ENDOKRINKIRURGI
Martin Almquist
Endokrin-sarkomsektionen, kirurgiska kliniken, SUS Lund
2013-11-22
L U N D S UN I V E R S I T E T
Ämnesområden inom endokrinkirurgin
• Sköldkörtel
• Bisköldkörtel
• Endokrina buktumörer:
-binjure, NET
2
L U N D S UN I V E R S I T E T
Keep it simple!
3
L U N D S UN I V E R S I T E T
Operationsindikation i endokrinkirurgi
•
•
•
Storlek
Överaktivitet - för mycket hormoner
Cancer
4
L U N D S UN I V E R S I T E T
Diskussion – två och två
•
Din kompis som läser till ingenjör på LTH har fått
en knuta på halsen. Hon är jätteorolig. Kan det
vara cancer? Du som snart är läkare, vad skall man
göra åt detta?
5
L U N D S UN I V E R S I T E T
Utredning knöl på halsen
•
Anamnes (hereditet, tid strålning el kirurgi,
sväljningssvårigheter, andningspåverkan, röstpåverkan, hur
snabbt har knutan kommit/vuxit, symtom på hypohyperthyroidism)
•
Palpation (läge, storlek, förskjutbar, rör sig med
sväljningen, konsistens, lymfkörtelstationer)
•
TSH
•
FNP med ultraljud
6
L U N D S UN I V E R S I T E T
Fall
•
•
•
•
•
Din kompis är tidigare frisk, har inte tidigare
opererats på halsen, har inte fått strålning mot
halsen, har ingen sköldkörtelsjukdom i släkten
På platsen för thyroidea finns en 3 cm stor, mjuk
men fast, välavgränsad knöl som rör sig fritt med
sväljningen
Inga lymfkörtlar att känna
TSH, T3, T4 normala
Kompisen får gjort FNP som visar kolloidstruma
7
L U N D S UN I V E R S I T E T
Fall
•
Hur skall kompisen behandlas?
8
L U N D S UN I V E R S I T E T
Sköldkörtel – opindikation
• Storlek
• Överaktivitet
• Cancer
9
L U N D S UN I V E R S I T E T
Sköldkörtel
10
L U N D S UN I V E R S I T E T
Operationsmetod
• Halv eller hel
• +/- lymfkörtlar
11
L U N D S UN I V E R S I T E T
Risker
•
Recurrenspares
•
Blödning
•
Infektion
•
Hypoparathyroidism
•
Hypothyroidism – livslång Levaxinbehandling
12
L U N D S UN I V E R S I T E T
Operation av thyroidea
• Noggrann teknik – blodtomt!
• Specialutbildad kirurg – hög volym
• God anatomisk kunskap
• För patienten lindrigt
ingrepp – lite smärta, ofta
fint ärr, ett dygn på sjukhus, 14 dagar hemma
13
L U N D S UN I V E R S I T E T
Hyperthyreos
14
L U N D S UN I V E R S I T E T
Sköldkörtelcancer
•
•
•
•
•
Papillär – vanligast, god prognos, även vid
lymfkörtelspridning
Follikulär – god prognos, hematogen spridning
Medullär – mer aggressiv, c-celler, kalcitonin,
MEN2
Anaplastisk – högaggressiv
Lymfom, metastaser
15
L U N D S UN I V E R S I T E T
Keep it simple!
16
L U N D S UN I V E R S I T E T
Patientfall – diskussion två och två
• Kvinna 57 år
• Radiusfraktur 2 år sedan, i övr frisk
• Nu trött, söker VC
• Utredning?
17
L U N D S UN I V E R S I T E T
Patientfall – diskussion två och två
• Gift, arbetar som handläggare på
arbetsförmedlingen, två utflugna barn som
studerar på högskola
• Mycket att göra på jobbet men trivs bra
• Har det bra med maken, har många fritidsintressen
men är trött och orkar inte riktigt
• Fys status ua
18
L U N D S UN I V E R S I T E T
Patientfall
• Nekar alkohol, depressiva besvär, sömnsvårigheter
• BMI 28,3
• Hb, V, CRP, SR, Kreat, Na, K, TSH, EKG ua
• Ca 2,55
19
L U N D S UN I V E R S I T E T
Patientfall
• Joniserat Ca 1,47, PTH 8,6
• Vad gör
vi nu?
20
L U N D S UN I V E R S I T E T
Parathyroidea
• 4 stycken
• Stora som risgryn
• Ivar Sandström
21
L U N D S UN I V E R S I T E T
Primär hyperparathyroidism
• Prevalens 2-3% bland kvinnor 50-75år
• Hyperkalcemi och samtidigt förhöjt PTH
• Trötthet, nedstämdhet, minnessvårigheter, nedsatt
bentäthet, frakturer, njursten, hjärt-kärlsjukdom
22
L U N D S UN I V E R S I T E T
Primär hyperparathyroidism operation
• Oftast ett solitärt adenom
• Hög botfrekvens ca 95%
• Sestamibiscintigrafi
• Ultraljud
• Intraoperativ PTH
mätning
23
L U N D S UN I V E R S I T E T
Primär hyperparathyroidism efter operation
• Ca och PTH normaliseras
• Bentäthet förbättras
• Neuropsykiatriska symtom ofta bättre
• Risk för recurrenspares,
hypokalcemi, kvarstående
pHPT, blödning, infektion
• Skonsam operation, ett dygns
vårdtid, 14 dagar
hemma
24
L U N D S UN I V E R S I T E T
Bensträckare!
25
L U N D S UN I V E R S I T E T
Binjure
26
L U N D S UN I V E R S I T E T
Varför operera?
27
L U N D S UN I V E R S I T E T
Operationsindikation i endokrinkirurgi
•
•
•
Storlek
Överaktivitet - för mycket hormoner
Cancer
28
L U N D S UN I V E R S I T E T
Binjurekirurgi
• Tidigare stor ovanlig operation behäftad med stor
morbiditet
• Nu relativt vanlig rutinoperation på
universitetssjukhus
• Oftast laparoskopiskt, öppet vid stor tumör
29
L U N D S UN I V E R S I T E T
Binjurekirurgi indikationer
• Överaktivitet:
– kortison – Cushing,
– aldosteron – Conn
– katekolaminer: noradrenalin, adrenalin –
feokromocytom
• Cancer/misstänkt cancer
– binjurebarkscancer, malignt feokromocytom,
metastas
30
L U N D S UN I V E R S I T E T
Incidentalom
• Fler och fler CT undersökningar görs
• Förstoring i binjuren som hittas en passant
• Endokrinolog utreder
hormonellt
31
L U N D S UN I V E R S I T E T
Neuroendokrina tumörer – NET (”carcinoid”)
32
L U N D S UN I V E R S I T E T
33
L U N D S UN I V E R S I T E T
Klassifikation
•
•
•
•
•
WHO-klassificering NET:
Grupp 1: Högt differentierad neuroendokrin tumör
(proliferationsindex < 2 %)
(Grad1)
Grupp 2: Medelhögtdifferentierad neuroendokrin
cancer (proliferationsindex > 2 % men < 20 %)
(Grad2)
Grupp 3: Lågt differentierad neuroendokrin cancer
(proliferationsindex > 20 %)
(Grad3)
Grupp 4: Blandad exokrin/endokrin tumör
34
L U N D S UN I V E R S I T E T
NETpatientfall
Man 45 år
Under flera års tid svettattacker och flush
med rodnad i ansiktet
Utredning?
35
L U N D S UN I V E R S I T E T
NET patientfall
Man 45 år
Under flera års tid svettattacker och flush med
rodnad i ansiktet
Förhöjda nivåer av Kromogranin A och urin- 5HIA
CT visar multipla leverförändringar.
Op med tunntarmsresektion och kolecystektomi.
Leverembolisering i senare skede.
Underhållsbehandling med Sandostatin LAR
36
L U N D S UN I V E R S I T E T
37
L U N D S UN I V E R S I T E T
CT bild
38
L U N D S UN I V E R S I T E T
NET tunntarm
•
Ca 2/100 000
• Långsamt växande (Ki 67 index <2%)
• “Kronisk” cancer
• Multimodal behandling (kirurgi,
embolisering
Sandostatin/somatuline, Interferon)
39
L U N D S UN I V E R S I T E T
Varför ska man bli endokrinkirurg?
•
•
•
•
•
Roligt!
Utmanande!
Tacksamt!
Utvecklande!
Trevliga kollegor!
40
