Översiktsartikel
Akut handläggning av brännskador
Som kirurger ställs vi då och då inför patienter
med mer eller mindre allvarliga brännskador.
Vården av brännskadade har haft en dynamisk
utveckling . I denna artikel får vi en uppdatering i primär handläggning av brännskador av
våra plastikkirurgiska kollegor Angelika Hagelberg samt Johan Thorfinn från riksenheten för
avancerad brännskadevård i Linköping.
A
ntalet brännskador som
inträffar i Sverige är oklart.
En genomgång av Socialstyrelsens diagnosregister av alla
brännskaderelaterade ICD9/10-koder
visade att drygt 24 000 brännskador
(medel 1 400 per år) diagnossattes
under perioden 1987–20041. Det
är dock sannolikt en stor underrapportering då man i Finland och Danmark beräknat incidensen till 0,4
procent, vilket skulle motsvara ca 35
000 brännskador årligen i Sverige2.
Antalet som vårdats i slutenvården i
Sverige har sjunkit kraftigt de senaste
åren (1977, 2 900 st; 1987, 1 800 st;
1996, 1 500 st), och det finns anledning att tro att minskningen har fortsatt därefter2. En stor del av patienter
med brännskador tas om hand i primärvården eller vårdas på kirurgavdelningar utan att behöva söka vård
vid brännskadeklinik.
Vård på olika nivåer
Denna artikel syftar till att översiktligt
beskriva det akuta handläggandet av
brännskador under de första ett–två
136
ANGELIKA HAGELBERG
Linköping
[email protected]
dygnen för patienter som antingen
skall vårdas inom primärvård eller
på kirurgisk klinik, eller som uppfyller kriterierna för rikssjukvård (tabell
1) och därmed skall transporteras till
en riksenhet för avancerad brännskadevård (Universitetssjukhuset i Linköping eller Akademiska Sjukhuset i
Uppsala). Vidare belyser artikeln det
akuta omhändertagandet för bränn-
JOHAN THORFINN
Linköping
[email protected]
skador av olika djup samt bedömning av dessa, och förslag på bland
annat förband, analgetika och vad
man skall tänka på inför transport till
brännskade­klinik.
Bedöm djup och utbredning
Det är av stor vikt att adekvat kunna
bedöma båda brännskadans djup och
utbredning eftersom den initiala vätske­­­
1. Delhudsskada större än tio procent av kroppsytan.
2. Brännskada som innefattar ansikte, händer, fötter, genitalia, perineum eller stora
leder.
3. Fullhudsskada oavsett ålder.
4. Elektrisk skada, inklusive orsakad av blixt.
5. Kemisk hudskada.
6. Brännskada i kombination med inhalationsskada.
7. Brännskada hos sjuk patient som kan komplicera handläggandet, förlänga återhämtningen eller öka mortaliteten.
8. Patienter med brännskada och annan skada exempelvis frakturer där brännskadan utgör den största mortalitetsrisken. Om de andra skadorna är mer livshotande skall de först stabiliseras på mottagande akutsjukhus.
9. Brännskada på patient som kräver speciell social, emotionell eller långsiktig
rehabilitering.
Patienter med andra tillstånd som omfattar stor hudavlossning men som inte är
brännskadeorsakad faller även under rikssjukvårdskriterierna.
Tabell 1. Rikssjukvårdskriterier för brännskador.
SVENSK KIRURGI • VOLYM 70 • NR 3• 2012
Översiktsartikel
hudsskada har nått ned till retikulära dermis och är blekare i färgen.
Kapillär återfyllnad syns inte men
sensoriken är bevarad om man testar
med nålspets. Dessa sår läker från det
epitel som finns kvar i svettkörtlarna
och i hårfolliklarna, men ofta med
synliga ärr.
Tredje graden (fullhudsskada)
behandlingen styrs av detta, och även
andra faktorer som prognos samt val
av åtgärder såsom till exempel eskarotomi påverkas. Skador av första
graden (hudrodnad) skall inte räknas
med i brännskadeutbredningen. Vid
behov skall patientens tetanus-skydd
kompletteras. Antibiotikaprofylax är
inte indicerat såvida såret inte är kraftigt kontaminerat vid skadetillfället.
Brännskadeytan anges i procent,
varvid skador av andra och tredje
graden räknas in, och anges som
TBSA (Total Burn Surface Area %).
Använd rule of nines eller handflateregeln. Barn <10 år har en kroppsproportion olik den vuxnes med större
huvud och mindre ben varför handflateregeln kan vara mer användbar.
Andra graden (delhudsskada)
Vid ytlig och djup delhudsskada har
dermis skadats. Ytlig delhudsskada
når ner till papillära dermis och visar
rodnad, ödem och ofta blåsor. Kapillär återfyllnad finns liksom sensorik.
Dessa skador reepitelialiseras inom
två veckor. Läker utan ärr men en
viss blekhet kan kvarstå. Djup del-
Vid fullhudsskada är hela epidermis
samt dermis skadade. Den är ofta
vitaktig men ibland också svart eller
klarröd och huden känns läderartad.
Känseln är inte bevarad. Dessa skador
kräver oftast kirurgisk behandling om
de är >5 cm. Om skadans utbredning
lämpar sig för excision och primärslutning är detta det bästa alternativet. I annat fall utförs tangentiell
excision och delhudstransplantation.
Små sår kan reepitelialiseras från kanterna, men läker alltid med ett synligt
ärr.
Fullhudsskador är ofta dåligt
eftergivliga och stela. Cirkumferenta
fullhudsskador på extremiteter och
thorax riskerar därför att orsaka
antingen förhöjda andningstryck
eller extremitetsischemi i takt med att
brännskadeödemet progredierar vanligtvis inom två timmar efter påbörjad uppvätskning. Det är mycket viktigt att i dessa fall utföra eskarotomi.
Ingreppet kan göras bedside, och
innebär att man med skalpell klyver
fullhudsskadan för att tillåta expansion av underliggande, ödematösa
vävnader. Denna åtgärd måste alltid
Första graden
Den lindrigaste graden är ytlig brännskada, där huden är rodnad utan
blåsor och sår. Huden bleknar vid
tryck och skadan finns bara i epidermis. Jämförs bäst med solbränna.
Läker utan ärr och eventuellt kan
man behandla svåra symtom lokalt
med mild grupp II-steroid eller med
NSAID peroralt.
SVENSK KIRURGI • VOLYM 70 • NR 3 • 2012
Delhudsbrännskada.
137
Översiktsartikel
Vätskebehandling (Fluid Rescusitation)
Fullhudsbrännskada.
utföras innan avtransport till brännskadeenhet om cirkumferenta skador
föreligger efter diskussion med mottagande brännskadeenhet.
ABC kommer alltid först
Stora brännskador är ofta mycket
iögonfallande, och det är därför lätt
att fokus hamnar på hudskadan i sig.
Det är dock viktigt att komma ihåg
att de initiala åtgärderna prehospitalt eller på akutmottagningen för
en svårt brännskadad patient på flera
viktiga punkter inte skiljer sig från
något annat trauma.
Luftvägar (Airways, Breathing)
Håll luftvägar fria på sedvanligt vis,
och administrera 100 procent syrgas
(15 l/min) via mask, eller övertrycksandning (CPAP ca 5 cmH2O).
Blodgas ger ingen vägledning om
huruvida patienten skall intuberas.
Vid tecken till ofri luftväg som till
exempel agitation, dyspné eller näsvingespelandning samt misstanke om
inhalationsskada (sot i mun och näsa,
heshet, stridor och svedda näshår) bör
man överväga intubation.
Vid tecken på bronkkonstriktion ges β2 stimulerare (salbutamol
5mg/ml 5 mg) och antikolinergika
(ipratropium 0,25mg/ml 0,5 mg) i
nebulisator eller ventilator.
De patienter som är eller har varit
medvetslösa behandlas som misstänkt
kolmonoxid- och/eller cyanidförgiftning med hydroxykobalamin. Misstanken är särskilt hög om skadan
inträffat inomhus. Till vuxna ges 5 g
138
iv under 30 minuter, och till barn 70
mg/kg (max 5 g). Finns inte detta tillgängligt kan man ge Natriumtiosulfat
150mg/ml 15 g iv.
Vid cirkumferent brännskada på
thorax skall eskarotomi utföras för att
underlätta ventilation.
Cirkulation (Circulation)
Bedöm både central (blodtryck, puls,
EKG om möjligt) och perifier cirkulation (puls, kapillär återfyllnad). Inled
uppvätskning med Ringer Acetat via
två grova intravenösa infarter som
vid behov sätts genom bränd hud.
Vasoaktiva läkemedel, diuretika samt
kolloider skall om möjligt undvikas
första dygnet. Eftersträva medelartärtryck >70mmHg och puls <120/min.
Kontrollera perifera pulsar.
Medvetandegrad (Disability)
Använd vedertaget bedömningsinstrument (RLS, Glasgow Coma Scale).
Även vid stora brännskador brukar
patienten vara vid fullt medvetande
efter traumat. Om medvetandepåverkan föreligger skall andra underliggande tillstånd som annat trauma
eller kolmonoxid-/cyanid förgiftning
misstänkas.
Exponera och undersök (Examine,
Exposure, Environmental Control)
Fastbrända kläder lämnas kvar men
avlägsna alla lösa plagg samt smycken.
Förhindra avkylning. Täck brännskadorna med rena lakan. Under transport och i akutrum värms patient
med varmluftstäcke.
Dygnsbehovet av Ringer Acetat under
första dygnet beräknas med Parklands
formel (2–4 ml x kg kroppsvikt x %
TBSA). Halva volymen ges under de
första åtta timmarna räknat från skadetillfället, och resten de kommande
16 timmarna.
Det är viktigt att komma igång
med vätskebehandlingen så snart
efter skadan som möjligt. Vätskan
fördelar sig snabbt till skadad vävnad
på grund av det negativa imbibitionstrycket och den effekten är som störst
två timmar efter skadetillfället4. Den
generaliserade inflammatoriska reaktionen leder till ökad vasopermeabilitet som är som störst de första 24
timmarna. Hos barn skall utöver
den vätska som ges enligt Parklands
formel även ges glukos 5 % med elektrolyter enligt kroppsvikt.
Uppvätskningsgraden monitoreras bäst genom att följa timdiures,
åtminstone under de första 12–18
timmarna. Vid övervätskning ökar
risk för hjärnödem och compartmentsyndrom, speciellt i buken5. Vid
undervätskning kan brännskadan
djupna på grund av vävnadsischemi
som ett resultat av hypoperfusion.
Timdiuresen skall vara 0,5–1,0 ml/
kg/h för vuxna och 1 ml/kg/h för
barn. Understiger urinproduktionen
dessa värden skall tillförd vätskevolym ökas eller minska med 30 procent.
Sårbehandling
När den akuta bedömningen är klar
skall såren rengöras och bandageras.
Rengöring görs helst i narkos eller
sedering med renrutin i patientsängen. Såren tvättas med kranvatten
och mild tvål. Blåstaken klipps
bort, och all smuts samt eventuellt
inbrända främmande material avlägsnas. I de fall smärtstillande tea tree gel
har lagts på såret prehospitalt skall det
avlägsnas helt och hållet.
Patienter med skador som uppfyller rikssjukvårdskriterierna skall
efter diskussion med brännskade­
enhet transporteras dit. Dessa skador
kan täckas temporärt med rena, torra
lakan, samt filtar för att inte riskera
hypotermi.
SVENSK KIRURGI • VOLYM 70 • NR 3• 2012
Översiktsartikel
Mindre skador av andra graden
som behandlas på lokala sjukhus
eller inom primärvården där man
förväntar sig läkning med konservativ behandling läggs om med ett
förband som inte torkar in i såret,
förslagsvis ett transparent silikonnät
eller salvkompress kombinerat med
absorberande material som läggs
ovanpå (exempelvis ”uppfluffade”
kompresser) vilket sedan kan bytas
när det är vått eller efter två–tre dagar
som längst. Används silikonkompress
kan det ofta lämnas kvar eftersom
det tillåter inspektion av sårbädden.
Som alternativ kan ett polyuretanskumsförband med silikonyta användas. Intorkade förband behöver blötas
upp innan de avlägsnas för att inte
skada
reepitelialiseringsprocessen.
Grundprincipen vid all förbandshantering är att förbandet skall bytas så
sällan som möjligt för att inte störa
läkningen, såvida inte misstanke om
infektion föreligger.
Ett tunnflytande gulaktigt sekret
från sårytan är vanligt förekommande
vid ytliga andragradsskador utan att
såret är infekterat. Den brännskadade
patienten är dock generellt immunosupprimerad på grund av defekter
i det humorala och det cellmedierade
försvaret3. Då den skyddande hudbarriären är borta som ett resultat av
skadan blir brännskadesåret med dess
fuktiga och varma miljö emellanåt
infekterat. Kliniska tecken på infektion är illaluktande förband med
missfärgande sekret, ödem, erytem
runt kanterna på förbandet samt
feber eller systempåverkan, och det
bör föranleda inspektion av såret.
Tjockflytande sekret med eller utan
ilsket rodnad sårbädd talar för sårinfektion.
Vid misstanke om sårinfektion
skall sårodling tas, såret rengöras,
infektionsparametrar
kontrolleras
(CRP, LPK) och omläggningsfrekvensen ökas (vanligen dagligen) till
dess att infektionen har hävts. Lokal
infektionsbehandling kan utgöras
av silverjonsförband, och i vissa fall
krävs systemisk antibiotikabehandling. Vid feber >38,5°C skall blododling tas, och inläggning på sjukhus
SVENSK KIRURGI • VOLYM 70 • NR 3 • 2012
Eskarotomi på thorax vid fullhudsbrännskada.
övervägas. Skadedjupet kan öka vid
sårinfektion.
Analgetika ordineras individuellt och paracetamol ges alltid som
bas. Vid svårare smärttillstånd läggs
opioid till. I den mest akuta fasen kan
man gärna välja PCA-pump till inneliggande patienter. Man bör överväga
att avstå från NSAID med tanke på
biverkningar (påverkan på koagulation, ulcus med mera). Administrera
analgetika vid fasta tider och inte vid
behov på grund av lång anslagstid vid
peroral behandling.
Ytliga andragradsskador i ansiktet
behandlas öppet med salva (vaselin
eller hydrokortison/oxytetracyklin).
Påstrykning sker vid behov så att
såren är täckta hela tiden.
Förband vid skador på händer
läggs så att det inte hindrar fri mobilisering. Om möjligt bör varje finger
lindas individuellt för att minska
ödem. Skadade händer skall hållas i
högläge om möjligt.
Rikssjukvårdspatienter
Kontakt skall alltid tas med brännskadeenhet då patienter uppfyller
rikssjukvårdskriterierna för att diskutera var fortsatt omhändertagande
bör ske. Patienten skall initialt alltid
omhändertas enligt lokalt traumakoncept, och uppvätskning påbörjas
enligt Parklands formel. Det är viktigt att utesluta andra skador jämte
brännskadan, och traumabedömning skall alltid göras. Brännskadans
utbredning och djup skall bedömas,
och behov av eskarotomi utvärderas.
Såren skall täckas med torra lakan,
och patienten hållas varm. Tidpunkt för transport och transportsätt
bestäms i samråd med mottagande
enhet. Alla åtgärder skall dokumenteras.
Mer information om rikssjukvårdskriterierna samt remittering av
patienter till riksenheterna för avancerad brännskadevård finns på
www.brannskador.se
Referenser
1. Akerlund E, Huss FR, Sjöberg F. Burns
in Sweden: an analysis of 24,538 cases
during the period 1987-2004. Burns.
2007 Feb;33(1):31-6.
2. Sjöberg F, Östrup L. Brännskadeboken.
Liber Press, 2002.
3. Shoup M, Weisenberger JM, Wang JL
et al (1998) Mechanisms of neutropenia
involving myeloid maturation arrest in
burn sepsis. Ann Surg 228(1):112-122
4. Lund T, Onarheim H, Reed RK (1992)
Pathogenesis of edema formation in burn
injuries. World J Surg 16(1):2-9
5. Oda J, Yamashita K, Inoue T, Harunari N,
Ode Y, Mega K et al (2006) Resuscitation
fluid volume and abdominal compartment
syndrome in patients with major burns.
Burns 32(2): 151-154.
139
