Missbruk, psykisk hälsa och psykisk ohälsa i Norden – hur

Missbruk, psykisk hälsa och psykisk ohälsa i Norden
– hur implementeras förebyggande och främjande metoder
framgångsrikt?
Caroline Braskén
Österbotten projektet
28.7 2008
Innehållsförteckning
1.
Inledning ...............................................................................................................3
2.
Definition av begrepp ..........................................................................................5
3.
2.1.
Strategi...........................................................................................................5
2.2.
Implementering ..............................................................................................6
2.3.
Främjande av psykisk hälsa och förebyggande av psykisk ohälsa ................7
2.4.
Förebyggande missbruksarbete .....................................................................9
Den nuvarande nordiska situationen ...............................................................10
3.1.
Island............................................................................................................12
3.2.
Norge............................................................................................................13
3.3.
Danmark ......................................................................................................15
Grönland och Färöarna ................................................................................................... 17
3.4.
Sverige..........................................................................................................17
3.5.
Finland.........................................................................................................19
Åland........ ...................................................................................................................... 21
3.6.
4.
Tabeller ........................................................................................................22
Nordiska erfarenheter från implementering av förebyggande och främjande
metoder .......................................................................................................................24
4.1.
Synen på implementering av främjande och förebyggande metoder i de
nordiska länderna ........................................................................................24
4.2.
Implementeringens olika delar ....................................................................30
SVERIGE – organisation, kompetens och kostnadseffektivitet ..................................... 30
FINLAND – utbildning, nätverk, upprepningar ............................................................. 31
NORGE – aktörerna, processerna, kontexten ................................................................. 32
DANMARK – utvärdering, guider, checklistor.............................................................. 34
4.3.
Vad kan tidigare motgångar eller framgångar från implementering av
främjande och förebyggande metoder lära oss? .........................................35
Gemensam front utåt och samarbete mellan instanser.................................................... 35
Stöd från ledningen......................................................................................................... 35
1
Balansgång mellan evidensbaserat och lokal prägling ................................................... 36
Lokala ansvarsgrupper.................................................................................................... 37
4.4.
De olika rollerna i implementeringsfasen....................................................38
Ledningen, beslutsfattande och planering på lokal nivå................................................. 38
Personal, det praktiska genomförandet........................................................................... 39
Projektledaren och den lokala projektgruppen ............................................................... 40
4.5.
Exempel........................................................................................................41
Att implementera ASI i Skåne, Sverige.......................................................................... 41
Implementering på flera olika nivåer på arbetsplatser i Finland..................................... 42
Utvecklande och implementering av individuell plan (IP) i Norge ................................ 42
Implementering av SKP (stöd- och kontaktpersoner) på mindre orter i Danmark ......... 43
Att implementera SEL på Island..................................................................................... 44
Ytterligare information ................................................................................................... 44
4.6.
5.
Social marknadsföring .................................................................................45
Avslutning...........................................................................................................47
2
1. Inledning
Psykisk ohälsa och missbruk är två bidragande faktorer till ohälsa i samhället. Det är
inte bara individerna och deras närstående som lider av missbruk eller psykisk ohälsa,
hela samhället drabbas av de sociala och ekonomiska följderna. Det finns många
projekt och strategier för att förbättra situationen inom dessa områden. Grundtanken
bakom alla projekt och strategier är att få en permanent förändring. En del projekt
lyckas bättre med att nå sina målsättningar, andra sämre. Trots hårt arbete och goda
intentioner rinner ibland effekterna ut i sanden när projekttiden tar slut. Denna text
handlar om hur man ska gå till väga för att försäkra sig om att få långvariga effekter.
Hur gör man för att strategin eller projektet ska rotas tillräckligt länge för att uppnå
önskad effekt?
Det nordiska området präglas för tillfället av regionala och kommunala
strukturförändringar. I flera nordiska länder försöker man minska antalet kommuner.
Målsättningen är stora och folkrika regioner med stark handlingskraft istället för den
nuvarande situationen med många och små regioner med begränsade ekonomier.
Tanken att utveckla de regionala strukturerna kommer främst från social- och
hälsovårdssektorerna, eftersom erfarenheterna har visat att det är svårt att erbjuda
mångsidig och specialiserad service på små orter med knappa resurser (Sandberg,
2008). Norden befinner sig med andra ord i en förändringsfas och det är mycket
aktuellt att utveckla nya metoder inom social och hälsovården. I denna kontext får
projekt- och strategiarbetet en framträdande roll genom vilka man kan effektivisera
vården och omsorgen. I denna text kommer jag att fokusera på strategiarbetet för
förebyggande av missbruk, förebyggande av psykisk ohälsa och främjande av psykisk
hälsa. Mer och mer får man upp ögonen för det främjande och förebyggande arbetet,
och idag är det mycket vanligt att man gör upp förebyggande och främjande
strategier.
För att lyckas med strategier för förebyggande av missbruk och psykisk ohälsa
är det viktigt att man lyckas förankra metoden effektivt. Det vill säga att individerna
tar till sig den ursprungliga idén på rätt sätt, därmed ökar även sannolikheten att
uppnå de önskade effekterna. Denna process kallas för implementering. Att
3
implementera är inte något nytt, man har länge implementerat idéer, metoder och
produkter. Däremot är medvetenheten om implementering en nyhet. Man har inte
tidigare medvetet ansträngt sig och planerat implementeringen. Det finns en seglivad
missuppfattning om att goda idéer tas automatiskt i bruk. Detta är dock inte en
självklarhet. För att metoden, strategin, idén eller produkten ska komma till sin rätt
krävs det att implementeringen sker på ett medvetet och aktivt plan.
Psykisk hälsa har en grundläggande betydelse för vårt välmående.
Undersökningar har visat att psykisk ohälsa hör till de hälsorelaterade faktorer som
har den största negativa effekten på vår livskvalitet (Lönnqvist, 2008). Lönnqvist
konstaterar att samhällets medvetenhet om den psykiska ohälsan har ökat. Särskilt väl
har man noterat följderna av depression. Detta beror främst på att psykisk ohälsa och
depression skapar en nedsatt funktions- och arbetsförmåga. Kronisk depression
orsakar därmed inte bara ett stort lidande för individen utan innebär även förluster för
samhället.
Missbruk är den enskilt största orsaken till dödsfall bland män under 50 år i
Finland (Lönnqvist, 2008). I Norden är alkoholmissbruk ett utbrett fenomen och det
skapar stora kostnader för samhället. Forskning från Norge har även visat att i takt
med att alkoholkonsumtionen ökar blir samhällets syn mera liberalt (Nordlund, 2008).
I Norden oroar man sig mycket över den ständigt ökande alkoholkonsumtionen.
Förutom alkoholkonsumtion är också tobaksrökning väldigt utbrett, trots att
tobakskonsumtionen verkar sjunka sakta men säkert. Narkotika, doping och
spelmissbruk hör också till missbruksområdet och skapar stora bekymmer för många
nordbor.
Denna text inleds med definitionsbeskrivningar över de mest relevanta
termerna. Därefter följer en redogörelse över hur situationen ser ut i de nordiska
länderna angående förebyggande missbruksarbete, förebyggande av psykisk ohälsa
och främjandet av psykisk hälsa. Dels diskuteras hur omfattande problem som finns
inom dessa områden i respektive land och dels de strukturer som finns på nationell
och regional nivå för att handskas med problemen. Även organiseringen och
administrationen av projektarbete i de nordiska länderna presenteras. Som följande
steg diskuteras implementering mera i detalj. Tanken är att samla de nordiska
erfarenheterna av implementering i de aktuella områdena för att kunna dra slutsatser
om själva processen. En annan förhoppning är att kunna ge praktiska och konkreta
tips som underlättar projektarbetet.
4
2. Definition av begrepp
I detta stycke (2) kommer de viktigaste begreppen att presenteras och förklaras. Dessa
är strategi, implementering, främjande av psykisk hälsa och förebyggande av psykisk
ohälsa samt förebyggande missbruksarbete. Begreppen implementering och strategi
har båda vetenskapliga grunder, och speciellt inom organisationsteorin finns det
utförligt gjorda definitionsbeskrivningar.
2.1. Strategi
Det första begreppet som beskrivs är strategi. I projektarbete används strategier som
hjälpmedel för att upptäcka problem och förstå i vilken riktning utvecklingen lutar,
och dessutom för att välja de rätta metoderna för att styra denna utveckling i önskad
riktning (Perttilä, 1999; citerad i Stakes, 2006a). Romppainen (2005) konstaterar att
begreppet idag har fått en väldigt vid betydelse, och att de flesta definitioner bygger
på nytänkande och att man tar så många omgivningsfaktorer som möjligt i beaktande.
Enligt Pajukoski (2000, citerad i Romppainen, 2005) är strategier ett sätt att närma sig
och ta sig an ett problem eller en fråga. Enligt Bakka, Fivelsdal och Lindkvist (2006)
karaktäriseras verksamheten på den strategiska nivån först och främst av att man
arbetar med organisationen som helhet och att man försöker förutse den kommande
utvecklingen. Som en följd av detta framtidsperspektiv planerar man för en lång
tidsperiod framåt. Ett annat utmärkande drag som Bakka m.fl. (2006) listar är att man
analyserar verksamhetens svaga och starka sidor för att kunna planera utvecklingen så
effektivt som möjligt. Dessutom omstrukturerar man ofta resurserna i förhållande till
de nya målsättningarna.
När man läser om strategier märker man att begreppet ”program” ofta används
synonymt med begreppet ”strategi”. I sin avhandling förklarar Romppainen (2005)
vad som är skillnaden mellan dessa två termer. Enligt henne är program aktiviteter
utanför den huvudsakliga verksamheten. Ofta rör det sig om aktiviteter som
finansieras av andra instanser och som befinner sig utanför huvudgruppens
verksamhet. Strategier är däremot i högre grad styrda av uppgjorda linjedragningar.
Sammanfattningsvis kan man konstatera att strategier är mera strukturerade och mera
styrda än program.
5
2.2. Implementering
Implementering handlar om att man förankrar nya idéer och nya arbetssätt i redan
befintliga system (Van Meter & Van Horn, 1975; Barry & Jenkins, 2007;
Guldbrandsson, 2007). Begreppet syftar med andra ord på att en strategi, ett program
eller en idé genomförs i praktiken, förankras och blir en del av de vardagliga
rutinerna. Implementering handlar dessutom om att man ställer frågorna ”varför fick
vi detta resultat?” och ”vilka faktorer har påverkat resultatet?” Slutresultaten av
implementering berättar till vilken grad man faktiskt använder de metoder som man
planerat att förankra, inte hur väl metoderna i sig fungerar. Implementeringsprocessen
ger ofta det förrädiska intrycket av att vara en enkel process som i stort sett sköter sig
själv (Van Meter & Van Horn, 1975). Forskning har dock visat flera gånger om att så
inte är fallet, och att en lyckad implementering kräver en målinriktad verksamhet
(Guldbrandsson, 2007). Van Meter och Van Horn (1975) betonar att det råder en
allmän missuppfattning om att goda idéer automatiskt etableras och används. På
grund av denna missuppfattning glöms implementeringprocessen lätt bort. Det
betonas sällan tillräckligt väl att även goda och välutvecklade metoder kräver en aktiv
och medveten implementering.
Enligt
Van
Meter
och
Van
Horn
(1975)
kan
man
beskriva
implementeringsprocessen på följande sätt: Kontexten, den aktuella miljön, är den
grundläggande faktorn som ger inspiration till en idé om hur man kunde förbättra
situationen eller en lösa ett problem. Kontexten är också den komponent som kommer
att förändras som en följd av implementeringen. Mål och tillvägagångssätt definieras
utgående från stimuli i kontexten. De huvudsakliga stimuli är efterfrågan och tillgång;
efterfrågan av en förändring och tillgång av resurser. Genom att definiera mål och
tillvägagångssätt klär man idén i ord. Nästa steg är att en ledning beslutar om att
verkställa idén. Genom att uppmärksamma ledningen om utvecklingsbehoven ökar
man samtidigt chansen för att idén ska godkännas.
I samband med beslutet att verkställa idén gör man upp en strategi. Strategin
bygger på en kartläggning av den nuvarande situationen (tillgängliga resurser,
utvecklingsområden osv.) samt val av metoder för förändring och målsättningar.
Konkretiseringen av utvecklingsbehov och resurser från verklighet till skriftlig form
kallar Van Meter och Van Horn för en omvandlingsprocess. Genom denna
omvandlingsprocess blir verkliga resurser och efterfrågan till formella strukturer och
6
procedurer. Denna omvandlingsprocess utgör själva skapandet av den skrivna
strategin. Nästa steg är att återföra den nedskrivna strategin till den praktiska nivån.
Ledningen vidarebefordrar strategin till den personal som finns på området, som i sin
tur förverkligar ledningens direktiv. Genom feedback från processens alla olika faser
utvecklas strategin konstruktivt. Viktiga begrepp i implementeringsprocessen är:
kontext, tillgång, efterfrågan, omvandlingsprocessen, strategi, genomförande och
feedback. Det är viktigt att implementeringen är rik på detaljer, eftersom det
underlättar upptäckandet av styrkor och svagheter (Fixsen, Naoom, Blase, Friedman
& Wallace, 2005)
2.3. Främjande av psykisk hälsa och förebyggande av psykisk ohälsa
Hälsa är enligt WHO:s definition ”ett fullständigt tillstånd av fysisk, psykisk och
socialt välmående, inte endast en frånvaro av sjukdom”, och psykisk hälsa är en
integrerad del av denna definition (World Health Organisation, 2008). Med denna
beskrivning vill man därmed betona den nära kopplingen mellan psyket och kroppen.
Man bör även notera skillnaden mellan psykisk hälsa och ohälsa. Dessa två begrepp är
ofta svårtolkade, eftersom begreppet ”psykisk hälsa” felaktigt används som ett
förskönande ord för psykisk ohälsa (MacDonald, 2006).
Psykisk hälsa eller mental hälsa är dels frånvaron av mentala störningar dels
individens självtillit och förmåga att fungera i samhället. Psykiskt välmående handlar
även om att inse sina egna möjligheter, hantera den vardagliga stressen samt
producera och skapa något till samhället (World Health Organisation, 2007). Psykisk
hälsa påverkas av många olika faktorer, och speciellt av dessa fyra: socialt stöd,
resurser från samhället, personliga erfarenheter och kulturförankrade värderingar
(Social- och hälsovårdsministeriet, 2002:4). Främjande av psykisk hälsa kan
beskrivas som processen att uppmuntra individen att ta kontroll över och förbättra sin
psykiska hälsa (Tilford, 2006).
Psykisk ohälsa eller mental ohälsa är den patologiska aspekten av psyket, det
vill säga mentala störningar och problem (MacDonald, 2006). Stigmatiseringen av
begreppet är dock ett stort problem. En tydlig indikator på mental ohälsa är självmord
och självmordsförsök. Målsättningen med förebyggande av psykisk ohälsa är att
minska symtomen och störningarna, samt att öka och förstärka de preventiva
faktorerna (World Health Organisation/Europe, 2007).
7
Syftet med denna text är delvis att fokusera på mentalvårdsarbetet inom
exempelvis kommunala organ. En annan målsättning är att beskriva den förebyggande
verksamheten som sker genom strategiarbete på olika nivåer i samhället. I enlighet
med finländsk lagstiftning är mentalvårdsarbete: ”främjande av individens psykiska
välbefinnande och hans handlingsförmåga och personlighetsutveckling samt
förebyggande, botande och lindrande av mentalsjukdomar och andra mentala
störningar” (mentalvårdslagen 1116/1990, 1§, 1 mom.). Det är enligt lagen också
stadgat att till mentalvårdsarbetet hör ”åtgärder för att utveckla befolkningens
levnadsförhållanden så att dessa förebygger uppkomsten av mentala störningar,
främjar mentalvårdsarbetet och gör det lättare att tillhandahålla mentalvårdstjänster”
(mentalvårdslagen 1116/1990, 1§, 3 mom.). Den finländska lagstiftningen finns
tillgänglig på Internet på adressen www.finlex.fi.
Strategier för främjande av psykisk hälsa och förebyggande av psykisk ohälsa,
eller mentalvårdstrategier är utvecklingsplaner för vården eller förebyggandet av
psykisk ohälsa, alternativt främjandet av den psykiska hälsan på kommunal eller
regional nivå. I dessa strategier beaktar man även de lokala utvecklingsbehoven och
de starka sidorna, men även nationella rekommendationer och riktlinjer. Ett vanligt
problem med dessa strategier är att de ofta är en integrerad del av de allmänna
hälsoplanerna tillsammans med alla andra faktorer som påverkar hälsan (Tilford,
2006). I sådana fall blir konsekvensen lätt att utvecklingen av den somatiska vården
prioriteras framom främjandet av den psykiska hälsan. Tilford (2006) listar fördelarna
med mentalvårdsstrategier. På individnivå förstärker strategierna självkänslan,
coping-metoderna samt sociala färdigheter såsom exempelvis föräldrarollen eller
sociala och romantiska förhållanden. Även på den kommunala nivån finns det många
fördelar. Samhällsengagemanget och den sociala inkluderingen ökar, vårdkedjor för
den psykiska hälsan förbättras och de sociala nätverken ökar. Med hjälp av
mentalvårdsstrategier kan man även förbättra befolkningens allmänna hälsotillstånd
genom att minska diskriminering och orättvisor, stöda personer som är i nöd och
förbättra arbetshälsan. Det är värt att notera är att dessa endast är några få exempel på
fördelarna med mentalvårdsstrategier.
8
2.4. Förebyggande missbruksarbete
Rusmedel är ämnen som påverkar centrala nervsystemet och har psykologiska effekter
för användaren. Rusmedel är beroendeframkallande och medför alltid en hälsorisk.
Som rusmedel används alkohol, tobak, mediciner, lösningsmedel och narkotika
(Stakes, 2006b). Rusmedelsskador ger sig ofta till känna först efter ett par år (Socialoch hälsovårdsministeriet, 2002:4). Förebyggande missbruksarbete handlar om att
minska användningen av rusmedel, samt att förebygga de skador som uppkommer i
samband med missbruket (Romppainen, 2005). Ett sätt att ta sig an detta problem är
att påverka åtkomsten av rusmedel, påverka attityder och kunskapen om
missbruksmedel samt att påverka den kultur som stöder missbruk. Man fokusera på
alla former av missbruk, även de som är olagliga. I många länder är missbruk ett
ständigt växande problem.
Det bör poängteras att förebyggande missbruksarbete inte är samma sak som
nykterhetsarbete. Förebyggande arbete är tvärsektoriellt och bygger på samarbete
mellan olika instanser (Stakes, 2007). Idag skiljer man även mellan förebyggande
missbruksarbete och vårdande missbruksarbetet. Det förebyggande missbruksarbetet
påminner långt om det främjande hälsoarbetet, det vill säga att man på olika nivåer i
samhället försöker få individen att själv medvetet ansvara för att undvika missbruk
och de skador som hör samman med missbruk. Det vårdande missbruksarbetet
handlar om att definiera missbrukarproblematik och erbjuda akutvård.
Rusmedelsstrategier eller missbruksstrategier innefattar linjedragningar och
målsättningar för missbrukarvården. Vanliga linjedragningar är exempelvis att man
försöker förebygga de skador som uppstår på grund av missbruk. Vanliga
målsättningar kan vara att minska efterfrågan och tillgången till olika rusmedel. En
annan ofta förekommande målsättning är att man vill minska missbrukares eller
potentiella missbrukares behov av rusmedel (Romppainen, 2005). Målgruppen kan
vara hela befolkningen eller utvalda grupper, till exempel ungdomar som riskerar att
börja missbruka, gravida kvinnor och personer som nyligen gått i pension.
9
3. Den nuvarande nordiska situationen
Efter den föregående redogörelsen av de mest centrala begreppen följer nu en
kartläggning över vilka betydelser dessa termer har i de olika nordiska länderna.
Syftet med detta stycke (3) är att fördjupa sig i det nordiska arbetet för främjandet av
psykiskt välmående, förebyggandet av psykisk ohälsa och förebyggandet av missbruk.
Denna inblick klarlägger de viktigaste aktuella frågorna i respektive land, och därmed
de skillnader och likheter som finns inom Norden. Med denna överblick som
bakgrund
presenteras
nordiska
erfarenheter
av
implementeringen
inom
mentalvårdsarbetet och missbruksarbetet i nästa stycke (4). I det följande kapitlet
presenteras alla nordiska länder, det vill säga Norge, Danmark, Sverige, Finland och
Island. Även situationen hos de självstyrande områdena Grönland, Färöarna och
Åland presenteras kort. Först klarläggs den allmänna nordiska utvecklingen inom
mentalvårdsarbete och missbruksarbete.
Främjande av psykisk hälsa och förebyggande av psykisk ohälsa i Norden
Psykisk hälsa och psykisk hälsovård har betonats i Norden under de senaste 20 åren
(Tuori Gissler & Wahlbeck, 2008). Prioriteringen har tagit sig uttryck i projekt och
program som förverkligats av statliga myndigheter. Huvudteman har ofta varit den
psykiatriska vården och psykisk hälsa inom primärvården. I Norden är den
evidensbaserade praktiken aktuell för utvecklingsarbetet inom detta ämnesområde
(Printz & Ljunggren, 2005). Evidensbaserad praktik handlar om att man stöder sig på
vetenskaplig kunskap om vilka metoder som är effektiva för en särskild klientgrupp i
en bestämd kontext. Det handlar om vilka metoder som enligt vetenskaplig forskning
har visat sig vara effektiva.
Det finns få tillförlitliga nordiska jämförelser av psykisk hälsa. En av de bäst
dokumenterade indikatorerna på psykisk ohälsa är självmordsgraden och i alla
nordiska länder finns det tydliga trender (Tuori m.fl., 2008). Gemensamt för de
nordiska länderna är att antalet självmord har minskat. Däremot finns det en ökning
av självmord i vissa ålderskategorier, exempelvis unga isländska kvinnor är en sådan
kategori. Man har även kunnat konstatera att Grönland och Finland har de högsta
självmordssiffrorna i Norden (Nord, 2007). Statistiska data över förekomsten av
självmord i Norden finns tillgängligt i tabell 2 på sidan 22. Tuori m.fl. (2008) har
dock gått igenom europeisk statistik och kunnat konstatera att människorna i de
10
nordiska länderna känner sig lyckligare och mindre trötta i jämförelse med invånarna i
övriga Europa. Andra positiva aspekter såsom lugn, fridfullhet och meningsfullt liv
var framträdande för nordborna.
Främjande av den psykiska hälsan har ett klart samband med den nordiska
välfärdspolitiken, och man är medveten om att detta arbete bör ske på flera nivåer i
samhället (Tuori m.fl., 2008; Printz & Ljunggren, 2005). I alla länder har behovet av
det förebyggande arbetet erkänts, men i praktiken prioriteras sällan den psykiska
hälsan i den utsträckning som skulle krävas. Implementering av nya metoder är också
problematiskt eftersom det fortfarande finns bristfälligt med kunskap inom området
(Tuori, m.fl., 2008).
Förebyggande missbruksarbete i Norden
Den nordiska forskningen kring missbruk har en historia från 1950-talet och har fått
internationellt erkännande (Fjær, 2008). Nordiskt center för alkohol- och
drogforskning (NAD) är endast ett exempel på nordiskt samarbete inom området.
Syftet med NAD är att samla forskningsresultat samt att samordna gemensamma
projekt inom området för missbruksproblematiken. Samarbetet inom Norden
grundade sig i början främst på att man ville få en översikt av alkoholkonsumtionen
samt möjliga förebyggningsstrategier. Tack vare det starka politiska intresset har man
dock lyckats etablerandet av en gemensam front mot missbruket (Fjær, 2008).
Karlsson (2007) poängterar dock att samtidigt som alkoholkonsumtionen stiger
minskar den politiska handlingskraften. I alla nordiska länder förutom Danmark har
alkoholkonsumtionen
stigit
under
de
senaste
åren.
I
Danmark
är
dock
alkoholkonsumtionen från tidigare redan på en högre nivå än i de andra länderna.
Även Finland har en hög alkoholkonsumtion, medan alkoholmarknaden på Island och
i Norge är mindre till omfånget än i andra delar av Norden. Bland annat
globaliseringen och EU-politiken har minskat de enskilda ländernas politiska makt
över alkoholhandel. När införelsegränserna inom EU slopades 2004 blev det svårare
för de nordiska länderna att kontrollera alkoholhandeln. En sammanfattande tabell
över alkohol- och tobakskonsumtionen i de nordiska länderna finns tillgängligt i tabell
3 på sidan 23.
11
3.1. Island
Som första nordiska land presenteras Island. På Island finns det en nationell
folkhälsoplan som gäller till och med år 2010. Som första prioriterade område i denna
plan nämns alkohol, droger och tobak. Även psykisk hälsa är ett av de prioriterade
områdena. Stödet och intresset inom politiken för folkhälsan växer stadigt. Till
exempel när den nya isländska riksdagen tillsattes i maj 2007 var folkhälsoplanen ett
av de första ärendena på agendan (Berglund, 2008). Den nationella folkhälsoplanen
reviderades av det isländska social- och hälsovårdsministeriet. För den administrativa
implementeringen och utvärderingen av planen ansvarar Folkhälsoinstitutet på Island
(Lýðheilsustöð) (Public Health Institute of Iceland, 2007). Det finns också ett nära
samarbete till de isländska högskolorna (Berglund, 2008). Det isländska
hälsodirektoratet (Landlæknisembættið) fungerar som en rådgivande instans till
regeringen gällande bland annat hälsopolicyfrågor. Direktoratet sköter även
spridningen av information om hälsofrämjande insatser till allmänheten. Det isländska
systemet för utveckling inom det sociala området pågår främst på kommunal nivå
(Printz & Ljunggren, 2005). På Island finns det heller inga regioner (Berglund, 2008)
och den geografiska ytan är tämligen liten vilket leder till att situationen är något
annorlunda jämfört med övriga Norden. Kontakten mellan kommunala och nationella
beslutsfattare är starkare än i övriga länder, vilket har en positiv effekt på
kommunikationen mellan dessa två (Berglund, 2008). Reformerna som pågår i
kommunerna kan sammanfattas med begrepp som decentralisering och eget ansvar
(The 8th Nordic Health Conference, 2005).
Främjande av psykisk hälsa och förebyggande av psykisk ohälsa på Island
Ett mål i den nationella hälsoplanen är att minska förekomsten av självmord och
psykiska problem. Tuori, Gissler och Wahlbeck (2008) har kartlagt den nordiska
situationen inom mentalvårdsarbete för år 2005. De har kunnat konstatera att på
Island har tyngdpunkten förflyttats från anstaltsvård till öppenvård inom den psykiska
hälsovården. Tuori m.fl. (2008) beskriver även ett isländskt projekt för att främja den
psykiska hälsan som startade år 2000. Projektets mål är att ge utbildning och att hjälpa
människor att själva ansvara för sin psykiska hälsa samt att minska fördomarna om
psykisk sjukdom. Ett annat projekt är det nationella depressionsprojektet som
startades år 2003.
12
De frivilliga organisationerna på Island utgör en viktig del av det förebyggande
arbetet. En av dessa är Hugarafl (Tuori m.fl., 2008). Personerna som driver
organisationen är före detta patienter som fått psykisk vård. Man vill dela med sig av
sina erfarenheter, stöda tillfrisknandet samt bekämpa fördomar. Geysir är en annan
grupp av patienter som strävar mot att stöda nuvarande patienter att vara aktiva i sitt
eget liv. Vidare finns Alliansen för mental hälsa som består av nuvarande eller
tidigare patienter samt deras anhöriga. Idag prövar man sig fram med
brukardeltagande
i
mycket
större
grad
än
tidigare
(Jonsðottir,
2005).
Brukardeltagande innebär att före detta, eller ibland även nuvarande patienter eller
klienter, deltar i planering och utvecklingen av vården. På Island finns det ingen
speciell lag för den psykiska hälsan och organiseringen av den psykiska hälsovården
är uppdelad på flera olika nivåer i samhället (Tuori m.fl., 2008).
Förebyggande missbruksarbete på Island
På Island finns det ingen central institution eller annan organisation som bedriver
forskning inom missbruksområdet. Forskning inom området kommer främst från
nordiska organisationer eller enskilda aktörer (Fjær, 2008). Enligt Nosam (2008) har
den isländska alkoholkonsumtionen stigit under de senaste åren, speciellt har
konsumtionen av öl och vin ökat. Folkhälsoinstitutet på Island (2008) presenterar
statistik angående alkohol- och tobaksanvändningen i landet. År 2004 inhandlades 6,7
liter ren sprit per invånare över 15 år. Av människor mellan 15-89 år rökte 20 procent
dagligen. År 2005 rapporterade den isländska poliskåren 1 388 stycken brott för
användning eller innehav av narkotika (The National Commissioner of the Icelandic
Police, 2008). Man bör komma ihåg att dessa siffror gäller endast brott som har
genomgått en grundlig polisutredning. Som redan nämnt är prevention av alkohol-,
narkotika- och tobakskonsumtion det första prioritetsområdet i den nationella
hälsoplanen. Första målet är att minska användningen av alkohol och droger bland
ungdomar. Ett annat mål är att minska konsumtionen av tobak bland människor
mellan 18-69 år (Berglund, 2008).
3.2. Norge
År 2007 publicerades den norska nationella hälsostrategin (Nasjonal strategi for å
utjevne sosiale helseforskjeller) (Berglund, 2008). Den övergripande målsättningen är
13
att utjämna sociala hälsoskillnader. I och med Soria Moria (överenskomna principer
för regeringspartierna under perioden 2005-2009) fokuserar man på förebyggande
arbete inom sjukvården och speciellt betonas förebyggande tobaks- och alkoholarbete
(Stoltenberg, Halvorsen, Haga, Solberg, Djupedal, Arnstad, Kolberg, Westhrin &
Kleppa, 2005). Folkehelseprogrammet (2006-2010) grundar sig på de nationella
riktlinjerna. Ett övergripande mål för programmet är att utarbeta och implementera
hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser (Berglund, 2008). Ansvaret för
det sociala utvecklingsarbetet är fördelat bland flera aktörer på regional nivå. Norge är
indelat i 19 regionala adminstrationsområden, eller fylken. Dessa fylken har en central
och viktig roll i stödjandet och tillsynen av utvecklingsarbetet (Printz & Ljunggren,
2005). På nationell nivå är det Helse- og omsorgsdepartementet som bär ansvaret för
hälso- och socialvård. På nationell nivå finns även Social- och hälsodirektoratet
(Sosial- og helsedirektoratet) samt Nationella folkhälsoinstitutet (Nasjonalt
folkhelseinstitutt). Den kommunala förebyggande verksamheten är stadgad enligt
norsk lagstiftning (Sosial- og helsedirektoratet, 2006).
Främjande av psykisk hälsa och förebyggande av psykisk ohälsa i Norge
Det nationella programmet för psykisk hälsa godkändes år 1998 av den norska
riksdagen. Detta var ett program som krävde omfattande investeringar samt
utökningar och omorganiseringar inom vården (Tuori m.fl., 2008). Verkställandet av
programmet sker mellan 1999 och 2008. Fylkena publicerar och sprider information,
undervisning och rådgivning om psykisk hälsa. RVTS i helseregion Sør-Øst är ett
exempel på en sådan verksamhet. Mental helse i Norge är den största organisationen i
landet som arbetar med psykisk hälsa. Förebyggande arbete, att minska fördomar och
stigmatisering och att öka brukardeltagande är bara några av de teman som
organisationen betonar. Mental helse har verksamhet på nationell, regional och lokal
nivå. Information om organisationen och dess verksamhet finns tillgängligt på
hemsidan www.mentalhelse.no. Den norska lagstiftningen som gäller vårdandet av
psykisk hälsa baseras på principerna om inkludering och decentralisering (Tuori m.fl.,
2008). En annan viktig princip är att människor som söker sig till vård på grund av
psykiska problem ska få hjälp från samma organisationer som erbjuder service för
människor med somatiska hälsoproblem.
14
Förebyggande missbruksarbete i Norge
Enligt statistiken dricker man i Norge betydligt mindre än i övriga europeiska länder
(Bryhni, 2007). Sedan 2001 har den genomsnittliga dryckesmängden varit lägst i
jämförelse med andra europeiska områden. Däremot ökar alkoholkonsumtionen hela
tiden i Norge medan den sjunker i sydeuropeiska länder vilket i sin tur minskar
skillnaderna. Hembränning tros dock vara ett tämligen utspritt och vanligt
förekommande fenomen i Norge. Denna del av den norska dryckeskulturen finns inte
representerad i statistik eftersom det är illegal verksamhet. Men man beräknar dock
att den hembrända spriten motsvaras av 25-30 % av den totala konsumtionen (Bryhni,
2007).
Statens institutt for rusmiddelforskning (SIRUS) är en av de största och mest
fristående forskningsinstitutioner för rusmedelsforskning inom Norden (Fjær, 2008).
Institutet är utsett till statens forsknings- och kompetensorganisation inom området,
och samarbetar med såväl internationella som nationella universitet och
organisationer. Det nationella programmet för psykisk hälsa fokuserar även på
missbrukarproblematiken, och målsättningen är bland annat att väsentligt minska
missbruket, att förbättra missbrukarvården samt att förebygga all slags missbruk
(Tuori m.fl., 2008). Forskningen kring rusmedelsproblematiken förs främst av sju
stycken olika kompetenscentrum, en av dessa är Nordnorsk Kompetansesenter (2008).
För de icke statliga organisationerna som jobbar med missbrukarfrågor finns det en
paraplyorganisation som heter Actis (2008).
3.3. Danmark
I Danmark är ansvaret för hälsovården fördelad på flera olika nivåer (Tuori m.fl.,
2008; the 8th Nordic Public Health Conference, 2005). Fördelningen baseras på
Sundhedsloven från 2005 (hälsolagen) och strukturreformen från 2007. Enligt dessa
har de fem nya regionerna ansvaret för både den primära och den sekundära
hälsovården, medan kommunerna erbjuder förebyggande och hälsofrämjande vård.
Kommunerna ansvarar även för vården av alkohol- och drogmissbruk. Sundhedsloven
ålägger de lokala och de regionala myndigheterna att samarbeta och göra avtal med
varandra för att säkerställa god vård (Tuori m.fl., 2008). På statlig nivå är det
Ministeriet för sundhed og forebyggelse som ansvarar för utvecklingen av det sociala
15
arbetet. På nationell nivå finns Statens Institut for Folksundhed. Institutet är sedan
strukturreformen införlivat i Syddansk Universtitet. Det primära målet är att
genomföra forskning och sammanställa kunskap för att förbättra den danska
folkhälsan. Sundhedstyrelsen är en tredje organisation på nationell nivå. Syftet med
denna organisation är bland annat att fungera som rådgivande organ inom hälso- och
sjukvårdssektorn (Berglund, 2008).
Förebyggande av psykisk ohälsa i Danmark
Psykisk sjukdom räknas till en av de åtta folksjukdomarna i Danmark
(folksundhed.dk, 2007). Begreppet omfattar alla grader av psykisk sjukdom. Dessa
åtta folksjukdomar finns listade i regeringens hälsoprogram från 2002 ”Sund hele
livet”,
och
därmed
är
psykisk
sjukdom
ett
av
regeringens
prioriterade
utvecklingsområden (the 8th Nordic Public Health Conference, 2005). Det finns inga
tydliga redogörelser över förekomsten av psykisk sjukdom i Danmark. Däremot
konstaterar man på hemsidan www.folksundhed.dk att självmord är den främsta
konsekvensen av psykisk ohälsa, och noterar samtidigt att under de senaste åren har
antalet självmord i Danmark minskat (folksundhed.dk, 2007).
Förebyggande missbruksarbete i Danmark
Missbruk är ett utbrett problem i Danmark. Sundhedsstyrelsen stöder ekonomiskt
organisationer som förebygger alkoholmissbruk, och problematiken har fått stor
uppmärksamhet i landet (Sundhedstyrelsen, 2006). Det märks tydligt bland annat i
och med de många organisationerna som finns inom området. På en av dessa
(www.misbrugspolitiskmagasin.dk) har man publicerat följande statistik: danskarna
dricker i medeltal 11,5 liter ren sprit per år per invånare över 14 år. Tjugo procent av
befolkningen dricker den sprit som konsumeras i landet. 160 00 danskar är
alkoholberoende och kan därmed inte kontrollera sitt intag, hälften av dessa
människor är under 30 år gamla. Av alla europeiska ungdomar dricker danskarna
mest. Misbrugspolitisk Magasin är ett av flera forum som publicerar information och
statistik om alkohol och dess skadeverkningar, samt internationell samt nationell
alkoholpolitik. Enligt den danska polisens hemsida har andelen beslagtagen narkotika
ökat för varje år under perioden 2002-2007 (www.politi.dk). Centret for
rusmiddelforskning (CRF) och Centret for Alkohol Forskning (CAF) är de två största
forskningsenheterna inom området för missbruk (Fjær, 2008). CRF fokuserar på
16
narkotikamissbruk medan CAF forskar kring alkoholmissbruk. På detta sätt
kompletterar dessa två instanser varandra. Båda forskningsinstitutionerna betonar
dock förhållandet mellan verksamheten på det praktiska fältet och inom politiken.
Grönland och Färöarna
År 2001 utarbetades en nationell strategi för folkhälsan på Grönland. På Grönland var
år 2005 den årliga alkoholkonsumtionen per person (15 år och äldre) ungefär 12,5
liter ren sprit (Grønlands Hjemmestyre, 2007). Denna siffra är ovanligt hög i
jämförelse med resten av Europa, men konsumtionen har ändå sjunkit avsevärt under
de senaste 20 åren (Nosam, 2008). Användningen av hasch är utbrett på Grönland,
och ämnet förekommer ofta i blandmissbruk med alkohol (Grønlands Hjemmestyre,
2007). För mentalvårdarbetet är ett av målen att minska antalet självmord i landet
(Nordiskt Ministerråd, 2007). Grönland har en av de högsta siffrorna för självmord i
hela Norden (Nord, 2007). Ett annat utvecklingsområde är den ungdomspsykiatriska
verksamheten (Nordiskt Ministerråd, 2007).
En sträng lagstiftning samt frivilliga organisationernas arbete är en av orsakerna
till att Färöarna de senaste 12–14 åren inte haft någon nämnvärd ökning av
alkoholkonsumtionen (Nosam, 2008). Dålig ekonomi och arbetslöshet har dock lett
till en ökning av alkoholkonsumtion bland ungdomar (Hagwall, 1993).
3.4. Sverige
Sverige har tydliga linjedragningar och bred verksamhet både inom missbruksområdet
och inom mentalvårdsområdet. Den evidensbaserade praktiken betonas i Sverige inom
båda områdena, trots att det har förekommit hårda debatter om nyttan med
evidensbaserat (Printz & Ljunggren, 2005). År 2008 lanserades en förnyad
folkhälsopolitik (Berglund, 2008). Frivilliga organisationer spelar en central roll och
man satsar mycket pengar på tvärsektoriellt arbete och forskningsbaserade projekt.
Det kommunala förebyggande arbetet är starkast i större städer och kommuner i
Sverige. Kommunerna får stöd till utvecklingsarbetet genom ansökningar (Printz &
Ljunggren, 2005). På detta sätt har staten en viss kontroll och kan styra utvecklingen.
Det innebär dock i praktiken att projekten bara har verksamhet tills stöden utgår.
Därmed finns det en överhängande risk för att projekten blir för beroende av huruvida
man kommer att erhålla mera stöd eller inte. År 2004 bildades även ett nätverk av åtta
17
städer runt om i Sverige (Berglund, 2008). Detta nätverk ingår i det nationella Healthy
Cities nätverket och arbetar utgående från WHO:s kriterier. Syftet är att stöda den
lokala folkhälsopolitiken på medlemsorterna. Socialdepartementet är den instans på
nationell nivå som ansvarar för välfärden i samhället (Berglund, 2008).
Främjande av psykisk hälsa i Sverige
I den förnyade folkhälsopolitikens målsättningar nämns inte mental eller psykisk
hälsa specifikt, men ingår däremot som en implicit del i många av målområdena, till
exempel delaktighet och inflytande i samhället, hälsa i arbetslivet och barn och ungas
uppväxtvillkor (Berglund, 2008). I och med psykiatrireformen förflyttades ansvaret
för långtidssjuka från anstaltsvården till patienternas hemkommuner (Tuori m.fl.,
2008). Ett annat område som man betonar i Sverige är ungdomars psykiska hälsa.
Undersökningar visar att ängslan, oro och ångest fortsätter att öka bland unga
människor (Socialstyrelsen, 2008a). Socialstyrelsen är en statlig myndighet under
Socialdepartementet med verksamhet inom områden som rör socialtjänst och
hälsovård. Verksamheten är till största del riktad mot personal och beslutsfattare
(Berglund, 2008). Via Socialstyrelsen har man gett stöd till uppbyggnaden av
forsknings- och utvecklingsarbete, FoU (Printz & Ljunggren, 2005).
Förebyggande missbruksarbetet i Sverige
Tobak, alkohol, narkotika, doping och spel nämns som ett gemensamt
verksamhetsområde i den svenska folkhälsopolitiken (Berglund, 2008). År 2006
skattades den totala konsumtionen av alkohol i Sverige till 9,7 liter ren sprit per
invånare 15 år och äldre (Socialstyrelsen, 2008a). Man förespråkar evidensbaserad
praktik som metod för att utveckla missbrukarvården (Socialstyrelsen, 2008b). De
politiska målen för Sveriges alkohol- och narkotikapolitik är att minska de medicinska
och sociala skadorna som uppstår som en följd av missbruk. Inom narkotikapolitiken
ska målen nås genom att förhindra konsumtion och försäljning av droger
(Regeringskansliet, 2008a). Ett gott exempel på förebyggande missbruksarbetet är
Alkoholkommittén som arbetade på uppdrag av regeringen. Projektets verksamhet
upphörde under sommaren 2008 (Alkoholkommittén, 2008).
Regeringen arbetar på statlig nivå genom Socialstyrelsen med missbruksfrågor.
Centralförbundet för alkohol- och narkotika upplysning (CAN) är en organisation som
arbetar på regional nivå i olika delar av Sverige med att publicera och sprida
18
information (www.can.se). CAN kan även ses som en takorganisation med över ett
fyrtiotal olika medlemmar som alla arbetar för att främja sunda alkoholvanor. Statens
folkhälsoinstitut är ett nationellt kunskapscentrum som övervakar verksamheten inom
alkohol-, narkotika- och tobaksområdena (Berglund, 2008). Sorad är ett annat
nationellt institut. Sorad är däremot ett forskningscentrum inom missbrukarområdet,
och har en stark förankring till universitetet i Stockholm (Fjær, 2008).
3.5. Finland
Hälsa 2015 är det finländska folkhälsoprogrammet. Programmet har ett
utvecklingsmässigt perspektiv, och man har gjort upp olika målsättningar beroende på
vilket skede av livet individen befinner sig i. Mellan åren 2003-2007 genomfördes ett
utvecklingsprojekt för det sociala området (Kallinen-Kräkin, 2008). I samband med
detta projekt genomfördes en reform i socialservicesystemet, och dessutom utarbetade
man riktlinjer för Hälsa 2015 inom det sociala området. Av de mera framgångsrika
folkhälsoprojekten i Finland kan nämnas Norra Karelen projektet (Pohjois-Karjalaprojekti) som pågick från 1970-talet till slutet av 1990-talet (Puska, 2003). Projektets
målsättningar bestod i att minska hjärt- och kärlsjukdomarna. För att uppnå målen
riktade man in sig på att minska befolkningens riskbeteenden, såsom rökning eller
ohälsosam kost. Tack vare de stora framgångarna fick projektet internationellt
erkännande.
I Finland är vården klart decentraliserat (Tuori m.fl., 2008). Social- och
hälsovårdsministeriet styr utvecklingen för social- och hälsovårdsarbetet. Forskningsoch utvecklingscentralen för social- och hälsovården (Stakes) arbetar under socialoch hälsovårdsministeriet för att utvärdera och utveckla samt publicera statistik om
den finländska hälsovården. Folkhälsoinstitutet (Kansanterveyslaitos, KTL) fungerar
som ett forskningsinstitut under social- och hälsovårdsministeriet. Rekommendationer
för vården utarbetades för första gången år 1995, och sedan dess har dessa
kontinuerligt uppdaterats och förnyats (Nordiskt Ministerråd, 2007). I och med att det
finns permanenta kompetenscentrum i Finland har man kommit långt för att förstärka
kopplingen mellan forskning och praktik (Printz & Ljunggren, 2005). Centret för
hälsofrämjande (Terveyden edistäminen keskus, Tekry) är en takorganisation för
aktörer som stöder folkhälsan i Finland. Centret fungerar som ett kompetenscentrum
och har över 100 stycken fasta medlemmar (Centret för hälsofrämjande, 2008).
19
Förebyggande av psykisk ohälsa i Finland
Mentalvårdsarbetet i Finland har utvecklats till stora delar i samband med olika
projekt (Tuori m.fl., 2008). I och med dessa projekt har man börjat betona hälsa
framom ohälsa, vården är mera personinriktad än tidigare, man har gått från
anstaltsvård till öppen vård, samt att perspektivet på psykisk hälsa är bredare och
mera holistiskt än tidigare (Lavikainen & Kiikkala, 2006). Det nationella
schizofreniprojektet
(1981-1988)
utgjorde
till
exempel
grunden
för
avinstitutionaliseringen, medan det nationella programmet för förebyggande av
självmord
(1987-1996)
starkt
främjade
multisektoriellt
samarbete
och
nätverksbyggande inom arbetet för psykisk hälsa. Andra projekt har också starkt
bidragit till att skapa diskussioner och debatter, till exempel Depressionsprojektet
öppnade diskussionen om depressionens effekt för den allmänna hälsan (Tuori m.fl.,
2008).
Under de senaste åren har det dock skett en övergång från nationella projekt och
program till regionala och lokala projekt, vilka dock fortfarande delvis understöds och
finansieras av social- och hälsovårdsministeriet (Tuori m.fl., 2008). Mieli 2009 är ett
aktuellt
program
inom
både
mentalvårdsarbetet
och
missbruksarbetet.
Målsättningarna är att stöda den psykiska hälsan och vården av den, samt de
organisationer som erbjuder vård (Mieli ja päihde, 2008). Finlands social- och
hälsovårdsministerium (2001/12) har sammanställt kvalitetsrekommendationer för
mentalvårdstjänsterna. Dessa rekommendationer grundar sig i ett utvecklingsmässigt
perspektiv, det vill säga på tanken att psykiska problem utvecklas som en process.
Målsättningarna är att de som är i nöd får hjälp, att psykiska problem förebyggs, att
psykosociala problem reds ut, att mentalvårdsproblem upptäcks i god tid samt att
effektiv vård och mångsidig rehabilitering erbjuds. Dessa rekommendationer är
riktade till alla personer som på ett eller annat sätt arbetar med eller har erfarenheter
av mentalvårdsarbete (Social- och hälsovårdsministeriet, 2001:12).
Förebyggande av missbruksarbete i Finland
Alkoholkonsumtionen i Finland är hög, även med europeiska mått mätt (Social- och
hälsovårdsministeriet, 2006:20). Undersökningar tyder på att alkoholkonsumtionen
sprider sig främst bland kvinnor. Målsättningen med den finländska alkoholpolitiken
är att minska de sociala, samhälleliga och hälsovådliga skadorna som uppstår i
samband med alkoholmissbruk. Alkoholprogrammet 2008-2011 är ett projekt som på
20
nationell nivå försöker förverkliga de nationella principerna gällande alkoholpolitiken
(Stakes, 2006c). Social- och hälsovårdsministeriet koordinerar denna verksamhet. Ett
exempel på lokal alkoholpolitik i Finland är PAKKA, projektet för förebyggande av
alkoholproblem i Tavastehus- och Jyväskyläregionerna (Stakes, 2006d). Detta projekt
genomfördes under perioden 2004-2008. Målet var att minska alkoholkonsumtionen
hos ungdomar och unga vuxna, att minska fylledrickandet och förebygga skadorna
som uppstår i samband med den typ av drickande, samt att stöda och utveckla lokala
och regionala organisationer som arbetar för att minska skadorna som uppstår i
samband
med
missbruk.
Enligt
social-
och
hälsovårdsministeriets
kvalitetsrekommendationer bör varje kommun ha en strategi för missbrukarvården
som
skall
ingå
i
kommunens
hälso-
och
välfärdsstrategi
(Social-
och
hälsovårdsministeriet, 2002:4).
Åland
Alkoholkonsumtionen på Åland avviker inte mycket från konsumtionen i Finland och
Sverige (Lilja & Jordan, 2006; Palmqvist, 2004). Det alkohol- och narkotikapolitiska
programmet år 2007-2011 för landskapet Åland är en sammanställning av de
riktlinjer och principer man har gjort för att främja missbruksvården. I
Folkhälsorapporten 2000 framkommer det att psykisk ohälsa ökar bland ålänningar,
och speciellt bland de åländska kvinnorna. I en enkätundersökning kunde man dock
konstatera att ålänningarna överlag tenderar att vara fria från depression
(Folkhälsorapport 2000). Däremot utgör ungdomar och barn ett undantag eftersom det
finns tecken på att depression och psykosomatiska symptom har ökat bland denna
åldersgrupp. I Planen för hälso- och sjukvård år 2006 betonar man förebyggande
arbetet för de psykiatriska enheterna. Följande projekt var aktuella eller skulle
verkställas under året 2006: Pojkar i riskzonen, Alternativ till vård och Kvinnofridprojektet (Plan för hälso- och sjukvård år 2006).
21
3.6. Tabeller
Tabell 1. Statliga FoU-utgifter (forskning och utveckling) för bevarandet och
förbättrande av folkhälsan i de nordiska länderna år 2005 (Agerskov, 2007, Nordic
Statistical Yearbook 2007).
Miljoner euro ¹
% av sammanlagda
FoU-utgifter ²
Finland
80,9
5,7
Sverige
20,5
0,9
Norge
91,1
7,7
Danmark
80,2
7,3
Island
8,7
7,6
¹ Valutan är konverterad från euro till euro i köpkraftspartiet, vilket eliminerar effekten av skillnader i
prisnivå i länderna. Islands uppgifter är från år 2004 (Agerskov, 2007).
² Procenttal för ändamålet att förbättra folkhälsan i jämförelse med de sammanlagda statliga FoUutgifterna (forskning och utveckling) inom alla områden i samhället (bland annat utveckling av
samhällsstrukturer, industriproduktion, miljöskydd eller försvar)
Tabell 2. Antalet självmord i de nordiska länderna år 2005 (Agerskov, 2007, Nordic
Statistical Yearbook 2007).
Självmord bland
Självmord bland
män (per 100 000
kvinnor
inv.)
100 000 inv.)
Finland
28,1
10,0
Sverige
18,7
7,1
Norge
15,8
7,3
Danmark
16,9
6,3
Island
16,2
6,1
Grönland
89,1
86,3
Färöarna
11,5
0,9
Åland
23,2
4,5
(per
22
Obs! Rutinerna att koda självmord, olycksfall och självförvållad skada skiljer sig åt mellan länderna
och därför bör dessa siffror jämföras försiktigt. För Färöarna och Åland gäller genomsnittstal från åren
2001-2005. För Norge och Sverige gäller 2004 års uppgifter (Agerskov, 2007).
Tabell 3. Översikt för användningen av alkohol och tobak i de nordiska länder år
2005 (Agerskov, 2007, Nordic Statistical Yearbook 2007).
Försäljning
av
ren
Procent
av
den
liter sprit per person
manliga
kvinnliga
organisation
(15 år och äldre) år
befolkningen som
befolkningen som
för
2005
inte röker dagligen
inte röker dagligen
och narkotika
år 2005
år 2005
forskning
Procent
av
den
Statlig
alkohol-
Finland
10,0
74 % (ålder 15-64)
82 % (ålder 15-64)
Stakes
Sverige
6,6
86 % (ålder 16-84)
82 % (ålder 16-84)
Sorad
Norge
6,4
73 % (ålder 16-74)
76 % (ålder 16-74)
Sirus
Danmark
11,0
72 % (ålder 13+)*
77 % (ålder 13+)*
CRF, CAF
Island
7,1
80 % (ålder 15-79)
80 % (ålder 15-79)
finns inte
Grönland
12,1
-
-
-
Färöarna
6,6
72 % ålder (15+)
73 % (ålder 15+)
-
Åland
6,6
-
-
-
*Procenttalen gäller för år 2004.
23
4. Nordiska
erfarenheter
från
implementering
av
förebyggande och främjande metoder
Behovet av kunskapsutveckling samt utvecklandet av främjande och förebyggande
metoder har klart uppmärksammats i Norden (Tuori m.fl., 2008; Printz & Ljunggren,
2005).
Man
har
även
insett
att
det
behövs
mera
kunskap
om
implementeringsprocessen inom kommunalt och regionalt utvecklingsarbete, och idag
är detta ett mycket aktuellt ämne i hela det nordiska området. Printz och Ljunggren
(2005) diskuterar orsakerna till varför denna fråga är aktuell nu, utvecklandet av nya
metoder är ju inte är något nytt. De konstaterar att behovet delvis har klara samband
med den nordiska välfärdspolitiken. En annan orsak till det ökade intresset kan vara
den
demografiska
utvecklingen
i
Norden
och
Västeuropa.
Den
äldre
befolkningsgruppen blir allt större, samtidigt som den arbetsföra befolkningsgruppen
minskar. Resultatet blir ett ökat behov av servicetjänster för den åldrande
befolkningen. Dessutom minskar resurserna, det vill säga arbetskraften som skapar
servicetjänsterna, samt skattemedel från den arbetande populationen. Att skapa
effektiva metoder blir därmed mycket relevant. Printz och Ljunggren tror även att
kravet på kvalitet har stigit bland både brukare och medborgare, vilket kan vara en
tredje orsak till det ökade intresset för kunskapsutvecklingen. Idag förutsätter
allmänheten i allt högre grad att klienten, patienten eller brukaren blir bemött av
komptent personal och att metoderna som de använder har bevisade effekter. I detta
kapitel (4) kommer den nordiska implementeringen av främjande metoder för psykisk
hälsa samt förebyggande metoder för missbruk och psykisk ohälsa att kartläggas.
4.1. Synen på implementering av främjande och förebyggande
metoder i de nordiska länderna
Syftet med detta stycke är att presentera hur de nordiska länderna betraktar
implementeringsprocessen inom området för förebyggande av psykisk ohälsa,
främjande av psykisk hälsa och förebyggande missbruksarbete. Dels kartläggs vilka
instanser som ansvarar för implementeringen inom dessa områden. Dels är avsikten
att utreda hur man tagit sig an implementeringsprocessen. Som inledning till en del
länders presentationer finns ett citat om implementering från respektive land.
24
Implementering av främjande och förebyggande metoder i Sverige
Implementering är ”de procedurer som används för att införa nya metoder eller ny
kunskap i en verksamhet och att säkerställa att de metoderna eller kunskaperna finnas
kvar tillräckligt länge för att ge en effekt.”
(Sundell, 2008)
I Sverige har man mycket erfarenhet av förebyggande arbete inom social- och
hälsovården, och man har kommit långt i utvecklingen av preventiva metoder.
Evidensbaserad praktik är idag starkt betonat och aktuellt inom området. Institutet för
utveckling av metoder i socialt arbete, IMS är en statlig organisation som samlar och
sprider information om utveckling av socialt arbete. Det praktiska arbetet sker oftast
på kommunal eller regional nivå, men även bland frivilliga föreningar. Även om
genomförandet av olika projekt och program sker på lokal nivå ligger ansvaret för
utvärdering och övervakning av implementering på statliga instanser som exempelvis
IMS. På nationell nivå finns det inrättat olika kunskapscentrum som ansvarar för att
utveckla arbetet inom specifika områden, till exempel självmordsprevention eller
alkoholmissbruk. Centrum för evidensbaserade psykosociala insatser (CEPI) är ett av
dessa nationella kunskapscentrum. Centret har fått statligt understöd för att sprida
evidensbaserade metoder för underlättandet av vardagen för personer med psykiska
svårigheter (CEPI, 2008). CEPI jobbar bland annat med brukarutbildningar, som är ett
aktuellt tema i flera nordiska länder. Brukarutbildningar bygger på att man beaktar
och
använder
klientens
eller
patientens
perspektiv
i
utvecklingsarbetet
(Regeringskansliet, 2008). Ett annat område som man fokuserar på är att förebygga
självmord
och
självmordsförsök.
Miltonprojektet
och
Nationella
psykiatrisamordningen 2003-2006 arbetade för att förbättra livssituationen för
psykiskt störda och utveckla förebyggande insatser (NASP, 2006). Enligt dessa två
projekt är bland annat följande faktorer viktiga för att genomföra det förebyggande
arbetet: politiska beslut, långa tidsramar för arbetet, kunskapsbaserade metoder samt
utvärderingen av dessa, forskning, lagstiftning och kostnadseffektivitet. Dessa
faktorer presenteras mera utförligt i stycke 4.3 (”Implementeringens olika delar”).
I april 2008 gick Socialdepartementet ut med ett pressmeddelande om att man
kommer att inrätta en ny strategi för utvecklandet av missbruks- och beroendevården
(Socialdepartementet, 2008). Sveriges kommuner och landsting (SKL) och staten har
25
kommit överens om gemensamma prioriteringar, och i överenskommelsen har man
även beslutat att kommunerna ska få experthjälp i form av institutionell rådgivning i
samband med införandet av de nationella riktlinjerna för missbrukarvården. STAD står
för Stockholm förebygger alkohol- och drogproblem, och är en organisation med syfte
att studera, pröva och utveckla preventiva insatser (STAD, 2008). Erfarenheter från
STAD har visat att det finns ett behov av metodutveckling för prevention av
missbruk. Inom organisationen betonar man sambandet mellan praktiskt utövande och
forskning. För ytterligare information se:
¾ Institutet för utveckling av metoder i socialt arbete, IMS. Samlad information
om metoder inom socialt arbete. www.socialstyrelsen.se/IMS
¾ Informationsportal för forskning och utveckling, FoU. Bland annat en databas
över projekt och program i Sverige www.fou.nu/is/sverige
Implementering av främjande och förebyggande metoder i Norge
“Implementation describes how a program are put to work in practice settings in
accordance with its goals and guidelines and without compromising the underlying
theoretical principles.”
(Ogden, Hagen, Askeland & Christensen, 2007)
Utvecklingsarbetet inom social- och hälsovården i Norge idag fokuserar till stora
delar på att införa och etablera dels individuell plan (IP) och dels brukarbaserade
metoder. IP innebär att man skapar en personlig vårdplan för varje enskild klient eller
patient, och utgår sedan från denna på alla vårdinstanser. Utvecklingsarbetet styrs ofta
utgåenden från nationella handlingsplaner, men förankras på en lokal nivå. Som stöd
för det kommunala projektarbetet finns hemsidan www.kommunetorget.no. På denna
hemsida finns det samlat information om projektarbetets alla processer, inklusive
implementeringen (iverksettning är det norska ordet för implementering). Främjande
av psykisk hälsa på kommunal nivå riktas mot de människor som redan lider av
psykiska
problem,
samt
deras
familjer
och
andra
anhöriga
(Helse-
og
omsorgsdepartementet, 2008). Det omfattar även förebyggande arbete, och man
arbetar också för att minska stigmatisering och diskriminering. Helse- og
omsorgsdepartementet
koordinerar
arbetet,
men
kommunerna
ansvarar
för
26
organiseringen. I Norge finns det sju regionala kompetenscentrum som stöder det
förebyggandet arbetet för missbruk i kommunerna, Midt-Norsk Kompetansesenter for
Rusfaget (MNK-rus) är ett exempel på sådan verksamhet. Regionprosjektet 2003-2006
var en norsk nationell strategi för att utveckla förebyggande metoder i
missbrukararbetet (Baklien, Pape, Rossow & Storvoll, 2007). Effekterna av
Regionprosjektet var exempelvis att samarbete mellan olika instanser förbättrade,
kompetensutvecklingen förbättrades och även kommunernas organisering av projekt
förbättrades.
¾ Kommunetorget. Information och anvisningar för lokalt utvecklingsarbete
inom social- och hälsovård. www.kommunetorget.no
¾ Brukermedvirkning innen psykisk helse. Dokument utgivet av förbundet
Mental helse om brukardeltagande
http://www.shdir.no/vp/multimedia/archive/00017/Brukermedvirkning_in_176
98a.pdf
¾ Individuell plan. Hemsida med information om individuell plan
http://www.shdir.no/takt/individuell_plan/om_individuell_plan_37097
Implementering av främjande och förebyggande metoder i Danmark
“It [implementation] involves discovering the preconditions for and consequences of
preventive interventions as an aspect of everyday practice.”
(The Danish National Board of Health, 2008)
Healthy throughout life (Sund hele livet) är en dansk policy för välfärden i landet.
Dessa riktlinjer beskriver de åtta största folksjukdomarna och rekommenderar
åtgärder för att minska förekomsten och effekterna av dessa. Psykisk ohälsa är en av
de åtta sjukdomarna, och behandlas med andra ord separat från den fysiska ohälsan.
På hemsidan www.folkesundhed.dk finns det samlat information och material om
bland annat förebyggande verksamhet. Överlag är förebyggande av ohälsa vanligare
än främjande av hälsa. Speciellt har fokuseringen varit stark på förebyggande arbete
bland barn (Jespersen, Hjalsted & Nielsen, 2006). Länen och kommunerna ansvarar
för den primära vården. Utomstatliga organisationer deltar ofta i det förebyggande
eller främjande lokala arbetet genom att sprida information eller ordna aktiviteter.
27
Den politiska medvetenheten angående psykisk ohälsa har ökat, och i och med detta
har också de politiska handlingarna för att minska problemen stigit i antal (Jespersen
m.fl., 2006). Under de senaste åren har den danska regeringen främst engagerat sig i
att utveckla vården och på detta vis försökt minska den psykiska ohälsan i samhället.
Sund by Nætverket har sammanställt femton punkter som ska hjälpa kommunerna i
deras förebyggande alkoholarbete. Dessa punkter publicerades 2008 och finns
tillgänglig på projektet hemsida (www.sund-by-net.dk). En av de grundläggande
förutsättningarna för att lyckas med implementeringen, enligt denna mall, är att skapa
en politisk medvetenhet om problemet och interventionen. De målsättningar som man
rekommenderar är att minska tillgången, efterfrågan samt skadeverkningarna. I och
med detta dokument ställer man också krav på kommunernas aktivitet och
initiativtagande. Förutom att minska på alkoholkonsumtionen i landet jobbar man
också hårt för att minska tobaksrökning och användning av droger.
¾ Folkesundhed.dk. Råd och anvisningar om preventiva metoder för
folkhälsoarbetet www.folkesundhed.dk
¾ Sund by Nætverket. Specifik information om förebyggande verksamhet på
kommunal nivå www.sund-by-net.dk
Implementering av främjande och förebyggande metoder i Finland
“Trots den rikliga kunskapsbasen har skiftet mot verksamma evidensbaserade
behandlingsåtgärder och – system varit mer än lovligt långsam. Flaskhalsen är ofta
bristande upptag av nya arbetsmetoder bland yrkespersonalen inom mental- och
missbrukarvården. Kunskapsbasen förnyas snabbare än arbetsmetoderna.”
(Wahlbeck, 2008)
KASTE-program
2008-2011
är
ett
nationellt
program
som
fastslår
verksamhetsmålen inom utvecklandet för social- och hälsovården (Social- och
hälsovårdsministeriet, 2008:8). Målet för de tre kommande åren är att öka
kommuninvånarnas delaktighet i samhället, att minska skillnader i välfärd och hälsa
samt att förbättra tillgången till service. Det finns fem regionala ledningsgrupper som
ansvarar för verkställandet av projektet. Folkhälsoinstitutet (Kansanterveyslaitos,
KTL) är också en instans som erbjuder stöd och rådgivning gällande förebyggande
28
och främjande arbete inom social- och hälsovården. Alkoholprogrammet 2008-2011
representerar statens linjedragningar för utvecklandet av alkoholmissbruk (Stakes,
2006c). Stakes ansvarar för verkställandet av programmet. Inom missbruksområdet
prioriterar Social- och hälsovårdsministeriet även förebyggande metoder för drog- och
spelmissbruk.
Det finns idag ett stort urval av planer och strategier för utvecklandet av
mentalvårdsarbetet i Finland. Tyvärr är däremot implementeringen av de nya
metoderna den svåraste delen (Wahlbeck, 2008). En av orsakerna till detta problem är
att man ofta tar de nya metoderna i bruk för snabbt, utan den evidensbaserade
grunden. Detta leder ofrånkomligen till att de nya metoderna inte är effektiva,
eftersom man inte besitter den erfarenheten som behövs för att på rätt sätt anpassa
metoden till den specifika arbetsmiljön eller de rådande arbetsförhållandena. En
annan följd är att vårdaren inte känner sig tillräckligt kompetent, eller känner en
osäkerhet inför att använda metoden eftersom det inte finns klara anvisningar. Ett
tredje problem som försvårar implementeringen är att det kan finnas en konservativ
inställning, och en strävan mot att inte utveckla nya metoder på arbetsplatserna.
¾ Kaste-projektet 2008-2011. Information från Social- och hälsovårdsministeriet
http://www.stm.fi/Resource.phx/hankk/hankt/sote/index.htx
Implementering av främjande och förebyggande metoder på Island
För
implementering
av
den
isländska
hälsoplanen
ansvarar
Hälso-
och
socialförsäkringsministeriet och hälsostyrelsen. För att uppnå målen etablerade man
ett institut för folkhälsan, Lýđheilsustöđ. Institutets uppgift är att samla information
om hur man kan utveckla vården av den allmänna folkhälsan, samt att utbilda
vårdpersonal. Man försöker även skapa nätverk och samarbete mellan statliga
vårdinstanser och frivilliga organisationer (The Ministry of Health and Social
Security,
2004).
Hälso-
och
socialförsäkringsministeriet
ansvarar
för
den
administrativa implementeringen av hälsoplanen, medan bland andra distriktsläkare,
hälsovårdspersonal och hälsovårdsstyrelser övervakar implementeringen på lokal nivå
(The Ministry of Health and Social Security, 2004). Halldorsson (2003) konstaterar
att hälsobefrämjande inte har haft någon hög status på den politiska agendan på Island
förrän under början av 2000-talet. Därmed har man inte heller ännu hunnit utveckla
metoderna, och implementeringen är sålunda ett ganska nytt fenomen i Island. I den
29
nationella hälsoplanen är målsättningen att minska antalet självmord med 25 % och
minska psykiska störningar med 10 % innan år 2010 (The Ministry of Health and
Social Security, 2004). För att uppnå dessa mål ska man förbättra utbildningar och
informationen om den psykiska hälsan. Man försöker även eliminera stigmatiseringen
av den psykiska hälsan genom att informera allmänheten om psykiska störningar, och
dels genom att jämställa psykiska problem och sjukdomar med somatiska. För att
uppnå målsättningarna i den nationella hälsoplanen försöker man på Island dels att
förebygga
användningen
av
rusmedel
genom
undervisning,
påverka
marknadsföringen av tobak och alkohol, höja priserna på dessa varor, samt minska
tröskeln för missbrukarvården (The Ministry of Health and Social Security, 2004).
Andra metoder är exempelvis att skapa flera rökfria omgivningar, att striktare
kontrollera försäljningen av tobak till ungdomar samt att systematiskt samla in och
producera statistik om alkohol- och tobakskonsumtionen i landet.
¾ Folkhälsoinstitutet på Island www.lydheilsustod.is/english
4.2. Implementeringens olika delar
Tanken
i
det
föregående
stycket
är
att
visa
hur
organiseringen
av
implementeringsprocessen ter sig i de olika nordiska länderna. Syftet med kommande
stycke är att kartlägga vilka olika delar av implementeringsprocessen som man
betonar länderna. Det vill säga vilka faktorer som påverkar hur väl implementeringen
lyckas. Texten innehåller konkreta och praktiska råd för att säkra kvaliteten av
implementeringen.
SVERIGE – organisation, kompetens och kostnadseffektivitet
För implementeringen av de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården
har Socialstyrelsen i Sverige delat in faktorer som påverkar resultatet i tre
huvudgrupper (Socialstyrelsen, 2008c). Dessa huvudgrupper är organisationen,
kompetensutvecklingen samt ekonomi och kostnadseffektivitet.
När Socialstyrelsen diskuterar organisationen handlar det främst om hur man
bör strukturera de gamla arbetsrutinerna när de ska anpassas till de nya metoderna.
Till exempel borde man sträva efter att specialisera insatserna inom vårdområdet. Om
resurserna kunde ordnas i en specialiserad, riktad enhet skulle vården bli effektivare
30
för den enskilda klienten. Även samarbete inom och mellan olika organisationer
betonas. Detta gäller såväl samverkan mellan mindre kommuner, mellan kommuner
och landsting, samarbete mellan vårdgivarna samt en samverkan med frivilliga
organisationer.
Kompetensutveckling gäller personalens utbildning, såväl grundutbildning och
fortbildning som fördjupade inriktningar. För att implementeringen ska fungera och
kunna genomföras anser Socialstyrelsen att personalens kunnande bör vara tillräckligt
hög. Enligt Socialstyrelsen ställer de nya nationella riktlinjerna högre krav på
utbildningarna än tidigare.
Ekonomi och kostnadseffektivitet är centrala delar av implementeringsfasen.
Socialstyrelsen framhåller att de utredningar som finns är ofta bristfälliga och för
diffusa. Om implementeringen ska nå framgång bör en ekonomisk utredning göras
grundligt och på detaljnivå. Att man beaktar kostnadseffektiviteten är också viktigt
med tanke på att det ofta rör sig om begränsade resurser.
¾ Effektiviteten ökar om det finns specialiserade och riktade insatser.
¾ Samarbete bör ske på många nivåer och mellan många instanser, också
med icke-statliga organisationer.
¾ Utveckla kostnadseffektiva metoder eftersom både tid och resurser oftast
är bristfälliga.
FINLAND – utbildning, nätverk, upprepningar
Precis som man i Sverige för fram betydelsen av kompetent personal, betonar man i
Finland utbildningen som en viktig del av implementeringsprocessen. Vyyryläinen
(2006) konstaterar i slutrapporten från PÄIKE-projektet att utbildningar främjar
personalens motivation och inspiration. Samtidigt poängterar hon att när personalens
kunskapsnivå i ett visst ämne stiger, ökar samtidigt deras arbetsförmåga och
effektiviserar deras arbetsmetoder. Men Vyyryläinen framhåller även att fastän
utbildning är en viktig aspekt av implementeringen är den inte tillräckligt för att
befästa de nya metoderna. För att nya metoder ska bli en rutin i arbetet bör man
använda många olika och varierande metoder, eftersom samma inlärningsmetoder inte
passar lika bra för alla människor eller i alla situationer (Seppä, 2008). Man betonar
även att ledningen bör arbeta aktivt med att uppmuntra de anställda att upprätthålla
nya metoder efter utbildningen (Vyyryläinen, 2006). Om detta stöd inte är tillräckligt
31
förändrar den anställde knappast heller på sina tidigare rutiner. Ännu en viktig aspekt
av implementeringen som betonas i Finland är skapandet av nätverk (Vyyryläinen,
2006).
Seppä (2008) framhåller att man borde beakta de personliga skillnaderna.
Enligt Rogers (1962; citerad i Seppä, 2008) finns det två sätt för människor att
anpassa sig till nya metoder. Dessa är tidigt anpassande och sent anpassande. Tidigt
anpassande innebär att man snabbt tar till sig och börjar använda nya metoder. Sent
anpassande innebär att det tar länge för personen att ta till sig de nya tankesätten och
det kan dröja flera år innan han eller hon har accepterat en ny metod. Detta är
ofrånkomliga faktorer som man trots allt måste ta i beaktande under
implementeringen. Man måste upprepa och påminna för att metoden ska få fäste
(Seppä, 2008). Seppä (2008) föreslår följande tillvägagångssätt som man kan använda
för att upprätthålla ett intresse bland personalen för den nya metoden. Man kan till
exempel kommentera resultat från olika kampanjer eller annat genomfört arbete som
rör ämnet. Man kan också sprida ny vetenskaplig information om ämnet eller
presentera nytt material och ordna övningstillfällen. Seppä (2008) föreslår även att
man kan skapa och anpassa specifika verksamhetsmodeller för de olika enheterna
samt skapa nätverk mellan kontaktpersoner.
¾ Övningstillfällen och föreläsningar med nytt material skapar motivation
bland personalen
¾ Beakta personliga skillnader – använd många och varierande metoder
för inlärningen, acceptera att en del människor anpassar sig
långsammare till nya metoder än andra.
NORGE – aktörerna, processerna, kontexten
Baklien (2007) har sammanställt en redogörelse med goda råd för kommunerna
gällande implementeringen av främjande och förebyggande metoder, samt vilka saker
man bör tänka på för att uppnå goda resultat. Enligt henne finns det tre olika faktorer
som påverkar utfallet från implementeringen; dessa är aktörerna, processerna och
kontexten.
Aktörerna är personer, organisationer eller grupper som på ett eller annat sätt är
aktiva inom implementeringsprocessen. Arbetsförhållanden, arbetsfördelning och
olika status mellan dessa aktörer påverkar även i vilken grad implementeringen lyckas
32
eller misslyckas. Personresurserna används på ett positivt sätt när rätt person befinner
sig på rätt plats, när det finns en tydlig ledning och en rak kommunikation mellan
ledningen och personalen. Aktörernas förhållningssätt, kunskap och legitimitet är
avgörande faktorer för implementeringen. Även aktörernas personliga egenskaper är
viktiga för projektet. Som redan nämnt engagerar sig människor i olika grad i projekt.
Man kan upprätthålla ett starkt intresse för projektet hos individerna genom att
uppmärksamma dem om deras handlingsutrymmen, genom att förstärka tidigare
kunskaper eller genom att sammanföra aktörer med liknande intressen.
Processerna är de olika faserna och utvecklingarna som ett projekt genomgår.
Ett exempel är översättningsprocessen. Översättningsprocessen handlar om de
förändringar
som
uppkommer
när
till
exempel
regeringens
handlingsplan
implementeras i kommunerna. Från och med att man har nedtecknat planen på
beslutsnivå i regeringen till det att man i praktiken sätter den i verket hinner det ske
mycket förändringar. På beslutsnivå i regeringen har man en del egna förhoppningar
och målsättningar med planen, på samma sätt som också kommunerna har egna
politiska intressen. När kommunen tar emot direktiven från staten tolkar man dessa ur
sin egen synvinkel, vilket snabbt leder till skillnader i de teoretiska och praktiska
målsättningarna. Översättningen sker med andra ord när de nationella strategierna
omformuleras till handling på ett lokalt plan.
När Baklien (2007) diskutera kontexten betonar hon att implementering aldrig
sker i ett vakuum. Hon framhäver att det alltid finns en historia bakom varje projekt.
Dessutom präglas den miljö var implementeringen sker av tidigare genomförda
projekt eller parallella projekt. Av denna anledning är det också svårt att ge allmänna
råd, eftersom varje strategi, plan, program eller projekt dels är beroende av
anvisningarna från statlig nivå dels den nuvarande och unika, kommunala situationen.
Baklien framhåller att det dessutom är vanligt att kommunerna försöker kombinera så
många olika projekt som möjligt, eftersom detta sparar både ekonomiska resurser och
arbetskraft. I och för sig är detta inget problem, men Baklien betonar att man bör
noggrant väga fördelar mot nackdelar för att kunna utesluta risken att man går miste
om något relevant vid en sammanslagning. Mellan arenan för beslutsfattandet och
arenan för implementeringen finns det ofta en klyfta och dålig kommunikation. Detta
gäller såväl mellan ledning och personal, som mellan regeringen och kommunerna.
Baklien framhåller att det vore av stor vikt att reda ut om aktörerna på dessa olika
arenor har samma perspektiv på verkligheten samt samma förståelse av det rådande
33
problemet. Det finns många falluckor när besluten tas regionalt och implementeringen
sker lokalt. Man bör minnas att även kommunerna och arbetsplatserna har egna
politiska enheter och målsättningar som påverkar de beslut som tas.
¾ Det bör finnas en tydlig ledning och en rak kommunikation mellan
denne och personalen.
¾ Aktörernas förhållningssätt, kunskap och legitimitet är avgörande
faktorer för implementeringen av metoderna.
¾ Var medveten om att riktlinjerna har tolkats i många olika omgångar
innan det praktiska utförandet.
¾ Var medveten om att det finns unika drag i varje miljö som kommer att
påverka implementeringen.
DANMARK – utvärdering, guider, checklistor
I
Danmark
är
användningen
av
begreppet
”implementering”
utbrett
och
instruktionerna om hur implementeringen ska gå till kommer ofta från statliga
myndigheter. Det finns flera guider för implementeringen, ofta är dessa anpassade för
ett särskilt ändamål. Ett exempel är guiden, Selvmordsforebyggelse på sygehus, som
innehåller utförliga anvisningar om hur implementeringen av förebyggande metoder
för självmord går till, vem som ansvarar för vad, vad som är viktigt att komma ihåg
när och vilka faser som implementeringen består av. Enligt denna beskrivning
genomgår man fyra olika faser under implementeringen, och dessa är beslutsfattandet,
planläggningen, genomförandet och etableringen. Förutom denna översikt finns det
även beskrivning av hur organisationen kring implementeringen bör se ut och hur man
försäkrar sig om att kvaliteten vidhålls. Guiden är publicerad av Netværk af
forebyggende sygehuse i Danmark (2006) och riktar sig främst till sjukhusledningen.
Sund by Netværket har utarbetat och publicerat en checklista för
kommunalarbetare som stöd i deras projektarbete (Sund by Netværket, 2008). Denna
lista innehåller punkter för alla steg i projektutvecklingen och är tänkt att fungera som
ett hjälpmedel att minnas alla relevanta delar. I denna lista fokuserar man långt på
evidensbaserade metoder och att föra vidare dessa (Sund by Netværket, 2008). Enligt
denna lista ingår allt från planering till utvärdering såväl som definiering av målgrupp
som metoder i begreppet implementering.
34
¾ Gör skilda implementeringsguider för varje skild miljö.
¾ Gör upp allmänna checklistor som kan användas i alla kontexter.
4.3. Vad
kan
tidigare
motgångar
eller
framgångar
från
implementering av främjande och förebyggande metoder lära
oss?
Erfarenheter av implementering inom social- och hälsovården samt på kommunal
eller regional nivå varierar mellan de olika nordiska länderna. En del länder har mera
erfarenhet och andra har mindre. I det följande stycket besvaras följande frågor: Vilka
rekommendationer finns det för framtida projekt? Vad har man gjort bra? Vad har
man misslyckats med? Hur undviker man fallgropar och vad är viktigt att minnas?
Gemensam front utåt och samarbete mellan instanser
I en rapport gjord för projektet Mobilisering mot Narkotika konstaterar Lööf (2006)
att man måste engagera alla parter för att implementeringen ska lyckas. Detta betyder
med andra ord att man bör hitta en vinning för alla medverkande parter. En viktig
aspekt av implementeringen är att man håller en gemensam front utåt mot samhället
och målgrupperna för de nya metoderna. Den gemensamma fronten kräver en aktiv
och medveten samverkan. Den gemensamma fronten upprätthålls lättare om det finns
politisk förankring och understöd för projektet. Samverkan bör upprätthållas genom
att en person utses som ansvarig för att vårda samarbete mellan de olika aktuella
instanserna (Lööf, 2006). Lööf (2006) konstaterar även att det är viktigt att de olika
instanserna och yrkesgrupperna känner förtroende för varandra. Inom projektet
Mobilisering mot Narkotika kunde man konstatera att det var viktigt för krögare att
kunna rapportera till polisen om att det förekom droger på deras restauranger, utan att
de själva hamnade i kläm som en följd av att de delgav polisen denna information. I
projekt som rör missbruk eller kriminell verksamhet är polisens medverkan mycket
viktig (Lööf, 2006).
Stöd från ledningen
PÄIKE-projektet arbetade för att utveckla missbrukarvården kvalitativt i mellersta
Nyland. Projektets verksamhetstid tog slut år 2006. I slutrapporten från PÄIKEprojektet har man noterat vilka saker som är viktiga att tänka på i det framtida arbetet
35
(Vyyryläinen, 2006). Bland annat förmännens deltagande i diskussionerna och
utvecklandet är viktigt, och att kommunikationen mellan ledningen och personalen
fungerar. För att förbättra kommunikationen mellan personal och ledning föreslår man
att representanter från båda grupperna deltar i samma möten och utbildningstillfällen.
Genom gemensamma möten kan till exempel personalen förmedla information om de
vardagliga rutinerna till beslutsfattarna. PÄIKE-projektet har tack vare de många
utbildningstillfällena
för
personal
förändrat
attityder
och
fördomar
mot
missbrukarpatienter. Dubbeldiagnoser blev mera kända och användningen av miniinterventioner ökade. Samarbete och förståelsen för varandras arbeten ökade mellan
olika instanser och mellan olika kommuner tack vare de gemensamma tillfällena.
Projektet misslyckades dock med att skapa en tydlig gemensam målsättning för
utvecklingen i kommunerna. Dels för att situationerna i de olika kommunerna var
annorlunda från varandra och dels därför att man från början inte var tillräckligt
specifik när man klargjorde målen för projektet. Därför var prioriteringen något
splittrad också inom projektgruppen.
Balansgång mellan evidensbaserat och lokal prägling
I och med Rusreformen som genomfördes mellan åren 2003-2005 i Norge
implementerade man missbrukarvårdtjänster som tidigare varit kommunala i den
specialiserade statliga vården (International Research Institute of Stavanger, 2006).
Detta
krav
på
integrering
organisationsstrukturer,
innebar
yrkesroller,
att
man
arbetsprocedurer
implementerade
samt
rättigheter
hela
och
skyldigheter. Det gäller med andra ord en överflyttning av vårdservicen för
missbrukare från den regionala nivån till den statliga. I utvärderingen av Rusreformen
kunde man konstatera att många personer upplever att för mycket tid och resurser
gick åt till den strukturella delen under implementeringen (International Research
Institute of Stavanger, 2006). Många upplevde att man istället borde ha fokuserat
mera på den praktiska delen.
Regionprosjektet var ett treårigt projekt som startade år 2003 och var en del av
den ovan nämnda Rusreformen (Baklien, Pape, Rossow & Storvoll, 2007).
Målsättningen var att vidareutveckla missbrukarvården och projektet inleddes med ett
mindre antal pilotkommuner. Dessa pilotkommuner understöddes med statliga
ekonomiska medel och råd och hjälp från regionala kompetenscentrum. Projektet
styrdes till största del av den norska social- och hälsovårdsstyrelsen. Ett stort problem
36
vid implementeringen var att man dels försökte anpassa metoden så långt som möjligt
efter kommunernas unika behov, samtidigt som man förespråkade användningen av
evidensbaserade metoder. Målet var med andra ord att man båda ville ha en lokal
prägling på metoderna samtidigt som de skulle vara evidensbaserade, det vill säga
bevisat effektiva i tidigare kontexter. Denna motsättning mellan att beakta kommunen
unika särdrag och fasta, evidensbaserade drag skapade huvudbry för många
kommunalt anställda som skulle implementera metoderna. Ett annat problem som
uppstod i några kommuner var att en del metoder implementerades i en ”lightversion” och under en kortare tid (Baklien, Pape, Rossow & Storvoll, 2007). En del
interventioner genomfördes med andra ord i hast och inte fullständigt, vilket självklart
även kom att påverka slutresultatet.
Lokala ansvarsgrupper
Servicestyrelsen i Danmark har nyligen publicerat en sammanställning av goda råd
angående kommunalt förebyggande arbete (Servicestyrelsen, 2008). Dessa råd är
baserade
på
utvärderingar
av
och
erfarenheter
från
tidigare
projekt.
Sammanställningen är inriktad på att utveckla insatserna för barn och unga med
psykiskt sjuka och/eller missbrukande föräldrar. I dokumentet finns det även råd och
anvisningar angående implementeringsfasen vilka presenteras nedan.
Ett praktiskt råd är att utse två medarbetare vid varje institution där metoden
implementeras (till exempel skolor, daghem eller A-kliniker). Erfarenheter har visat
att en enda person inte räcker till för att säkra att kvaliteten av implementeringen eller
ens kontakten till ledningsgruppen upprätthålls tillräckligt väl. Medarbetarnas
huvuduppgift vore att hålla sig uppdaterade om vad som är aktuellt inom projektet
och vem som man kan kontakta vid frågor eller problem. Angående själva
implementeringsprocessen föreslår Servicestyrelsen att kommunen tillsätter en
ansvarsgrupp som bland annat diskuterar vilken plats projektet har i förhållande till
kommunens övriga arbeten. Dels borde gruppen också diskutera olika tolkningar av
regler och metodbeskrivningar för att undvika missförstånd. För att upprätthålla
fokus, stödet från ledningen och samarbetet borde denna grupp hålla två eller tre
möten per år, enligt Servicestyrelsen.
När implementeringen inleds borde kommunens ansvarsgrupp se till att den nya
metoden
uppmärksammas
på
flera
fronter.
Temadagar,
konferenser
och
tvärvetenskapliga utbildningskurser ordnade av kommunen har visat sig vara effektiva
37
och lönsamma. Vid sådana tillfällen finns det dessutom goda möjligheter att utveckla
samarbetet mellan olika instanser. För att försäkra förankringen av metoden är det
viktigt att upprätthålla uppmärksamheten kring ämnet. Detta uppnår man genom att
till exempel göra informationen lättillgängligt för alla och hålla årliga temadagar eller
återkommande kurser. Detta arbete tillfaller kommunens ansvarsgrupp. Samtidigt kan
gruppen fungera som en rådgivande instans, som intresserade kan vända sig till med
frågor.
4.4. De olika rollerna i implementeringsfasen
Implementeringen ska förankras på alla nivåer, såväl hos ledningen som formulerar
målsättningar och metoder, som hos personalen som utför det praktiska arbetet. När
man planerar implementeringsfasen bör man dock komma ihåg att själva förankrandet
ter sig olika beroende på från vilket perspektiv man betraktar processen. Syftet med
detta stycke är att kartlägga vad som har betonats av människor från olika ställningar
och med olika uppgifter i implementeringsprocessen. Tanken är även att utröna hur
ansvaret fördelas bland aktörerna.
Ledningen, beslutsfattande och planering på lokal nivå
Det är avgörande för implementeringen av en ny idé att det finns en tydlig och klar
uppbackning från ledningen och administrationen (Servicestyrelsen, 2008). Det är
även viktigt att få politiskt stöd. Man bör till exempel se till att den nya metoden eller
modellen diskuteras vid lämpliga utskottsmöten eller i andra lämpliga forum. Även
när kommuner och regioner träffas för att diskutera samarbete av olika slag, skulle det
vara viktigt att idén och implementeringsprocessen lyfts fram. Det administrativa
stödet erhålls genom att försäkra sig om att de rätta ledarna engagerar sig i
implementeringen. Med ”de rätta ledarna” avses de personer som dels har höga
positioner i det aktuella utvecklingsområdet, dels de personer som är ivriga och som
kan engagera andra. Personalen upplever att det är viktigt att kunna uppvisa tydliga
resultat från olika mätningar till beslutsfattarna (Vyyryläinen, 2006).
Beslutsfattarna borde även ansvara för att utveckla olika samarbetsformer
mellan olika instanser, myndigheter och organisationer. I samarbete mellan olika
myndigheter är det viktigt att man noga definierar begrepp samt skapar en gemensam
profil för målgruppen (Sinadinović & Wahlgren, 2007). Ett exempel är det
38
förebyggande programmet Mobilisering mot Narkotika som skapade ett samarbete
mellan polisen och en missbrukarstation för ungdomar. Stationen var intresserad av
att utföra förebyggande arbete bland ungdomar som inte ännu var fast i missbruket,
men som blivit fast för innehav och därmed utgjorde en högriskgrupp. Från stationens
sida ville man därför att polisen skulle erbjuda ungdomar som begått ringa
narkotikabrott vård på stationen. Tidigare erbjöds detta endast åt ungdomar som
begått grövre narkotikabrott. Definitionen av vad som är ”ringa narkotikabrott”
varierade emellertid mellan polisen och stationen, och därför misslyckades man med
att komma åt den uttänkta målgruppen. I efterhand kunde man konstatera att det vore
viktig att tillsammans utreda definitioner, arbetssätt och profiler innan det praktiska
arbetet börjar (Sinadinović & Wahlgren, 2007). Det har framkommit att personer som
arbetar med den praktiska delen upplever att det är viktig att det finns ansvarspersoner
som upprätthåller och vårdar samarbetet mellan olika instanser (Vyyryläinen, 2006).
Gemensamma utbildningar för de involverade aktörerna skapar band mellan dessa och
de utvecklar även en gemensam vision och ett gemensamt språk (Wikström &
Lindberg, 2006). Finns det ingen ansvarig person för samarbetet prioriteras detta
område oftast inte heller.
Personal, det praktiska genomförandet
I Sverige har man kunnat konstatera att en positiv attityd till de nya arbetsmetoderna
bland personalen har en positiv effekt på implementeringen (Riskbruksprojektet,
2006). Om de anställda känner sig motiverade och inspirerade av de nya metoderna
ökar sannolikheten för att metoderna ska användas aktivt och få en långvarig effekt
(Vyyryläinen, 2006). För att skapa en positiv attityd bland personalen bör man satsa
på samverkan och utbildningarna bör upplevas som positiva händelser. Ofta har
personalen rapporterat att de känner sig tvingade att gå på utbildningarna
(Riskbruksprojektet, 2006). Ett annat vanligt problem är att personalen inte känner sig
tillräckligt kompetenta för att genomföra och hantera de nya metoderna. Ännu ett
tredje problem är att det inte är möjligt att genomföra de nya metoderna till fullo
eftersom det råder en ständig tidsbrist (Vyyryläinen, 2006). Dessutom finns det sällan
tillräckligt med stöd och uppmuntran från arbetsledningen, för att personalen ska orka
upprätthålla de nya metoderna. Intervjuer med professionella har visat att det finns en
oro bland dem på grund av den ökande arbetsmängden som nya projekt medför.
Samtidigt minskar även resurserna och orken att arbeta tryter (Vyyryläinen, 2006).
39
Wikström och Lindberg (2006) konstaterar att om nya arbetsmetoder enligt
personalen fyller behov eller tomma luckor höjs sannolikheten för att metoden ska
upprätthållas även efter implementeringsfasen. För att undvika en dålig attityd till de
nya metoderna borde man innan implementeringen uppmärksamma personalen om
utvecklingsbehoven (Guldbrandsson, 2007).
Projektledaren och den lokala projektgruppen
Baklien (2007) har sammanställt goda råd för implementeringsprocessen och
framhåller att projektledaren är en viktig faktor i utvecklingen. Enligt Baklien är det
som sker i projektet starkt beroende av projektledarens kunskap, erfarenheter och
inställning. Projektledaren har även flera olika roller. För det första har projektledaren
en del administrativa roller som till exempel att skriva mötesprotokoll och rapporter.
Han eller hon ska även förmedla fackkunskap. Särskilt viktig blir denna aspekt i
implementeringsfasen, när det gäller att förankra teorin i praktiken. Det hör även till
projektledarens roll att skapa dialoger och diskussioner på officiella arenor.
Projektledaren ska involvera flera olika yrkesgrupper i arbetet och föra samman dessa
människor för gemensamma diskussioner på offentliga arenor. Projektledaren ska
även klara av att skapa nätverk mellan olika yrkesgrupper, som i sin tur leder till
diskussioner på en mindre officiell nivå. Baklien (2007) framhåller även att det är
nyttigt om projektledaren själv har ett brett nätverk med vänner och bekanta eftersom
detta underlättar dennes arbete. Den sociala kompetensen att kunna motivera och
inspirera människorna runt omkring sig är också en väldigt viktig egenskap hos
projektledaren. Denna bör även ha en rollförankring både i det offentliga och i det
frivilliga eftersom detta skapar legitimitet och tillit hos samarbetspartnerns.
En nästan lika viktig roll som projektledarens, har den lokala projektgruppen.
När metoden ska implementeras borde kommunen tillsätta en ansvarig grupp med
bred representation (Servicestyrelsen, 2008). Denna grupp har två funktioner: dels att
koordinera, styra och planlägga arbete, och dels att upprätthålla fokus på
problematiken genom att fungera som en permanent resursgrupp. För denna grupp bör
det tillsättas en ansvarig ledare som kan fungera som kontaktperson. Särskilt i början
av implementeringen vore det viktigt att gruppen hade en stark person till ledare,
gärna en ledare från socialförvaltningen eller ledarefigur från det aktuella
projektområdet. Från den kommunala sidan borde relevanta ”mellanledare” finnas
med i gruppen. Men det är även viktigt att människor från icke-kommunala
40
organisationer deltar, till exempel från olika vårdinstanser. Denna grupp ska även ta
ställning till hur man ska anpassa den nya arbetsmetoden i den redan existerande
organiseringen inom det aktuella området. Vem ska göra vad? Vems ansvarar för
vilka uppgifter? För att underlätta detta arbete kan det vara nyttigt att sammanställa
information om den nuvarande situationen i kommunen och regionen. Vilka resurser
finns och vad gör man redan? Det är viktigt att det framkommer kontaktuppgifter i
denna sammanställning. Beskrivelsen kan nämligen med fördel sedan användas som
ett redskap i arbetet. Denna sammanställning bör vara konkret och precis för att göra
användningen lättare.
4.5. Exempel
I detta stycke är tanken att presentera ett exempel från varje nordiskt land om hur man
på den lokala nivån tagit sig an uppgiften att implementera metoder endera för
främjandet av psykisk hälsa eller förebyggandet av missbruk.
Att implementera ASI i Skåne, Sverige
I en intervju med två projektarbetare som implementerat ASI framkommer det att
vägen till framgångsrik implementering är tidskrävande (Länsstyrelserna i Skåne,
Stockholms och Västra Götalands län, 2008). ASI står för Addiction Severity Index,
och är en intervjumetod som används inom missbrukarvården för att avgöra hur stort
beroende
klienten
har.
Metoden
används
av
socialmyndigheterna.
Båda
projektarbetarna konstaterar att den gemensamma basen och vägen fram till själva
implementeringen av en ny metod är avgörande. De poängterar att det är viktig att
både socialarbetaren och dennes förman deltar i utbildningen. För att socialarbetaren
ska få stöd och uppmuntran på sin arbetsplats är det av absolut vikt att förmännen
förstår vikten av metoden och de krav, förutsättningar och förhållanden som metoden
skapar och för med sig. Det verkliga arbetet börjar efter utbildningen och då krävs det
att arbetsplatsen har en genomtänkt planering och att flera personer är involverade.
Projektarbetarnas erfarenheter säger dem även att det är viktigt att
socialarbetaren får bli varm i kläderna i den nya metoden, och det är ofta i detta skede
som implementeringen brister. Att förändra sina gamla vanor tar tid. En ny metod
fungerar antagligen inte heller felfritt från start. Därmed blir också den utomstående
projektledarens roll central eftersom denne kan ställa objektiva frågor som öppnar upp
41
till eftertanke. Denna intervju finns publicerad i Rum³ som sammanställts av
Länsstyrelserna i Skåne, Stockholms län och Västra Götalands län.
Implementering på flera olika nivåer på arbetsplatser i Finland
Lindström (2007) redogör för hur en lyckad implementering genomfördes på flera
nivåer inom en organisation för äldreomsorg. Programmet riktade sig mot personalen
och organisationen för att främja en god arbetsmiljö samt personalens psykiska hälsa,
och därigenom även förbättra vården av patienterna. Målsättningarna riktade sig mot
psykosociala faktorer på arbetsplatsen samt de anställdas välmående. Programmet
genomfördes under två år och antalet deltagare i programmet var högt på hela
arbetsplatsen. Delvis tack vare det aktiva deltagandet kunde man notera en märkbar
förbättring av arbetsdiskretionen, den yrkesmässiga kompetensen ökade och även
tillfredsställelsen med arbetsplatsens organisation och samarbete ökade (Lindström,
2007).
Mellan en till två tredjedelar av deltagarna i programmet höll med om att
samarbetet mellan olika parter hade förbättrats, att sociala relationer och
arbetsklimatet hade en mera positiv utveckling samt att programmet hade varit
nödvändigt och hållit en god kvalité. Lindström sammanfattar att de små grupperna
och den individinriktade inlärningen bidrog starkt till den goda utvecklingen. Han
konstaterar även att arbetsplatsen är en viktig arena för främjandet av psykisk hälsa
hos den vuxna befolkningen.
Utvecklande och implementering av individuell plan (IP) i Norge
I Norge är individuell plan (IP) ett aktuellt ämne bland annat inom missbrukarvården
(kommunetorget.no, 2008). Som namnet antyder går metoden ut på att man skapar en
individuell och personlig plan för klienten, ofta får klienten till och med skriva planen
själv. Sedan används denna plan i alla delar av vårdkedjan, vilket ger en god överblick
över eventuella motgångar och framgångar. Som grund för planen utgår man dock
från en del fasta teman, som till exempel olika livsområden eller hinder för vården
(kommunetorget.no, 2008). I den norska kommunen Halden har man med framgång
tagit till sig denna metod. Gruppen som ansvarar för implementeringen är
tvärprofessionell och består bland annat av projektarbetare, socialarbetare och
experter inom missbrukarvård. Utmärkande för denna grupp är att man själv tagit
42
beslutet att aktivt ta sig an och bearbeta metoden att den passar den egna kommunens
behov.
Redan från början tog gruppen initiativ och ansvar för implementeringen. Man
kontaktade exempelvis en annan kommun som hade erfarenheter av IP och bad om att
få komma på studiebesök (Kommunetorget.no, 2008). Gruppen själv rapporterar att
de lärde sig mycket från detta besök. Gruppen satte sig ner och skrev upp hur de
skulle gå till väga för att börja använda metoden i praktiken. Man har hållit fast vid de
värderingar som man i detta skede ansåg vara viktiga. En av dessa var till exempel att
planen skulle vara lätt att använda och att förstå för vårdarna men också för klienten.
En annan ledstjärna var att metoden skulle förenkla den dåvarande vården och
dokumentationen. Genom att systematiskt och noggrant följa de riktlinjer som
gruppen skapade åt sig själva har de också kommit lång väg med implementeringen.
Gruppen påpekar dock att metoden inte är perfekt, men det finns ett starkt intresse för
att utveckla och hålla fast vid det nya systemet (Kommunetorget.no, 2008). Detta
arbete är ett gott exempel på en framgångsrik implementering.
Implementering av SKP (stöd- och kontaktpersoner) på mindre orter i
Danmark
SKP (stöd- och kontaktpersoner) är en arbetsmetod var syfte är att nå ut till utsatta
personer med psykiska svårigheter. Tanken är att man ska få tag i de mest utsatta
personerna som inte på egen hand klarar av att upprätthålla kontakten till samhället
eller söka den hjälp som erbjuds. Med andra ord de människor som av en eller annan
anledning har hamnat utanför skyddsnätet. Stenbak, Perlt och Hagensen (2004) har
sammanställt en rapport om erfarenheter från implementeringen av detta arbete i
mindre kommuner i Danmark.
Det finns stora variationer mellan hur man har startat arbetet, hur man har
spridit informationen och har man har upprättat kontakten till klienterna. Allmänt sett
har arbetet ofta organiserats av den kommunala socialstyrelsen och med majoriteten
av klienterna har man lyckats skapa s.k. avtal. Kontakten till klienterna har vanligtvis
etablerats genom att myndigheterna tagit initiativ. Men man har också fått kontakt till
personer genom att oroade människor från bekantskapskretsen eller till och med från
det lokala postkontoret eller närköpet har kontaktat stödpersonerna. Såväl stöd- och
kontaktpersonerna som klienterna har en positiv bild av arbetsmetoden och tycker att
det fungerar bra. Klienterna påpekar framförallt att deras relationer till myndigheterna
43
har förbättrats, och de betonar att tiden på anstalt har minskat avsevärt tack vare stödoch
kontaktpersonernas
närvaro.
Klienterna
önskar
dock
att
stöd-
och
kontaktpersonerna kunde ge mera tid till besök. Även från vårdarnas sida har man en
positiv bild av arbetsmetoden. Däremot finns det problem med att nå ut till de
människor som inte är intresserade av att samarbeta. Vidareutbildning och samarbete
med andra instanser är ett annat problem stöd- och kontaktpersonerna handskas med.
Att implementera SEL på Island
Under NordAN konferensen som ordnades på Island år 2007 presenterade
Yngvadóttir hur man på Island lyckats med implementeringen av SEL. SEL är en
förebyggande metod som används i skolorna, och målsättningen är att eleverna får en
förmåga att anpassa sig till olika livssituationer och handla på ett positivt sätt. Tanken
är att denna förmåga hjälper individen att hantera svårigheter och problem senare i
livet (Yngvadóttir, 2007).
SEL är en forskningsbaserad metod som främst bygger på att man i skolan
skapar en trygg, säker och uppfostrande miljö för barnen. Man lär även ut
socioemotionella färdigheter. Resultaten visar att barnen får en bättre relation till
skolan, bättre studieresultat och framgång i livet samt att sannolikheten för
riskbeteende minskar. Det är ett långsiktigt program som ställer höga krav på bland
annat lärarbeteendet och klassrumsklimatet. För att underlätta implementeringen
använder man strukturerade handböcker.
Ytterligare information
Mera information om implementering av främjande metoder för psykiskt välmående
och preventiva metoder för missbruk hittas från källorna nedan. Samtliga adresser var
tillgängliga den 8.7 2008.
Norden
NAD
Nordiskt center för alkohol- och
drogforskning
Nomesko
Bl.a. nordisk statistik angående
hälsa och välmående
Nordiska folkhälso- Samlat material från konferensen
konferensen 2008
www.nad.fi
http://nomesco-da.paritasinteractive.dk/
http://www.fhi.se/templates/Page____87
78.aspx
44
Island
Lýðheilsustöð
Folkhälsoinstitutet på Island
Landlæknisembættið Hälsodirektoratet
www.lydheilsustod.is
http://www.landlaeknir.is/
Finland
Stakes
Forsknings- och
utvecklingscenter
Folkhälsa i Finland
www.stakes.fi
Folkhälsa i Sverige
Samlat information om metoder
som fungerar i det sociala arbetet
www.socialstyrelsen.se
www.socialstyrelsen.se/IMS
www.fou.nu/is/sverige
Sorad
Informationsportal om
forsknings- och
utvecklingsarbete
Forskningscenter för missbruk
www.sorad.su.se
Norge
Helsedirektoratet
Sirus
Kommunetorget
Folkhälsa i Norge
Rusmedelsforskning
Projektarbetets alla processer
www.shdir.no
www.sirus.no
www.kommunetorget.no
Center för rusmedelsforskning
Information om preventiva
metoder
Stöd för kommunalt
utvecklingsarbete
www.crf-au.dk
www.folkesundhed.dk
Folkhälsoinstitutet,
KTL
Sverige
Socialstyrelsen
Institutet
för
utveckling
av
metoder i socialt
arbete, IMS
FoU
Danmark
CRF
Folkesundhed.dk
Sund by Nætverket
http://www.ktl.fi/portal/suomi/
www.sund-by-net.dk
4.6. Social marknadsföring
Social marknadsföring är en metod som används för att förändra beteenden och
attityder till en förändring inom det sociala området (NSMS, 2007). Social
marknadsföring kan användas i implementeringsfasen för att motivera och inspirerar
det praktiska genomförandet. Skillnaden mellan marknadsföring och social
marknadsföring är att ”vanlig” marknadsföring bygger på att uppnå en egen, ofta
ekonomisk, vinning. Social marknadsföring bygger däremot på att få till stånd en
45
förbättring inom det sociala området (NSMS, 2007). Man arbetar med andra ord för
det allmänna goda. Förutom att påverka beteende är social marknadsföring också en
systematisk process, med utgångspunkt i traditionella försäljningstekniker och en
betoning av klientperspektivet (Kanström, 2008).
Nära kontakt till enskilda beslutsfattare är en viktig del av den sociala
marknadsföringen (Guldbrandsson, 2007). I samtal med dessa ska man utgå från
mottagarens behov och diskutera lösningar. Ett vanligt misstag är att utgå från den
produkt eller metod man vill implementera, för att mottagarens ska förstå projektets
perspektiv bör man istället utgå från utvecklingsbehoven. Ett annat råd är att
projektarbetaren inte bara ska informera om metoden, utan man ska diskutera de
eventuella fördelarna (t.ex. ekonomiska, psykologiska och sociala) som metoden har
för mottagarens behov. Social marknadsföring handlar med andra ord om att förstå
dels personen och dels personens beteenden (Kanström, 2008).
Inom social marknadsföring pratar man även om något som kallas för
segmentering (Kanström, 2008). Segmentering är en metod som bygger på att dela in
människor i grupper för att underlätta informationsspridningen. När ett projekt ska
marknadsföra sin idé ska man komma ihåg att olika människor tolkar budskapet på
olika sätt. För att främja en lyckad implementering vore det relevant att dela in
människor i grupper. Grundkriteriet för en grupp är att alla människor inom gruppen
utgår från samma perspektiv, och därför uppfattas budskapet på någorlunda liknande
vis. När man sedan presenterar metoden för de olika grupperna ska man utgå från
gruppens unika behov, önskningar och vardag.
Kanström (2008) konstaterar att kampanjer och projekt ofta fokuserar på att
förhindra ett beteende som upplevs som lustfyllt eller som är motsatt till det allmänna
beteendet, exempelvis att dricka mindre alkohol eller att frångå tidigare arbetsrutiner
och lära sig nya. Därför upplevs projektarbete ofta som tungt och svårt. Social
marknadsföring handlar om att uppmärksamma människans behov av saker som är
lätta, roliga och populära. För att uppnå detta bör metoden vara lätt att anpassa till den
vardagliga rytmen, fördelarna bör uppväga nackdelarna och metoden ska attrahera
individernas personliga intresse.
46
5.
Avslutning
Trots de många fördelarna med förebyggande och främjande arbete anses dessa ofta
vara en ”onödig lyx” och det är oftast inom detta område, det vill säga forsknings- och
utvecklingssektorn, som man först sparar när den statliga eller den kommunala
budgeten kniper. Ett exempel är den ekonomiska nedgången på nittiotalet då man i
Finland drog man ner på kostnaderna på statlig nivå bland annat genom att spara inom
just utvecklings- och forskningssektorn (Lähteinen, 2005). Kommunerna fick själva
bekosta detta område. Detta resulterade i att området inte prioriterades
överhuvudtaget. Idag har man dock insett vikten av utveckling och forskning, men
förhållandena är fortfarande ganska knappa. En stor utmaning inom forsknings- och
utvecklingssektorn är att upprätthålla intresset för strategiarbetet i samhället. Den
bästa metoden för detta vore att aktivt marknadsföra projektet. Inspiration kunde fås
från industrin och handelsmarknaden. Till exempel borde man aktivt synas i samhället
genom bland annat medierna.
Printz och Ljunggren (2005) har studerat den nordiska kunskapsutvecklingen
inom det sociala området och har funnit följande bland annat likheter och skillnader
mellan länderna: Finland och Sverige påminner om varandra genom att
kunskapsutvecklingen långt handlar om att bygga strukturer på regional och statlig
nivå. I båda länderna har universitet och högskolor en framträdande roll inom
forskningen och utvecklingen. Samarbetet mellan statliga institutioner och högskolor
är dock enligt författarna starkare i Finland. Den strukturella betoningen har även jag
lagt märke till. I Finland och Sverige stöder man sig långt på de regionala
kunskapscentren. Perspektivet på kunskapsutvecklingen riktas mot dessa instanser,
det vill säga att man arbetar utgående från forskningsinstitutet och dess forskning mot
det praktiska fältet. Man utgår från organisationen och riktar sig sedan mot människan
(uppifrån nedåt). I Norge och på Island upplever jag att perspektivet är mera
individinriktat. Såsom Printz och Ljunggren (2005) noterade fokuserar man i Norge
på personalens fortbildning, samt möjligheter till reflektion och handledning och
socialarbetarens utveckling, det vill säga man betonar individens synvinkel (nedifrån
uppåt). På Island uppmuntrar man även brukarmedverkan, något som nog diskuteras
även i Sverige men där det dock finns en större osäkerhet kring metoden (Printz &
Ljunggren, 2005). Brukardeltagande diskuteras inte nämnvärt i Finland. Även detta
47
anser jag att speglar de olika organisations- och individperspektiv som finns inom
Norden. I Danmark betonar man själva metoden framom både individerna och
organisationen. Printz och Ljunggren säger att kunskapsutvecklingen i Danmark är
nära förknippat med utvärdering och dokumentation. Kanske som en följd av detta
diskuteras behovet av metodutveckling särskilt i Danmark. Även på Island förs dessa
diskussioner i större grad än i andra nordiska länder.
I dagens samhälle grundar sig beslutsfattande ofta på ekonomi. I en debattartikel
har Montonen (2008) kritiserat den finländska alkoholpolitiken att vara alltför
handelsinriktad.
Man
fokuserar
mera
på
de
ekonomiska
fördelarna
som
alkoholkonsumtionen medför än de sociala nackdelarna. Som ett exempel nämner hon
debatterna kring införandet av hälsovarningar på flaskorna. Tanken var att man skulle
varna för hälsovådliga effekter på alkoholförpackningarna, på samma sätt som
varningarna på tobakspaketen. Men oron för att dessa varningar skulle påverka
handeln i för hög grad, fick riksdagen att avstå från varningstexterna. Montonens
huvudtes är att de senaste regeringarnas alkoholpolitik har varit och är
näringsdominerad. Montonen har rätt i att vi lever i ett samhälle som långt betonar
den ekonomiska vinningen, och detta återspeglas i beslutsfattandet. Förebyggande och
främjande strategiarbete är inget undantag. I och för sig bygger strategier inom socialoch hälsovård ofta på tanken om det allmänna goda, och en social vinning framom
den ekonomiska. Den krassa sanningen är däremot att även kommuner,
sjukvårdsdistrikt, regioner och social- och hälsovården har en budget att hålla. Därför
vore det viktigt att projekten kunde presentera siffror över kostnader och inkomster
som hör samman med implementeringen. Inom social- och hälsovården handlar det
mera om att spara utgifter än att få en vinning. Beroende på projektets art kunde man
kanske
presentera
siffror
över
antalet
sjukskrivningsdagar,
sjukhusbesök,
medicinering etc. Denna del betonas inom social marknadsföring. Personligen tror jag
också att social marknadsföring har mycket att tillföra projektarbete inom social- och
hälsovården, och borde användas i mycket större utsträckning än den används i
dagens läge.
De nordiska länderna har mycket att lära av varandra, och speciellt Finland
kunde utvecklas genom att ta till sig impulser från övriga Norden. I en jämförelse
mellan de olika länderna märker man att Finland fortfarande går i samma fotspår som
tidigare, medan man i större grad vågar utforska och pröva på nya metoder i övriga
Norden. Verksamheten i Finland skulle säkert utvecklas mycket om man ifrågasatte
48
gamla rutiner och metoder mera. Det övriga finländska samhället utvecklas snabbt
och kraven på vården och omsorgen stiger, med andra ord krävs det att även socialoch hälsovården växer och söker nya banor. Gamla metoder kan ha fungerat väl
tidigare, men kontexten är inte längre den samma.
49
Källförteckning
Actis (2008). Rusfeltets samarbeidsorgan. Tillgänglig på Internet den 26.05 2008:
http://www.actis.no/index.php?lang=en
Agerskov, U. (Ed.) (2007). Nordic Statistical Yearbook 2007. Nord 2007:001.
Köpenhamn: Nordiska ministerrådet.
Alkoholkommittén (2008). Alkoholkommitténs hemsida. Tillgänglig på Internet den
27.05 2008: http://www.alkoholkommitten.se/.
Bakka, J., Fivelsdal, E. & Lindkvist, L. (2006). Organisationsteori: struktur – kultur
– processer. Upplaga 5:1. Malmö: Liber.
Baklien, B. (2007). Iverksetting i kommunen. Tillgängligt på Internet den 16.6 2008:
http://kommunetorget.no/side.asp?sideid=38
Baklien, B., Pape, H., Rossow, I. & Storvoll, E. E. (2007). Regionsprosjektet – Nyttig
forebygging? Evalueringen av et pilotprosjekt om lokalbasert ruseforebygging.
Oslo: SIRUS rapport nr. 6/2007. Tillgänglig på Internet den 24.6 2008:
http://www.sirus.no/internett/forebygging/publication/389.html
Barry, M. & Jenkins, R. (2007). Implementing mental health promotion. London:
Churchill Livingstone Elsevier.
Berglund, D. (2008). Nordisk folkhälsa – en översikt för navigering i det nordiska
folkhälsoarbetet. Östersund: Statens folkhälsoinstitut. Obs! Arbetsmaterial.
Bryhni, A. (2007). Rusmidler i Norge. Alcohol and drugs in Norway 2007. Norwegian
Institute for Alcohol and Drug Research (SIRUS).
Centret för hälsofrämjande (2008). TEKRYs hemsida. Tillgängligt på Internet den
27.05 2008: http://www.tekry.fi/index_se.php
CEPI (2008). Centrum för Evidensbaserade Psykosociala Insatser. Tillgänglig på
Internet den 5.6 2008: http://www.cepi.nu/
Fixsen, D., Naoom, S., Blase, K., Friedman, M. & Wallace, F. (2005). Implementation
Research: A Synthesis of the Literature. Tampa, FL: University of South
Florida, Louis de la Parte Florida Mental Health Institute, The National
Implementation Research Network (FMHI Publication #231).
Fjær, S. (2008). Nordisk sannfunnvitenskaplig forskning om alkohol og narkotika –
utviklingsstrekk og endringer i alliansen mellom kunnskapsproduksjon og
politikk. Nordiskt center för alkohol- och drogforskning, notat 8.
50
Folkhälsoinstitutet på Island (2008). Research and development. Health indicators of
the public health institute. Tillgänglig på Internet 23.5 2008:
http://www.lydheilsustod.is/english/Research-and-Development/
Folkhälsorapport 2000. Sammanfattning. Åländsk utredningsserie 2001:8. Tillgängligt
på Internet den 28.7 2008:
http://www.ls.aland.fi/.composer/upload/socialomiljo/Folkhalsorapport_2000__sammanfattning.pdf
Folksundhed.dk (2007). Psykiske lidelser. Tillgänglig på Internet 26.05 2008:
http://www.folkesundhed.dk/Psykiske+lidelser.308.aspx
Grønlands Hjemmestyre (2007). Landsstyrets strategier og målsætninger for
folkesundheden 2007-2012. Grønlands Hjemmestyre, Inuueritta. Tillgänglig på
Internet den 27.05 2008:
http://www.nosam.net/fhp/d_emneside/cf/hApp_101/hPKey_10937/hParent_5
59/hDKey_7
Guldbrandsson, K. (2007). Från nyhet till vardag. Om implementeringens
mödosamma konst. Statens folkhälsoinstitut, 20. Mölnlycke: Erlands.
Tillgängligt på Internet den 11.7 2008:
http://www.fhi.se/upload/ar2007/Rapporter%202007/Från%20nyhet%20till%20
vardagsnytta.pdf . Finns även tillgänglig som engelskspråkig version den 11.7
2008 på Internet:
http://www.fhi.se/upload/ar2008/rapporter_2008/R200809_implementering_eng
0805.pdf
Hagwall, P. (1993). Alkohol på Färöarna. Centralförbundet för Alkohol- och
Narkotikaupplysningens tidskrift Alkohol och Narkotika (juni 1993).
Halldorsson, M. (2003). Health care systems in transition. Iceland. Copenhagen,
WHO Regional Office for Europe on behalf of the European Observatory on
Health Systems and Policies.
Helse- og omsorgsdepartementet (2008). Psykisk helsearbeid i kommunene.
Tillgängligt på Internet den 23.6 2008:
http://www.regjeringen.no/nn/dep/hod/Tema/Psykisk_helse/Psykiskhelsearbeid-i-kommunene-.html?id=440497
International Research Institute of Stavanger (2006). Evaluering av rusreformen.
Social- och helsedirektoratet, rapport IRIS 2006/1227 .
51
Jespersen, M., Hjalsted & Nielsen, K. (2006). Denmark. I verket E. Jané-Llopis & P.
Anderson (Eds.), Mental health promotion and mental disorder prevention
across European Member States: a collection of country stories, pp. 55-58.
Luxembourg: European Communities.
Jonsðottir, S. (2005). Vidensudvikling inden for social service i Island. I verket S.
Ljunggren (Red.), Empiri, evidens, empati: nordiska röster om
kunskapsutveckling i social arbete, (ss. 40-46). Nordiska ministerrådet och
Nopus. Köpenhamn: Nord 2005:5.
Kallinen-Kräkin, S. (red.) (2008). Utvecklingsprojektet för det sociala området 20032007. Slutrapport. Helsingfors: Social- och hälsoministeriets rapporter.
Kanström, L. (2008). Social marketing. Presentation at the Nordic Public Health
Conference 9-12 June 2008. Tillgängligt på Internet den 11.7 2008:
http://www.fhi.se/upload/9e%20Nordiska%20folkhälsokonferensen/dokumentat
ion/10juni/LenaKanstrom10juni1530.pdf
Karlsson, T. (2007). Enad nordisk front för en gemensam alkoholpolitik
- eller bara en kuliss? Händelseutveckling sedan 2004. Presentation från
nordiskt expertmöte i Köpenhamn 12-13.4 2007, ansvarig arrangör: Nordiskt
center för drog- och alkoholforskning. Tillgängligt på Internet den 28.05 2008:
http://www.nad.fi/index.php?lang=se&id=expert_program
Kommunetorget.no (2008). Individuell plan fungerer! Tillgängligt på Internet den
23.6 2008: http://kommunetorget.no/side.asp?sideid=218
Lavikainen, J. & Kiikkala, I. (2006). Finland. I verket E. Jané-Llopis & P. Anderson.
(Eds.), Mental health promotion and mental disorder prevention across
European Member States: a collection of country stories, ss. 63-66.
Luxembourg: European Communities.
Lilja, J. & Jordan, S, (2006). Undersökning om ålänningarnas alkohol- och
narkotikabruk 2005 – baserat på ett slumpmässigt urval av befolkningen.
Åländsk utredningsserie, 1.
Lindström, K. (2007). Mental Health Promotion at Work. Implementation of Mental
Health Promotion Seminar, WHO, Collaborating Centre for Mental Health,
Promotion, Prevention and Policy. Finnish institute of occupational health
Tillgängligt på Internet den 16.6 2008:
http://info.stakes.fi/NR/rdonlyres/98D9C011-C6C2-4B76-B211CE8E5F7ABF0E/0/Lindstr%C3%B6m.pdf
52
Lähteinen, M. (2005). Kunskapsutveckling och kompetensuppbyggande. I verket S.
Ljunggren (Red.), Empiri, evidens, empati: nordiska röster om
kunskapsutveckling i socialt arbete, ss. 30-39. Köpenhamn: Nord 2005:5.
Länsstyrelserna i Skåne, Stockholms och Västra Götalands län (2008). Rum³.
Tillgänglig på Internet den 6.6 2008:
http://www.m.lst.se/NR/rdonlyres/0942DC1D-EB81-4D3B-9ACA4D831DE4F48F/101616/rum4.pdf
Lönnqvist, J. (2008). Ledare: Psykiskt välbefinnande – en utmaning för folkhälsan.
Kansanterveys, 4. Tillgängligt på Internet den 14.7 2008:
http://www.ktl.fi/portal/svenska/publikationer/tidningen_kansanterveys/ar_2008
/nr_4_2008_ledare/
Lööf, K. (2006). Att arbeta mot narkotika på krogen – erfarenheter från hur några
kommuner har jobbat. Mobilisering mot narkotika – narkotikapolitisk
samordning. Tillgänglig på Internet den 9.6 2008:
http://www.mobilisera.nu/upload/20058_MOB%20korr.pdf
MacDonald, G. (2006). What is mental health? I verket M. Cattan & S. Tilford (Eds.),
Mental Health Promotion – a lifespan approach, s.8-32. Berkshire: Open
University Press.
Mieli ja päihde (2008). Mieli 2009-työryhmä. Tillgänglig på Internet den 27.05 2008
(http://info.stakes.fi/mielijapaihde/FI/mieli2009tyoryhma/index.htm).
Mintzberg, H. (1998). Strategy safari: a guided tour through the wilds of strategic
management. London: Prentice Hall.
NASP (2006). Att satsa på psykisk hälsa – förebygga självmord och
självmordsförsök. Den femte nationella nätverkskonferensen om
självmordsprevention ur ett praktiskt nätverksperspektiv, Jönköping 12-13
oktober 2005. NASP rapportserie.
Netværk af forebyggende sygehus i Danmark (2006). Selmordsforebyggelse på
sygehus – strategi for implementering. Tillgängligt på Internet den 25. 6 2008:
http://www.forebyggendesygehuse.dk/uploads/tx_ttproducts/datasheet/Selvmor
dsforebyggelse_paa_sygehus.pdf
Nord (2007). Nordisk statistisk årsbok 2007. Köpenhamn: Nordic Council of
Ministers, 0001. Tillgänglig på Internet den 26.05 2008:
http://www.norden.org/pub/ovrigt/statistik/sk/N2007001.pdf
53
Nordisk Ministerråd (2007). Kvalitetsmålning i sundhedsvæsenet i Norden.
København: TemaNord, 519.
Nordlund, S. (2008). What is alcohol abuse? Changes in Norwegian’s perception of
drinking practices since the 1960’s. Addiction Research and Theory, 16 (1),
85-94.
Nordnorsk Kompetansesenter Rus (2008). Klinikk for rus og spesialpsykiatri UNN.
Tillgänglig på Internet 26.05 2008: http://www.nnkrus.no/
Nosam (2008). Nordisk alkoholpolitik och alkoholreklam. Tillgänglig på Internet 22.5
2008: www.nosam.net
NSMS (2007). What is social marketing? National Social Marketing Center.
Tillgängligt på Internet den 11.7 2008:
http://www.nsms.org.uk/public/default.aspx?PageID=10
Ogden, T., Amlund Hagen, K., Askeland, E. & Christensen, B. (2007). Implementing
and evaluating evidence based treatments of conduct problems in children and
youth in Norway. Paper prepared for the Stockholm conference on
implementation and translational research, Lejondal castle. Tillgänglig på
Internet den 5.6 2008:
http://www.socialstyrelsen.se/IMS/implementeringskonferens.htm
Palmqvist, S. (2004). Alkohol- och drogskadeförebyggande arbete inom Ålands hälsooch sjukvård. Åländsk utredningsserie, 2.
Plan för hälso- och sjukvård år 2006. Antagen av Ålands landskapsregering 2005.
Tillgänglig på Internet den 28.05 2008:
http://www.regeringen.ax/.composer/upload/socialomiljo/AHS_plan_2006.doc
Printz, A. & Ljunggren, S. (2005). Inledning. I verket S. Ljunggren, Empiri, evidens
och empati: nordiska röster om kunskapsutveckling i socialt arbete, ss.9-17.
Nordiska ministerrådet & Nopus. Köpenhamn: Nord 2005:5.
Public Health Institute of Iceland (2007). Policy, Vision and Action Plan. Public
Health Institute publications.
Puska, P. (2003). Pohjois-Karjalan-projekti., sairauksien ehkäisy. Duodecim.
Tillgängligt på Internet den 21.7.2008:
http://www.terveysportti.fi/terveyskirjasto/tk.koti?p_artikkeli=sae64000#s5
Regeringskansliet (2008). Samordning av alkohol-, narkotika-, dopings- och
tobakspolitiken. Tillgängligt på Internet den 27.05 2008:
http://www.regeringen.se/sb/d/1888/a/90457
54
Riskbruksprojektet (2006). Utvärdering visar på stor uppslutning kring
arbetsmodellen. Tillgänglig på Internet den 9.6 2008:
http://www.fhi.se/templates/Page____9155.aspx
Riskbruksprojektet (2006). Utvärdering visar på stor uppslutning kring
arbetsmodellen. Tillgänglig på Internet den 9.6 2008:
http://www.fhi.se/templates/Page____9155.aspx
Romppainen, P. (2005). Katsaus kuntien päihdestrategioihin. Helsingfors: Stakes
rapporter 2/2005.
Sandberg, S. (2008). Samspel och strukturer för regionalt och lokalt folkhälsoarbete.
Nordisk folkhälsokonferens Östersund, 10.6 2008. Tillgängligt på Internet den
14.7 2008: http://www.fhi.se/templates/Page____13704.aspx
Seppä, K-L. (2008). Teoriasta toimivaksi käytännöksi. Mini-intervention
jalkauttaminen terveyskeskuksiin ja terveyshuoltoon. Helsinki: Sosiaali- ja
terveysministeriön selvityksiä.
Servicestyrelsen (2008). Bedre Tværfaglig Indsats. Social Udviklingscenter SUS &
COWI/MUUSMANN. Tillgänglig på Internet den 26.6 2008:
http://www.tvaerfaglig-indsats.dk/admin/write/files/Fil135_Idekatalog.pdf
Sinadinović, K. & Wahlgren, U. (2007). MUMIN-Projektet. Utvärdering av tidiga
insatser mot ungdomars narkotikamissbruk. Mobilisering mot narkotika,
rapportserie, 2007.
Social- och hälsovårdsministeriet (2001:12). Kvalitetsrekommendationer för
mentalvårdstjänsterna. Helsingfors: Social- och hälsovårdsministeriets
publikationer.
Social- och hälsovårdsministeriet (2002:4). Kvalitetsrekommendationer för
missbrukarvården. Kvalitetsrekommendation för missbrukarvården. Social- och
hälsovårdsministeriets handböcker.
Social- och hälsovårdsministeriet (2006:20). Alkoholförhållandena i EU-Finland.
Konsumtion, skadeverkningar och policyramar 1990-2005. Helsingfors: Socialoch hälsovårdsministeriets rapporter.
Social- och hälsovårdsministeriet (2008). Nationella utvecklingsprogrammet för
social- och hälsovården, Kaste 2008-2011. Helsingfors: Social- och
hälsovårdsministeriets publikationer.
55
Socialdepartementet (2008). Strategi för utvecklandet av missbruks- och
beroendevården. Regeringskansliets hemsidor, pressmeddelanden. Tillgängligt
på Internet den 4.7 2008: http://www.regeringen.se/sb/d/10474/a/103737
Socialstyrelsen (2008a). Lägesbeskrivning av folkhälsan och sociala förhållanden
2007. Socialstyrelsens publikationer.
Socialstyrelsen (2008b). Kvalitetsutveckling i missbruks- och beroendevård. En
lägesbeskrivning av arbetet med kvalitet och vårdöverenskommelser mellan
stat och kommun. Socialstyrelsens publikationer.
Socialstyrelsen (2008c). Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård.
Tillgänglig på Internet den 6.6 2008:
http://www.socialstyrelsen.se/Amnesord/missbruk/riktlinjer/
Sosial- og helsedirektoratet (2006). Veileder for kommunal rusmiddelpolitisk
handlingsplan. Sosial- og helsedirektoratet. Tillgängligt på Internet den 26.5
2008: http://www.shdir.no/vp/multimedia/archive/00009/IS-1362_9450a.pdf
STAD (2008). STAD, Stockholm förebygger alkohol- och drogproblem. Tillgängligt
på Internet den 3.7 2008:
http://www.stad.org/default.aspx?id=4&epslanguage=SV
Stakes (2006a). Strategisen suunnittelun tunnuspiirteet. Tillgänglig på Internet den
19.5 2008: http://neuvoaantavat.stakes.fi/FI/kehittaminen/suunnittelu/suunnittelu.htm
Stakes (2006b). Päihdetyön keskeiset käsitteet. Tillgänglig på Internet 20.5 2008:
http://neuvoa-antavat.stakes.fi/FI/kehittaminen/kasitteet/index.htm
Stakes (2006c). Alkoholiohjelma 2008–2011. Tillgänglig på Internet 27.05 2008:
http://info.stakes.fi/alkoholiohjelma/FI/index.htm
Stakes (2006d). PAKKA – Paikallinen alkoholipolitiikkaa-hanke. Tillgängligt på
Internet den 27.05 2008: http://info.stakes.fi/pakka/FI/index.htm
Stakes (2007). Ehkäisy ja hoito. Laadukkaan päihdetyön kokonaisuus. Helsingfors:
Stakes publikationer.
Stenbak, E., Perlt, D. & Hagensen, P. (2004). Evaluering af støtte- og
kontaktpersonordningen i mindre kommuner. Socialt Utvecklingscenter SUS.
Tillgängligt på Internet den 26.6 2008:
http://www.sus.dk/files/Downloads/skp_evaluering.pdf
Stoltenberg, J., Halvorsen, K., Haga, Å., Solberg, H-M., Djupedal, Ø., Arnstad, M.,
Kolberg, M., Westhrin, H. & Kleppa, M. (2005). Soria Moria erklaringen.
56
Plattform for regjeringssamarbeidet mellom Arbeiderpartiet, Sosialistisk
Venstreparti og Senterpartiet 2005-09. Tillgänglig på Internet det 26.05 2008:
http://www.regjeringen.no/nb/dep/smk/dok/rapporter_planer/Rapporter/2005/
Soria-Moria-erklaringen.html?id=438515
Sund by Netværket (2008). Tjekliste til forebyggelsesprojekter. Folksundhed.dk –
information om forebyggelse. Tillgängligt på Internet den 25.6 2008:
http://www.folkesundhed.dk/page271.aspx?recordid271=1259&q=implementeri
ng
Sundell, K. (2008). Att implementera evidensbaserade metoder. Institutet för
utveckling av metoder av socialt arbete, IMS. Tillgängligt på Internet den 4.6
2008: http://www.socialstyrelsen.se/NR/rdonlyres/5BD45119-7530-4FDDB2CE-1B51DF140EFC/0/Forandring_ar_mer_an_implementering.pdf
Sundhedsstyrelsen (2006). Arkiv. Tillgänglig på Internet den 26.05 2008:
http://www.sst.dk/Forebyggelse/Projekt_og_driftstoette/Arkiv.aspx?lang=da
The 8th Nordic Public Health Conference (2005). Report – the final status of the
public health programs in the Nordic countries. Tillgängligt på Internet den 2.7
2008: http://www.lydheilsustod.is/nph2005/reports
The Danish National Board of Health (2008). Evidence in Health Promotion and
Disease Prevention. Tillgängligt på Internet den 6.6 2008:
http://www.sst.dk/Forebyggelse.aspx?lang=en
The Ministry of Health and Social Security (2004). The Icelandic National Health
Plan to the year 2010. Tillgängligt på Internt den 27.6 2008:
http://www.heilbrigdisraduneyti.is/media/Skyrslur/heilbenska5mai.pdf
The National Commissioner of the Icelandic Police (2008). Icelandic crime statistics.
Tillgänglig på Internet den 23.5 2008:
http://www.logreglan.is/an_haegri_vinstri.asp?cat_id=1213
Tilford, S. (2006). Mental health promotion. I verket M. Cattan & S. Tilford (Eds.),
Mental Health Promotion – a lifespan approach, (ss. 33-63). Berkshire: Open
University Press, McGraw – Hill education.
Tuori, T., Gissler, M. & Wahlbeck, K (2007). Health Statistics in the Nordic
Countries 2005, Section B, s. 257-333. NOMESCO. Tillgänglig på Internet 21.5
2008: http://groups.stakes.fi/MTR/EN/new/new.htm
57
Wahlbeck, K. (2008). Tutkimuksen ja näyttöön perustava työ – miksi ei toteudu? I
verket Stakes, Mieli 2008. Kansallisten mielenterveyspäivien taustamateriaali,
luentoja ja posterit, s.21–26, 6/2008. Helsinki.
Van Meter, D. & Van Horn, C. (1975). The implementation process: A conceptual
framework. Administration and society, 6, pp. 445-488.
Wikström, E. & Lindberg, K. (2006). Samverkan, vårdkedjor och standardiserade
bedömningsinstrument i missbrukarvården. Utvärdering av
Modellkommunprojektet. Mobilisering mot narkotika, rapport 20, 2006.
World Health Organisation (2007). Mental health: strengthening mental health
promotion. Tillgängligt på Internet den 28.7 2008:
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs220/en/index.html
World Health Organisation (2008). Mental health. Tillgänglig på Internet 20.5 2008:
http://www.who.int/topics/mental_health/en
World Health Organisation/Europe (2007). Prevention of mental disorders and
suicide. Tillgängligt på Internet den 28.7 2008:
http://www.euro.who.int/mentalhealth/topics/20061129_1
Vyyryläinen, M. (2006). PÄIKE. Keski-Uudenmaan alueen päihdetyön laadullinen
kehittäminen 1.3 2004–30.9 2006. Loppuraportti. Tillgängligt på Internet den
13.6 2008:
http://www.sosiaalitaito.fi/ep/tiedostot/paike_loppuraportti_150906.pdf
Yngvadóttir, A. (2007). Livsfärdigheter och prevention. NordAN Reykjavik, 12.-13
oktober 2007. Tillgängligt på Internet den 30.6 2008:
http://www.forvarnir.is/forvarnir/upload/files/nodran07/aldis_yngvadottir_norda
n_2007.ppt
58