Definitioner och prevalens av LADA (latent autoimmune diabetes in
adults).
Litteratur översikt. Fallbeskrivning.
ST uppsats
Författare:
David Adamashvili
[email protected]
Handledare
Med. Dr. Per-Olof Kaiser
[email protected]
Innehållsförteckning
1. Sammanfattning
……………………………………………….3
2. Bakgrund
……………………………………………….4
3. Syfte
……………………………………………….5
4. Frågeställning
……………………………………………….5
5. Metoder
……………………………………………….6
6. Resultat
……………………………………………….7
7. Diskussion
………………………………………………12
8. Slutsatser
………………………………………………14
9. Referenser
………………………………………………16
10. Bilagor
………………………………………………19
2
SAMMANFATTNING
Bakgrund
LADA (latent autoimmune diabetes in adults) är en variant av troligen typ 1 diabetes som
inte är absolut insulinkrävande vid diagnosen men med snabb progress till insulinberoende.
Information om LADA som är tillgänglig för allmänläkare är begränsad. Syftet med detta
projektarbete är litteraturstudie om LADA med fokus på definition, incidens, prevalens,
handläggning i primärvården (Tensta vårdcentral) och översikt av tillgänglig information om
LADA för allmänläkare.
Metod
Systematisk litteraturöversikt och en liten journalstudie på Tensta vårdcentral.
Resultat
I Tabell 1 samlades information om LADA från referenslitteratur som brukar användas av
allmänläkare. Informationen är bristande, ger inte klar bild av LADA. Tabell 2 innehåller kort
beskrivning av studier om incidens och prevalens av LADA. Förekomst av LADA ligger
mellan 0,9 % och 31,8 % beroende på studiernas upplägg. Incidensen studerades i
primärvården i Wales och ligger på 9/1000007år. Tolv inte principiellt olika LADA
definitioner kan man bekanta sig med i Bilaga 1, enhetlig definition saknas. Data i Tabell 3
illustrerar att inte alla diabetiker med misstänkt LADA testas för GAD antikroppar. Tre enligt
min bedömning typiska fall av misstänkt men inte diagnostiserat LADA finns beskrivet i
Bilaga 2.
Slutsats
LADA har ingen enhetlig definition som kan användas av allmänläkare och forskare. Inget
av existerande LADA kriterier är karakteristiskt. Det är oklart om LADA patienter snabb ska
sättas in på insulin eller tablettbehandlas. Incidens av LADA i primärvården finns bara
noterad i en forskningsttudie. Prevalens siffrorna varierar. Allmänläkare tar inte GADantikroppar på patienter med eventuell LADA som regel. Många patienter med typ 1 diabetes
handläggas på sjukhusets endokrinmottagning och bortfaller från statistiken.
Studier om LADA har hög risk för felaktiga slutsatser. Enhetlig definition och behandling
av LADA är en obesvarad fråga. Incidens av denna typ av diabetes i primärvården återstår
fortfarande att fastställa. Läkarbedömning spelar en viktig roll i handläggning av LADA på
olika vårdnivåer.
3
BAKGRUND
Diabetes mellitus är en metabol sjukdom som beror på defekt insulin produktion, insulin
verkan eller kombination av bägge orsaker. Kronisk hyperglykemi (förhöjd nivå av glukos i
plasma) leder till störningar i kolhydrat, fett och protein metabolism. Viktigaste
komplikationer av diabetes är nefropati, retinopati, och neuropati.
Idag klassificeras oftast diabetes som antingen typ 1 eller typ 2 till skillnad från äldre klassificering som skilde mellan insulinberoende och icke insulinberoende diabetes (Björklund
2008). Skillnaden mellan typ 1- och typ 2- diabetes är autoimmuna orsaker för diabetes typ 1och icke autoimmuna orsaker för diabetes typ 2. I mitten av 1980-talet upptäckte man att
många vuxna patienter utan behov av insulin hade cirkulerande antikroppar mot betaceller av
samma slag som patienter med nydebuterade insulinberoende diabetes (Björklund 2008).
Denna typ av diabetes kallades ”latent autoimmune diabetes in adults” (LADA). Enligt WHO
(World Health Organisation) klassificeras LADA som typ 1 diabetes utifrån
autoimmunitetskriterier. Kliniskt har LADA symtom av såväl typ 1 och typ 2 diabetes. För
att skilja LADA från typ 2 diabetes använder man en markör för autoimmunitet riktad mot
betaceller som heter anti-GAD (glutaminsyradekarboxylas).
Det pågår en debatt om definition av LADA. Det är oklart om antikroppar (GAD) är
diagnostiskt för LADA eller bara riskfaktor av eventuell snabb behov av insulin. Dessutom
försvårar avsaknad av en klar definition av LADA val av behandlingsstrategi (Brophy 2009).
Förståelse om LADA är fortfarande inte tillräcklig varken på forskning eller klinisk nivå
(Fourlanos 2005). LADA studier är inte representativa p. g. a. små patientgrupper, olika
definitioner av LADA samt etniska patientgrupper med olika sjukvårdsorganisation (Brophy
2009). Prevalensen av LADA varierar men det är klart att antalet LADA patienter är stort men
4
samtidigt förblir LADA den minst undersökta varianten av diabetes med oklara
rekommendationer för behandling.
SYFTE
Syfte med detta arbete är att jämföra olika definitioner av LADA som finns i
referenslitteratur som användas av allmänläkare i klinisk praxis. Av intresse är också kriterier
av LADA för vetenskapliga studier och LADAs diagnostiska kriterier i vetenskapliga
tidskrifter. Likaså genomgång av olika studier om incidensen och prevalensen av LADA samt
handläggningen av nyinsjuknade under 2008-2009 diabetiker som eventuellt kan ha LADA på
Tensta vårdcentral.
Förhoppningsvis blir uppsatsen intressant för allmänläkare i primärvården som önskar mer
praktisk information om definition, diagnostiska möjligheter samt prevalens av LADA utifrån
primärvårdsperspektiv.
FRÅGESTÄLLNING
Denna uppsats ska försöka belysa följande frågor:
•
Hur definieras LADA?
•
Incidens och prevalens av LADA.
•
Vilken information finns det i de informationskällor som allmänläkare
vanligen använder i sin kliniska vardag?
•
Hur ofta tar man GAD antikroppar på misstänkta LADA diabetiker?
5
METODER
Litteraturstudie
Litteratursökning genomfördes med hjälp av PubMed, samt genomgång av de mest kända
referensböcker och webbsidor som brukar användas av allmänläkare. Sökresultatet via fria
termer och kombination av fria termer och MeSH termer framgår av i nedanstående tabell:
Latent autoimmune diabetes in adults
Lade definition
Incidence [mh] AND lada diabetes
Incidence [mh] AND lada diabetes AND Primary
Health Care [mh]
Prevalence [mh] AND lada diabetes
340 artiklar
4 artiklar
9 artiklar
1 artikel
16 artiklar
Journalstudie
LADA journalstudie innefattar nydiagnostiserade/nyinsjuknade i diabetes under 20082009 i Tensta upptagningsområde. Prevalens studie på Tensta vårdcentral har inte gjorts
p. g. a. en viss tveksamhet om alla nyinsjuknade diabetiker testas som rutin för GAD
antikroppar.
•
Av existerande definitioner väljs en som är mer passande enligt min uppfattning:
Diabetiker mellan 30-50 års ålder (fritt val), inte absolut insulinkrävande vid
diagnosen och studiens tidpunkt.
•
Via RAVE identifieras alla nyinsjuknade i diabetes under 2008-2009.
•
Välja diabetiker som kan ha LADA enligt definition och gå genom journaler.
•
Hur många GAD prov har tagits? Finns det GAD-positiva?
•
Fallrapport av mest typiska patienter.
6
RESULTAT
Litteraturstudie
Efter genomgång av informationen av LADA i en vanlig referenslitteratur och webbsidor
som brukar användas av läkare i primärvården sammanställas olika beskrivningar i den
nedanstående tabellen.
Tabell 1
LADA definitioner i referenslitteraturen som används av läkare i primärvården.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Källa
www.internetmedicin.se
Allmänmedicin
(Cooper 2007)
Information
Ingen information om LADA.
…svårt att skilja en nydiagnostiserad typ 2-diabetes från en
typ 1-diabetes med långsam utveckling (LADA; latent
autoimmune diabetes in adults)
Internmedicin
Autoantikroppar mot komponenter i betacellerna är en
(Berne 2006)
markör för typ 1-diabetes och kan förutsäga utveckling mot
insulinbehov hos äldre diabetiker som först tolkats som typ
2-diabetes, s. k. LADA. GAD markör används för
differential diagnostik mellan typ 1- och typ 2- diabetes
hos patienter mellan 20-50 års ålder och hos äldre med
normal kroppsvikt.
Diabetesboken
Påvisande av antikroppar mot strukturer i Langerhans
(Östman 2005)
cellöar hos ca 10 % av långsamt insjuknade icke
överviktiga individer med beskedlig hyperglykemi och
avsaknad av ketonuri kan indikera om långsamt
progredierande typ 1 diabetes som är synonymt med
begreppet LADA.
Läkemedelsboken
Hos vuxna kan debuten (av typ 1-diabetes) ske gradvis,
(Berne 2007)
över månader. Den endogena betacellsfunktionen är ofta
bevarad under lång tid, ibland livslångt. En typ av
autoimmune diabetes LADA utvecklas under längre tid.
www.viss.nu
LADA. Långsamt debuterande autoimmune diabetes med
insulinbehov inom några år. Ska misstänkas vid debut hos
normalviktiga företrädesvis medelålders personer, särskilt
vid frånvaro av hereditet för typ 2-diabetes.
www.orebroll.se
LADA är en speciell typ av autoimmune diabetes, som kan
utvecklas under mycket lång tid (månader/år). Kliniskt går
det inte vid debut att skilja denna diabetesform från typ 2
diabetes.
www.praktiskmedicin.com LADA: ofta övervikt med metabolt syndrom. Vid diabetes
typ 1 eller typ 2: GAD-antikroppar, eventiellt C-peptid.
www.diabeteshandboken.se Förslag till definition av LADA:
• GAD-positiva
• Över 35 år vid debut
• Inte insulinberoende inom 6 månader
7
Tolv mer strukturerade definitioner och kriterier för LADA valdes både från vetenskapliga
studier och från artiklar i medicinska tidskrifter (Bilaga 1).
Förekomst av LADA i olika grupper av patienter med och utan känd diabetes samt resultat
från en studie om incidens i primärvården sammanställdes i nedanstående tabell. Siffrorna har
tagits från olika vetenskapliga studier som söktes via PubMed. Studierna valdes med tanke att
visa hur olika förekomstsiffror beror på skillnader i patientgrupper och urvalskriterier. Full
text på Zhou 2009 och Jónsdóttir 2005 fanns bara respektive kinesiska och isländska med
sammanfattning på svenska vilket begränsade möjligheter för fullständig analys. Förekomst
av LADA varierar beroende på patienturval och kriterier och ligger mellan 0,9 % - 31,8 %
och incidens 9/100000/år. Fynden i Tabell 2 visar förekomsten av LADA från olika vinklar
beroende på studiens syfte.
Tabell 2.
Incidens och prevalens av LADA.
8
Nr
Författare
Frågeställning
Urval
Incidens
1
Davies 2008
Incidens av LADA bland
typ 2 diabetiker i
primärvården i Wales
9/100000/
år
2
Zhou 2009
GAD positivitet bland typ 2
diabetiker
3
Informationen har tagits
från sammanfattning på
PubMed, full text på
svenska saknas (skriven
på kinesiska)
Desai 2008
487 typ 2 diabetiker i primärvården (35
av 36) vårdcentraler deltog i studien,
åtminstone 60 % av patienter med
nydiagnostiserat diabetes testades för
GAD
1711 patienter med diabetes typ 2,
ingen gruppbeskrivning i
sammanfattningen
4
5
10,4 %
<1 år från diagnosen
5,9 %
>1 år från diagnosen
Evidens-grad, SBU.
Kommentarer
Hög
Stort antal patienter som
testades, nästan alla
vårdcentraler i området
deltog i studien
Kan inte värderas
Denna studie omfattar
bara kinesiska patienter,
resultatet kan inte
generaliseras med hög
sannolikhet
Antikroppspositiva
diabetiker som får
behandling som typ 2.
UKPDS studie (UK)
Från gruppen av 4500 typ 2 patienter
11,6% är antikroppspositiva,
84 % av antikroppspositiva är GAD
positiva
12 %
Avrundat värde från
studiebeskrivning
Monge 2004
Antikroppspositivitet bland
typ 2 diabetiker över 50 års
ålder i Turin, Italien
Av 3327 patienter > 50 års ålder med
diabetes typ 2 valdes 220 patienter med
fäste glukos >15 eller HbA1C >10 eller
viktnedgång >10% eller BMI<25 som
testades för antikroppar både GAD och
ICA
31,8 % antikroppspositiva
av 220 patienter som
matchade kriterier
Jónsdóttir 2005
GAD positivitet bland typ 2
diabetiker
950 diabetes typ 2 patienter i
primärvården,
under 1998-2000
10 %
Ingen signifikant
könsskillnad
Kan inte värderas
Denna studie omfattar
bara isländska patienter,
resultatet kan inte
generaliseras med hög
sannolikhet
GAD positivitet hos en
grupp av vuxna i södra
Spanien bland en grupp
patienter
1226 vuxna människor (18-65års ålder)
planerades att testa för diabetes med
glukostolerans men av olika skäl
bortföll ett visst antal och slutligen
0,9 % i hela populationen
Måttlig
Många bortföll från
studien, etnisk studie
Informationen har tagits
från sammanfattning på
PubMed, full text på
svenska saknas (skriven
på isländska)
6
Prevalens
Sorguer-Escofet 2002
3,7 % i
diabetespopulationen
Hög
Stort antal patienter,
men studie är etnisk d v
s de flesta patienter är
av samma nationalitet
(UK)
Hög
Stort antal patienter,
noggrant urval, men
studie är etnisk d v s de
flesta patienter är av
samma nationalitet
fanns det 982 patienter som deltog i
studien
7
Römkens 2006
GAD positivitet hos typ 2
diabetiker på en
vårdcentral i Holland
Av 407 patienter som kom på besök
under en period (inte specificerad)
valdes 224 (183 ville inte delta i
studien) diabetes patienter som tablett
behandlats minst 3 månader innan
insättning på insulin
11,6 %
24 patienter av 224 är
GAD positiva
Måttlig
Många som ville inte
delta i studien, etnisk
studie d v s de flesta
patienter är av samma
nationalitet
10
Journalstudie
På Tensta vårdcentral genomfördes en patientjournal genomgång av nyinsjuknade och
nydiagnostiserade diabetiker under 2008-2009 som eventuell kan ha LADA/har LADA enligt
följande definition:
•
Diabetiker mellan 30-50 års ålder
•
Inte absolut insulinkrävande vid diagnosen
•
GAD negativitet är exklusionskriterier
Resultatet kan ses i nedanstående tabell.
Tabell 3
1
2
3
4
5
6
7
Patienter i vårdcentralens upptagningsområde
Antal diabetiker
Antal diabetiker som insjuknade/registrerade under 2008-2009
Antal diabetiker som matchar LADA kriterier
Av diabetiker mellan 30-50 års ålder som insjuknade/registrerade
under 2008-2009 GAD testade
Av diabetiker mellan 30-50 års ålder som insjuknade/registrerade
under 2008-2009 som är GAD-positiva
Antal diabetiker mellan 30-50 års ålder som
insjuknade/registrerade under 2008-2009 som har LADA diagnos
Ca 14000
289
62
32
7
0
0
Journalstudie kunde inte påvisas några LADA diabetiker med diagnosen 2008-2009. Inte
alla diabetiker som fanns i urvalet testades för GAD antikroppar. Inga klara typ 1 patienter
finns bland 32 patienter som matchade LADA kriterier.
Tre enligt min bedömning typiska fall av nyinsjuknade/nydiagnostiserade diabetiker som
kan ha LADA enligt kriterier valdes. Kort beskrivning finns i Bilaga 2.
DISKUSSION
Litteraturstudie
Klar enhetlig definition samt riktlinjer för diagnostik och behandling av LADA fanns inte i
en vanlig referens litteratur som brukar användas av allmänläkare i klinisk praxis (Tabell 1).
Bara den webb baserade Diabeteshandboken gav mer strukturerad definition av LADA som
överensstämmer med de mest användbara definitioner av LADA i Bilaga 1. Troligen orsak till
detta är att utifrån ett allmänläkarperspektiv skiljer sig inte behandlingen av LADA från
behandling av diabetes typ 2 i början och från diabetes typ 1 i mer framskridet stadium.
Allmänläkarna och diabetessköterskor är inte i stort behov av väldefinierade diagnostiska
kriterier av LADA därför att det inte finns någon speciell behandling av LADA. Sparsam
information om LADA i vanlig referenslitteratur bekräftar detta påstående. Dessutom är
läkemedelsföretagen i sin tur är koncentrerade på vanliga typer av diabetes i sina studier.
Av Tabell 1 framgår att det finns tolv olika definitioner av LADA. Skillnader mellan
definitioner finns men i de flesta fall inte principiellt. Man kan konstatera att det inte finns
konsensus mellan olika forskare. Problemet är att i avsaknad av enhetlig definition kan man
inte göra vetenskapliga studier som kan jämföras av senare forskare. Inget av existerande
kriterier av LADA är karakteristiskt d v s kan utesluta eller bekräfta sjukdomen.
•
Det finns en del tveksamheter angående lämpligheten av tiden för insulininsättning
som ett av kriterierna. Brophy 2008 påstår att tidpunkten av insulininsättning inte ska
användas som diagnostisk kriteria därför att den beror på individuell läkarbedömning.
•
Det verkar inte korrekt att använda typ av diabetes som kriteria för studier om LADA
därför att GAD-positivitet kan ha hittats hos både typ 1 och typ 2 diabetiker (Schiel
12
2000). Indelning på typ 2- och ty1 diabetes beror i vissa gränsfall på individuell
läkarbedömning.
•
Det finns information om GAD-positivitet hos 4 procent av friska individer (Tuomi
1999), vilket betyder att denna autoimmuna markör inte nödvändigtvis visar på en
betydande skada på betaceller som orsakas av autoimmunitet.
•
Övervikt kan inte helt utesluta LADA: 4 procent GAD positiva individer av 100
överviktiga diabetiker (Peralta 2007).
Det är klart att individuell läkarbedömning är viktig och i dagsläge avgörande vid
ställningstagande till handläggning av diabetes patienter med eventuell LADA.
Prevalensen av LADA från olika studier som sammanfattas i Tabell 2 varierar från
0,9 % till 31,8 %. Studier skiljer sig från varandra vad avser åldersgrupper, typ av diabetes,
och etnicitet av patientgrupper, varför prevalenserna är relativa. Valet av studier gjordes också
med tanke på att visa hur olika prevalenser beror på studiens utformning. Det enda som
förenar grupperna var GAD-positivitet som ett gemensamt kriterium vilket inte räcker för att
jämföra olika studier. Enligt min sökning fanns det bara en studie om incidensen av LADA
primärvården (Davies 2008). 3672 patienter i mer än 20 års ålder ingick i studie, incidensen
9/100000/år. Information om incidensen och prevalensen av LADA saknas för närvarande i
DISS (Diabetes Incidens Studie, www.diss.se) som troligen beror på utebliven rapportering av
LADA som i sin tur beror på bristande användning av LADA som diagnos i datajournaler.
Man kan inte basera sin uppfattning om LADA incidensen på en studie som gjordes i
England. För detta krävs framför allt fler studier men också att man beaktar etniska och
kulturella förhållanden då sådana kan antas påverka incidensen p.g.a. genetiska- och/eller
omgivningsfaktorer.
13
Journalstudie
Inga LADA diabetiker fanns bland patienter som ingått i studien. Tre typiska fall valdes:
•
Patient A: patient som behandlas som typ 2 med dåligt resultat. Troligen mer typ 1än typ 2- diabetes. GAD skulle kunna säkerställa eller utesluta diagnosen LADA.
•
Patient B: patient med någorlunda bra kontrollerat tablettbehandlat troligen typ 2
diabetes som borde ha testats för GAD för att utesluta LADA.
•
Patient C: missbrukare med nydiagnostiserat diabetes som har blivit insatt på insulin
på specialiserad endokrinmottagningen utan GAD utan testning för eventuell LADA.
Utifrån det mycket begränsade materialet kan man anta att ovanstående bland annat kan bero
på att patienterna med misstänkt LADA inte regelmässigt testas för GAD antikroppar, typ 1
patienter behandlas och följs oftare upp på sjukhusets endokrinmottagningar och bortfaller
därför från registreringen, samt att läkare sätter diagnosen ”diabetes mellitus” utan indelning
på typ 1 eller typ 2. Dessutom är kostnaden för GAD antikroppar är för närvarande 385 Sek
vilket begränsar mer generös screening för LADA.
SLUTSATSER
Alla studier om LADA har hög risk för felaktigt resultat (Brody 2009). Fortfarande saknar
begreppet LADA enhetlig definition. Vanlig referenslitteratur för allmänläkare innehåller inte
klar definition och rekommendationer för behandling av LADA. Man kan konstatera att för
närvarande är det svårt att komma fram till en konsensus om enhetlig definition om LADA
som är helt oberoende av individuell läkarbedömning på primärvårdsnivå som baseras på
kunskaper och förståelse av LADA av enskild läkare.
14
Forskare använder olika definitioner och kriterier av LADA för sina studier. Resultat av
sådana studier saknar praktisk betydelse för läkare i primärvården.
För närvarande vet vi nästan ingenting om antal patienter med LADA i primärvården
delvis p. g. a. bristande registrering men också p. g. a. handläggningen och uppföljningen av
de flesta typ 1 diabetiker på sjukhusets endokrinmottagningar. Framtida standardiserade
studier om incidens och prevalens av LADA i primärvården är viktiga för bättre diabetesvård
och kartläggning av LADA.
Diskussion om LADA behandling är för närvarande mer akademisk än praktisk fråga
vilket medför att det hittills saknas vedertagna behandlingsriktlinjer för allmänläkare. Det är
därför viktigt att genom klar enhetlig definition och koordinerade omfattande studier hitta ett
bra sätt att diagnostisera och behandla LADA.
Uppsatsen kan avrundas med följande citat: ”Fast forsknings och diskussion om LADA har
pågått många år är vi fortfarande i början av förståelse av hur LADA ska behandlas” (Brody
2009).
15
REFERENSER
Berne 2006
Aspling K, Berglund G, Lindgren S, Lindholm N. Internmedicin, 2006, kapitel
Diabetes mellitus, s. 438.
Berne 2007
Christian Berne, Tomas Fritz. Läkemedelsboken 2007/2008, kap. Diabetes
mellitus s. 468.
Björklund 2008
Björklund A, Grill V, Carlsson S, Groop L. Diabetes mitt emellan typ 1 och 2.
Läkartidningen nr 21, 2008, s. 1568.
Brophy 2008
Brophy S, Yderstraede K, Mauricio D, Hunter S, Hawa M, Pozilli P,
Schernthaner G, Schloot N, Buzzetti R, Davies H, Leslie D, Williams R; Action
LADA Group. Time to insulin initiation cannot be used in defining latent
autoimmune diabetes in adults. Diabetes Care . 2008 Mar;31(3):439-41. Epub
2007 Dec 14.
Brophy 2009
Brophy S, Brunt H, Davies H, Mannan S, Williams R. Interventions for latent
autoimmune diabetes (LADA) in adults (Review). The Cochrane Library 2009,
Issue 4.
Calsolari 2008
Calcolari MR, Rosário PW, Reis JS, Silva SC, Purisch S. Latent autoimmune
diabetes of adults or slim type 2 diabetes mellitus? Arq Bras Endddocrinol
Metabol. 2008 Mar;52(2):315-21.
Davies 2008
H. Davies, S. Brophy, A. Fielding, P. Bingleut, M. Chandlert, I. Hilldrup, C.
Brooks and R. Williams. Latent autoimmune diabetes in adults (LADA) in
South Wales: incidens and characterization. Diabetic Medicine, 2008, 25, 13541357.
Desai 2008
Desai M, Clark A. Autoimmune diabetes in adults: lessons from the UKPDS.
Diab Med. 2008 Aug;25 Suppl 2:30-4.
Fourlanos 2005
Fourlanos S, Dotta F, Greenbaum CJ, Palmer JP, Rolandson O, Colman PG,
Harrison LC. Latent autoimmune diabetes in adults (LADA) should be less
latent. Diabetologia. 2005 Nov;48(11):2206-12. Epub 2005 Sep 29
16
Hawa 2008
Hawa MI, Thivolet C, Mauricio D, Alemanno I, Cipponeri E, Collier D, Hunter
S, Bucetti R, De Levia A, Pozilli P, Leslie RD; Action LADA Group. Metabolic
syndrome and autoimmune diabetes: action LADA 3. Diabetes Care. 2009 Jan;
32(1): 160-4. Epub 2008 Oct 22.
Cooper 2007
Hunskår S, Andersson C, Bardel A, Björkelund, Borgquist L, Furhoff AK.
Allmänmedicin 2007.
Jónsdóttir 2005
Jónsdóttir AM, Aspelund T, Sigurdsson G, Gudnason V, Benediktsson R. Latent
autoimmune diabetes in adults in Iceland: prevalens, phenotype and relatedness.
Laeknabladid 2005 Dec;91(12):909-14.
Leslie 2008
Leslie RD, Kolb H, Schloot NC, Buzzetti R, Mauricio D, De Levia A,
Yderstraede K, Sarti C, Thivolet C, Hadden D, Hunter S, Schernthaner G,
Scherbaum W, Willams R, Pozzilli P. Diabetes classification: grey zones, sound
and smoke: Action LADA1.Diabetes Metab Res Rev. 2008 Oct;24(7):511-9.
Monge 2004
Monge L, Bruno G, Pinach S, Grassi G, Maghenzani G, Dani F, Pagano G. A
clinically orientated approach increases the efficiency of screening for latent
autoimmune diabetes onset over 50 years. Diabet Med. 2004 Maj;21(5):456-9.
Peralta 2007
Lóris Peralta, Campos Bonilla B, Granada Ybern ML, Sanmarti Sala A, Arroyo
Bros J, Investigadores Asociados del Catalonian Overweight and Diabetes Study
Group. Detection of LADA-type diabetes in overweight diabetic patients. Is
treatment med metformin suitable. Aten Primaria. 2007 Mar;39(3):133-7.
Pozilli 2001
Pozilli P, Di Mario U. Autoimmune diabetes not requiring insulin at diagnosis
(latent autoimmune diabetes of the adult) : defintion, characterisation, and
potentiol prevention. Diabetes Care. 2001 Aug;24(8):1460-7.
Römkens 2006
Römkens TE, Kusters GC, Netea MG, Netten PM. Prevalence and clinical
characteristiscs of insulin-treated, anti-GADpositive, type 2 diabetic subjects in
an outpatient clinical department of a Dutch teaching hospital. Neth J Med. 2006
Apr;64(4):114-8
Schiel 2000
Schiel R, Muller UA. GAD autoantibodies in a selection-free population of
insulin-treated diabetic patients: indicator of a high prevalens of LADA?
Diabetes Res Clin Pract. 2000 Jul;49(1):33-40.
17
Soriguer-Escofet 2002
Soriguer-Escofet F, Esteva I, Rojo-Martinez G, Ruiz de Adana S, Catalá M,
Merelo MJ, Aguilar M, Tinahohes F, Garcia-Almeida JM, Gómez-Zimaquero
JM, Cuesta-Munos AL, Ortego J, Freire JM, Diabetes Group of the Andalusian
Society of Endocrinology and Nutrition. Diabetes Res Clin Pract. 2002 Jun;
56(3):213-20.
Tuomi 1999
Tuomi T, Carsson A, Li H, , Isomaa B, Miettinen A, Nilsson A, Nissén M,
Ehrnström BO, Forsén B, Snickars B, Lahti K, Forsblom C, Saloranta C,
Taskinen MR, Groop LC. Clinical and genetic characteristics of type 2 diabetes
with and without GAD antibodies. Diabetes 1999 Jan; 48(1):150-7.
Zhou 2009
Zhou J, Ma XJ, Bao YQ, Pan XP, Lu W, Hu C, Xiang KS, Jia WP. Study on
prevalens of latent autoimmune diabetes in adults and its relationship with
metabolic syndrome. Zhongua Yi Xue Za Zhi. 2009 May 12;89(18):1250-4.
Östman 2005
Agardh C-D, Berne C, Östman J. Diabetes, kapitel: Definition, diagnostik och
klassficering, s 14.
18
Bilaga 1
Lada definitioner i vetenskapliga studier och artiklar.
1
Källa
Lethagen 2002
2
Tuomi 1999
3
Davies 2008
4
Pozilli 2001
5
Leslie 2008
6
Stenström 2005
7
Björklund 2008
8
Fourlanos 2005
9
Desai 2008
10 Maoli 2006
12 Brophy 2009
13 Cansolari 2008
Text
>35 års ålder
GAD positiva typ 2 diabetiker
Inte insulinkrävande minst 6 månader efter
diagnosen
>35 års ålder
GAD positiva typ 2 diabetiker
Inte insulinkrävande minst 6 månader efter
diagnosen
GAD positiv
Långprogredierande typ 1 diabetes
Insulinkrävande inom 2-6 år
GAD positiv
Ej insulinkrävande vid diagnosen
Insjuknande vid vuxen ålder
Insjuknande vid vuxen ålder
GAD positiv
Inte insulinkrävande flera månader efter
diagnosen
GAD positiv
Insjuknande vid vuxen ålder
Inte insulinkrävande minst 6 månader efter
diagnosen
GAD positiv
Insjuknande 30-35 års ålder
Insulinkrävande 6-12 månader efter
diagnosen
GAD positiv
Inte insulinkrävande vid diagnosen
Insjuknande vid vuxen ålder
GAD positiv
Inte insulinkrävande vid diagnosen
Insjuknande vid vuxen ålder
GAD positiv
>30 års ålder
Inte insulinkrävande minst 6 månader efter
diagnosen
GAD positiv
Inte insulinkrävande vid diagnosen
Insjuknande vid vuxen ålder
25-65 års ålder
Avsaknad av ketoacidos/hypoglykemi vid
diagnosen
GAD positiv
Inte insulinkrävande 6-12 månader
Kommentar
webbsidan
Studie
Studie
Studie
Studie
Artikel
Artikel i
Läkartidningen
Artikel
Artikel
Artikel
Litteratur studie
19
Bilaga 2
•
(101) Patient A: man, 41 år, utländsk bakgrund, diabetes diagnos i början av 2008 när
patienten genomgick provtagning på Karolinska sjukhuset inför deltagande i
bantningsgrupp. Vid diagnosens tidpunkt HbA1C 7,7, p-glukos 10,2, BMI 31. Cpeptid 0,6. Fader har diabetes. Patienten träffar regelbundet diabetes sköterska, äter
Metformin, motionerar, försöker gå ner i vikt. Har inga komplikationer. Sista
kontrollen visade i stort sett oförändrat HbA1C på 7,1. GAD har inte tagits. Diagnosen
i journalen: diabetes mellitus
Bedömning: patienten behandlas som typ 2-diabetes men kan ha LADA p. g. a.
utebliven förbättring av HbA1C trots tillfredställande compliance. Ingår i LADA
gruppen enligt kriterier.
•
(216) Patient B: kvinna, 42 år, utländsk bakgrund, diabetes diagnos i juli 2009 på
vårdcentralen. Vid diagnos tidpunkt HbA1C 7,5, p-glukos 11,1, BMI 32,7. Uppgifter
om ärftlighet för diabetes saknas. Har inga komplikationer. Patienten går på
regelbundna kontroller hos diabetessköterska, fysiskt aktiv, äter Metformin. Återbesök
planeras.
Bedömning: patienten är troligen typ 2 patient och behandlas som typ 2-diabetes men
kan ha LADA vilket borde uteslutas med GAD provtagning. Ingår i LADA gruppen
enligt kriterier.
20
•
(277) Patient C: man, 46 år, utländsk bakgrund, diabetes diagnos i augusti 2009 på
sjukhusets endokrina avdelning. Insattes där på insulin (Novomix). Patienten ville inte
fortsätta gå på dagvårdsavdelningen och remitterades till vårdcentralen för uppföljning
med diagnosen ”icke specificerad diabetes”. GAD och C-peptid har inte tagits på
dagvårdsavdelningen inte heller på vårdcentralen. Hade missbruk i anamnesen, drogfri
för närvarande. Provtagning i oktober visade HbA1C 9,0, p-glukos 12,0. flera
uteblivna besök.
Bedömning: patienten med oklar diabetes diagnos. Ingår i LADA gruppen enligt
kriterier. GAD och C-peptid borde övervägas för eventuell planering av mer intensiv
behandling.
21
