Namn: Pers.nr: VÅRDPLANERING Datum: Plats: Närvarande: Inskrivningsorsak: Restriktioner: FAL: Tidigare sjukdomar: Socialt: Bostad: Tidigare hjälpmedel: Funktioner i matsmältning/ämnesomsättning: Andningsfunktioner: Funktioner i hjärt-och kärlsystem: Urin- och avföringsfunktioner: Sinnesfunktioner och smärta: Funktioner i hud: Sömnfunktioner: Psykiska funktioner: Läkemedel: Personlig vård: Förflyttning: