Crypt dynamics
Magtarmkanalen
• Ett rör från mun till anus
• Uppbyggt med muskulatur och slemhinna
• Funktionen bygger på 3 komponenter
– Motorik
– Digestion
– Absorbtion
Cell types in the small intestine
IBD
IBD, celiaki, gastroesofageal reflux
• Sammanfattning av klinik, forskning, daglig vård
•
•
•
•
•
Vem
Vad
Hur
Varför
När
•
•
•
•
Dina 14 år
Spelar fotboll, tränar
Alltid varit frisk
Sjuknar med magsmärtor 2 månader
sedan
• Har blod i avföringen sedan 2 veckor
• Viktminskning från 45 till 39
• Kommer till akuten
1
IBD
•
•
•
•
Vad
Hur
Varför ’
När
IBD, barn jfr med vuxna
• 20% insjuknar före 20 års ålder
• Kön; dominans av pojkar med Crohns
sjukdom som försvinner i puberteten
Incidens av IBD hos barn 0-16 år,
1990 - 2001, Norra Stockholm
18
16
14
12
CD
10
UC
8
IC
6
4
Förhållande, CD / UC
1990 – 1992
1993 – 1995
1996 – 1998
1999 – 2001
0,5
2,0
3,0
4,6
2
0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
Norra Stockolm 1990-2001
2
Current Etiologic Theories of
IBD
Multifactorial Basis of IBD
Elson CO et al. In: Proceedings of V International Symposium
on Inflammatory Bowel Diseases. 1998. In Press.
Development of IBD
På akuten
•
•
•
•
Sjukhistoria
Undersökning
Hb – 79g/l
Inläggning – varför
– Akut Hb fall – risk för svimning
– Kraft inflammation- allm påverkan
På avdelningen
• Säng
• Prover
–
–
–
–
–
–
–
Blodstatus- finns andra tecken på påverkan blodbild
Blödningsprover- koagulationsrubbning?
Leverprover – samma
Avföringsprover- finns infektion i tarmen
Calprotectin i avföringen
Blodtryck/puls
Bukstatus – uppblåst- akut toxisk kolit?
3
Utredning
• Inflammation
• Utbredning
• Diagnos
Skopi
•
•
•
•
Narkos
Gastroskopi
Biopsier på 15 ställen
Histopatologi
• Skopi och biopsier
• Gastroskopi
• Koloskopi
• Förberedelser
• Laxering
Tillväxt
•
•
•
Diagnos
• Skopi
• Röntgen
• Histopatologi
Tillväxtdiagram
Skolan
BVC
• Crohn
• Ulcerös kolit
Behandling
Mål
• Normal tillväxt
• Normalt liv med normal livskvalitet
• Normal skolgång
Behandling
• Flytande kost behandling
• Läkemedel
–
–
–
–
Kortison
5-ASA
Imurel
Biologiska behandlingar
• Remicade
• Humira
4
Annan behandling
•
•
•
•
•
Team
Information
IBD-skola
BUP
Kurator
Uppföljning
• Tillväxt
• Hur mår du?
• Tar du dina mediciner
– Hur många tar inte sina mediciner?
Daniel 1 år 7 mån
•
•
•
•
•
•
•
Grav/partus ua, fullgången
Uppfödd normalt – amning etc
Tillväxt ua, lite kinkig med mat
Söker 4e ggn på 14 dar på akuten
Kraftiga lösa avföringar sedan 3 veckor
Albumin 20, Na 136
Rehydreras – ödem – korrigeras, fortsatt lösa
avföringar, anemi, hypoalbuminemi….
• Tål ingen mat enteralt
Child with celiac disease
Image from proximal small intestine of patient with celiac sprue
5
Biopsy specimen obtained from patient with celiac disease
Celiac disease
Jejunal biopsy specimen from a normal infant
The Antireflux Barrier
6
Transient LES Relaxations
Esophageal Capacitance
Pharynx
UES
Esophagus
• Shorter esophagus
• Smaller capacity
Crural
diaphragm
Pylorus
Angle
of His
Gravity
Infant
LES
Stomach
Adult
Tracings reprinted from Kawahara et al, Gastroenterology 1997;113:399
Pathogenic Factors in GERD
Pharynx
UES
Advantage
• Useful for detecting
anatomic abnormalities
Mechanisms of Esophageal Complications
• Impaired esophageal clearance
• Defective tissue resistance
• Noxious composition of refluxate
Esophagus
Crural
diaphragm
Pylorus
Upper GI Radiography
Mechanisms of GER
• Transient LES relaxation
•
Intra-abdominal pressure
• Reduced esophageal capacitance
•
Gastric compliance
• Delayed gastric emptying
Angle
of His
LES
Limitation
• Cannot discriminate
between physiologic and
nonphysiologic GER
episodes
Mechanisms of Airway Complications
• Vagal reflexes
• Impaired airway protection
Stomach
Esophageal pH Monitoring
Advantages
Management of Infants With
Recurrent Vomiting
• Detects episodes of reflux
• Determines temporal association
between acid GER and symptoms
• Determines effectiveness of
esophageal clearance mechanisms
• Assesses adequacy of H2RA or PPI
dosage in unresponsive patients
Limitations
• Cannot detect nonacidic reflux
• Cannot detect GER complications
associated with “normal” range of GER
• Not useful in detecting association
between GER and apnea unless
combined with other techniques
No warning signals or signs of
complicated GER
• History & physical exam generally
sufficient
• Parental education
– warning signals
– reassurance
• Consider
– thickened formula
– hypoallergenic formula
• Pharmacotherapy not recommended
• If no resolution by 18-24 months
– consider upper GI series or other test
– consider pediatric GI referral
Rudolph et al, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001;32:S1
7
Sandifer
Syndrome
Thickened formula
Unthickened formula
LES Relaxationer
Bihålor
Mellan öra
Skadliga
effekter av
Gastroesofageal
reflux
Svalg
Stämband
Pharynx
UES
Luftvägar
Esophagus
Esofagit
Crural
diaphragm
Pylorus
Förlust
Angle
of His
LES
Stomach
Tracings reprinted from Kawahara et al, Gastroenterology 1997;113:399
Vad innehåller komjölk?
Reaktioner mot komjölk och
gastroesofageal reflux
Komjölk är en blandning av
• Fett
• Socker
• Proteiner
• Mineral och salter
• Vatten
8
Var ske reaktioner mot
födoämnen?
•
•
•
•
Hud
Mun-mag-tarm
Slemhinnor (luftvägar)
Ytor som är i kontakt med yttervärlden
Uppdelning av
födoämnesreaktioner
• Plats där reaktionen sker
• Bakomliggande reaktionsanledning
– Immunologisk
• Snabb allergisk- IgE antikroppar ALLERGI
• Långsam allergisk – Ig G antikroppar INTOLERANS
– Icke-immunologisk
• Enzym brist –
• Kemiska ämnen frisätts utan immunologisk reaktion
• Psykologisk – bör egentligen kallas AVERSION
Proteiner i mjölk
Gastrosymptom som kan bero på KMPI
Kräkningar
Buksmärtor
Kolik
Diarre
• Kasein
• Vassle protein
25 olika proteiner kan ge immunologiska
reaktioner
Påverkan på
tarmslemhinna
Förstoppning
Blodtillblandad
avföring
GER – egentligen en form av
dysmotilitet
• Onormalt antal refluxer innebär avvikande
motilitet i framtarmen
• Framtarmen är esofagus och ventrikel
• Motilitet styrs av nerver och utförs av
muskler
Motilitet i magsäcken påverkar uppkomst av reflux
esofagus
esofagus
reflux
Fundus
Tom
magsäck
Full
magsäck
Fundus
Magsäck
som ej
kan fyllas
Magsäck som
töms långsamt
9
Dysmotilitet och allergi
• Hur påverkar immunologiska reaktioner
motilitet i mag-tarmkanalen?
• Allergi är inte den enda orsaken till
motilitetsproblem i tarmen
• Inte ens hos allergiker
Koppling allergisk
reaktion/inflammation - motilitet
Allergiämne
mastcell
• Reflux är inte ett sjukdomstillstånd
• Reflux kan ge komplikationer =
sjukdomstillstånd = GERD
• Många refluxepisoder och friskt barn =
”happy spitter” – ge lugnande besked
• Många refluxepisoder och lindriga symptom
Kemiska ämnen
• Många refluxepisoder och måttliga symptom
antikropp
lymfocyt
Slutsats
Påverkan på motilitet
Diarre eller förstoppning
– Byt till komjölksfritt
– Pröva förtjockningsmedel
inflammation
Påverkan på
nervcell
– Överväg gastroskopi
– Överväg läkemedelsbehandling
Principles of Antireflux Surgery
Restore intraabdominal segment
of esophagus
Approximate
diaphagmatic
crurae
Reduce
hiatal hernia
when present
Wrap fundus
around LES to
reinforce antireflux
barrier
10
