Klimakteriebehandling
Läkemedelskommitténs
terapirekommendation
för Landstinget i Värmland
Fastställd: 1 juni 2014
Gäller: t.o.m. 1 juni 2016
Dokumenttyp
Ansvarig verksamhet
Version
Antal sidor
Terapirekommendation
Läkemedelskommittén
2
7
Dokumentägare
Fastställare
Giltig fr.o.m.
Giltig t.o.m.
Richard Lindgren, Terapigrupp Gynekologiska sjukdomar
Richard Lindgren, ordförande Läkemedelskommittén
2014-06-01
2016-06-01
Terapirekommendation för Klimakteriebehandling
Gäller för: Landstinget i Värmland
Innehållsförteckning
Sammanfattning
2
Bakgrund
2
Diagnostik
3
Behandling
3
Icke-farmakologisk behandling
3
Farmakologisk behandling
4
Särskilda patientgrupper
5
Uppföljning/Utvärdering/Utsättning
6
Litteratur
7
Titel
Version
Giltig t.o.m.
Terapirekommendation för Klimakteriebehandling
2
2016-06-01
1 (7)
Sammanfattning
Menopaus är kvinnas sista menstruationsblödning och inträffar när hormonproduktionen från äggstockarna avtagit så mycket att livmoderslemhinnan inte längre stimuleras. Denna tidpunkt infaller vid ca 51 års ålder. Övergångsåldern är en period som
omfattar 5-10 år före och efter menopaus, då många kvinnor upplever förändringar
som ofta har samband med minskande östrogennivåer.
Behandling med kvinnliga könshormoner är ett effektivt sätt att behandla symptom
på hormonbrist. Hormonell terapi (HT) kan användas för reglering av blödningsrubbningar och mot vegetativa symtom. En lyckad behandling innebär en klar förbättring av livskvalité men som vid all läkemedelsbehandling förekommer ibland
oönskade effekter eller biverkningar.
Kvinnor som haft bröstcancer eller som har benägenhet för ventrombos skall inte behandlas med preparat som ger systemeffekt.
Beroende av östrogendos och effekt indelas östrogener i:
”högpotenta” östrogener som finns i de flesta p-piller
”medelpotenta” som inkluderar östrogener som ger systemeffekt och som används vid ”typiska” klimakteriebesvär samt finns även idag i några p-piller.
”lågpotenta” östrogener, som används vid lokal behandling av urogenitala besvär.
Vid behandling av östrogenbristsymtom till kvinnor som har livmodern kvar bör
östrogen och gestagen ges i kombination. Detta för att motverka endometriehyperplasi och åtföljande risk för endometriecancer och för att ge en god blödningskontroll.
Kvinnor som opererat bort livmodern ges enbart östrogen.
Vid enbart urogenitala besvär bör i första hand östrogener användas lokalt i vagina.
Vid långtidsbehandling med östrogen och gestagen i kombination har en högre risk
för bröstcancer rapporterats jämfört med om enbart östrogen ges.
Lokalbehandling med östrogener för att motverka urogenitala besvär kan ges till
kvinnor med risk för bröstcancer.
Vid prematur menopaus (spontan eller kirurgisk) bör substitutionsbehandling rekommenderas upp till omkring 50 års ålder.
Lägsta effektiva östrogendos för att uppnå symtomlindring bör eftersträvas.
Lägsta effektiva gestagendos för att åstadkomma ett gott skydd för endometriet bör
ges.
Menstruationsrubbningar är vanliga perimenopausalt. Efter adekvat diagnostik bör
farmakologisk behandling prövas.
Bakgrund
Antalet kvinnor mellan 45-65 år i Värmland var år 2013, 36 127 st.
C:a 70% av dessa beräknas få vegetativa symptom (värmevallningar och svettningar)
och av dessa har en fjärdedel lindriga besvär. En stor del av de värmlänska kvinnorna
skulle alltså kunna vara aktuella för hormonbehandling.
Hormonell terapi (HT) har en mycket bra effekt på klimakteriella besvär, någon lika
bra alternativ behandling finns inte. Det finns en klar plats för HT och ett behov av
riktlinjer för behandlingen så att den kan utföras på ett sätt som ger bra hjälp och att
Titel
Revision
Giltig t.o.m.
Terapirekommendation för Klimakteriebehandling
2
2016-06-01
2 (7)
kvinnor kan känna sig trygga med behandlingen. I detta ingår en god individuell rådgivning så att kvinnan själv känner sig delaktig. För yngre kvinnor gäller hormonell
behandling av blödningsrubbningar. Det är svårt att ange hur många som behöver
behandling.
Värmevallningar och svettningar
Dessa besvär rapporteras av de flesta kvinnor kring menopaus. Cirka en fjärdedel av
dem slipper emellertid besvär och ytterligare en fjärdedel får besvär som är lindriga
och knappast kräver specifik behandling. HT av klimakteriesymtom ger god lindring
(ca 90% reduktion av antalet vallningar per dygn).
Behandling bör ges under den tid kvinnan har symtom.
Besvär från underlivet och urinvägarna
Dessa besvär uppträder oftast några år efter menopaus hos många kvinnor kan vara
ett tecken på lokal genital atrofi. Sådana besvär är ofta tillgängliga för östrogenterapi.
Dessa kvinnor bör ordineras lokal (vaginal) östrogenbehandling.
Osteoporos
Kvinnor som efter menopaus har ökad risk för osteoporosrelaterade frakturer, till exempel de som har drabbats av tidigare frakturer, är fysiskt inaktiva, har ärftlighet för
benskörhet eller av annan anledning har ökad risk för benskörhet, kan behandlas med
HT. De risker som finns med HT gör att det i dagsläget inte anses vara förstahandsalternativ för kvinnor som samtidigt ej har övergångsbesvär, eftersom det finns andra
alternativ för behandling av osteoporos.
Diagnostik
Främsta diagnostiska kriteriet är anamnes på östrogena bortfallssymptom symptom
hos kvinna i ålder då hormonproduktion kan förväntas minska. Vid tveksamhet,
eventuell prematur menopaus, kan verifikation ske genom att man finner ett förhöjt
S-FSH. Då S-FSH kan variera kring klimakteriet så kan man vid lågt värde och kvarstående symptom rekommendera upprepad provtagning.
Menstruationsrubbningar är vanliga och bör utredas enligt vårdprogram innan behandling startas.
Överväg kontroll av thyreoideafunktion. Man bör vara observant på att det även kan
förekomma att patienten har en bakomliggande depression som bör diagnostiseras.
Depression är emellertid inte mer förekommande i denna period än vid andra tidpunkter i livet.
Behandling
Icke-farmakologisk behandling
Då en del kvinnor inte vill eller kan använda HT kan man rekommendera alternativ
behandling i form av fysisk aktivitet. Man har funnit att fysisk aktivitet kan ha effekt
på vegetativa besvär. Fysisk aktivitet i övergångsåldern bör innehålla såväl konditions- som styrkemoment för att förebygga benskörhet, hjärt-kärlsjukdom och minska
risken för vallningar och svettningar, urininkontinens samt förbättra humöret.
Titel
Revision
Giltig t.o.m.
Terapirekommendation för Klimakteriebehandling
2
2016-06-01
3 (7)
Farmakologisk behandling
Vid behandling av östrogenbristsymtom till kvinnor som har livmodern kvar
bör östrogen och gestagen ges i kombination för att motverka endometriehyperplasi och åtföljande risk för endometriecancer och för att ge en god blödningskontroll.
Kvinnor som opererat bort livmodern ges enbart östrogen.
Vid enbart urogenitala besvär bör i första hand östrogener användas lokalt i
vagina.
Östrogenbehandling med gestagen kan också ges sekventiellt, varvid östrogenet ges
kontinuerligt och gestagenet ges under en period av tio till 14 dagar i varje 28dagarscykel. För att minska antalet blödningsdagar vid sekventiell behandling ges
ibland gestagentillägget under 14-20 dagar efter en period av cirka 70 dagar med enbart östrogen. Till kvinnor som ej menstruerat på ett år kan kontinuerlig kombinerad
behandling med östrogen och gestagen ges utan avbrott i syfte att erhålla amenorré.
För att tydligt specificera vilken typ av HT, som avses och undvika sammanblandning av begreppen bör behandlingen anges som ’östrogen enbart’ eller ’östrogen och
gestagen i kombination’. Östrogenets potens bör specificeras. ’Medelpotenta’ betecknar östrogener med systemeffekt som används för behandling av typiska klimakteriebesvär och ’lågpotenta’ betecknar östrogener som används vid behandling av
urogenitala besvär. Begreppet ’utglesningsregim’ används när gestagentillägget ges
mer sällan än var 28:e dag.
Behandling per os finns i flera alternativ och doser och har de lägsta kostnaderna.
Transdermal behandling med plåster eller gel ger mindre tillförd dos och undviker
1:a leverpassagen. Kostnaden är högre men kan vara ett alternativ vid misstanke om
låg peroral resorption eller då man vill minimera effekter på levermetabolismen.
Kvinnans eget val av administrationssätt skall vägas in vid förskrivningen, då följsamheten till insatt behandling troligen ökar.
Vaginal behandling kan ske med kräm, gel, vagitorier eller vaginaltabletter. Vagitorier och kräm kan erhållas receptfritt.
Östrogen:
vid peroral behandling 1 -2 mg estradiol dagligen
vid transdermal behandling med plåster 25-50 mikrogram/24 tim, två gånger i
veckan.
Gestagen:
En så låg effektiv gestagendos som möjligt bör eftersträvas.
Gestagentillägg skall ges under 10-14 dagar. Till kvinnor som behöver behandling
för klimakteriebesvär under mer än två år kan utglesningsregim övervägas.
Kvinnor som varit blödningsfria mer än ett år kan erbjudas kontinuerlig kombinerad
behandling med östrogen och gestagen.
HT är kontraindicerat till kvinnor med behandlad bröstcancer och data tyder på ökad
risk för tumörrecidiv efter HT.
Lokalbehandling med östrogener för att motverka urogenitala besvär kan ges till
dessa kvinnor.
Titel
Revision
Giltig t.o.m.
Terapirekommendation för Klimakteriebehandling
2
2016-06-01
4 (7)
Särskilda patientgrupper
Bröstcancer
En något ökad risk finns för bröstcancer vid behandlingstider som överstigande 5 år
med kombinerad behandling. Riskökningen efter 5-10 års behandling är 1,3 och efter
10-15 år 1,9. Vid behandling med enbart östrogen (till hysterektomerade kvinnor) förefaller det finnas lägre riskökning.
HT är kontraindicerat till kvinnor med behandlad bröstcancer och data tyder på ökad
risk för tumörrecidiv efter HT.
Venös tromboembolism.
Risken venös tromboembolism är något ökad (speciellt under de första 1-2 åren) vid
såväl behandling med enbart östrogen som vid kontinuerlig behandling med kombinerad HT. Denna risk tycks lägre vid transdermal administration av HT.
Osteoporos
Kvinnor som på grund av övergångsbesvär har behandlats med HT under några år
utan komplikationer kan, om det finns ökad risk för osteoporos, fortsätta behandlingen om fördelarna bedöms överväga riskerna. Behandling med HT kan övervägas som
andrahandsval för att förebygga benskörhet hos en postmenopausal kvinna med hög
risk för fraktur eller med tidigare frakturer, om hon inte tål andra läkemedel avsedda
för att förebygga benskörhet. Detta bör ske efter bedömning av nyttan och risken i
det enskilda fallet.
Kardiovaskulär sjukdom
Risk för kardiovaskulär sjukdom varierar sannolikt med kvinnans ålder vid insättande av HT.
Hjärtfriska kvinnor som behandlas i anslutning till menopaus (under 60 år) förefaller
ha en minskad risk för insjuknande i kardiovaskulär sjukdom. Detta gäller både ren
östrogen- och östrogen + gestagen-behandling. Enligt studier där man inlett behandlingen efter 60 år ålder finns däremot en ökad risk för insjuknande i hjärt- kärlsjukdom.
Urogenitala atrofisymptom
Vid atrofiska besvär i slidan och urinvägarna kan lokal behandling ges frikostigt och
på vida indikationer. Torra, sköra slemhinnor som påverkar sexuallivet bör behandlas
eftersom symtomen inte försvinner utan behandling. Kvinnor med upprepade urinvägsinfektioner bör profylaktiskt behandlas med lokal östrogenterapi. Positiv effekt
av östrogenbehandling vid sensorisk trängningsinkontinens anses visad, men vid ren
ansträngningsinkontinens är effekten osäker.
Endometriecancer
För kvinnor med intakt livmoder är risken för endometriehyperplasi och endometriecancer ökad när enbart östrogen ges under lång tid. Den rapporterade ökningen
av risk för endometriecancer hos kvinnor behandlade med enbart östrogen varierar
mellan en fördubblad till 12 gånger större risk i jämförelse med icke-behandlade, beroende på behandlingens längd och östrogendos. Efter avslutad behandling kan risken förbli förhöjd i minst 10 år.
Tillägg av ett gestagen cykliskt under minst 10-14 dagar per månad/28 dagars behandlingscykel, eller kontinuerlig behandling med kombinerat östrogen gestagen av
Titel
Revision
Giltig t.o.m.
Terapirekommendation för Klimakteriebehandling
2
2016-06-01
5 (7)
icke hysterektomerade kvinnor, minskar den risken associerad med behandling med
enbart östrogen.
Colorektal cancer
Observationsstudier tyder på minskad risk för colorektal cancer hos kvinnor som använder kombinerad HT och dessa resultat bekräftades i WHI-studien, som fann en
signifikant reducerad risk för kvinnor med kombinerad HT jämfört med placebo. Det
är inte känt hur länge denna riskminskning kvarstår efter behandling med HT.
Metabola syndromet
Studier avseende effekten av hormonbehandling på komponenter i det metabola
syndromet visar att hormonbehandling minskar abdominellt fett, insulinresistens, insjuknande i diabetes (väl dokumenterat bl a i WHI-studien), blodtryck och förbättrar
lipidprofilen hos kvinnor utan diabetes. 7 (16)
Uppföljning/Utvärdering/Utsättning
Inför insättning
Beslut att inleda behandling med HT skall bygga på en individuell rådgivning. Allmän anamnes och anamnes för ärftlighet avseende bröstcancer och venös tromboembolism tas för differentialdiagnostik och indikationsbedömning med symtomvärdering. HT har god effekt vid uttalade vasomotoriska symtom, däremot inte på sömnproblem och depressiva besvär, om de inte är kopplade till ”typiska” symtom. Kvinnan bör informeras om behandlingen, inkluderande de risker som föreligger med HT,
såsom djup ventrombos och bröstcancer.
För behandling av kvinnor med klimakteriesymtom, som påverkar livskvaliteten negativt, bedöms att HT ger positiva vinster som överväger identifierade risker.
Före inledning av HT skall allmän undersökning med blodtryck, bröstpalpation göras
samt en gynekologisk undersökning. Mammografi bör göras, om sådan inte gjorts
inom ett och ett halvt till två år.
Behovet av behandling bör utvärderas varje år i samband med receptförnyelse och
hänsyn då tas till det aktuella kunskapsläget och till eventuella förändringar av kvinnans egna behov och/eller riskfaktorer. Lägsta effektiva dos skall användas. HT bör
sättas ut inför eventuell operation.
Gestagena biverkningar exempelvis nedstämdhet, libidosänkning eller irritabilitet,
kan vara orsak till dålig följsamhet, varför periodernas längd och frekvens liksom typ
av gestagen behöver kunna varieras.
Hur länge ska behandlingen fortgå?
I och med att klimakteriebesvären vanligtvis avklingar, behöver behandlingstiden
hos de flesta som regel ej överskrida tre till fem år. Behandlingstiden bör hållas så
kort som möjligt.
Utsättningsrutiner
Vid utsättning av HRT rapporteras att många kvinnor får tillbaka sina symtom. En liten andel kvinnor har mycket besvärande symptom under lång tid och vid fråga om
förlängd behandlingstid får noggrann individuell rådgivning tillämpas. Symptomlindring kan ofta uppnås med lägre doser efter hand. Njurclearance och hepatisk clearance sjunker med åren vilket måste beaktas. Till exempel kan även peroral östriolTitel
Revision
Giltig t.o.m.
Terapirekommendation för Klimakteriebehandling
2
2016-06-01
6 (7)
behandling, genom att clearance minskat, hos kvinnor över 80 år ge systempåverkan
med bland annat endometrieproliferation och därmed sammanhängande blödningsproblematik som följd. Vid vaginal behandling undviks detta. Lokalbehandling med
lågpotenta östrogener kan rekommenderas i samband med utsättning.
Litteratur
1. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Breast cancer and hormonal
replacement therapy: collaborative reanalysis of data from 51 epidemiological studies of
52705 women with breast cancer and 108411 women without breast cancer. Lancet 1997;
350:1047-59.
2. Grodstein F, Stampfer M. The epidemiology of coronary heart disease and estrogen replacement in postmenopausal women. Prog Cardiovasc Dis. 1995;38:199-210.
3. Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, et al. Writing Group for the Women’s Health Initiative Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results From the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2002;288:321-33.
4. The Women´s Health Initiative Steering Committee. Effects of Conjugated Equine Estrogen in Postmenopausal women with hysterectomy. The Women´s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2004;291:1701-12.
5. Beral V; Million Women Study Collaborators Breast cancer and hormone-replacement
therapy in the Million Women Study. Lancet 2003;362:419-27.
6. MacLennan A, Lester S, Moore V. Oral oestrogen replacement therapy versus placebo for
hot flushes. Cochrane Database Syst Rev 2001;(1).
7. Chlebowski RT, Hendrix SL, Langer RD, et al; WHI Investigators. Influence of estrogen
plus progestin on breast cancer and mammography in healthy postmenopausal women:
the Women’s Health Initiative Randomized Trial. JAMA 2003;289:3243-53.
8. Greendale GA, Reboussin BA, Sie A, et al. Effects of estrogen and estrogen-progestin on
mammographic parenchymal density. Postmenopausal Estrogen/Progestin Interventions
(PEPI) Investigators. Ann Intern Med 1999;130:262-9.
9. Weiderpass E, Adami HO, Baron JA, et al. Risk of endometrial cancer following estrogen
replacement with and without progestins. J Natl Cancer Inst 1999;91:1131-7.
10. The Writing Group for the PEPI trial. Effects of hormone replacement therapy on endometrial histology in postmenopausal women. JAMA 1996;275:370-5.
11. Hulley S, Grady D, Bush T, Furberg C, et al. Randomized trial of estrogen plus progestin
for secondary prevention of coronary heart disease in postmenopausal women. Heart and
Estrogen/progestin Replacement Study (HERS) Research Group. JAMA 1998;280:60513.
12. Grady D, Herrington D, Bittner V, et al. HERS Research Group. Cardiovascular disease
outcomes during 6.8 years of hormone therapy: Heart and Estrogen/progestin Replacement Study follow-up (HERS II). Ann Intern Med 2000;133:933-41.
13. Shumaker S, Legault C, Rapp S, et al., for the WHIMS Investigators. Estrogen plus progestin and the incidence of dementia and mild cognitive impairment in postmenopausal
women. JAMA 2003;289:2651-6.6
14. Information från Läkemedelsverket 3:2004 Observanda Hormonbehandling i klimakteriet - ny gemensam produktresumé i Europa
Utarbetad av:
Richard Lindgren, Överläkare, Gynekolog, Ordf. Läkemedelskommittén
Titel
Revision
Giltig t.o.m.
Terapirekommendation för Klimakteriebehandling
2
2016-06-01
7 (7)
Läkemedelskommitténs
terapirekommendationer
Postadress
Läkemedelskommittén
Landstingshuset
651 82 Karlstad
Webbadress
www.liv.se/lakemedel
Telefon
054-61 40 22
E-post
[email protected]
