Svar till
Debiteras (om annan än svar till)
Personnummer/reservnummer
Maskinskrivet nummer innanför ramen
Namn
C
C
Remitterande läkare
RIDnummer (maskinskrivet)
Provtagningstid (klockslag)
saknas varför vi anger
klockslag då provet kom till lab.
Laboratoriets noteringar
V10 V30 V60 kom
K0 K10 till
K30 K60 lab.
Provtagningstid (datum, Tfn:
klockslag) saknas, varför viAkut
anger tid dåV0 provet
Provtagningstid
År
Mån
Dag
Tid för senast intagen dos
År
Mån
Klockan
V0 V10 V30 Provtagare,
V60 K0 K10 sign
K30 K60
Klockan
Dag
Provmottagare, sign
Läkemedel 1
1 rör utan tillsats
S-Amikacin
S-Digoxin
S-Fenobarbital
Läkemedel 2 1 plaströr utan tillsats Genotypning
S-Gentamicin
CYP 2C9, genotyp
Csv-Vancomycin
CYP 2C19, genotyp
1 rör EDTA
U-Amfetaminer
U-Bensodiazepiner
U-Buprenorfin
U-Cannabis
U-Kokain
U-Metadon
U-Metadonmetabolit EDDP
U-Opiater
U-Tramadol
U-Etanol
CYP 2D6, genotyp
NAT2, genotyp
B-Takrolimus
S-Klozapin
S-Lamotrigin
S-Levetiracetam
S-Litium
S-Metotrexat
S-Sulfa
S-Tobramycin
Missbruksanalyser
1 rör utan tillsats
IL28B, genotyp
B-Ciklosporin
S-Karbamazepin
1 rör EDTA
Csv-Gentamicin
Läkemedel 3
S-Fenytoin
LÄKEMEDEL
Art nr: 646 92
Version 16-43
Om handskrivet nummer ange här:
Handskriven kod:
MTHFR, genotyp
Läkemedel 4
1 rör EDTA
SLCO1B1, genotyp
UGT 1A1, genotyp
P-Mykofenolsyra
TPMT, genotyp
Läkemedel 5
1 rör utan tillsats
S-Tiopental
6
Läkemedel 4
S-Valproat
1 rör EDTA
B-Everolimus
S-Vancomycin
U-Missbruksprofil
(amfetaminer, bensodiazepiner,
cannabis, kokain, opiater, metadon)
Waranutredning
Verifiering önskas EJ
för påvisad substans
Innefattar:
CYP 2C9, genotyp
VKORC1, genotyp
var god ange längd, vikt, läkemedel,
effekt och biverkning.
Annan läkemedelsanalys:
Dosering
Läkemedel som skall analyseras (vid dosändring Styrka
ange även föregående dos och utsättningsdatum)
Insatt, datum
Utsatt, datum
Insatt, datum
Utsatt, datum
(eller "sedan länge")
Inga andra läkemedel
Dosering
Styrka
Övriga läkemedel
Diagnos/övriga upplysningar
Indikation för analys:
Effekt
Terapikontroll
Biverkningar
God
Nej
Tveksam
Ja
Utebliven
Intoxikation
Annan:
Kliniska uppgifter
Rökare
Ej rökare
Gravid, vecka
Njurinsufficiens
P-Kreatinin
mol/L
Längd
cm
Vikt
,
P-Albumin
g/L
kg
8787200361
Om remissen behöver vikas, vik här
Akademiska laboratoriet, Klinisk kemi och farmakologi
Akademiska sjukhuset, 751 85 UPPSALA
Tfn: 018-611 42 05, Fax 018-55 25 62
Handskriven kod:
