Ordernummer:
KONSULTATION
gällande
Ätapparat/Måltidshjälpmedel
Annat, ange vad:
BESLUTSSTÖD
Effekt/nytta:
0 (ingen)
1 (mycket liten)
2 (måttlig)
3 (stor)
4 (mycket stor)
Frekvens:
0 (extremt sällan)
1 (mycket sällan)
2 (sällan)
3 (ofta)
4 (mycket ofta)
Föreligger sittproblematik vänligen komplettera med ”Bilaga gällande sittproblematik”.
Bifogar ”Bilaga gällande sittproblematik”
Ange behovstrappa
Dagliga livet
Förflyttning
Kommunikation
Vård o behandling
Ange trappsteg
FÖRSKRIVARE
BRUKARE
Kombikakod (11 tecken)
Datum
Personnummer
Namn
Titel
Namn
Arbetsplats
Adress
Adress
Boendenamn
Portkod
Postnummer
Ort
Postnummer
Telefon (inkl riktnummer)
Mobil
Telefon
Mobil
Kontaktperson
Telefon
E-post
Landsting
Fax
Kommun
Privat
Särskilt boende
Ort
Eget boende
PROBLEMSTÄLLNING
Beskriv övergripande hur måltiderna fungerar idag. Hur äter brukaren, vilka svårigheter uppstår, har svårigheterna
ökat/minskat?
DIAGNOS OCH FUNKTIONSNEDSÄTTNING
OM SMITTORISK FÖRELIGGER, ANGE VAD. Ex. multiresistenta bakterier
Finns sväljsvårigheter, hur är brukarens arm/handfunktion, rörlighet nacke/huvud, har brukaren möjlighet att trycka på en
knapp med valfri kroppsdel?
Version 2017-07-14
1
Ordernummer:
ANVÄNDNINGSOMRÅDE/MILJÖ
I vilka miljöer ska hjälpmedlet fungera?
Hemmet
Särskilt boende för äldre
LSS-boende
Daglig verksamhet
Skola/Förskola/Fritids
Annat:
NUVARANDE MATSITUATION
Äter brukaren ensam? Antal matplatser, typ av matbord (form, höjd), behov av assistans av andra (såsom anhörig, hemtjänst,
assistent) vid matsituation? Behövs anpassning av bord? Om bord ej är möjligt att anpassa kan brukaren tänka sig att byta
matplats/bord?
Vilken typ av sittplats (stol, fåtölj, manuell/elrullstol, annat). Sitter brukaren tillräckligt nära matbordet för att kunna äta?
Behövs anpassning
MÅLSÄTTNING
FÖRSLAG PÅ PRODUKT
ÖVRIGT
Version 2017-07-14
2
