Transsexualism och juridiska regler kring könsbyte
Artikel av Bengt Malmgren publicerad i Ars Medicina 2012
------------------------------------------------------------------------------------------------------------Det finns en liten grupp personer som upplever sig födda i fel kropp, det vi kallar
transsexualism. Då tillståndet varit förenat med depressivitet och ökad självmordsrisk har
det funnits lagstadgad möjlighet att "byta kön", dels att få den juridiska könsidentiteten
ändrad, dels att genomgå kroppsmodifierande behandling genom kirurgi och
hormonbehandling.
Villkor för ändrad juridisk könsidentitet har hittills varit att man steriliserat sig. För de allra
flesta har detta inte varit något problem, man önskar en så radikal omvandling som möjligt
från det ena könet till det andra. Några få som ansökt om att byta kön har dock önskat att ha
kvar reproduktionsförmåga och upplevt sig tvingade till sterilisering. Logiskt är det inte
frågan om tvång, i grunden finns en rätt att byta juridiskt kön, och till den är knuten vissa
villkor.
FN:s råd för mänskliga rättigheter har fastställt Yogyakarta-principerna, som innebär rätt att
byta juridiskt kön för transsexuella samt att inga villkor får krävas i form av sterilisering m.m.
Europarådets kommissionär för mänskliga rättigheter och Europarådets parlamentariska
församling har gjort liknande uttalanden, och WPATH, en yrkesorganisation med läkare och
psykologer verksamma inom området har utfärdat "Standards of Care" som stödjer samma
sak. Utifrån denna starka markering från olika internationella organisationer ställs nu krav på
att ändra den svenska lagstiftningen så att den harmonierar med dessa riktlinjer.
Utifrån förutsättningen att rättigheten att byta juridiskt kön är fastställd och att all hälsooch sjukvård skall bygga på frivillighet så har Svenska Läkaresällskapets etiska delegation
utifrån situationen att det är läkare som efterfrågas att utföra steriliseringarna kommit fram
till att stödja steriliseringskravets avskaffande. Det finns ju ett moment av motvillighet med,
även om patienten begär operationen, vilket blir etiskt tveksamt för läkaren.
Det är några punkter jag vill lyfta fram som är viktiga för att förstå hela problematiken.
1. Problemet är kvantitativt mycket litet. Det är färre än 100 personer varje år som
genomgår könsbyte, och av dem vill den överväldigande majoriteten frivilligt sterilisera sig.
Det borde vara möjligt att hitta principer för att behandla dessa personer med respekt utan
att det påverkar den grundläggande normala ordningen i samhället att ett barn tillförsäkras
rätten till en mamma och en pappa. Positivt kan gruppen istället bidra till att öka förståelsen
för komplexiteten i könsidentitet och sexualitet hos människan.
2. Skilj på frågan om diskriminering av HBT-personer och frågan som gäller teknifiering och
avhumanisering av mänsklig reproduktion i allmänhet. Nya reproduktionsteknologier,
abort, eugenetik och fel kön som orsak till abort - människan tar alltmer kontrollen över sin
egen reproduktion, nästan leker Gud, och det ligger stora ekonomiska intressen i detta. Nu
ställs också krav på att också ensamstående kvinnor skall få rätt till insemination, en
moderat riksdagsledamot förespråkar surrogatmödraskap. Argumentet att juridiska män inte
skall kunna föda barn blir i det perspektivet svagare, om värderingar på alla andra områden
som gäller reproduktionsteknologi ändras, så framstår det endast som en
diskrimineringsfråga att förvägra transsexuella att behålla sin livmoder då de genomgår
könsbyte.
3. Man tillskapar inte något "tredje kön". Yogyakartaprinciperna fastslår den psykologiska
upplevelsen av det egna könet som grund för rättigheten att få sin juridiska könsidentitet
ändrad. Det framställs ibland i debatten som att man skapar ett tredje kön, genom att låta
en ursprunglig kvinna som ges manlig juridisk identitet behålla sin möjlighet att få barn. Men
man kan inte skapa något tredje kön genom vare sig juridiska beslut eller medicinska
manipulationer. I naturen finns visserligen sällsynta former av hermafrodism, men
människan kan inte ändra på det av naturen givna. Det gäller att skilja på päron och äpplen.
Detta med könsidentitet är komplext och innefattar biologiskt kön (XX eller XY), psykologiskt
kön (det man upplever sig som), socialt kön (så som man vill bli uppfattad av andra), juridiskt
kön (det som står på ID-handlingar). När man talar om rätten för transsexuella att byta
juridisk könsidentitet fokuserar man helt på den psykologiska upplevelsen, men när man
talar om barns rätt till en mamma och en pappa fokuserar man på det biologiska könet. Det
är också det som styr vilket juridiskt kön man betecknas med då man registreras som
samhällsmedborgare vid födseln.
En mänsklig person är till sitt väsen man eller kvinna, definierat genom
kromosomuppsättning och yttre könskarakteristika, det går inte att ändra på lika lite som
man kan omvandla ett päron till ett äpple. Du kan sätta etiketten "äpple" på päronet
(juridiskt könsbyte), du kan genom att hyvla av göra päronformen lite mera rund så att det
liknar ett äpple, men det är likafullt i grunden ett päron.
Om vi tänker oss att en kvinna som fått juridiskt manlig identitet föder ett barn, så är det en
kvinna som föder barnet som vuxit till i den livmoder hon skapats med, även om vi juridiskt
kallar henne för man. Vad vi gör genom att juridiskt beteckna henne som man är inte att
skapa ett tredje kön, endast att åstadkomma en viss begreppsförvirring, dels för avkomman,
dels för människor i allmänhet som inte är vana vid denna typ av avvikelser.
Den som däremot förhoppningsvis känner sig lite bättre till mods är den transsexuelle själv
som så strakt önskade detta för att övervinna den inre disharmonin. Denna
begreppsförvirring är kanske överbryggbar, bara man vet vad man gör. Människor kan
genom upplysning och information få ökad tolerans och förståelse och inte känna att deras
egen världsbild rasar bara för att de kommer i kontakt med det sällsynta och avvikande, och
barn har en fantastisk förmåga att adaptera sig till olika situationer bara de har en vårdare
som är tillräckligt bra att tillgodose deras fysiska och emotionella behov och bekräfta dem
under den tidiga uppväxten.
4. Den medicinska evidensen för effekten på hälsa och välbefinnande av könsbyte är inte
övertygande. Tänk om det är så att man tar med sig könsambivalensen också in i den andra
könsidentiteten, och att lidandet förblir stort oberoende av på vilken sida i könsdikotomin
man placerat sig, och att det skulle ha mycket större effekt på välbefinnande och hälsa om
man lade motsvarande resurser på andra stödåtgärder och att öka förståelse och acceptans i
samhället för transsexuella.
Cecilia Dehjne et al har i en välgjord studie från 2011 "Long-term follow-up of transsexual
persons undergoing sex reassignment surgery: cohort study in Sweden", följt upp alla som
genomgått könskorrigerande behandling i Sverige från 1973-2003 och jämfört med
kontrollgrupp. Studien visade att även efter behandlingen hade den behandlade gruppen
sämre psykisk hälsa än normalbefolkningen, och starkt ökad självmordsrisk och ökad
dödlighet där gapet mot normalgruppen ökade för varje år efter tio års observationstid och
framåt. Tidigare genomförda kliniska studier har ofta varit bristfälliga i metodologin.
Att tolka forskningsresultat är svårt, och det gäller att inte dra förhastade slutsatser. När
man frågar patienter i psykiatrisk vård om de är nöjda med behandlingen får man ofta
mycket positiva resultat, oberoende av vilken behandling det gäller. Att evidensläget är
bristfälligt och att det behövs mer forskning är inte för mycket sagt.
Bengt Malmgren Läkare, specialist i psykiatri
