Appendix 1
pH mätning
Esofageal pH mätning
Bakgrund
Esofagal pH mätning används för att säkerställa förekomst av GER vid oklar
anamnes eller för att utvärdera behandlingseffekten av syrahämmande medicinering
eller för att säkerställa tidssamband mellan sur reflux och symptom (ex skrikighet,
apne).
Vid esofagal pH mätning mäts pH i nedre esofagus under ett dygn.
Oftast används kateterbaserade pH mätningar men det finns även kapselbaserade
system där mätelektroden fixeras i esofagusslemhinnan med endoskop och pH
registreras sedan i en bärbar radimottagare. Katetermätningar är relativt billiga och
kräver endast sällan sedering under nedförandet av pH elektroden via näsan.
Kapselmätningar är än så länge dyra och kräver för barn oftast narkos då endoskopin
annars upplevs alltför obehaglig. Väl på plats ger kapseln dock inte upphov till något
obehag i motsats till katetern som inte sällan upplevs som irriterande i svalget vilket
även kan påverka mätningens tillförlitlighet då både ökade sväljningar (falskt
negativt) och kväljningar (falskt positivt) påverkar utfallet.
På Barndivisionen används kateterbaserad pH mätning men möjlighet till
kapselmätning finns via vuxengastrokliniken .
Utförande
Vid pH mätning på vuxna registreras pH 5 cm ovan nedre esofagussfinkterns (LES)
övre begränsning. För barn föreslås att mätpunkten korrigeras till 13 % av avståndet
mellan nedre esofagussfinctern och näsöppningen-tandraden (dock max 5 cm).
Gyllene standard vid bestämning av mätpunkt vid kateterbaserad pH mätning är att
det exakta läget för LES bestämmes med manometri. Manometri är dock en
tidskrävande undersökning och upplevs av barn inte sällan som obehaglig. På
Barndivisionen man väljer vi därför oftast att endast skatta läget för LES med ledning
av röntgen. Mätpunkten placeras då så att den befinner sig ovan 3:e kotan över
diafragman under såväl inspirium som expirium (1). Den finns även en matematisk
formel (Strobels formel) som kan skatta elektrodplaceringen utifrån ålder och
kroppslängd:
Under 5 år: Kroppslängd (cm) x 0,207 + 4,61 =
Över 5 år: Kroppslängd (cm) x 0,207 + 2,61 =
Vid pH mätning eftersträvas mätning under ett normaldygn. Sonden bör placeras
efter några timmars (ca 3 h) fasta för att undvika kräkningar. Sedering med
midazolam eller lokal anestesi i form av spray kan behöva användas hos enstaka
patienter. Om patienten ska vara utan syrahämmande behandling bör denna sättas
ut minst 3 dagar (H2RA) eller 7 dagar (PPI) före undersökningen.
Patient eller förälder bör föra dagbok avseende aktiviteter, sömn, och hos spädbarn
läge, samt intag av föda och dryck. Sura drycker som läsk och juice bör undvikas.
Mätelektroden är temperaturkänsliga varför glass och heta drycker ej bör intas under
registreringen.
Tolkning
Esofagal pH-mätning tillhandahåller flera mått på syraexpositionen i matstrupen. Vid
jämförelse mellan vuxna friska försökspersoner och vuxna patienter med
symptomatisk GERD har sensitivitet och specificitet för de olika mätvärden
analyserats. Störst prediktiv värde fås från refluxindex (den tidsrymd under vilken
magsyra (pH< 4) påvisas i esofagus) och därefter från antalet korta och långa
refluxer (> 5 minuter).
Sammanställning av normalvärden för barn och vuxna från Europa och Nordamerika
(2):
Barn <1 år Barn >1 år Barn >10 år
Tid i % pH < 4.0 (refluxindex)
<12
<6
<6
Antal refluxer pH < 4.0
Antal långa (> 5 minuter) refluxer pH < 4.0
<75
≤10
<50
≤7
<50
≤3
En normal pH mätning medför att symptomgivande GERD i princip kan uteslutas.
Påvisande av förhöjt refluxindex och ökat antal sura refluxer ökar sannolikheten för
symptomgivande GERD.
Vid medicinering för esofagitsjukdom ses närmast alltid utläkning vid normaliserat
refluxindex. Det prediktiva värdet av ett förhöjt refluxindex för esofagit är dock svagt
(då lokala faktorer i matstrupen spelar stor roll i patogenesen).
En normal pH mätning talar starkt emot men utesluter inte GER som förklaring till
lungsjukdom.
Gastrisk pH mätning
pH mätning kan även utföras i magsäcken. För barn med gastrostomi kan
magsäcksmätningar utföras utan obehag. Studier på vuxna har visat att pH över 4
under mer än 80 % av dygnet i magsäcken i princip alltid leder till utläkning av
esofagit.
Faryngeal pH mätning
pH mätning kan även utföras i svalg av ÖNH läkare vid misstanke om skador i larynx
och farynx orsakade av sur extraesofagal reflux.
Ref
1. A standardized protocol for the methodology of esophageal pH monitoring and
interpretation of the data for the diagnosis of gastroesophageal reflux. Working group
of the European society of pediatric gastroenterology and nutrition, Journal of
pediatric gastroenterology and nutrition, 1992;14:467-71).
2. Pediatric GE reflux clinical practice guidelines. North American society for pediatric
gastroenterology and nutrition. Rudolph C et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr, vol 32,
Suppl. 2, 2001
Stockholm 080131Petter Malmborg
