplikationer uppstår.
– Ett gott omhändertagande kan göra att den förtida dödligheten i gruppen minskar, t ex genom minskad risk för hjärtinfarkt. Kan vi ge en någorlunda bra
behandling minskar också risken att drabbas av andra
komplikationer.
Hans studier har mötts med stort intresse, och
han har fått artiklar publicerade i ansedda medicinska tidskrifter. Stefan och läkaren Erik Schvarcz har av
Rådet för Medicinsk Kunskapsstyrning i Örebro läns
landsting fått i uppdrag att se över hur landstingets
omhändertagande av diabetesgrupperna ska förbättras
utifrån de nyligen utgivna Nationella riktlinjerna för
diabetesvården som Socialstyrelsen publicerade 2010.
7
Helena Fadl.
Graviditetsdiabetes – en varnings
Överviktiga kvinnor som får graviditetsdiabetes löper större risk att drabbas av hjärt- och
kärlsjukdomar längre fram i livet än vad normalviktiga kvinnor gör.
Därför råder Helena Fadl, mödrahälsovårdsöverläkare i Örebro läns landsting, kvinnor
med högt BMI* att gå ner i vikt både inför och efter graviditeten.
Ungefär en procent av alla kvinnor i Sverige, som inte
tidigare har haft diabetes, får förhöjda blodsockervärden när de väntar barn, så kallad graviditetsdiabetes.
Det ökar i sin tur risken för havandeskapsförgiftningar
och högt blodtryck. Vidare är risken för att en kvinna
med graviditetsdiabetes ska föda ett för stort barn för
tiden** nästan fem gånger högre än för en frisk kvinna. För barnet innebär det senare en ökad risk för förlossningskomplikationer samt en förhöjd risk för att
8 Vård&Vetenskap 1/2012
senare i livet drabbas av övervikt och diabetes.
Med anledning av de allvarliga komplikationerna testas alla gravida kvinnor i Sverige för graviditetsdiabetes.
Risk för fortsatta komplikationer
Hos de flesta kvinnor som får graviditetsdiabetes
återgår blodsockervärdena till det normala efter förlossningen, men risken för komplikationer försvinner inte i och med det.
– Lite grovt kan man säga att hälften av de kvinnor som får graviditetsdiabetes utvecklar diabetes typ
2 inom tio år, säger Helena Fadl.
Det låter som en hård dom men i sin doktorsavhandling Gestetional diabetes mellitus in Sweden:
screening, outcomes, and consequences slår Helena
Fadl fast att graviditetsdiabetes hos överviktiga kvinnor kan ses som en varningsklocka.
– Man kan kanske säga att gravida kvinnor får en
chans som andra inte får. En graviditet fungerar nämligen som ett stresstest för kvinnans hälsa. Den avslöjar
långsiktiga risker som till exempel övervikt och diabetes, säger hon.
Helena Fadls studie om risken för hjärt- och kärlsjuklighet för kvinnor som tidigare har haft gravidi-
klocka för framtida problem
tetsdiabetes omfattade 2 642 kvinnor. Resultatet, som
visade att framtida problem har stark koppling till
kombinationen av övervikt och graviditetsdiabetes,
förvånade henne.
– Överviktiga kvinnor med graviditetsdiabetes löper en fördubblad risk för hjärt- och kärlsjukdomar
senare i livet. Bland normalviktiga kvinnor med graviditetsdiabetes såg vi ingen sådan riskökning. Övervikten verkar således vara väldigt styrande för eventuella
komplikationer, säger hon.
Nu hoppas hon att slutsatsen ska kunna användas i
förebyggande syfte.
Ett möjligt användningsområde för hennes upptäckt skulle till exempel kunna vara en mer individuellt anpassad uppföljning av kvinnor i riskzonen.
– Alla kvinnor med graviditetsdiabetes får inte
hjärtinfarkt eller stroke. Men vi behöver tydligt informera om riskerna och se till att uppföljningen av
dessa kvinnor förbättras. På så sätt kan vi sannolikt
förebygga framtida sjuklighet, säger Helena Fadl.
Men att vara överviktig under graviditeten innebär
risk för fler graviditetskomplikationer än graviditetsdiabetes. Därför manar Helena Fadl till sunda vanor
när det gäller mat och motion.
– För att undvika den ökade risken för komplikationer med anledning av övervikten är det ju bäst
om kvinnor med övervikt kan gå ned i vikt inför sin
graviditet, och sedan se till att inte gå upp i vikt efter
förlossningen, säger hon.
En annan intressant iakttagelse som Helena Fadl
gjorde i samband med sin forskning är att kvinnor
som är födda utanför Norden har färre graviditetskomplikationer. Detta trots att de drabbas av graviditetsdiabetes i högre grad än kvinnor födda i Norden.
Vad det beror på är dock inte klarlagt.
* BMI (Body Mass Index) är ett mått som används för att
bedöma om en person är under-, över- eller normalviktig.
Det räknas ut genom att dividera kroppsvikten med längden
upphöjt i två.
** Ett barn som väger mer än normalt för respektive födelsevecka brukar benämnas stor för tiden. Till exempel kan
begreppet användas om barnet väger mer än 3,7 kilo vid 37
veckor, och vid 42 veckor är motsvarande mått 4,7 kilo.
9
Prövning av läkemedel
utvecklar diabetesvården
Typ2-diabetes drabbar personer med anlag
för sjukdomen. Det är ofta sen följd av att
de rört sig för lite, gått upp i vikt och fått
insulinresistens. De diabetesläkemedel
som finns som tillägg till standardmediciner
orsakar ofta viktuppgång. När tabletter inte
räcker till, måste patienten få insulin, med
ytterligare viktuppgång som följd.
– Behandlingen av typ2-diabetes är en kombination
av kost, motion och läkemedel, säger Björn Strandell,
distriktsläkare vid Skebäcks vårdcentral i Örebro.
– Men om patienten misslyckas med livsstilsåtgärder - kost och motion – så att vi måste förlita oss på
läkemedel, stöter vi ofta på problem. Läkemedlen i diabetesvården har sina begränsningar, särskilt hos yngre
patienter med typ2-diabetes och uttalad övervikt.
– Att utveckla nya läkemedel för diabetesvården är
viktigt, anser Björn Strandell.
I landstingets forskningsorganisation finns en enhet, Clinical research support (CRS), ars uppgift är
att stötta kliniska prövningar. CRS driver i samarbete
med primärvården inom Örebro läns landsting en
prövningsvårdcentral, CRS PRIM-Site. CRS PRIMSite har ett eget prövningsteam med primärvårdsläkare
och forskningssjuksköterskor och i förekommande fall
även dietister.
När medicinska företag anser att ett läkemedel är så
väl utvecklat att det är dags för utprovning i vardagen
på patienter, kan de vända sig till CRS.
– Vi tar då fram en försöksgrupp – ofta med hjälp
av annonser i länspressen - med noga utvalda patienter, berättar avdelningschef Eva Norgren Holst.
– Varje grupp består av personer som motsvarar
bestämda kriterier, är motiverade att delta i en läkemedelsstudie och är medvetna om eventuella risker
genom utförlig information som de får av oss.
Tre studier som avser kontrollerad utprovning av
läkemedel för typ2-diabetes pågår just nu inom CRS
PRIM-Site. Björn Strandell ingår i prövningsteamet
för samtliga studier.
En studie avser prövning av nytt läkemedel i tablettform, som ska påverka blodsockret genom att istället öka glukoshalten i urinen, så att patienten kommer att kissa ut sockret. Studien ska pågå i 104 veckor,
och under tiden kontrolleras patienternas blodsocker
och eventuell förhöjd sjuklighet/dödlighet. Försöksgruppen jämförs med en kontrollgrupp som ges standardbehandling. Ca 1400 patienter från 23 länder
deltar i studien.
Två studier gäller samma läkemedel, liraglutid,
som är ett relativt nytt läkemedel vid typ2-diabetes.
Det förskrivs försiktigt, i enlighet med socialstyrelsens
rekommendationer. Den ena studien går ut på att se
om liraglutid har effekt på viktminskning hos överviktiga patienter med typ2-diabetes. Studien görs på
800 patienter, varav 47 i Sverige. Den andra studien
ska visa om läkemedlet har positiv långtidseffekt på
hjärta-kärl. I denna studie deltar 9000 patienter, varav
150 patienter i Sverige.
i flera olika länder. Det var inte alla som rapporterade
biverkningar, men det vi och våra patienter rapporterade bedömdes som viktigt och ledde till att studien
avslutades i förtid, säger Björn.
– CRS PRIM-Site är en verksamhet som är bra
både för primärvården och för patienterna. Här kan
jag som läkare fokusera på sjukdomen på ett sätt som
ofta inte är möjlig i det vardagliga arbetet på vårdcentralen, där den kan komma i skymundan för andra besvär. Här övas blicken för sjukdomen, jag får repetera
samma kontrollmoment många gånger under kort tid
och det förbättrar kvalitén på mitt vanliga arbete på
vårdcentralen.
– Patienterna å sin sida får möjlighet att pröva läkemedel som kanske är bättre och effektivare än den
standardbehandling som de annars skulle ha fått i primärvården. Dessutom – en del av de patienter som
kommer hit, har för första gången gjort ett eget val för
att ta hand om sin sjukdom. Till vårdcentralen blir de
kallade. Hit kommer bara de patienter som bestämt
sig för att ta steget.
Pågår i flera år
Eva Norgren Holst...
10 Vård&Vetenskap 1/2012
En läkemedelsstudie vid CRS kan pågå från några
veckor till 3-4 år. Under tiden kontrolleras patienterna
mycket noga. Besvär och eventuella biverkningar noteras.
– Det händer att studier läggs ner på grund av att
man upptäcker biverkningar. Senast en studie avbröts
hade den innan dess pågått i två år på många platser
... och Björn Strandell.
Fötter – ett känsligt kapitel
Diabetes är en sjukdom som kan drabba
många delar av kroppen. Sämre blodcirkulation, skör hud, påverkan på musklerna,
felställningar i fötterna tillsammans med
nedsatt känsel bidrar till att fotsår lätt uppstår. När sår väl har uppstått kan det vara
svårt att få dem att läka. Det kan ta månader eller år.
Problem med fötterna kan uppstå för patienter med
såväl typ1- som typ2-diabetes, men att ha diabetes
innebär inte att man är dömd till att få fotproblem.
– Här på Ortopedteknik är diabetiker med fotsår
och skör hud en högt prioriterad grupp, eftersom sår
för dem kan få så allvarliga konsekvenser, säger Gustav Jarl som är ortopedingenjör inom Habilitering och
hjälpmedel i Örebro
– Jag träffar aldrig de diabetiker som klarar sig väldigt bra. I mitt arbete träffar jag de som fått problem,
säger Gustav Jarl. Många av problemen kommer efter
flera decennier med sjukdomen. Det beror mycket på
hur man sköter sin blodsockerkontroll, motionerar
och äter vettigt samt tar hand om sina fötter. Det finns
också en genetisk komponent. Det händer att jag träffar yngre personer, som fått diabetes tidigt, och redan
fått sår eller till och med förlorat en tå.
– Tyvärr går det i vissa fall så långt att det blir infektioner och vävnaden dör. Tår blir svarta och ibland
finns bara amputation att ta till, säger Gustav Jarl. Av
de patienter som amputeras på ben och fötter här i
västvärlden är ungefär 90 procent kärlsjuka. Av dem
har ungefär hälften diabetes. Men amputationer kan
också vara direkt livräddande vid allvarliga infektioner.
Många som amputeras blir faktiskt piggare och får en
högre livskvalitet då de får bort en massa gifter som
produceras av infektionen.
Inte som vanliga skor
Gustav Jarls arbete handlar om att hitta tekniska lösningar för sårbehandling av så kallade diabetesfötter,
men arbetet handlar också om själva människan.
– Min del i behandlingen handlar mycket om att
avlasta och fördela trycket mot foten på ett annat sätt,
framför allt på ställen som är extra hårt belastade. Målet är att avlasta områden där det är sår eller riskerar att
bli sår. Ofta får diabetespatienter som behandling att
använda speciella skor och sandaler. I vissa fall vill man
avlasta så att patienten överhuvudtaget inte ska gå, på
exempelvis hälen, där hälsår uppstått. Då finns skor,
där hälen så att säga hänger i luften. Det blir inte som
att gå i vanliga skor, men fungerar ändå förvånansvärt
bra. Skor och sandaler är ofta grova med tjocka sulor.
Kring skor och sandaler handlar det mycket om estetiken och att förmå patienterna att använda dem.
Diabetespatienter får många gånger påverkan på
musklerna som gör att de utvecklar felställningar i fötterna som i sin tur leder till att tryck och skav uppstår.
Gustav Jarl.
– Det är en utmaning att arbeta med dem som har
grava felställningar. De kan behöva skor som tillverkas
efter en helt egen läst. Arbetet med inlägg och specialanpassade skor är väldigt noggrant, då det är vanligt
att diabetespatienter inte har någon känsel.
Att tappa känseln i fötterna är något som sker successivt, och beror på att nerverna tar skada av sjukdomen.
– Smärta är ju i grunden en varningssignal att något är fel, Om vi får något så banalt som en sten i skon,
så märker vi det och plockar ur den. De här personerna kan gå länge och få skador utan att upptäcka att
någonting skaver, och det är först när de tittar på foten
som de märker att de har ett sår.
– Mest effektiv skulle sårläkningen vara utan belastning, men för sin sjukdoms skull behöver patienterna
vara mycket i rörelse. När inget annat fungerar så får
man ta till gipsbehandling. Det finns något som heter
Charcot-fot, som innebär att benen i foten börjar lösas upp och att fotvalvet rasar ihop. Charcot-foten kan
behöva gipsas akut för att foten inte ska falla samman.
Känsliga områden avlastas
På medicinmottagningen arbetar Gustav Jarl en dag i
veckan i team tillsammans med en diabetesläkare, en
infektionsläkare och en fotterapeut och där möter de
svåra fallen. Träffarna handlar mycket om kontroll av
själva sjukdomen, infektionskontroll, om livsstil och
om skötsel av fötterna.
– Patienternas problem kan variera väldigt mycket
från fall till fall. Ibland handlar det mer om infektioner
och sår. I vissa fall finns inte mycket jag kan göra, då
de har allt för skadade kärl eller mycket infektioner. I
andra fall är belastningen det stora problemet, och då
har både fotterapeuten och jag en stor roll.
– I teamet ser vi helheten och arbetet är lärorikt.
Min del handlar om den mekaniska omfördelningen
av krafter och att avlasta känsliga områden. I teamet
arbetar också en fotterapeut och inom fotvården handlar frågorna också mycket om belastningar.
– På träffarna kan jag bara göra mindre justeringar,
därför bokar jag snabbt in patienterna här på Ortopedteknik där jag på olika sätt kan hjälpa dem med
utprovningar och justeringar.
– En utmaning för hela teamet handlar om att
motivera personerna i den livssituation de befinner
sig. Vården kan göra sin del men när det gäller diabetes är det så mycket som personerna behöver klara
själva och det kan vara svårt med alla krav som sjukdomen ställer. I grundbehandlingen ska de varje dag
ta sina sprutor och de måste hela tiden fundera på
vad och hur mycket de äter. De kan behöva penicillin mot infektioner och de ska inte gå barfota om ett
sår uppstår på foten. De får använda skor som inte
är så snygga och måste smörja in sina fötter varje
dag. Utöver det ska det fungera med familjeliv och
arbetsliv.
Balansgång och hänsyn
– I behandlingen behöver många aspekter vägas in och
hänsyn behöver tas till patientens hela livssituation.
Arbetet handlar om en balansgång och om att kompromissa. Forskning har visat att det mest effektiva
för sårläkning är gipsning eller olika former av ortoser som inte går att ta av. Det är samtidigt en tråkig
behandling att behöva vara ingipsad och det är skönt
med hjälpmedel som man kan ta av så att man kan
tvätta sig.
– Det kan vara svårt att ha ett yrke där man behöver stå och gå hela dagarna med så känsliga fötter.
Många anser sig inte ha tid, råd eller viljan att vara
sjukskrivna. Å ena sidan vill man att de ska belasta så
lite som möjligt, å andra sida att de ska vara i rörelse.
Viktigt att förebygga fotsår
– Som diabetiker ska man inte vänta tills man ser ett
stort sår, säger Gustav Jarl. Vårdcentralerna ska inte
heller vara rädda att remittera diabetiker för tidigt till
Ortopedteknik, för patienternas egen skull och det lidande som problemen ger. Mycket är vunnet om diabetikerna kommer tidigt. Behandlingarna blir också
allt mer kostsamma ju större problemen är.
– Diabetikerna är en grupp som det är viktigt att ta
tag i ett tidigt skede. Genom att förebygga ett enda sår
kan man vinna mycket i mänskligt lidande och också
spara på vårdens resurser, avslutar Gustav Jarl.
13
Kroppens egna celler blir
vapen i kampen mot diabetes
Genom att ta ut celler ur en patients benmärg för att fjorton dagar senare föra tillbaka dem hoppas Erik Schvarcz, överläkare
på medicinska mottagningen på Universitetssjukhuset Örebro, kunna lindra besvären
vid diabetes typ 1.
Diabetes typ 1 är en folksjukdom som drabbar barn,
ungdomar och vuxna världen över. Sjukdomen utvecklas till följd av att kroppens egna immunförsvar
angriper de celler i bukspottkörteln som producerar
insulin. Typiska symtom är att man blir törstig, kissar
mycket, ser suddigt och går ner i vikt.
Utan behandling är sjukdomen dödlig men genom
att injicera insulin i underhudsfettet 4-5 gånger om
dagen kan den hållas i schack.
Odlar stamceller
Nu hoppas forskare i Örebro och Uppsala, ledda av
professor Per-Ola Carlsson vid Akademiska sjukhuset
i Uppsala, att man funnit ett sätt att bekämpa sjukdomen. I sin studie fångar forskargruppen upp patienterna så snart de visar symtom på diabetes typ 1, vilket
är ganska sent i sjukdomsförloppet.
– Sedan tar vi ut patientens egen benmärg som
innehåller stamceller. Cellerna odlar vi därefter i ett laboratorium i två veckor innan patienten får tillbaka sin
benmärg, säger Erik Schvarcz som deltar i forskarlaget.
– Avsikten är att det då ska uppstå en immunologisk reaktion som förhindrar att all insulinproduktion
i kroppen förstörs. Studiens mål är att titta på förmågan att tillverka insulin ett år efter att man insjuknat i
diabetes, fortsätter han.
Kan ge stabilare sockernivå
Forskningen har pågått i cirka två år och metoden har
visat sig verkningsfull i djurförsök. Skulle behandlingen även fungera på människor skulle det betyda
mycket för patienterna, trots att insulinproduktionen
blir betydligt lägre än hos en frisk person.
– Det har stor praktiskt betydelse för den som är sjuk.
Patienter som har egen produktion av insulin får en stabilare sockernivå i kroppen. Det gör sjukdomen lättare
att hantera till vardags men gör också att risken för långsiktiga komplikationer av sjukdomen minskar, säger han.
Viktigt i sammanhanget är att eftersom patienten
får tillbaka sin egen benmärg finns ingen risk för avstötning eller annan liknande problematik.
Unik studie
Den nuvarande försöksgruppen omfattar 20 patienter.
Skulle utvärderingen av denna grupp visa goda resultat
är det dags för nästa steg.
– Den här studien är unik och vi är först i världen med
att angripa diabetes på det här sättet. Skulle metoden visa
sig fungera måste vi göra en större studie som kanske omfattar fler länder än Sverige, säger Erik Schvarcz.
14 Vård&Vetenskap 1/2012
Erik Schvarcz.
Ny forskning: Om medicinering bland äldre och kvartsdamm i gjuterier
Under det första kvartalet har flera nya avhandlingar lagts fram vid Hälsoakademin, Örebro universitet.
Inger Nordin-Olsson, tillsynsläkare vid Socialstyrelsen och forskare vid Allmänmedicinskt forskningscentrum i Örebro, har lagt fram en avhandling i medicin med titeln Rational drug
treatment in the elderly: ”To treat or not to treat”.
Lena Andersson, Arbets- och miljömedicinska kliniken, universitetssjukhuset Örebro har disputerat i miljövetenskap med avhandlingen Quartz in Swedish iron foundries - exposure and
cancer risk.
Dessutom har Helena Fadl, Mödrahälsovården, Örebro läns landsting, disputerat på avhandlingen Gestational diabetes mellitus in Sweden - screening, outcomes and consequences, se
sidan 8-9 i detta nummer av Vård & Vetenskap.
Onödig och olämplig
medicinering vanligt bland äldre
Omfattande läkemedelsbehandling är
vanligt bland äldre. Inger Nordin-Olssons
forskning visar att denna multimedicinering
ofta inte är medicinskt motiverad, utan
tvärtom kan leda till negativa hälsoeffekter
och sämre livskvalitet – helt i onödan.
– Trots att riskerna för negativa effekter ökar dramatiskt efter fem mediciner, görs det mycket litet för att
minska antalet läkemedel. Läkemedelsbehandlingen
har tvärtom ökat markant under de senaste decennierna, säger hon.
– Medicineringen ökar risken för exempelvis dödsfall, sjuklighet, fall och frakturer, samt förvirring. Beräkningar visar att upp till 15 procent av de patienter som vårdas på sjukhus har problem som beror på
medicinering, och i nio fall av tio skulle dessa problem
ha kunnat förebyggas.
Utan rimlig anledning
Inger Nordin Olsson har undersökt effekten av läkemedelsbehandling på äldre ur olika perspektiv. En av
studierna omfattade 150 patienter i ordinärt boende,
75 år eller äldre, som regelbundet använder fem eller fler mediciner. Genomgången visade förvånansvärt
många fall av olämplig medicinering, och att det finns
ett samband mellan dåligt anpassad behandling och
sämre livskvalitet för den här gruppen, oberoende av
alla andra faktorer.
– Det är anmärkningsvärt hur många läkemedel
som sätts in utan rimlig anledning, det vill säga utan
indikation och behandlingsmål. För vissa typer av
mediciner kan det verka harmlöst. Men bland de onödiga medicinerna fann vi också värktabletter, sömnmedel, urindrivande medel, antidepressiva och i värsta fall blodförtunnande läkemedel. Undersökningen
visade också brister som underförskrivning av andra
viktiga läkemedel, felaktig dosering eller otydliga anvisningar till patienterna om hur läkemedlet skulle
användas.
Väg risker mot nytta
Inger Nordin Olsson understryker att de moderna
läkemedlen har ökat livskvaliteten för många människor.
Men när det gäller äldre människor med flera
sjukdomar har de nya möjligheterna lett till en alltför
omfattande behandling, och därmed ökade risker för
negativa bieffekter.
– Det gäller att väga risker mot nytta och prioritera
i samråd med patienten.
Det stora problemet är bristen på uppföljning och
utvärdering. I vårdkedjan skriver olika specialister
ut mediciner utifrån sina kompetensområden, utan
att någon ser eller ifrågasätter den sammantagna be-
handlingen. Och när ett läkemedel väl lagts till listan, blir det oftast kvar där permanent och omprövas
inte över tid. I förlängningen kan det leda till att nya
mediciner tillkommer för att behandla symtom som
egentligen är biverkningar av andra läkemedel, en så
kallad förskrivningskaskad.
Ingen tar ansvar för helheten
– När de multisjuka patienterna bollas mellan äldreomsorg, primärvård och sjukhus är det ingen som tar
ansvar för helheten och ingen har överblick över den
totala läkemedelsbehandlingen.
– Medicinsk behandling har alltför mycket kommit att handla om att skriva ut medicin, fast det lika
väl kan handla om att ta bort medicin eller helt enkelt
avstå från viss medicinering.
Ytterst handlar det om patientsäkerhet, där var och
en som arbetar inom hälso- och sjukvården tar sitt
ansvar, men där också vårdgivarna har ett ansvar för
organisation, kompetens och informationsöverföring.
Enligt Inger Nordin Olsson behövs det attitydförändringar i hela vårdkedjan med tydligare riktlinjer och
engagemang.
– All behandling måste omprövas och utvärderas
fortlöpande för att anpassas till den enskilde och de
förändringar i hälsa och funktion som är en del av åldrandet. Målet kan inte bara vara att patienterna ska
leva längre, det måste också vara att de ska må bättre.
Höga halter av kvartsdamm en hälsorisk vid gjuterier
– Arbetare vid järngjuterier utsätts fortfarande för höga halter av mineralämnet
kvarts vid vissa arbetsmoment. Det krävs
fler åtgärder för att minska exponeringen,
säger Lena Andersson.
Det är ett välkänt problem att kvarts kan orsaka silikos, stendammslunga, som är en allvarlig lungsjukdom. Små kvartspartiklar samlas i lungorna, eftersom
kroppen inte kan göra sig av med dem. Det leder till
att lungvolymen minskar, så att det blir svårare att andas och belastningen på hjärtat ökar.
I ett samarbete med Swerea SWECAST AB (Svens-
ka Gjuteriföreningen) har Lena Andersson mätt halten
kvarts i luften på elva svenska järngjuterier, en bransch
där kvarts ingår i flera arbetsmoment.
Trots att man har genomfört åtgärder för att minska exponeringen för kvarts, visade undersökningen att
halterna fortfarande är höga vid en del av arbetsmomenten.
– Det krävs mer utveckling för att förbättra arbetsmiljön, till exempel effektivare ventilation och en mekanisering av vissa arbetsuppgifter. Det skulle minska
behovet av andningsskydd.
Lena Andersson undersökte också om det gick att se
ett samband mellan exponering för kvarts och lungcancer.
– Man har sett en förhöjd risk för lungcancer hos
arbetare vid järngjuterier, men det är oklart om det är
kvartsen i sig som orsakar cancern, och min studie ger
inget tydligt svar på den frågan, säger hon.
– Men det betyder inte att man kan avskriva
kvartsens betydelse för utveckling av lungcancer.
Det behövs mer forskning om det finns andra ämnen i gjuterimiljön som kanske samverkar med
kvarts.
Till exempel PAH:er, polycykliska aromatiska
kolväten.
Kvartsdamm förekommer också på många andra
arbetsplatser, som gruvor, byggplatser och vägarbeten.
15
Returadress:
Informationsenheten
Örebro läns landsting
Box 1613
701 16 Örebro
B
Magasinet för
Vård&Vetenskap
Jag vill bli prenumerant
Namn och adress: ..........................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Jag har bytt adress/flyttat
Namn och ny adress: .....................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Jag vill inte längre få Magasinet för vård och vetenskap
Namn och adress: ..........................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Skicka talongen till:
Lena Dahlström, Informationsenheten, Örebro läns landsting, Box 1613, 701 16 Örebro.
eller skriv e-post till:
[email protected]
SVERIGE
PORTO BETALT