Gonadfunktion och fertilitet efter
barncancerbehandling
Marianne Jarfelt
151112
90% av alla vuxna kan få
barn
70% av barncancerpatienter
har normal förmåga att få
barn
Normal pubertet hos pojkar
Definition pubertetsstart: testiklar 4
ml
Ålder pubertetsstart 11,5 (9-14) år
Marianne Jarfelt
Strängnäs 101118-19
Marianne Jarfelt
Strängnäs 10118-19
Kirsi Jahnukainen
Testikeltillväxt
Klinik- pubertet
• Germinalepitelskada – testiklarna utvecklas ej normalt.
• Leydigcellfunktionen dock oftast normaltestosteronproduktion normal.
• Viktigt kontrollera pubertet ej enbart
genom att mäta testikelstorleken utan även
behåring och genitalia.
• Förhöjda FSH-nivåer- tecken på germinalcellskada.
Pubertetsbedömning!
• Alla pojkar ska från 9 års
ålder bedömas avseende
pubertetsstatus.
• Bedömning av
psykologisk mognad och
möjlighet till ejakulat.
• Chanser att det finns
spermier i ejakulat vid
testikelstorlek 6-8 ml.
Riskfaktorer infertilitet pojkar
pojkar Låg risk Intermediär risk Hög risk Mycket hög risk Vincris-n Methotrexat Ac-nomyocin D Bleomycin Mercaptopurin Vinblas-n 5-­‐FU Cispla-n < 600 mg/m2 Carbopla-n Cyklofosfamid < 7 g/m2 Ifosfamid < 60 g/m2 BCNU 1 g/m2 CCNU < 500 mg/m2 Strålbehandling mot gonader > 4 Gy mot tes-s Allogen HSCT för malign sjukdom Högdosbehandling med autolog stamcells-­‐
återföring Cyklofosfamid > 7,5 g/m2 Ifosfamid > 60 g/m2 Procarbazin Cispla-n > 600 mg/m2 BCNU > 1 g/m2 CCNU > 500 mg/m2 < 4 Gy mot tes-s Allogen HSCT med reducerad cytosta-ka eller strålningsdos som kondi-onering Hur följa upp riskpatienter?
• Värdera testikelvolym och genitalstadium minst årligen.
• Tillväxt plottas in på tillväxtkurvan (tillväxtspurt?)
• Basala LH, FSH och testosteron i samråd med endokrinolog.
• Informera senast vid överföring till vuxen om att möjlighet finns
att kontrollera fertilitet.
ORGANISATIONSNAMN (ÄNDRA SIDHUVUD
VIA FLIKEN INFOGA-SIDHUVUD/SIDFOT)
Fertilitetsbevarande metoder pubertala pojkar
• Spermiebevaring- ejakulat.
• Aspiration från testikel/bitestikel (TESA/PESA)
• Testikelbiopsi
ICSI (Intracytoplasmatisk spermieinjektion)
Normal pubertet flickor
Pubertetsstart: bröstkörteltillväxt
Ålder 10,8 (9-13) år
Menarche ca 2år efter pubertetsstart.
Marianne Jarfelt
Strängnäs 101118-19
Kirsi Jahnukainen
Utvärdering av ovariell östrogenproduktion
• Uppföljning av tillväxt samt pubertetsstadium (B1-5, PH1-5.
• Menarche?
• Isolerad hudpubertet utan bröstkörteltillväxt- androgenproduktion
från binjurar utan östrogenproduktion från ovarier.
• Basala FSH, LH och estradiol i samråd med endokrinolog.
Bedömning av ovarialreserv
! Anti Mullerian Hormone (AMH) är en produkt från granulosacellerna I
växande ovarialfolliklar.
! AMH påverkas inte av menstruationscykelns olika faser och inte av
hormonell anticonception.
! AMH är idag den bästa markören för ovarialreserv.
Risk faktorer infertilitet
Flickor Låg risk Intermediär risk Högrisk Mycket hög risk Vincris-n Methotrexat Ac-nomyocin D Bleomycin Mercaptopurin Vinblas-n 5-­‐FU Cispla-n Carbopla-n Cyklofosfamid < 9 g/m2 Ifosfamid < 60 g/m2 CCNU < 360 mg/m2 Cyklofosfamid > 9 g/m2 Ifosfamid > 60 g/m2 Procarbazin BCNU, ingen dosuppgiY CCNU > 360 mg/m2 < 10 Gy mot ovarier Allogen HSCT med reducerad cytosta-ka eller strålningsdos som kondi-onering Strålbehandling mot gonader > 10 Gy mot ovarier Allogen HSCT för malign sjukdom Högdosbehandling med autolog stamcellsåterföring Metoder
• Innan cancerbehandling
• 1. Ovarialbiopsi och nedfrysning av ovarialvävnad.
• Fördel: Snabb metod.
• Nackdel: Risk för kontamination. Risk för blödning, infektion.
• Få barn födda i världen.
• 2. Hormonstimulering + IVF med nedfrysning av embryo
• 3. Hormonstimulering med nedfrysning av oocyter.
• Fördel: Ingen kontaminationsrisk.
• Nackdel: Tar ca 14 dagar.
Metoder
• Efter behandling:
• 1. Hormonstimulering + IVF med nedfrysning av embryo
• 2. Hormonstimulering med nedfrysning av oocyter.
Flicka efter menarche
Ingen akut åtgärd innan beh.
Ev tillvarata ocyter efter
avslutad behandling.
Långtidsuppföljning**
Låg/
intermediär
Bedöm infertilitetsrisk
Hög/mycket hög
Behandling av
sjukdom
Start > 2 veckor?
Ja
Hormonstimulera och
tillvarata oocyter.
Långtidsuppföljning **
Nej
Ingen akut åtgärd innan beh.
Ev tillvarata ocyter efter
avslutad behandling.
Långtidsuppföljning**
Ja
Kontraindikationer
för invasiv åtgärd?
(*)
Nej
Ev. tillvarata och frysbevara
ovarievävnad.
Långtidsuppfölning **
(*) Kontraindikationer ex:
-ökad infektionsrisk
-ökad blödningsrisk
Barnonkolog avgör.
(**) Långtidsuppföljning.
Flickan följs avseende tillväxt
och pubertetsutveckling
Vid risk för tidig menopaus ev tillvarata
och frysförvara oocyter
Flicka före menarche
Låg/intermediär/hög
Ingen akut åtgärd innan
behandling.
Långtidsuppföljning**
Bedöm infertilitetsrisk
Mycket hög
Ja
Ingen akut åtgärd innan
behandling.
Långtidsuppföljning**
Kontraindikationer
för invasiv åtgärd?
(*)
Nej
Ev. tillvarata och frysbevara
ovarievävnad inom ramen för
vetenskaplig studie.
Långtidsuppföljning**
(*) Kontraindikationer ex:
-ökad infektionsrisk
-ökad blödningsrisk
Barnonkolog avgör.
(**) Långtidsuppföljning.
Flickan följs avseende tillväxt
och pubertetsutveckling
Vid risk för tidig menopaus ev tillvarata
och frysförvara oocyter
Rutiner information
• Åldersanpassad information till patient ensam
• Information till föräldrar.
• Helst info från annan specialist ex endokrin
• Dokument
• http://vavnad.se/cms/sites/vavnadsradet/
home/konsceller/dokument.html
Tyreoidea
• Produktion av Trijodtyronin (T3)
och tyroxin (T4).
• Påverkar metabolism,
proteinsyntes, och tillväxt.
• Ökar kroppens känslighet för
catecholaminer
ORGANISATIONSNAMN (ÄNDRA SIDHUVUD
VIA FLIKEN INFOGA-SIDHUVUD/SIDFOT)
Tyreoidea
• Strålbehandling mot halsregionen och kraniospinalt: Thyroidea mycket
strålkänslig.
• Hög risk för primär hypothyreos
• Efter hjärntumörbehandling är primär hypothyreos vanligare än central
hypothyreos.
• Risk även för sekundär thyroideacancer
• Cytostatika påverkar inte risken för hypothyreos.
Kontroller
• Kontroll av TSH, T4 årligen
• Palpation av sköldkörteln vid årligt läkarbesök.
• Hypothyreos kan utvecklas sent. Bör kontrolleras under lång tid (minst 20 år
efter behandling).
