Infektionssjukdomar
Antibiotika har stark koppling till resistensutveckling. Resistens är sällan reversibel och varje ny
antibiotikakur ger de resistenta bakterierna fördelar. Nyttan av antibiotikabehandling måste
avvägas med omsorg
Antibiotikas effekt vid vanliga infektioner
Livräddande
Symtomlindrande
Ej säker / liten effekt
meningit
nedre uvi
klinisk maxillarsinuit
sepsis
uttalad faryngotonsillit
streptokocker grupp A
lätt/måttlig faryngotonsillit
streptokocker grupp A
pneumokockpneumoni
akut otit 2-16 år
utbredd erysipelas
mykoplasmapneumoni
pyelonefrit
Minskar komplikationer
Ingen effekt
frontalsinuit
ÖLI
akut otit<2 år
akut bronkit oberoende av
genes
sårinfektioner
hosta
erythema migrans
(borrelia)
STI
Antibiotikabehandling av luftvägsinfektioner i öppen vård
Mediaotit hos barn över 2 år, utan allmänpåverkan och utan perforerad trumhinna: avvakta två
dagar innan ställningstagande till antibiotikabehandling.
Bakteriell sinuit vuxna kan erbjudas antibiotika. Vargata i epifarynx/mellersta näsgången
innebär sannolikt rinosinuit. Tre av följande symtom innebär möjlig bakteriell rinosinuit:
purulent sekret i näsan, ensidighet, uttalad smärta, dubbelinsjuknande.
Faryngotonsillit med samtidig hosta, snuva eller heshet talar för en virusinfektion och då bör
provtagning med snabbtest (StrepA) undvikas. Allvarliga komplikationer till streptokocktonsillit
är idag mycket sällsynta och motiverar inte antibiotikabehandling.
Akut bronkit/luftrörskatarr (oftast hosta utan feber) symtomen försvinner inte fortare med
antibiotika. Det gäller också mykoplasmainfektioner. Inte heller patienter med färgade
upphostningar eller orent bilateralt andningsljud har nytta av anitbiotika.
Dalarna 2010
Exacerbation av KOL: Förutom ökad dyspné eller ökad sputumvolym krävs purulens för att
antibiotika skall ha effekt.
Pneumoni: Rocephalin är ett parenteralt antibiotikum som kan administreras utanför sjukhus i de
fall då inte sjukhusvård är nödvändigt.
Diagnos
Förstahandsval
Behandlingstid
Vid terapisvikt
eller recidiv
Vid allergi / överkänslighet mot förstahandsmedel
Akut
mediaotit
Kåvepenin
5 dagar
Amoxicillin
(7-10 dagar vid Spektramox, barn
terapisvikt,
recidiv)
Eusaprim
Ery-Max
Sinuit
Kåvepenin
10 dagar
Amoxicilllin
Doxyferm, pat >8 år
Doxyferm, pat >8 år
Eusaprim, pat >8 år
Streptokock- Kåvepenin
tonsillit
10 dagar
Dalacin
Cefadroxil
Dalacin
Cefadroxil, ej typ 1
Bronkit
Oftast virusinfektion, bör ej antibiotikabehandlas
KOL
Amoxicilllin
Doxyferm
5-7 dagar
Spektramox
Pneumoni
vuxna
Kåvepenin
7 dagar
Doxyferm i 7 dagar
Zinnat
Doxyferm i 7 dagar
Zinnat, ej typ 1
Pneumoni
barn
Kåvepenin
oral susp*
20 mg/kg x3
Ery-Max
barn <35kg
10 mg/kg x4 i 7d
Ery-Max
Amoxicillin
oral susp
15 mg/kg x3
7 dagar
barn >35kg
0,5 g x4 i 7d
5 dagar
Kåvepenin tabl
12,5 mg/kg x3 7 dagar
typ 1 = IgE-förmedlad allergi
* Till barn krävs högre dos av Kåvepenin oral suspension eftersom aborptionen är sämre och det
finns risk för att inte hela dosen sväljs.
OBS! Penicillin doseras TRE gånger per dygn!
Penicillinallergi är överdiagnosticerad och bör om man misstänker sådan följas upp med
provokationstest. Se handläggning sid 68.
Antibiotikabehandling av luftvägsinfektioner på sjukhus
- Om patientens tillstånd kräver sjukhusvård bör man vara mer aktiv avseende etiologi
diagnostiken, gärna sputum- och blododling.
- Vid sjukhusförvärvade infektioner bör man tänka på gramnegativa tarmbakterier och
Legionella.
2
Dalarna 2010
Diagnos
Förstahandsval
Vid terapisvikt
eller recidiv
Vid allergi/överkänslighet
mot förstahandspreparat
Samhällsförvärvade pneumonier
Pneumoni
Bensylpenicillin
Kåvepenin
Spektramox
Doxyferm, pat >8 år
Tazocin
Dalacin, pat <8 år
Ery-Max, pat <8 år
Doxyferm, pat >8 år
Tazocin + ev Ery-Max
Cefotaxim, ej typ 1
Doxyferm, vid typ 1 pat >8 år
Eusaprim, barn
Sjukhusförvärvade pneumonier
Lindrig
Bensylpenicillin
Kåvepenin
Allvarlig
Kontakta infektionsklinik
typ 1 = IgE-förmedlad allergi
Antibiotikabehandling av urinvägsinfektioner i öppen vård
Okomplicerad cystit är vanligt hos kvinnor men ofarligt. En tredjedel blir symtomfria inom en
vecka. Urinprov behövs ej vid okomplicerad cystit hos i övrigt frisk, ej gravid kvinna!
Asymtomatisk bakterieuri skall inte behandlas. Ospecifika symtom som trötthet och förvirring
hos äldre patienter är inte symtom på akut cystit.
Indikationer för odling
Komplicerad, recidiverande eller nosokomial UVI
Pyelonefrit
Terapisvikt
UVI hos barn
UVI hos man
UVI hos gravid kvinna
UVI efter utlandsvistelse
Febril UVI hos pat med KAD
Urinprov för odling från barn i hemmet – Föräldrainformation – Patientinformation finns
på intranätet under vårdverktyg/Barn- och ungdomsmedicin/Patientinformation/Urinprov
för odring från barn i hemmet
Obs! Särskild provtagning vid misstanke på STI (genitala symtom, partnerbyte).
Kontroll efter enstaka nedre UVI är inte nödvändig. Asymtomatisk bakterieuri (ABU) behandlas
endast vid graviditet eller efter pyelonefrit.
Barn med UVI
För barn finns ett gemensamt vårdprogram för Uppsalaregionen, se vårdverktyg /Barn-och
ungdomsmedicin/Urologi-nefrologi alt.www.blf.net. Antibiotikavalen nedan avviker något
från vårdprogrammet.
3
Dalarna 2010
Anvisningar för odling från barn finns på Intranätet under Barn- och
ungdomskliniken/Patientinformation/Urinprov.
Att tänka på inför antibiotikaval
- Etiologi
>80% av infektionerna orsakas av E. coli.
Staf. Saprofyticus orsakar infektioner hos kvinnor fr a sommartid.
Vid postitiv nittrittest har patienten en gramnegativ infektion.
Granulocyttesten är känslig men ospecifik.
- Ekologi
Nitrofurantoin påverkar inte tarmfloran
- Biverkningar
Trimetoprim och kinoloner bör ej ges till gravida.
Nitrofurantoin bör ej ges i omedelbar anslutning till förlossning eller till barn yngre än en
månad, ej heller vid amning av barn yngre än en månad. Informera om risk för akut
överkänslighetsreaktion med hosta, feber, eosinofili, vilket är sällsynt och snabbt går i
regress när preparatet sätts ut.
- Kateterbärare får alltid asymtomatisk bakteriuri.
Nedre urinvägsinfektioner
1. Kvinnor
Förstahandsmedel
Furadantin
Selexid
Behandlingstid
5 dagar
3-5 dagar
2. Män
Behandlingstid minst 14 dagar
Ciprofloxacin
Trimetoprim
3. Barn
Behandlingstid: 5 - 7 dagar
Furadantin, ej till barn yngre än en månad
Selexid
Trimetoprim
Cefadroxil
Profylax vid recidiverande infektioner
- Kvinnor efter klimakteriet med upprepade urinvägsinfektioner bör erbjudas lågdosöstrogen.
- Egenbehandling vid symtom, vilket dock kräver uppföljning av behandlande läkare.
- Furadantin eller Trimetoprim i endos efter samlag eller till natten under 3 - 6 månader.
4
Dalarna 2010
Bakteriell prostatit och epididymit
Behandlingstid
2-3 veckor
Ciprofloxacin
Doxyferm
Pyelit
Behandlingstid
i regel 10 - 14 dagar
Vuxna:
Eusaprim forte eller Ciprofloxacin
Cedax vid allergi, graviditet eller resistens
Barn:
Bactrim/Eusaprim
Cedax vid allergi eller resistens
Barn under två år med misstänkt hög urinvägsinfektion är i regel sjukhusfall.
Antibiotikabehandling av urinvägsinfektioner på sjukhus
Urinvägsinfektion är den vanligaste sjukhusförvärvade infektionen och drabbar 3-4% av patienter
på icke geriatriska avdelningar. Även dessa patienter har oftast E. coli i urinen, men det är inte
ovanligt med två eller flera bakteriestammar. Risken för resistensutveckling är påtaglig.
Urinodling bör tas på varje patient, som inläggs på sjukhus på grund av urinvägsinfektion eller
insjuknar under sjukhusvistelse. Det är bara patienter med tydliga symtom på nedre cystit (sveda,
trängingar) eller misstänkt pyelonefrit som bör provtas eftersom asymtomatisk bakteriuri inte
skall behandlas utom vid graviditet. Den största riskfaktorn att förvärva en vårdrelaterade
urinvägsinfektion är KAD. Av denna orsak bör KAD användas restriktivt och endast sättas på
klara indikationer.
Okomplicerad cystit
Peroralt
Parenteralt
Cefadroxil
Furadantin
Selexid
Trimetoprim
Cefotaxim
Eusaprim
Komplicerad infektion, pyelit
Cedax
Cefotaxim +/- Gensumycin
Ciprofloxacin
Ciprofloxacin
Eusaprim forte
Eusaprim
Initialt kan det vara lämpligt att kombinera med Doktacillin för att få täckning mot E. faecalis.
5
Dalarna 2010
Preparatöversikt i bokstavsordning
Aminoglykosider
Aminoglykosider har god effekt mot gramnegativa bakterier. Beroende på den behandlade
infektionen behöver man för att täcka in den grampositiva eller anaeroba floran kombinera med
andra antibiotika.
Dosering: Gensumycin inj vätska (gentamicin) 80 mg/ml, ges som intravenös injektion eller
infusion på 20 – 30 min.
Endokarditbehandling: Vid streptokockendokardit utnyttjas den synergistiska effekten mellan
aminoglykosid och betalaktamantibiotika, vilket kräver en serumkoncentration av aminoglykosid
på endast 1-3 mg/L. Flerdos är därför motiverat vid behandling av streptokockendokardit. För
behandling av S aureusendokardit där tillägget av aminoglykosid syftar till att korta tiden med
bakteriemi kan endos vara att föredra.
Två doser ges per dygn: 3-5 mg/kg/dygn. Vid nedsatt njurfunktion se nedan.
Koncentrationsbestämning (dal- och toppvärde) under andra behandlingsdygnet och två ggr/v
samt P/S-Krea tre ggr/v. Dalvärde: <2 μg/ml – omedelbart före injektion. Toppvärde 4-12 μg/ml
– en timme efter given injektion.
Övriga indikationer: Gensumycin bör ges som en dos per dygn. Detta gäller även neutropena
patienter med kombinationsterapi med betalaktam antibiotika. Normaldos vid en dos/dygn: 4,5-6
mg/kg/dygn
Kreatininclearance beräknas (kalkylator finns på www.internetmedicin.se) och dosen bestäms
enligt följande:
>80 ml/min
6 mg/kg
40 – 79 ml/min 4,5 mg/kg, normal dosnivå för äldre patienter
20 – 39 ml/min 2,2 mg/kg
<20 ml/min
1,5 mg/kg, nästa dos efter koncentrationsbestämning, se nedan
Fortsatt dosering: Dosen styrs av gentamicinkoncentrationen 8 tim efter injektion:
Konc 8-tim, μg/ml Dosering
<1,5
Höj till nästa dosnivå. Om given dos är 6 mg/kg överväg tvådos
1,5 – 4
Fortsätt med given dos och intervall
4 – 5,5
Vid dos 2,2 eller 4,5 mg/kg, fortsätt med 36 tim intervall. Vid dosen 6
mg/kg sänk till 4,5 mg/kg och ge var 24:e tim
>5,5
Kontrollera P-Krea och beräkna kreatininclearance. Ge nästa dos först när
dalvärdet är <0,5 μg/ml.
Provtagning för koncentrationsbestämning: Efter 1:a och 2:a dos tar man 8 tim värde. Vid 3:e
dosen mäts såväl dalvärde som koncentration efter 8 tim. Dalvärdet skall vara <0,5 μg/ml. P/SKrea kontrolleras tre ggr/v. Fortsatta konc bestämningar 2 ggr/v.
Dosering vid njurinsufficiens: En dos (1,5 mg/kg) kan alltid ges. Följande dos ges först efter
bestämning av serumkoncentrationen. Vid hemodialys: 1,5 mg/kg ges som engångsdos efter
dialys. Dalvärdet efter 24 tim används för bestämning av dosintervall.
Vid tveksamhet kontakta infektionsjour för diskussion.
6
Dalarna 2010
Cefalosporiner
Cefadroxil (Cefamox) och cefalexin (Keflex) betecknas som första generationens cefalosporiner
med god effekt mot pneumokocker, streptokocker och stafylokocker. Däremot är effekten
tveksam mot Haemophilus. Biverkningarna är få, men dessa preparat påverkar tarmfloran i högre
utsträckning än t ex Pc V och framkallar oftare Clostridium difficile infektion.
Andra generationens cefalosporiner cefpodoxim proxetil (Orelox) och cefuroxim axetil (Zinnat)
har ett brett spektrum med god effekt även på Haemophilus och många gramnegativa
tarmbakterier. Preparaten absorberas i relativ låg grad och man bör räkna med påverkan på
faecesfloran. Dessa preparat bör användas med yttersta restriktivitet på sjukhus.
Ceftibuten (Cedax) har god aktivitet mot gramnegativa bakterier men otillräcklig aktivitet mot
stafylokocker och pneumokocker. Det är ett alternativt förstahandsmedel vid oral behandling av
övre urinvägsinfektion.
De parenterala cefalosporinerna cefuroxim (Zinacef), cefotaxim (Claforan), ceftriaxon
(Rocephalin), ceftazidim (Fortum), cefepim (Maxipime) och cefpirom (Cefrom) kännetecknas av
brett spektrum. Rocephalin kan doseras en gång per dygn och ges intramuskulärt av
hemsjukvården. Ceftazidim, cefepim och cefpirom har effekt även mot pseudomonas.
Cefalosporinerna har tidigare visat hög stabilitet mot betalaktamaser producerade av
grampositiva och gramnegativa bakterier. De senare åren har dock problemen blivit allt större
med MRSA och ESBL.
För att motverka selektionen av ESBL-producerande stammar är det viktigt att
användningen av 2.a och 3:e generations cefalosporiner kraftigt minskar. När så är möjligt
bör dessa ersättas med kombinationen bensylpenicillin + aminoglykosid eller vid allvarliga
och/eller kirurgiska infektioner med piperacillin/tazobactam och aminoglykosider.
Cefalosporiner bör ej användas som preoperativ profylax.
Cefotaxim
Kinoloner
För behandling av luftvägsinfektioner finns följande preparat: ciprofloxacin (Ciproxin),
levofloxacin (Tavanic), moxifloxacin (Avelox) samt ofloxacin (Tarivid). Alla dessa preparat har
god effekt mot Haemophilus, Moraxella samt gramnegativa enterobakterier. Man bör vara ytterst
restriktiv med att använda kinoloner på luftvägsinfektioner. Om man pga verifierat agens är
tvungen att använda en kinolon kan Avelox vara lämpligt. Moxifloxacin kan ha fördelar vid
behandling av pneumoni hos patienter som förvärvat sina infektioner utomlands samt behandling
av sjukhusförvärvade infektioner, då behandling med β-laktam antibiotika har gett svikt.
Kinoloner skall inte ges till barn, gravida eller ammande mödrar. Antacida, järn, kalcium och
mjölk försämrar upptaget.
Kinoloner skall ej användas för behandling av nedre okomplicerad UVI hos kvinnor vare sig i
öppen eller i sluten vård, ej heller som preoperativ profylax. Kinolonernas antibakteriella
spektrum omfattar såväl grampositiva som gramnegativa aeroba bakterier och är aktivt mot alla
vanliga uropatogena bakterier såsom E coli, Proteus mirabilis, Staphylococcus saphrophyticus
och enterokocker. Cirka 7% av patienterna upplever biverkningar, oftast från övre
gastrointestinalkanalen i form av illamående.
Ciprofloxacin
7
Dalarna 2010
Makrolider
Makroliderna erythromycin (Abboticin, Ery-Max), roxithromycin (Surlid), chlarithromycin
(Klacid) och den närbesläktade azaliden azithromycin (Azitromax) har alla god effekt mot
exempelvis Mycoplasma, Chlamydia, Legionella, B. pertussis och Moraxella. Pc V har bättre
effekt mot streptokocker och pneumokocker. Mot Haemophilus är effekten dålig. Det är viktigt
att komma ihåg att det är korsresistens mellan de olika preparaten. De nyare preparaten är dyrare,
men har något färre biverkningar.
Ery-Max OBS! Skall ej ges till gravida under första trimestern!
Nitrofurantoin
Substansen har brett antibakteriellt spektrum med i regel god känslighet hos enterokocker och
E.coli. Biverkningar förekommer hos 1% av patienterna. För att undvika de allvarliga
lungkomplikationerna, som främst drabbar äldre bör användningen begränsas till barn och
korttidsbehandling av vuxna. Nitrofurantoin bör ej ges i omedelbar anslutning till förlossning
eller till barn yngre än en månad, ej heller vid amning av barn yngre än en månad.
Furadantin
Penicilliner
Penicillin G och V har smalt spektrum med bra effekt mot streptokocker och pneumokocker. Är
därför förstahandsmedel vid behandling av bakteriella luftvägsinfektioner. Vid behandling av
otiter och sinuiter bör dosen dubbleras med tanke på Haemophilus. Amoxicillin har bättre effekt
mot Haemophilus. Spektramox som ger en högre behandlingskostnad, kan användas vid
infektion med penicillinasbildande Haemophilus.
Kåvepenin (1)
Amoxicillin (2)
Pivmecillinam
God effekt mot de flesta gramnegativa bakterier som orsakar urinvägsinfektioner. Även kliniskt
verifierad god effekt mot Staphylococcus saphrofyticus.
Selexid
Tetracykliner
God effekt framförallt mot Mycoplasma och Chlamydia. Låg resistens (några %) föreligger mot
pneumokocker och Haemophilus. Ca 15% av streptokockerna är resistenta.
Doxyferm
Trimetoprim
Trimetoprim har effekt på vanliga urinvägspatogener. För E coli är resistensen relativt hög varför
trimetoprim inte längre är försthandsval vid nedre UVI hos kvinnor. Pga risken för resistens bör
det ej återanvändas inom sex månader. Upp till 10% av patienterna får någon form av biverkan,
oftast i form av illamående och kräkningar.
Trimetoprim
8
Dalarna 2010
Trimetoprim–Sulfa
Denna kombination är verksam mot de vanligaste grampositiva och gramnegativa
urinvägspatogenerna. Med tanke på biverkningspanoramat hos vuxna, där vi oftast finner klåda
och exanthem, men där det även finns risk för allvarlig bloddyskrasi och fulminanta
hudmanifestationer, bör behandlingen endast omfatta allvarliga fall.
Eusaprim
Hud- och mjukdelsinfektioner
Lokaliserade primära purulenta infektioner i huden
Ex. paronychi, impetigo, hidroadenit och furunkel-karbunkel.
Primärt alltid lokalbehandling, såsom incision och noggrann tvätt. Erfarenheten av
kompletterande behandling med väteperoxid (Microcid) varierar. Bactroban salva bör endast
användas vid behandling av patienter med meticillinresistenta Stafylococcus aureus och har
ingen plats i behandlingen av hudinfektioner orsakade av andra mikroorganismer.
Impetigo orsakas idag huvudsakligen av stafylokocker. Om antibiotikaterapi är indicerad
rekommenderas retapamulin salva, Altargo, som har en bakteriostatisk effekt mot stafylokocker
och streptokocker.
Många av de stafylokockstammar som orsakar impetigo har nedsatt känslighet för Fucidin.
Fucidin kräm/salva bör därför inte användas vid behandling av impetigo.
Sårodling bör ske om den kliniska bedömningen är att en sårinfektion behöver systemisk
antibiotikabehandling, i synnerhet om patienten nyligen vistats i miljö med hög förekomst av
multiresistenta bakterier. Systemisk antibiotikabehandling vid övriga hudinfektioner bör ha god
effekt mot stafylokocker och streptokocker. Behandlingstid är 7 – 10 dagar.
Flukloxacillin Vuxna: 0,75-1g x 3. Barn: 10-15mg/kg x 3
Dalacin vid penicillinallergi. Vuxna: 150-300mg x 3. Barn: 5mg/kg x 3
Altargo Ett tunt lager av salvan appliceras på det angripna hudområdet två gånger dagligen i fem
dagar.
Erysipelas
Då den helt dominerande etiologin är β-hemolytiska streptokocker, framför allt grupp A och G
behandlas eysipelas utan infekterat sår i anslutning till infektionen i normalfallet med Kåvepenin
1 g × 3 i 10–14 dagar. Dosen kan dubbleras till 2 g × 3 vid vikt 90–120 kg samt till 3 g × 3 vid
vikt > 120 kg. I vissa fall kan det i anslutning till en erysipelas finnas ett infekterat sår, där man
kan ha anledning att mistänka S.aureus-etiologi. I dessa situationer kan man byta till eller
komplettera med Flukloxacillin 1 g x 3.
Om patienten är så allmänpåverkad att parenteral terapi anses indicerad rekommenderas Inj.
Bensylpenicillin 1-3g x 3. Om samtidig S.aureus-täckning önskas är det tillräckligt att enbart
behandla med Inf. Ekvacillin 1-2 g x 3.
Antibiotikabehandling vid bett
Antibiotikabehandling skall övervägas vid tecken på infektion såsom rodnad mer än två
centimeter runt bettstället, svår smärta eller purulent sekretion Vid feber och allmänpåverkan
9
Dalarna 2010
eller svårighet att röra en led bör patienten remitteras till sjukhus. För mjukdelsinfektion
rekommenderas tio dagars behandling. För djupa infektioner som omfattar skelett krävs högre
doser, längre behandlingstid och kirurgisk revision. Antibiotikaprofylax (tre dagar) har endast
visats ha effekt vid människobett. I praktiken används profylax vid djupa katt- och hundbett i
ansiktet, vid bett i direkt anslutning till led och till patienter med nedsatt immunförsvar. Profylax
kan då vara aktuellt de första timmarna efter bettet men saknar troligen effekt om mer än 24
timmar förflutit.
Det är viktigt med noggrann sårrevision. Primärsutur i ansiktet, på övriga ställen lämnas såret
öppet. Immobilisering av skadad extremitet. Om möjligt högläge. För val av antibiotikum se
tabell. Cefalosporiner, erytromycin, klindamycin och isoxazolylpenicilliner är ej verksamma mot
Pasteurella multocida.
Antibiotikum
Dos vuxna
Dos barn
Förstahandsalternativ
Kåvepenin
1g×3
25 mg/kg x 3
Sent debuterande (>2 dygn)
eller lednära infektion
Spektramox
500 mg × 3
20 mg/kg × 3
Hundbett
Spektramox
500 mg × 3
20 mg/kg × 3
Människobett
Spektramox
500 mg × 3
20 mg/kg × 3
Vid pc-allergi
Eusaprim forte
1 tabl × 2
Kattbett
0,4 mL/kg × 2
Eusaprim mixtur
200 mg d 1, därefter
100 mg × 1
Doxyferm
Dermatoborrelios
Orsakas av Borreliaspiroketer som överförs via fästingbett. Smittöverföring anses numera ske
tidigt (inom några timmar) och fästingen skall tas bort så fort som möjligt. Hudutslaget uppträder
på platsen för bettet men eftersom även larv och nymf överför smitta och dessa är så små
passerar detta ofta oupptäckt. Erytema migrans (EM) uppträder som en migrerande rodnad som i
början är homogen men senare bleknar centralt. Det är stora utslag och rodnader mindre än 5 cm
är sällan EM. I sin typiska form är diagnosen klinisk och serologi utförs ej.
Inkubationstiden är oftast 2-3 veckor. Bettreaktion uppträder tidigt (inom ett dygn) och borde inte
ge upphov till diagnostiska problem. Multipla EM är att betrakta som en spridd infektion och
behandlas därför annorlunda.
Borrelialymfocytom (BL) är en solitär, nodulär, rödblå hudförändring 1-5 cm stor. Vanligare hos
barn där örsnibben är typisk plats. Hos vuxna istället ofta bröstvårtan. 1/3 har haft föregående
EM och då är diagosen klar men annars kan serologi vara till hjälp (oftast både IgG- och IgM
positiv)
10
Dalarna 2010
Diagnos
Förstahandsval
Vid allergi/överkänslighet mot
förstahandspreparat
Erytema migrans
(EM)
Kåvepenin 1g x 3 i 10 dagar Doxyferm 200 mg x 1 dag 1, därefter
100 mg i 8 dagar
Barn: Kåvepenin 12,5
Barn: Zinnat 15 mg/kg x 2 i 10 dagar
mg/kg x 3 i 10 dagar
(ej typ 1)
Allergi typ 1:<8 år Azitromycin
10 mg/kg x 1 dag 1, därefter
5 mg/kg x 1 i 4 dagar
8-12 år Vibramycin mixt 4 mg/kg/dag
dag 1, därefter 2 mg/kg/dag i 8 dagar
Multipla EM eller
Borrelialymfocytom
Gravid: Kåvepenin 2g x 3
i 10 dagar
Rådgör med infektionsläkare
Doxyferm 200 mg x 1
i 10 dagar
Rådgör med infektionsläkare
Barn < 8 år: Kåvepenin
25 mg/kg x 3 i 14 dagar
Vid typ 1 allergi: Azitromycin
Ej typ 1 allergi: Zinnat
Barn 8-12 år: Vibramycin
mixt 4 mg/kg/dag i 14 dagar
Rådgör med infektionsläkare
Gravid: Rådgör med
infektionsläkare
typ 1 allergi = IgE-förmedlad allergi
Varicella
Friska barn >1 månad behöver sällan aciklovirbehandling.
Barn med nedsatt immunförsvar, nyfödda och gravida är specialistfall.
http://www.medscinet.se/infpreg/
Varicella hos immunkompetenta vuxna
Alla över 20 års ålder, samt även yngre med samtidig annan allvarlig sjukdom bör erbjudas
behandling. Behandlingen bör sättas in så snart som möjligt och ej senare än tre dygn efter
blåsdebut.
Aciclovir tabl (800 mg x 5) i 7 dagar
Vid allvarlig infektion med följande symtom inom tre dygn efter blåsdebut är det ofta indicerat
med sjukhusvård och parenteral behandling med aciklovir:
Sekundära invasiva bakteriella infektioner (streptokocker, stafylokocker)
Utflytande, ibland hemorragiska vesikler
11
Dalarna 2010
Trombocytopeni. Pneumonit. Hepatit
Cerebellit/encefalit/polyradikulit. Reyes syndrom kan utlösas av varicella.
Herpes Zoster
Infektion hos immunkompetenta
Patienter med zoster ophtalmicus, neurologisk påverkan i form av motorisk neuropati,
meningoencefalit, myelit eller påtaglig allmänpåverkan är specialistfall. Se avsnittet
Smärtbehandling
För att förebygga postherpetisk neuralgi kan det vara aktuellt med antiviral terapi. Patienter som
får behandling bör ha värk i akutskedet.
Riskfaktorer för neuralgi är kvinnligt kön, ålder över 50 år, fler än 50 blåsor, kranial/sakral
lokalisation, hämorragiska blåsor och prodromalsmärta i dermatomet. Vid förekomst av minst
två riskfaktorer övervägs behandling.
Aciclovir tabl 800 mg x 5 i 5-10 dagar – lägre kostnad (1)
Valtrex 1g x 3 i 7 dagar – högre kostnad, enklare dosering (2)
Postherpetisk neuralgi
Se farmakologisk behandling av neurogen smärta
Rekommenderade länkar
www.infektion.net
Nationella vårdprogram för pneumoni, urinvägsinfektioner,
sepsis, endokardit, meningit och led- och
skelettinfektioner. Kreakalkylator för beräknat kreaclearence.
www.strama.se
Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning
och minskad antibiotikaresistens. Bakgrundsinformation
om antibiotikaanvändning och resistensutveckling.
www.internetmedicin.se
Aktuella sammanfattningar med drygt 120 områden
inom infektionssjukdomar.
www.lakemedelsverket.se
Nationella behandlingsrekommendationer inom flera
infektionsdiagnoser.
www.infpreg.se och www.lakemedelsverket.se
(Antibiotikabehandling vid graviditet)
Information om antibiotikabehandling under graviditet
och amning.
Kontakta infektionskliniken
Vid frågor är man alltid välkommen att kontakta infektionskliniken
via remiss eller direktkontakt med vår primär- och bakjour.
12
Dalarna 2010
Terapigrupp Infektionssjukdomar:
Ivan Vig, Infektionskliniken Falun, Malin André, Britsarvets vårdcentral Falun Elisabeth Kallin,
Läkemedelsenheten Falun, Bengt Korlén, Barn- och ungdomskliniken Falun och Anders
Lindblom, Smittskyddsenheten Falun
13
Dalarna 2010
Sexuellt överförbara infektioner – STI
Klamydia
Provtagning för klamydia (Chlamydia trachomatis) görs som screeningtest i populationer med
ökad risk för STI, vid smittspårning och efter ”partnerbyte” samt vid genital undersökning av
personer främst under 30 år där kliniska symtom talar för klamydia. Klamydiainfektion är oftast
symtomfri. Förutom vid säkerställd klamydiainfektion skall behandling ges liberalt vid klinisk
misstanke och till fast partner (pågående relation) efter provtagning oberoende av
provtagningsresultat samt till övriga partner om infektionstecken föreligger subjektivt och/eller
vid mikroskopi. Smittspårning är lika viktig som antibiotikabehandling och obligatorisk enligt
smittskyddslagen.
Vid okomplicerad infektion ges antibiotikabehandling med doxycyklin 200 mg x 1 dag 1 följt av
100 mg x 1 i 8 dagar. Till gravida ges doxycyklin i första trimestern, i andra och tredje trimestern
erytromycin. Epidemiologiska studier har visat ökad risk för hjärt- kärlmissbildning om
erytromycin ges i första trimestern.
Azitromycin har lång halveringstid och kan ges som engångsdos 4 kapslar à 250 mg eller
2 kapslar à 500 mg. Detta är ett dyrare men bra alternativ om dålig patientcompliance befaras.
Viktigt att informera patienten om att infektionen är läkt först efter 7-10 dagar för att undvika
reinfektion.
Doxyferm – doxycyklin (1)
Ery-Max – erytromycin (1)
Azitromycin (2)
Mycoplasma genitalium
Infektion med Mycoplasma genitalium är sexuellt överförbar men inte lika vanlig som klamydia.
Okomplicerad ger den, liksom klamydia, symtom på uretrit/cervicit men är liksom klamydia ofta
symtomfri. Kunskaper om komplikationer är ofullständiga. Studier talar för att den obehandlad
leder till endometrit, salpingit, kanske epididymit och artrit.
Provtagning för mycoplasma genitalium rekommenderas vid klamydialiknande symtom, framför
allt då klamydia ej påvisats, samt på partner till patient med Mycoplasma genitalium och då
partner fått uretrit/cervicit behandling.
Doxycyklin i ”klamydiados” är otillräckligt.
Azitromycin 250 mg x 2 dag 1, följt av 250 mg x 1 i 4 dagar ger mycket hög utläkning.
Hög risk för resistensutveckling vid behandlingssvikt med azitromycin 1g!
Ospecifik uretrit/cervicit
Uretrit och cervicit där klamydia, mycoplasma genitalium eller gonorré ej kan påvisas behandlas
med doxycyklin eller azitromycin som vid klamydia eller med azitromycin i ”mycoplasmados”
enligt ovan. Fast partner bör undersökas och partnerbehandling ges frikostigt.
Doxyferm – doxycyklin (1)
Azitromycin (2)
14
Dalarna 2010
Gonorré
Gonorré är numera en så ovanlig sjukdom i Sverige att alla misstänkta eller verifierade fall bör
remitteras till eller diskuteras med STD-mottagningen för handläggande. Tag alltid gc-prov efter
utlandskontakt och på MSM (män som har sex med män).
Vid behandling på klinisk misstanke rekommenderas peroral behandling med cefixim 400 mg
som engångsdos, licenspreparat. Gonorré från Asien är ofta resistent mot ciprofloxacin, som
aldrig skall ges primärt vid Asiensmitta. Om odlingssvar föreligger behandlas enligt
resistensmönster. Samtidig klamydiainfektion är så vanlig att klamydiabehandling
rekommenderas som rutin men efter provtagning.
Ciprofloxacin
Suprax – cefixim, licenspreparat
Trikomonas
I princip importsmitta, för närvarande mycket ovanlig i Sverige. Se kvinnosjukdomar.
Genital herpes
Primär genital herpes
Primär genital herpes bör behandlas, behandlingstid 5-10 dagar. Behandlingen påbörjas så tidigt
som möjligt, helst inom 72 timmar, senare om färska blåsor finns. Behandling ges med aciklovir
200 mg x 5 eller valaciklovir 500 mg x 2, båda under 5-10 dagar.
Recidiverande herpes
Recidiverande herpes kan behandlas vid skov eller kontinuerligt, så kallad förebyggande eller
suppressionsbehandling. Behandling är motiverad om patienten har minst 6 utbrott per år.
Skovbehandling är främst lämpad för de patienter som har prodromalsymtom då behandlingen
skall påbörjas så tidigt som möjligt för att ha effekt. Vid skovbehandling doseras aciklovir 200
mg x 5, valaciklovir 500 mg x 2, båda ges i 3-5 dagar. Som suppressionsbehandling ges aciklovir
400 mg x 2 dagligen och oftast i 3-6 månader eller längre.
Vid primärherpes och skovbehandling har valaciklovir en enklare dosering men är avsevärt
dyrare. Flerdosbehandling med aciklovir är något effektivare.
Aciklovir ögonsalva har ingen effekt vid herpes på hud och slemhinnor.
Aciclovir (1)
Valtrex – valaciklovir (2), högre kostnad men enklare dosering
Labial herpes - se avsnittet sjukdomar i munhålan
Kondylom
Synliga genitala kondylom hos män och kondylom på yttre genitalia hos kvinnor kan behandlas
med podofyllotoxin. Ges aldrig vid graviditet. Lösningen penslas och krämen påstryks 2 gånger
dagligen i 3 dagar. Kan upprepas 3 dagar per vecka i högst 6 veckor. Kryo, curettage, excision,
diatermi och laser kan göras av den som är förtrogen med behandlingen.
Wartec - podofyllotoxin, lösning, kräm
STD-mottagningen, Falu lasarett, Carin Anagrius
15
