Teknik eller relation? Kritiska faktorer i psykoterapi

Medicin och samhälle? Teknik eller relation?
Kritiska faktorer i psykoterapi
Ur: Läkartidningen 1 Nr 15–16 1 2004 1 Volym 101
I upprepade metaanalyser har psykoterapi visat sig ha stor
generell effekt. Specifika effekter har däremot visat sig små eller mycket små. Effekten av
gemensamma faktorer (»common factors«) har däremot visat sig betydande. Dit hör bl a
förväntningseffekter, den terapeutiska alliansen och terapeutens skolanknytning
(»allegiance«). Variationen mellan behandlingsresultaten för olika terapeuter i samma
terapiform är mer än sex gånger större än variationen mellan olika terapiformer. Sammantaget
är stödet massivt för kontextmodellen, och dess implikationer diskuteras avslutningsvis.
ROLF SANDELL FD, professor emeritus i klinisk psykologi, institutionen för
beteendevetenskap (IBV), Linköpings universitet ([email protected])
Den bitvis hätska diskussionen om vilken sorts psykoterapi som är bäst tycks aldrig få något
slut. Efter årtionden av psykodynamisk hegemoni är det knappast något tvivel om att
tidsandan, vad den nu är och vad den nu beror på, för närvarande hejar på kognitiv beteendeterapi (KBT), och man kan bara förundras över dess massmediala genomslag. Frågan är
emellertid vad en framgångsrik psykoterapi är. Eller, vad är psykoterapi över huvud taget i
grund och botten?
Är psykoterapi en behandling ungefär som medicinska eller kirurgiska ingrepp, som botar
psykisk sjukdom ungefär som kroppsliga sjukdomar? Eller är psykoterapi en förtroendefull
relation mellan en professionell hjälpare och en »demoraliserad« hjälpsökande, som förenas i
sin tilltro till en förklaring till patientens tillstånd och en procedur för att lindra eller eliminera
det?
Två modeller
Vad jag så koncentrerat som möjligt sökt beskriva är två alternativa modeller, huvudkonkurrenter på psykoterapimarknaden nu. I en nyligen publicerad forskningsöversikt
kallar Wampold [1] dem »the medical model« respektive »the contextual model«. Den
medicinska modellen definierar en terapiform i termer av en teknologi, en uppsättning specifika ingredienser eller tekniker, t ex exponering, avslappning, tolkning, tomma stolen. Här är
det teknikerna i sig som är tänkta att specifikt åstadkomma kuren, och kuren är tänkt att
åstadkommas genom vissa mekanismer, t ex genom att göra något omedvetet medvetet, ändra
maladaptiva tankar, förbättra patientens sociala relationer. Tekniken och förändringsmekanismen är härledda från en specifik psykologisk teori om uppkomsten av patientens
tillstånd, som i regel är definierat som en entitet i termer av en psykiatrisk diagnos. Modellen
representerar ett sätt att tänka om psykiska besvär och psykologisk behandling som analoga
med – fast inte nödvändigtvis identiska med – somatiska sjukdomar och deras behandling
med skolmedicinska åtgärder.
Ofta framställs t ex beteendeterapi (BT), kognitiv beteendeterapi (KBT) och kognitiv
psykoterapi (KT kallad i fortsättningen, för att det skall höras att det är skillnad) som om de
uteslutande verkade genom t ex in vivo-exponering, reciprok hämning eller falsifiering av
katastroftankar, medan många av dess förespråkare inte gärna tillmäter den terapeutiska
relationen någon nämnvärd betydelse. På motsvarande sätt uppfattar många klassiska
psykoanalytiker tolkningen som en kritisk intervention och avgörande kurativ faktor i en
psykoanalys.
Kontextmodellen kommer till uttryck i flera versioner, och den formulering jag gav tidigare är
mitt försök att sammanfatta Jerome Franks [2]. Annars måste man nog uppfatta
kontextmodellen som i stort sett synonym med den s k common-factors-modellen. Enligt den
är resultatet av en psykoterapi snarast en effekt av sådana faktorer som ingår som ingredienser
i alla former av psykoterapi. Man brukar kalla dem »icke-specifika faktorer« eller
»gemensamma faktorer«. Till sådana gemensamma faktorer räknar man t ex en motiverad och
hoppfull patient, en terapeut som erbjuder en respektfull, varm kontakt, en utvecklande
relation, självförståelse, emotionell »ventilation«, prövning och övning. I denna relation enas
parterna dessutom om en teknologi, ett tekniskt tillvägagångssätt.
Kontextmodellen utesluter alltså inte teknik, fast den kan ifrågasätta hur kurativ tekniken i sig
är. I kontextmodellens ljus kan den uppfattas som en överenskommen ritual av flera möjliga.
Det viktiga är »a healing context« [2], i vilken både patient och terapeut delar uppfattning om
vad som är bra för patienten och terapeuten levererar tekniker i enlighet med den
uppfattningen. Poängen är att vad som uppfattas som effektivt inte bestäms av tekniken i sig
utan av i vilken mån tekniken överensstämmer med patientens och terapeutens uppfattning
om vad som är effektivt i det specifika fallet. Det är alltså inte fråga om »bara placebo« utan
om en teknik och ett förhållningssätt anpassade till patienten.
Wampolds [1] stora bidrag är att ha kondenserat och kontrasterat modellerna i ett antal
alternativa hypoteser som han sedan prövat mot empiriska data, mestadels metaanalyser.
Är psykoterapi en effektiv behandling?
Modellerna är eniga om att psykoterapi är en effektiv typ av behandling. Metaanalys efter
metaanalys på delvis olika material har med en enastående konsistens uppskattat den s k
effektstorleken till omkring d=0,8. Effektstorleken d är skillnaden i standardpoäng (z) mellan
en behandlingsgrupp och en obehandlad grupp, där »obehandlingen« har varierat till sin
karaktär mellan olika enskilda studier, alltifrån naturalförlopp, över väntelista till minimal
kontakt. Uttryckt i ett annat mått innebär det att ungefär 14 procent av variansen i utfallet
beror på psykoterapin. Fastän 14 procent inte låter särskilt imponerande är det i själva verket
en stor effekt: Den genomsnittlige psykoterapipatienten mår efter behandlingen bättre, slarvigt
uttryckt, än nära 80 procent av obehandlade patienter ur samma population.
Detta är ett bättre resultat än många medicinska behandlingar kan redovisa.
Är psykoterapiformerna lika effektiva?
Effektstorleken d=0,80 stöder förstås psykoterapi generellt och strider alltså inte mot
någondera av modellerna. Däremot skiljer sig modellerna tydligt åt när de skall besvara
frågan om olika psykoterapiformer är olika effektiva. Enligt den medicinska modellen finns
det vissa terapiformer som är mer effektiva än andra, därför att de har specifika effektiva
mediciner/ingredienser/tekniker som saknas i andra terapiformer. Men om det snarare är
faktorer gemensamma för olika terapiformer som producerar förändringen, då skulle man inte
vänta sig några skillnader mellan olika terapiformer. Det här är en kritisk kontrast mellan två
alternativa hypoteser. Wampold går igenom forskningen noggrant för att pröva dem. Han drar
slutsatsen: »Under 1990talet redovisade exemplariskt genomförda studier och metodologiskt
oantastliga metaanalyser resultat som visade att det bara fanns små, för att inte säga inga,
skillnader mellan olika slags behandlingar. Dessa resultat generaliserades till specifika
behandlingar vid depression och ångesttillstånd. [. . .] Frånvaron av skillnader mellan diverse
olika behandlingar ifrågasätter hypotesen att specifika inslag skulle svara för nyttan av
psykoterapin [benefits of psychotherapy]« [1, sidan 118; min övers]. Som högst uppskattar
Wampold skillnaden mellan olika terapiformer till d=0,20, vilket innebär att maximalt 1
procent av variansen i utfall skulle kunna bero på skillnader mellan terapiformer! Då har man
å andra sidan analyserat data så välvilligt som möjligt, nämligen genom att räkna alla
skillnader i samma riktning, dvs räkna på absoluta skillnader mellan jämförda terapiformer.
Om man inte gör så blir d=0 medelvärdet i en slumpmässig fördelning faktiskt en mer rimlig
slutsats av data.
Kan några specifika effekter påvisas? Wampold studerar om det finns något annat stöd för
iden att de goda effekterna av psykoterapi skulle gå att härleda till specifika tekniker eller
ingredienser. Men komponentstudier, placebostudier samt studier av medierande processer
och av interaktioner mellan psykoterapiform och psykiatrisk diagnos »har genomgående
misslyckats att finna stöd för någon sådan specificitet« [1, sidan 147; min övers].
Om specifika ingredienser inte är nämnvärt betydelsefulla eller kurativa återstår att vidhålla
hypotesen att kuren främst beror på »terapiformgemensamma« faktorer. Den hittills mest uppmärksammade faktorn härvidlag är antagligen behandlingsalliansen, som har en stabilt
signifikant korrelation med behandlingsresultatet och förklarar omkring 5 procent av utfallet.
Och terapeutisk allians är då bara en av flera gemensamma faktorer, och bara en av flera
aspekter av en behandlingsrelation, så som framgår av en nyligen utkommen antologi [3].
Ett annat fenomen som rymmer en eller flera gemensamma faktorer är den s k
placeboeffekten. Nyligen har Kirsch [4, 5] i två separata metaanalyser påvisat mycket starka
placeboeffekter av farmakologisk, antidepressiv behandling, och rimligen skulle man vänta
sig ännu starkare placeboeffekter av rent psykologiska behandlingar. Men placebo i psykoterapi kan inte jämföras med placebo i medicinsk behandling. En placebobetingelse i en
psykologisk behandling kan i princip aldrig göras identisk med den aktiva behandlingen, där
de specifika ingredienserna omärkligt avlägsnats. Dessutom är förstås både de aktiva ingredienserna och placebobetingelsen psykologiska i psykoterapi, vilket gör det svårt att avgöra vad
som skulle vara behandling och vad som skulle vara placebo. Frågan är alltså om
placebobegreppet alls är meningsfullt i samband med psykologiska behandlingar. Betingelser
som kallas placebo i psykoterapistudier är sällan övertygande som behandlingar betraktade.
Det drabbar förstås alldeles särskilt patientens (och inte minst terapeutens) tilltro till den
behandling som erbjuds. Och i den mån som terapeutens tilltro saknas är behandlingarna inte
identiska ens vad gäller denna antagligen mycket betydelsefulla gemensamma faktor för
behandlingsresultatet. Ett par psykoterapimeta-analyser [6] har uppskattat placeboeffekten till
omkring d=0,40, vilket förklarar ungefär 4 procent av variansen.
Spelar terapeutens tro på terapiform roll? Ett fenomen som skiljer de två modellerna åt är
»allegiance«, terapeutens lojalitet med eller anknytning till en specifik form av terapi. Varje
patient förutsätter rimligen att terapeuten tror på värdet av den behandling som han eller hon
erbjuder, och det är både rimligt och påvisat att terapeuter väljer att arbeta med just den
terapiform som de tror på värdet av. »Skolanknytning« är därmed en gemensam faktor och
bör ha avgörande betydelse enligt kontextmodellen, men vara irrelevant enligt den medicinska
modellen. Enligt den är ju tekniken avgörande. Med få undantag har man funnit kraftiga
skolanknytningseffekter i psykoterapiforskningen. Wampold uppskattar effektstorleken »upp
till« d=0,65, motsvarande en förklarad varians nära 10 procent av utfallet. Skolanknytningen
hos psykoterapiforskaren har visat sig vara en mycket kraftig systematisk felkälla i effektforskningen. Så har t ex Luborsky och medarbetare [7] redovisat vad som sannolikt är det
starkaste samband som psykoterapiforskningen över huvud taget har funnit, mellan
huvudförfattarens allegiance och resultatet av den terapijämförelse som han eller hon
rapporterar (R>0,80), och denna undersökning var långt ifrån den första att påvisa tydliga
allegiance-effekter [8, 9].
Är det viktigt att terapeuten »följer protokollet«? »Adherence« är ett annat svåröversättligt
begrepp i psykoterapiforskningen som de två modellerna ser olika på. Det syftar på
terapeutens trohet mot sin terapiform i tekniskt hänseende. Motsatsen är en terapeut som
förhåller sig flexibelt och personligt till terapiformens principer. I den forskning som inspireras av den medicinska modellen är t ex behandlingsmanualer obligatoriska, och man
ägnar mycken tid åt att mäta graden av trohet mot manualen. Det är utan tvivel viktigt att veta
hur terapeuterna har arbetat i en psykoterapistudie, och manualer är säkert också värdefulla i
utbildningssammanhang. Men det terapeutiska värdet av den följsamhet som ligger i
begreppet adherence är en ide som är specifik för den medicinska modellen. Kontextmodellen
är inte lika krävande härvidlag. Eklekticism och allmän flexibilitet är enligt denna modell
tillåtet, och adherence antas inte vara relaterad till behandlingsresultatet. Forskningsbilden är
något splittrad i den här frågan. Det finns studier som visat noll-samband mellan utfall och
adherence, studier som visat negativa samband och studier som visat positiva samband.
Vilken betydelse har terapeuten?
En knäckfråga för de två modellerna är vilken betydelse terapeuten har för utfallet, det vill
säga terapeutens personlighet, erfarenhet, stil, skicklighet. Den medicinska modellen kan
förvisso erkänna att terapeuter kan variera i skicklighet, men den variationen bör rimligen
vara mindre än variationen mellan de terapiformer som terapeuterna är lärda att leverera.
Kontextmodellen lägger däremot närmast definitionsmässigt ett betydande ansvar för
variationen på terapeutfaktorn. Detta är en föga uppmärksammad fråga; det krävs stora studier
för att terapeuter skall kunna jämföras meningsfullt och rättvist. De undersökningar som
redovisats [t ex 10-12] har emellertid påvisat en avsevärt större variation mellan olika
terapeuters behandlingsresultat i samma studie än mellan de terapiformer som terapeuterna
praktiserar. Inte minst detta förhållande skapar analysproblem när olika terapiformer skall
jämföras. När man tar hänsyn till denna variation i jämförande studier stärks slutsatsen att
skillnaden mellan olika terapiformer faktiskt är obetydlig. I motsats därtill gör terapeutfaktorn
»en enorm [tremendous] skillnad« [1, sidan 202; min övers] för utfallet. Wampold uppskattar
att terapeutfaktorn förklarar mellan 6 och 9 procent av variansen i utfall.
Konklusion
Att döma av Wampolds genomgång har kontextmodellen ett solitt stöd i forskningen, medan
det finns föga stöd för betydelsen av skolspecifika, tekniska ingredienser. Om vi utgår från att
14 procent av utfallet efter psykoterapi beror på just psykoterapin är det lätt att räkna ut att
högst 1/14, dvs 7 procent, beror på specifika tekniker, medan drygt 40 till uppemot 65 procent
(6/14–9/14) hänger på gemensamma faktorer, åtminstone de som förkroppsligas i
terapeutfaktorn. Den resterande variansen (30–50 procent) hänger främst på patientfaktorn.
Där återfinns rimligen förväntningseffekter, allianseffekter, personlighetsfaktorer och socialt
stöd m m. Att patientkomponenten (eller snarare »fallkomponenten«) är så betydande styrks
av en naturalistisk studie på ett stort fallmaterial, där förändringens standardavvikelse var
ungefär dubbelt så stor som den genomsnittliga förändringen [13].
Dags för radikala omvärderingar!
Vilka implikationer har nu detta? Låt mig börja med flugan för dagen, s k evidensbasering
eller empirisk validering (EV). Iden med EV av behandlingar är att det för varje kliniskt
tillstånd finns en behandling (möjligen flera) som i sig är bättre än andra. Detta tänkande har
utvecklats för medicinska behandlingar och bygger på den medicinska modellens antaganden.
De resultat som Wampold presenterar raserar totalt de bräckliga resterna av den grund för
»EV-rörelsen« i psykoterapisammanhang som eventuellt kan finnas kvar efter Westerns och
Morrisons metaanalys [14]. I en genomgång av drygt 30 randomiserade studier, som anförts
som evidens för respektive psykoterapiform vid depression, generaliserat ångestsyndrom eller
panikångest, fann de att ungefär 65 procent av patienter som sökt behandling hade exkluderats
på grund av samsjuklighet, ca 7 procent avbröt sin terapi, ca 13 procent hade inte förbättrats
vid terapins avslutning, och ca 5 procent återföll inom 18 månader, dvs återfick sina symtom
och sin diagnos. Alltså: Av 100 personer som från början sökt hjälp återstår inte mer än
ungefär tio som är bevisligen botade med »empiriskt validerad« terapi efter 12–18 månader.
Den evidensbasen måste betraktas med stor skepsis. I jakten efter »rena« betingelser har man
gjort enorma förluster i klinisk representativitet.
Av samma skäl framstår entusiasmen för »the randomized clinical trial« (RCT) i EV, direkt
kalkerat på farmakologiska kliniska prövningar, som omotiverad. Till att börja med är ju EV
en gradfråga. Både retrospektiva enkelfallhistorier, patient-surveys och effectiveness-studier
[15] och RCT kan alla, var och en på sitt sätt, bidra till utvecklingen av kunskap om bra
behandling. Varför RCT skulle utgöra den mest positiva polen på den skalan kan man
dessutom ifrågasätta.
Vad Wampold inte nämner är en avgörande svaghet i RCT-designen, åtminstone vad
psykologiska behandlingar beträffar, nämligen att tolkningen av resultaten av en
randomiserad jämförande behandlingsstudie hotas av en i allmänhet okontrollerad faktor,
nämligen hur lämpligheten för de jämförda behandlingarna fördelar sig i patientpopulationen.
Om denna fördelning är ojämn och urvalen små, som de i allmänhet är i psykoterapistudier,
har man ingen som helst aning om vad en eventuell skillnad – eller ingen skillnad –
egentligen betyder. En behandling som är den mest lämpliga för många i urvalet vinner nödvändigtvis en RCT över en behandling som är den mest lämpliga för få, även om
behandlingarna är precis lika effektiva i respektive grupp. Det skulle vara lätt att kontrollera
för denna felkälla om vi bara visste säkert vad som konstituerar lämplighet.
Svagheten i hela iden med EV, åtminstone när det gäller psykoterapi, är att den så exklusivt
fokuserar på en faktor som faktiskt visar sig ha en liten betydelse, nämligen den tekniska
ritualen. Man utgår från ett felaktigt antagande om vad som är viktigt i psykoterapi. Detta blir
så mycket värre om en statlig myndighet, låt oss säga SBU, åtar sig kvalitetsmärkningen. Om
det nu är så att variansen över terapeuter inom en och samma terapiform är så mycket större
än variansen över terapiformer borde man i stället ägna ansträngningar åt urval, utbildning
och prövning av enskilda terapeuter. Men självklart är inte teknik oväsentlig i det enskilda
fallet. Poängen med den kontextuella modellen är att varje tekniks eller terapiforms framgång
beror på i vilken mån den stämmer överens med patientens förutsättningar (och terapeutens,
inte att förglömma). Tills man vet mera om »objektiv lämplighet« kan man ju studera
patientens förväntningar på hur en hjälpsam behandling för just henne eller honom skall vara
beskaffad.
I en svensk »normalgrupp« (av personer som är tillräckligt intresserade för att ta del av
beskrivningar av olika terapier och ta ställning till frågan) har det visat sig att en majoritet
hade starkast tilltro till KBT, signifikant fler än slumpen skulle ge anledning att vänta. I en
klinisk grupp av patienter på nybesök i psykiatrin (på fyra olika kliniker) trodde däremot
majoriteten mest på KT och signifikant färre än förväntat på KBT. Och i en grupp personer
med lång erfarenhet av psykiatrin var det återigen KT som vann störst tilltro och KBT minst.
Med hjälp av klusteranalys kan man urskilja några tydliga undergrupper bland dem som
svarade. En, med en övervikt i den icke-kliniska gruppen, bestod av personer som var positiva
till KBT och KT men mycket skeptiska till psykodynamisk terapi (PDT). I ett annat kluster
fann vi personer som var mycket positiva till KT men skeptiska till både KBT och PDT. Ett
tredje kluster omfattade personer som var positiva till PDT, mindre positiva till KT och
ganska skeptiska till KBT. Ett fjärde och ett femte kluster kunde urskiljas, med personer som
var genomgående positiva respektive negativa till psykoterapi, oavsett sort. Inte minst
intressant är det att preferenserna för de tre formerna av psykoterapi skiljde sig så tydligt
mellan den icke-kliniska gruppen och de kliniska grupperna [16, 17].
Poängen med de här resultaten är att människor faktiskt har föreställningar om vad som skulle
passa dem bäst och att dessa föreställningar varierar. Det är rimligt att förväntningarna i alla
dessa segment blir mötta. I den mån som patientens syn på problemen och förväntningar på
bra behandling predicerar lämplighet för en viss behandling, måste de faktorerna prioriteras i
terapeutens bedömning av den hjälpsökande. Lika viktigt är förstås att terapeuten accepterar
att ingen terapiform i sig själv är generellt överlägsen någon annan. I stället måste hans eller
hennes tilltro och entusiasm gälla hans eller hennes egen förmåga att anpassa en behandling
till patientens föreställningar och förutsättningar. Till skillnad från interaktioner mellan
behandlingsform och patientens diagnos har interaktioner mellan andra patientkarakteristika
(förväntningar och preferenser, »epistemisk« stil, copingstil, attributionsstil, människosyn,
världsbild m m) och behandlingsform ganska starkt stöd, även om den forskningen inte
bedrivits så intensivt under den medicinska modellens era [se dock 3, 18].
I själva verket är patienter så olika och föredrar så olika former av psykoterapi att det är
rimligt att fråga sig om dessa över huvud taget konkurrerar om samma patienter. Det framkom
mycket tydligt i en kvalitativ utfallsstudie av patienter som gått i KBT eller PDT och som
tycks vara den första i sitt slag [19]. Att döma av patientgruppernas beskrivningar var deras
problem, mål, förhoppningar, erfarenheter, förändringar eller effekter så olika mellan
terapiformerna att man har svårt att tänka sig att det hade varit vare sig kliniskt relevant eller
etiskt försvarbart att låta slumpen avgöra vilken terapi den enskilde patienten skulle gå i.
Olika terapier må vara lika bra i genomsnitt, men de är inte utbytbara i det enskilda fallet.
Paradoxalt nog blev detta särskilt tydligt med de patienter (lyckligtvis få) som uppenbarligen
hade placerats i fel typ av terapi. Olika typer av psykoterapier behövs för olika slags patienter,
är vår slutsats.
I sin anpassning till patienten är det emellertid väsentligt att psykoterapeuten inser att vilket
förfarande som helst inte är etiskt och att hon eller han möjligen har begränsade
förutsättningar att ta sig an alla patienter. Ännu mer än patienterna har ju psykoterapeuter
»allegiances« som de inte är benägna att överge. Kanske är ibland det bästa man kan göra att
hänvisa patienten till en kollega. Fokuseringen på de villkor som patienten erbjuder riktar
strålkastaren på den individuella terapeutens förmåga att utnyttja och bjuda tillbaka på de
villkoren. Det finns bra och mindre bra terapeuter, och eventuella utvärderingar bör snarare
fokusera på dessa variationer lokalt än på den obetydliga variationen mellan olika
terapiformer.
Inte minst borde forskningsresultaten ha betydande konsekvenser för hur man tänker om
utbildning och vidareutbildning av psykoterapeuter. Eftersom den ansenliga variationen
mellan terapeuter tycks hänga på den terapeutiska kontext som vederbörande kan erbjuda
patienten, måste psykoterapeututbildning fokusera på att utveckla förmågan att utnyttja de
gemensamma faktorerna och skapa en kurativ miljö.
Detta förutsätter en radikal omorientering bland de många utbildningsanordnare och
psykoterapihandledare som verkar ta den medicinska modellen för given. Vilken personlig
utmaning för studenter och för handledare, ja, för alla psykoterapeuter, att tänka sig att det betyder mindre vad man gör med patienten än hur man är mot (eller snarare med) honom eller
henne! Och vilken formidabel pedagogisk utmaning för utbildare att arbeta från en sådan
utgångspunkt med urval, undervisning, handledning, utvärdering och examination.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
Referenser
1. Wampold BE. The great psychotherapy debate. Models, methods, and findings. Mah
wah (NJ): Lawrence Erlbaum; 2001.
2. Frank JD, Frank JB. Persuasion and healing. A comparative study of psychotherapy. 3rd
ed. Baltimore (MD): Johns Hopkins University Press; 1991.
3. Norcross JC, editor. Psychotherapy relationships that work. Therapist contributions
and responsiveness to patients. New York: Oxford University Press; 2002.
Läkartidningen 1 Nr 15–16 11 2004 11 Volym 101
1421
4. Kirsch I, Sapirstein G. Listening to Prozac but hearing placebo: A meta-analysis of antidepressant medication. Prevention & Treatment, July 15, 2002. http://journals.apa.org
/prevention/volume1/toc-jun26-98.htm
5. Kirsch I, Moore TJ, Scoboria A, Nicholls SS. The emperor’s new drugs: An analysis of
antidepressant medication data submitted to the US Food and Drug Administration.
Prevention & Treatment, July 15, 2002. http://journals.apa.org/prevention/volume5 /toc-jul1502.htm
6. Lambert MJ, Bergin AE. The effectiveness of psychotherapy. In: Bergin AE, Garfield SL,
editors. Handbook of psychotherapy and behavior change. 4th ed. New York:
Wiley; 1994. p. 143-89.
7. Luborsky L, Diguer L, Seligman DA, Rosenthal R, Krause ED, Johnson S, et al. The
researcher’s own therapy allegiances: A »wild card« in comparisons of treatment efficacy.
Clinical Psychology: Science and Practice 1999;6:95-106.
8. Berman JS, Miller C, Massman PJ. Cognitive therapy versus systematic desensitization: Is
one treatment superior? Psychol Bull 1985;97:451-61.
9. Robinson LA, Berman JS, Neimeyer RA. Psychotherapy for the treatment of depression: A
comprehensive review of controlled outcome research. Psychol Bull 1990;180:
30-49.
10. Blatt SJ, Sanislow CA, Zuroff DC, Pilkonis PA. Characteristics of effective therapists:
Further analyses of data from the National Institute of Mental Health Treatment of Depression
Collaborative Research Program. J Consult Clin Psychol 1996;64:1276-84.
11. Crits-Christoph P, Carroll K, Perry K, Luborsky L, McLellan AT, Woody GE, et al. Metaanalysis of therapist effects in psychotherapy outcome studies. Psychother Res 1991;1:81-91.
12. Luborsky L, McLellan AT, Diguer L, Woody G, Seligman DA. The psychotherapist
matters: Comparison of outcomes across twenty-two therapists and seven patient samples.
Clinical Psychology: Science and Practice 1997;4:53-65.
13. Brown J, Dreis S, Nace DK. What really makes a difference in psychotherapy outcome?
Why does managed care want to know? In: Hubble MA, Duncan BL, Miller SD, editors. The
heart and soul of change. What works in therapy? Washington, DC: American Psychological
Association; 1999. p. 389-406.
14. Westen D, Morrison K. A multidimensional meta-analysis of treatments for depression,
panic, and generalized anxiety disorder: An empirical examination of the status of empirically
supported therapies. J Consult Clin Psychol 2001;69:875-99.
15. Seligman MEP. The effectiveness of psychotherapy: The Consumer Reports study. Am
Psychol 1995;50:965-74.
16. Bragesjö M, Clinton D, Sandell R. The credibility of psychodynamic, cognitive, and
cognitive-behavioural psychotherapy in a randomly selected sample of the general public.
Psychol Psychother. In press 2004.
17. Malminen J. Attityder till tre olika typer av psykoterapi hos patienter och hos allmänheten
[dissertation]. Linköping: Linköpings universitet, institutionen för beteendevetenskap; 2003.
18. Beutler LE, Harwood TM. Prescriptive psychotherapy: A practical guide to syste
matic treatment selection. New York: Oxford University Press; 2000.
19. Nilsson T, Svensson M. Skillnader mellan kognitiv beteendeterapi och psykodynamisk
terapi. En kvaltitativ utfallsstudie [dissertation]. Linköpings universitet, institutionen för
beteendevetenskap; 2003.
= artikeln är referentgranskad
Psykoterapins resultat är beroende av både teknik och
relation!
Ur: Läkartidningen ~ Nr 18 ~ 2004 ~ Volym 101
Saknar specifika psykoterapitekniker betydelse för det positiva resultatet av terapin? Svaret i
forskningen är åtskilligt mindre kategoriskt än vad som framgick av Rolf Sandells artikel i
Läkartidningen. Den radikala omorientering som behövs är nog snarare att psykologstudenterna vid Linköpings universitet inte längre förvägras möjligheten att välja utbildning i
den evidensbaserade integrationen av kognitiva och beteendeinriktade tekniker – som
naturligtvis inbegriper även utbildning och praktisk träning i hur dessa KBT-tekniker förmedlas inom ramen för en varm och empatisk relation/allians.
För att vara mera exakt, 69 procent (79 av 114 studier) är jämförelser mellan olika KBTtekniker och vanligen vid olika ångesttillstånd. Den slutsats som kan dras är då rimligen att
skillnader mellan olika KBT-terapier/-tekniker är mindre uttalade. Det är inte rimligt att
generalisera till psykoterapi generellt utifrån en metaanalys på ett urval av psykoterapier
(huvudsakligen KBT). Den psykoterapiform som är den totalt dominerande i Sverige – PDT –
ingick nästan inte alls i metaanalysen (4 av 114 studier, dvs 3,5 procent)!
BENGT E WESTLING
fil dr, docent i klinisk psykologi, specialist i klinisk psykologi, leg psykolog, leg
psykoterapeut; universitetslektor och programansvarig för psykoterapeututbildningen vid
institutionen för psykologi, Uppsala universitet
[email protected]
I Läkartidningen 15–16/2004 [1] hävdar Rolf Sandell, psykoanalytiker och professor emeritus
i klinisk psykologi, att metaanalyser entydigt visar att specifika terapitekniker har mycket
liten betydelse för den positiva effekt som psykoterapi uppvisar. Gemensamma faktorer för
alla former av psykoterapi är den centrala kurativa faktorn, enligt Sandells tolkning av
psykoterapiforskningen. Han förespråkar därför »en radikal omorientering bland de många
utbildningsanordnare och psykoterapihandledare« [1] som utbildar i olika psykoterapisystem
– t ex kognitiv beteendeterapi (KBT) och psykodynamisk terapi (PDT). Mera specifikt menar
han att den modell för utbildning i psykoterapi som professor Bruce Wampold, University of
Wisconsin, USA, har utvecklat bör införas på bred front i landet [2].
Modellen har redan introducerats
Denna modell har för övrigt Rolf Sandell och medarbetare redan introducerat på
psykoterapimomenten vid psykologprogrammet i Linköping. I korthet innebär den att
utbildningen av psykoterapeuter bör fokusera på att »utveckla förmågan att utnyttja de
gemensamma faktorerna« [1]. Med detta menas primärt sådana saker som empatiskt
lyssnande och hur en arbetsallians/relation med patienten skapas.
Enligt Wampold är det först i ett senare skede i utbildningen till psykoterapeut (av Sandell
tolkat som på legitimationsgrundande psykoterapeutprogram) som inslag om vissa specifika
tekniker, såsom de utformats av respektive skolbildning, skall ingå. Dessa behöver dock inte
vara de s k evidensbaserade teknikerna utan bör vara de tekniker som de studerande finner
tilltalande att arbeta med. Fortfarande ska dock, även på den »högre nivån«, fokus ligga mer
på de skolgemensamma faktorerna än på de skolspecifika teknikerna.
Mina synpunkter
Som en av dessa »utbildningsanordnare och psykoterapihandledare« är jag i högsta grad
berörd av Sandells förslag och vill därför i korthet delge Läkartidningens läsare mina
synpunkter i frågan. Till att börja med är Wampold och medarbetare [3] i senare
publikationer, till skillnad mot Sandell, mindre tvärsäkra i frågan om hur entydigt
metaanalyser har visat att specifika tekniker har mycket liten betydelse:
»... meta-analyses of placebo controlled research have led to very different conclusions about
the relative efficacy of common factors and specific ingredients« (sidan 977).
Till exempel visade en relativt nypublicerad metaanalys [4] att 67 procent av variansen kunde
förklaras av specifika faktorer (psykoterapitekniker) och 33 procent av icke-specifika faktorer
(hopp, förväntan, terapeutisk relation, etc) (Figur 1).
Vidare, granskar man närmare de metanalyser som hävdas ge stöd för hypotesen att olika
terapiformer är lika effektiva, exempelvis Wampolds senaste [5], finner man att huvuddelen
av studierna som ingår jämför olika KBT-tekniker med varandra (exponering, kognitiva
tekniker, social färdighetsträning etc).
KBT överrepresenterad
Även i andra metaanalyser som anses visa på försumbara skillnader mellan olika terapier
återfinner man denna överrepresentation av KBT samt en överrepresentation av studier på lätt
till måttligt deprimerade patienter, dvs en grupp där spontantförbättringen är stor och
möjligheten att finna meningsfulla skillnader mellan olika psykoterapier därför är mindre. För
övrigt saknas många patientgrupper där beteendeterapeutisk metodik ses som självklar, t ex
utvecklingsstörda. Och i de studier som inte finner någon behandlingsspecificitet ingår få/inga
studier på barn och tonåringar medan så är fallet i metaanalyser som visar på
behandlingsspecificitet.
Undantag
Det kan även noteras att bland de internationellt erkända psykoterapiforskare som företräder
åsikten att skillnader mellan olika terapier är försumbara görs synnerligen viktiga undantag.
Till exempel sammanfattar Lambert, Garfield och Bergin [6] i den senaste utgåvan av
Den psykoterapiform som är den totalt dominerande i Sverige – psykodynamisk terapi –
ingick nästan inte alls i metaanalysen (4 av 114 studier, dvs 3,5 procent)!
auktoritativa »Handbook of psychotherapy and behavior change« forskningsläget på följande
sätt:
»When symptoms are not too severe, they seem to respond to the influence of the common
factors that facilitates change. Greater severity, however, tests the limits of the common
factor. When more severe cases of depression, anxiety, and so on are considered, technique
differences sometimes emerge. There appear to be specific and superior effects of some
behavioural and cognitive methods with some otherwise difficult problems ...« (sidan 810).
I sammanhanget kan nämnas att även Sandell hänvisar till denna »psykoterapiforskningsbibel« i sin artikel, dock till en idag inaktuell upplaga (4th edition
från 1994) istället för den aktuella upplagan (5th edition från 2004). Min uppfattning är att i
jämförelse med 4th edition så har en betydelseförskjutning skett i den senare upplagan
beträffande vad som är kurativt, de specifika psykoterapiteknikernas betydelse betonas mera
och de icke-specifika faktorerna mindre. Till exempel anses relationen enbart förklara mellan
7 och 17 procent av variansen [7] i senaste upplagan. Det är en betydligt lägre siffra än
Michael Lamberts [8] uppskattningar från början av 1990-talet (30 procent) och som omnämndes i 4th edition. Det bör även tilläggas att de studier som gjorts är korrelationsstudier
mellan utfall och allians. Vilken kausal roll alliansen har för utfall är därmed oklart.
Den terapeutiska relationens betydelse Vidare hävdar Sandell att förespråkare för KBT inte
»tillmäter den terapeutiska relationen någon nämnvärd betydelse«. Jag skulle vilja placera det
påståendet under rubriken vanliga myter och missuppfattningar om KBT; en myt med stora
bokstäver och utropstecken: MYT!
Från allra första början har KBT betonat vikten av att etablera en bra terapeutisk
allians/relation med klienten. En sådan har alltid setts som en förutsättning för att kunna
tillämpa olika specifika psykoterapitekniker. Mer och mer har även alliansen/relationen lyfts
fram som en viktig del i själva förändringsprocessen inom KBT [9]. Noterbart är också att
kvaliteten hos den terapeutiska alliansen generellt tycks skattas högre i KBT än i PDT [10].
Olika patientkategorier
Sandell menar också att PDT och KBT vänder sig till olika patientkategorier. Ja, delvis tror
jag detta stämmer och möjligen är det en bidragande förklaring till Sandells uppfattning att
specifika psykoterapitekniker inte tillför något. I en naturalistisk studie emanerande från
Sandells tidigare arbetsplats, Psykoterapiinstitutet i Stockholm, uppfyllde enbart 55 procent
av patienterna som genomgick PDT kriterierna för en psykiatrisk diagnos enligt axel I eller II
i DSMsystemet [11]. Det fanns tydligen andra bevekelsegrunder för att gå i psykoterapi
(självförverkligande?). Alternativt var problematiken så lindrig att den hamnade under
tröskeln för en psykiatrisk diagnos. Om den gruppen »patienter« är så betydande i det material
som man skaffar sig sin erfarenhetsbakgrund ifrån torde det lätt leda till att behovet av
specifika tekniker underskattas.
Slutsats
Sammantaget är det nog snarare så att den radikala omorientering som behövs är att inte
längre förvägra psykologstudenterna vid Linköpings universitet möjligheten att välja
utbildning i den evidensbaserade integrationen av kognitiva och beteendeinriktade tekniker
[12]. Något som naturligtvis även inbegriper utbildning och praktisk träning i hur dessa KBTtekniker förmedlas inom ramen för en varm och empatisk relation/allians, t ex enligt den
modell som utvecklats av Burns och Auerbach [13] och som är mycket uppskattad av de
studerande. Mitt svar på frågan i rubriken till Sandells artikel (»Teknik eller relation?«) blir
därför: Teknik och relation!
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
Referenser
2. Wampold BE. The great psychotherapy debate. Models, methods, and findings. Mahwah
(NJ): Lawrence Erlbaum Associates, Inc; 2001.
3. Baskin TW, Tierney SC, Minami T, Wampold BE. Establishing specificity in
psychotherapy: A meta-analysis of structural equivalence of placebo controls. J Cons Clin
Psychol 2003;71:973-9.
4. Stevens SE, Hynan MT, Allen M. A metaanalysis of common factor and specific treatment
effects across the outcome domains of the phase model of psychotherapy. Clin Psychol Sci
Pract 2000;7:273-90.
5. Wampold BE, Mondin GW, Moody M, Stich F, Benson K, Ahn HN. A meta-analysis of
outcome studies comparing bona fide psychotherapies: Empirically, »all must have prizes«.
Psychol Bull 1997;122:20315.
6. Lambert MJ, Garfield SL, Bergin AE. Overview, trends, and future issues. In: Lambert MJ,
editor. Handbook of psychotherapy and behavior change. 5th ed. New York: Wiley; 2004. p.
805-21.
7. Beutler LE, Malik M, Alimohamed S, Harwood TM, Talebi H, Noble S, et al. Therapist
variables. In: Lambert MJ, editor. Handbook of psychotherapy and behavior change. 5th ed.
New York: Wiley; 2004. p. 227-306.
9. Stevens CL, Muran JC, Safran JD. Obstacles or opportunities? A relational approach to
negotiating alliance ruptures. In: Leahy RL, editor. Roadblocks in cognitive-behavioral
therapy. New York: Guilford; 2003. p.
274-94.
10. Raue PJ, Goldfried MR, Barkham M. The therapeutic alliance in psychodynamic-interpersonal and cognitive-behavioral therapy. J Cons Clin Psychol 1997;65:582-7.
12. O’Donohue W, Fisher JE, Hayes SC, editors. Cognitive behavior therapy: Applying
empirically supported techniques in your practice. New York: Wiley; 2003.
13. Burns DD, Auerbach A. Therapeutic empathy in cognitive-behavioral therapy. In:
Salkovskis PM, editor. Frontiers of cognitive therapy. New York: Guilford; 1996. p. 135-64.
Specifika faktorer (Psykoterapity knbker)
Figur 1. Enligt en metaanalys [4] är psykoterapitekniken den enskilt viktigaste faktorn för ett
positivt resultat.
I Läkartidningens elektroniska arkiv
http://ltarkiv.lakartidningen.se
är artikeln kompletterad med fullständig referenslista.
Den tröstlösa debatten om vilken psykoterapi som är bäst
bara fortsätter...
Ur: Läkartidningen 1 Nr 25 1 2004 1 Volym 101
Att psykoterapi och psykoterapiforskning är ett minerat område bekräftas av Bengt Westlings
reaktion på min översikt av aktuell psykoterapiforskning. Att beteendeterapeuter utnyttjar
relationsfaktorer, t ex uppmuntran, stöd och vänligt bemötande, står klart. Erkännandet av
detta faktum verkar nymornat, om än välkommet, men man efterlyser teorierna, forskningen.
Människor är olika, såväl terapeuter som patienter, och ingen terapiriktning kan begära
monopol.
ROLF SANDELL
fil dr, professor emeritus i klinisk psykologi, institutionen för beteendevetenskap (IBV),
Linköpings universitet
[email protected]
II Bengt Westlings reaktion (LT 18/ 2004, sidorna 1641-2) på min översikt av aktuell
psykoterapiforskning (LT 15–16/2004, sidorna 1418-22) bekräftar vilket minerat område
psykoterapi (och psykoterapiforskning) är. Inte minst på institutionen för psykologi i Uppsala.
Eftersom Westling framför synpunkter på psykologutbildningen i Linköping, där jag är
engagerad, vill jag gärna citera vad som står om psykologutbildningen i Uppsala i
Högskoleverkets just utkomna utvärdering av psykologiämnet på universitet och högskolor.
På tal om det s k klientarbetet skriver granskarna: »Det verkar finnas en klyfta mellan de olika
terapiinriktningarna på lärarnivå. – – – Bedömargruppen menar att de uttryck som klyftan
mellan de olika inriktningarna tar sig påverkar utbildningen negativt, då detta leder till att
studenterna inte får möjlighet att tänka kritiskt kring de båda inriktningarna. Bedömargruppen
uppmanar till betydligt större öppenhet i hur de olika terapiperspektiven presenteras« [1, sidan
170].
När man läser Westlings inlägg förstår man lätt vad bedömargruppen menar är ett problem i
Uppsala.
Metaanalyser
Vad olika metaanalyser beträffar är det naturligtvis så, precis som med enskilda studier, att de
kan ge olika resultat. Eftersom Westling hävdar att de 0-skillnader som forskningen redovisat
främst hänför sig till jämförelser mellan olika KBT-varianter, vill jag hänvisa till ett par
metaanalyser av direkta jämförelser mellan psykodynamisk terapi (PDT) och andra
terapiformer, bland vilka kognitiv beteendeterapi (KBT) dominerar, av de skäl som Westling
anför. I den senaste metaanalysen av psykodynamiska korttidsterapier [2], t ex, var den
genomsnittliga effektstorleken i direkta jämförelser med andra former av korttidsterapi d =
0,08 när studierna vägdes efter urvalens storlek. Alltså ingen skillnad.
Betydelsen av grundläggande relationsfaktorer kan prövas alldeles särskilt i Rogeriansk,
klientcentrerad psykoterapi, därför att den bygger på antagandet att de nödvändiga och
tillräckliga inslagen i en framgångsrik psykoterapi är just relationsfaktorer, nämligen
»empathy, genuineness, and unconditional regard«. En färsk metaanalys [3] gav effektstorleken d = 0 i studier med direkta jämförelser med andra psykoterapiformer. Alltså ingen
skillnad.
Det handlar verkligen inte bara om »lätta« patienter, som Westling verkar mena möjligen kan
passa en psykodynamisk terapeut. En »svår« diagnosgrupp är de s k
personlighetsstörningarna. I en färsk metaanalys redovisar Leichsenring och Leibing [4] för
PDT en genomsnittlig effektstorlek d = 1,46 och för KBT d = 1,00. Intressant nog var
skillnaden ännu större när man bara räknade på skattningar av oberoende bedömare (1,79
respektive 0,87), men ordningen var snarast den omvända när man räknade på patienternas
självskattningar (1,08 respektive 1,20)! Att specifika, reaktiva och manipulerbara utfallsmått
särskilt gynnar KBT visade redan Shadish och Sweeney [5]. Sammantaget alltså snarast
»fördel PDT«.
KBT och relationsfaktorer
Beteendeterapeuters inställning till relationsfaktorer är ett intressant kapitel. Klart är att man i
KBT i hög grad utnyttjar relationsfaktorer, t ex uppmuntran, försäkringar (om hur
framgångsrik ens metod är), stöd, vänligt bemötande. Raues m fl studie [6], som Westling hän
visar till, visar ju just hur starkt man i KBT arbetar med alliansen. Kanske Raues resultat
förklarar en del av de goda behandlingsresultat som KBT har? En sådan tolkning är förenlig
med studier av Enrico Jones och hans medarbetare [7, 8], där man jämförde psykodynamiska
terapier och kognitiva beteendeterapier och fann att de inslag som konsekvent korrelerade
med behandlingsresultatet var just de psykodynamiska inslagen, i båda formerna av terapi,
inte KBT-inslagen!
Å andra sidan verkar erkännandet av betydelsen av relationsfaktorer vara rätt nyvaknat bland
KBT:are. Det tycker jag bl a bekräftas i programmet till Psykoterapimässan som ägde rum i
maj i år i Stockholm. Där presenterades ett seminarium (nr 324, »Beteendeterapi och
psykoterapirelation«), arrangerat av Beteendeterapeutiska föreningen, så här: »Den
beteendeterapeutiska traditionen vilar betydligt mer på utvecklandet av behandlingsmetoder
än reflektioner kring den terapeutiska relationens karaktär. Samtidigt blir detta område ett
område där intresset ökar dramatiskt, inte minst i vad som kommit att kallas ’den tredje
generationens beteendeterapi’.«
Jag tycker det är bra om intresset ökar. Men var finns teorierna om dessa faktorer, och
forskningen? Safran och Muran, som Westling menar har bidragit till att lyfta fram
alliansen/relationen »som en viktig del i själva förändringsprocessen inom KBT«, refererar i
den teoretiska inledningen till sin bok om terapeutisk allians [9] nästan uteslutande till
psykoanalytiska författare. Och till på köpet har de skaffat sig en psykoanalytisk utbildning
och räknar sig numera som psykoanalytiker!
Ett missförstånd
Ett missförstånd måste klaras ut. När Westling refererar Beutlers m fl [10] slutsats att
relationen förklarar enbart mellan 7 och 17 procent av variansen nämner han inte, för det
första, att Beutler använder begreppet relation synonymt med terapeutisk allians. Men den
terapeutiska relationen är ju så mycket mer än alliansen [11]! För det andra gör han inte klart
vilken varians det handlar om. I själva verket är de 7 (snarare är de 5) procenten andelen av
den totala variansen i utfall (motsvarande r = 0,2 eller
d = 0,5) faktiskt ungefär 1/3 av de ca 15 procent (motsvarande r = 0,4 eller d = 0,8) som
förklaras av behandlingsfaktorn överhuvudtaget (dvs om patienten går i psykoterapi eller ej).
Överens om en sak
Om en sak är vi ändå eniga. Rubriken på min översikt »Teknik eller relation?« var menad att
besvaras just precis så som Westling gör. Så här skrev jag: »Poängen är att vad som uppfattas
som effektivt inte bestäms av tekniken i sig utan av i vilken mån tekniken överensstämmer
med patientens och terapeutens uppfattning om vad som är effektivt i det speci- monopol, och
vi är alla, Westling och fika fallet. Det är alltså inte fråga om jag, psykoterapeuter och
psykoterapi’bara placebo’ utan om en teknik och ett forskare, utsatta för den starka kraft som
förhållningssätt anpassade till patien- kallas »allegiance«, dvs teorianknutenten.« partiskhet.
Människor är ju olika, terapeuter såväl som patienter. Det finns ingen terapi utan en terapeut
(och en patient), och sättet att leverera den (och ta emot den) har visat sig vara betydelsefullt.
Jag uppfattar att KBT är en utomordentlig form av psykoterapi, förutsatt en bra terapeut och
en lämplig patient, liksom jag uppfattar PDT så. Ingen av oss kan begära
Referenser
I Läkartidningens elektroniska arkiv
http://ltarkiv.lakartidningen.se
är artikeln kompletterad
med fullständig referenslista.
Replik:
Den tröstefulla debatten om den psykodynamiska terapins
hegemoni har bara börjat
Ur: Läkartidningen 1 Nr 25 1 2004 1 Volym 101
Det empiriska stödet för psykodynamisk terapi står inte alls i relation till dess totala dominans
i Sverige. Andelen legitimerade psykoterapeuter med kognitiv-beteendeteoretisk inriktning
uppgår till 3,4 procent, mot 40 procent i USA. Utbildningsinsatserna bör därför intensifieras
så att en bättre balans uppnås i utbudet av olika psykoterapiformer. Utbildningen bör innefatta
såväl relationen patient–behandlare som olika specifika kognitiva och beteendeinriktade
psykoterapitekniker. Tyvärr försöker många psykodynamiskt utbildade terapeuter stoppa
införandet av kognitiv beteendeterapi i olika utbildningssammanhang.
BENGT E WESTLING
fil dr, docent i klinisk psykologi, institutionen för psykologi, Uppsala universitet
[email protected]
I ett nytt försök att belägga att skillnader i utfall mellan psykodynamisk terapi (PDT) och
kognitiv beteendeterapi (KBT) är försumbara, oavsett problem, refererar Rolf Sandell till
ytterligare metaanalyser. Exempelvis till en 10 år gammal metaanalys [1] där PDT direkt
jämförs med en rad andra alternativa behandlingar, bland vilka KBT inte dominerar – vilket
Sandell hävdar. Metaanalysen visade att PDT: 1. Gav bättre resultat än väntelista, bl a för
»oedipal patients« (?!).
2. Inte gav bättre resultat än alternativa behandlingar som kostråd, stödjande samtal och idag
föråldrade beteende terapeutiska interventioner, t ex systematisk desensibilisering.
I vissa studier som ingick i metaanalysen bestod även PDT av terapier såsom
Klermans interpersonella psykoterapi eller Fairburns fokala terapi eller kombinationer av
PDT och annan terapi (?!). Nämnda psykoterapiformer ses inte som PDT [2].
En annan studie som Sandell hänvisar till är en preliminär metaanalys kring en rad olika
personlighetsstörningar [3]. Det är ett område där psykoterapistudierna ännu är så få att
närmast gigantiska skillnader i utfall mellan metoderna torde ha krävts för att finna statistiskt
signifikanta skillnader.
Den väsentliga frågan
Studier som de två metaanalyser Sandell refererar till – som försöker visa vilken form av
psykoterapi som är den generellt mest effektiva – kan leda till en farlig slutsats. Nämligen att
den genomsnittliga skillnaden mellan olika former av psykoterapi för alla typer av problem
även representerar skillnaden mellan två specifika metoder för ett specifikt problem. Istället
torde den centrala frågeställningen vara:
Vilka psykoterapitekniker – givna av vilken psykoterapeut, för vilken patient, med
vilket/vilka problem, under vilka omständigheter och med vilken form av patient–
terapeutrelation – är de mest verksamma?
Huvudpoänger
Av utrymmesskäl koncentrerar jag mig nu på de två huvudpoänger som föranledde mig att
replikera på Sandells artikel:
1. PDTs hegemoni i psykoterapiutbudet är inte försvarbar.
Det empiriska stödet för PDT står inte alls i relation till dess totala dominans vad gäller
utbudet av psykoterapi i Sverige. I USA, där utbudet av psykoterapi i större utsträckning styrs
av empiri och konsumentintressen, visar en studie att KBT är den dominerande teoretiska inriktningen och den som 40 procent av psykologerna/psykoterapeuterna arbetar utifrån, medan
PDT företräds av endast 15 procent av dessa [4].
I Sverige är dock bilden rejält annorlunda. Den kliniska tillämpningen av psykoterapi i landet
domineras fortfarande starkt av PDT. Socialstyrelsen har bristfällig statistik över inriktningen
på legitimerade psykoterapeuter då man började registrera detta först 1999 [5].
Beteendeterapeutiska Föreningen [6] har dock bättre statistik över antalet legitimerade
psykoterapeuter med inriktning mot KBT, och siffran var 153 personer den 30/4 2004.
Socialstyrelsens statistik över antalet legitimerade psykoterapeuter i Sverige vid samma
tidpunkt var 4 517 personer [5].
Med andra ord, antalet legitimerade psykoterapeuter med inriktning mot KBT i landet är 3,4
procent! Utbildningsinsatserna bör därför intensifieras så att en bättre balans i utbudet av olika
psykoterapiformer kan uppnås – det är inte etiskt försvarbart av utbildningsansvariga att tillåta
att underutnyttjandet av KBTs erkänt effektiva psykoterapitekniker fortsätter mot bakgrund av
dess totalt överlägsna empiriska stöd för olika typer av problem såväl hos vuxna [7] som hos
barn och ungdomar [8].
2. Relationen är inte allt – även evidensbaserade tekniker behövs.
Då psykoterapiforskningen visat att såväl relationen som olika specifika kognitiva och
beteendeinriktade psykoterapitekniker är viktiga kurativa faktorer bör rimligen en utbildning i
psykoterapi innefatta moment om båda dessa delar. Den uppfattningen delas även av ledande
företrädare för synsättet att relationen är den viktiga kurativa faktorn – och som Sandell
refererar till i olika sammanhang [9]: »... concurrent use of empirically supported
relationships and empirically supported treatments tailored to the patient’s disorder and
characteristics is likely to generate the best outcomes.«
Och naturligtvis måste tekniken överensstämma med patientens uppfattning om vad som är
effektivt. Att för patienten öppet redovisa det vetenskapliga stödet för olika metoder innan de
implementeras, och uppmuntra patienten att inhämta information även via andra källor än
KBT-terapeuten, är därför en central del i all KBT [10].
behörighet en grundläggande psykoterapiutbildning inom den specifika tradition som
utbildningen gäller. Studerande ifrån Linköping får därför många dörrar stängda.
Sandells resonemang att det på steg II kommer skolspecifika tekniker förutsätter ju även att
alla går vidare i utbildningssystemet, och så ser det inte ut idag. Studenter som inte går vidare
till steg II lämnas därför med en i stora stycken mindre användbar kompetens. Den
studerandeopinion som finns i Linköping mot Sandells och medarbetares upplägg av
psykoterapikurserna på psykologprogrammet, som för övrigt helt nyligen beskrivits i Dagens
Nyheter [13], ser jag mot bakgrund av ovanstående som förklarlig och berättigad.
Men varför gör de på detta viset i Linköping? Varför förvägrar de studenterna möjligheten att
efter en orientering i de idag två dominerande psykoterapisystemen – PDT och KBT – välja
fördjupning/handledning i ettdera av psykoterapisystemen och dess metoder och få en
användbar kompetens? En sådan valmöjlighet är enligt Högskoleverkets granskning
»uppskattad«, till skillnad mot upplägget i Linköping, som ses som »kontroversiellt« [14] och
som ifrågasätts i den vetenskapliga litteraturen [15, 16].
Psykoterapipolitik
Skälet är psykoterapipolitik! Många PDT-utbildade terapeuter ser tyvärr fortfarande KBT och
dess evidensbaserade behandlingar som ett hot och som något provocerande. Man griper
därför efter halmstrån för att kunna stoppa införandet av KBT i olika utbildningssammanhang.
Som ett sådant halmstrå ser jag Linköpings s k basperspektiv.
På sikt torde dock även ansvariga i Linköping tvingas acceptera att: »You either have science
or you don’t, and if you have it you are obliged to accept the surprising and disturbing pieces
of information, even the overwhelming and upheaving ones, along with the neat and promptly
useful bits. It is like that« [17].
Referenser
I Läkartidningens elektroniska arkiv
http://ltarkiv.lakartidningen.se
är artikeln kompletterad med fullständig referenslista.
Slutreplik:
Specialisering först på påbyggnadsutbildningen
Ur: Läkartidningen 1 Nr 25 1 2004 1 Volym 101
Felsatsning
Mot bakgrund av ovanstående kan jag inte bedöma det på annat sätt än att hanterandet av
psykologstudenternas krav på en valmöjlighet mellan PDT och KBT – istället för att tvingas
läsa en PDT steg I-utbildning – med införandet av det s k basperspektivet var en rejäl felsatsning. Det blir i det närmaste absurt att lära ut olika grundläggande »... tekniker och
interventioner ... först på steg II« [11], som Sandell förespråkar, mot bakgrund av vad
psykoterapiforskningen visat är kurativt.
För övrigt: Idag, när vi har ett läge där »tidsandan ... hejar på KBT, och man bara kan beundra
– eller avundas om man är lagd åt det hållet – dess massmediala genomslag och dess tydligen
goda resultat« [12] hamnar studenterna i Linköping, som inte ges möjlighet att välja KBT som
fördjupning, i ett ofördelaktigt konkurrensläge gentemot psykologstuderande på andra orter
som ges denna möjlighet.
Får dörrar stängda
Dessutom kräver många legitimationsgrundande psykoterapeutprogram för
I I Frågan »Vilka psykoterapitekniker – givna av vilken psykoterapeut, för vilken patient, med
vilket/vilka problem, under vilka omständigheter och med vilken form av patient–
terapeutrelation – är de mest verksamma?« är lika oväntad som glädjande för att komma från
en beteendeterapeut. Svaret är förstås: Olika!
SBU-rapporten
Faran, som Westling talar om, kommer dock inte från metaanalyserna, som ju har metoder att
analysera moderatoreffekter och också använder dem när så är indikerat, utan från det slags
evidensbasering som hävdar att det skulle finnas en viss psykoterapiform som är just generellt
bäst för den-och-den diagnosen. Som den nu aktuella SBU-rapporten. Psykoterapiforskningen
fortsätter nämligen att visa 0-skillnader mellan olika psykoterapiformer.
När är det dags för specialisering? Specialisering på någon viss inriktning i
psykoterapeututbildningen bör ske först på påbyggnadsutbildningen, inte på psykologprogrammet.
1. Alla studenter på programmet kommer inte att bli psykoterapeuter men kan ändå ha nytta
av ett allmänt terapeutiskt förhållningssätt på de områden där de så småningom väljer att
använda sin utbildning.
2. Nybörjare i psykoterapeutkarriären kan inte veta vilken inriktning de kommer att känna sig
mest hemma med.
De faktorer som i så hög grad gör en terapi framgångsrik är sådana relations- och
personfaktorer som inte är bundna till någon viss inriktning. Den grundläggande
psykoterapiutbildningen inom psykologprogrammet sker under tre terminers deltidsstudier,
parallellt med diverse andra kurser. Den kan knappast ha ambitioner som går utöver en basal
träning i psykoterapeutiskt förhållningssätt. En specialisering får lätt de otrevliga
gruppdynamiska konsekvenser bland lärare och elever som Högskoleverket kritiserat på
institutionen för psykologi i Uppsala.
Rolf Sandell
professor em, Linköpings universitet rolf [email protected]
Vad SBU har skrivit om psykoterapistudier
Ur: Läkartidningen 1 Nr 28–29 1 2004 1 Volym 101
I SBUs rapport om depressionsbehandling står i avsnittet om psykoterapeutiska
behandlingsformer att det finns starkast stöd för beteendeterapi, kognitiv terapi och
interpersonell terapi, medan stödet för psykodynamisk terapi är mer begränsat, delvis på
grund av att terapiformen använts i ett litet antal studier. Det skriver Sten Thelander, SBU,
med anledning av diskussionen nyligen i Läkartidningen om värdet av olika slags
psykoterapitekniker.
STEN THELANDER
sakkunnig i psykiatri, Statens beredning för medicinsk utvärdering, Stockholm
[email protected]
I diskussionen mellan professor Rolf Sandell och docent Bengt E Westling om psykoterapier
är mina sympatier klart för den senares argumentation, så i det avseendet är jag jävig. Jag har
däremot inga som helst problem med att acceptera studier som visar att psykodynamisk terapi
är effektiv förutsatt att de uppfyller generella metodkrav. Sådana finns också, även på
depressionsområdet. Depressioner är överhuvudtaget den diagnoskategori där det är lättast att
få stöd för slutsatsen att alla psykoterapier har ungefär samma effekt.
SBU om depressionsbehandling
Eftersom Sandell både i sin första artikel (LT 15/2004, sidorna 1418-22) och i sin replik (LT
25/2004, sidorna 2209-10; 2212) kritiserar SBUs rapport om depressionsbehandling [1] kan
det finnas skäl att påminna om vad SBU skriver.
• I punktsammanfattningen står att flera slags psykoterapier har visat effekt som är likvärdig
med den av tricykliska antidepressiva och sannolikt med SSRI vid lätta och måttliga egentliga
depressioner.
• I sammanfattningstexten står att olika former av beteendeterapi och kognitiv beteendeterapi
har bäst dokumenterad effekt (flest studier), men att interpersonell och psykodynamisk terapi
också visats ha effekt.
• I punktsammanfattningen av avsnittet om psykoterapeutiska behandlingsformer står att det
finns starkast stöd för beteendeterapi, kognitiv terapi och interpersonell terapi, medan stödet
för psykodynamisk terapi är mer begränsat, delvis på grund av att terapiformen använts i ett
litet antal studier. Psykodynamisk terapi som ensam behandling har aldrig jämförts med
antidepressiva läkemedel till skillnad från kognitiv beteendeterapi som ingått i mer än 40
jämförande studier.
SBUs krav på psykoterapistudier
När SBU värderar psykoterapistudier vill vi att dessa skall vara randomiserade och med
oberoende skattare av behandlingseffekt. Vi föredrar studier av väldefinierade patienter
diagnostiserade med ett allmänt använt diagnossystem och tar inte med analogstudier
(studerande som inte definierats som patienter). Vi är väl medvetna om problemen med
utformningen av kontrollgrupp, men delar många forskares önskemål att en placebogrupp
skall ingå när psykoterapier jämförs med psykofarmaka. Metaanalyser kan vara värdefulla,
men många av dem som gjorts av psykoterapier har haft tvivelaktiga terapikategoriseringar
och använt flera utfallsmått från samma studie utan att behandla dessa som beroende av
varandra.
För flertalet ångestsyndrom saknas helt kontrollerade studier av psykodynamisk terapi, och
för specifika fobier och tvångssyndrom torde väl inte ens den mest entusiastiska
psykodynamiska terapeut anse sin behandlingsteknik lämplig. Det finns en studie av
psykodynamisk terapi för bulimi, inga vid schizofreni eller bipolär sjukdom.
För behandling av personlighetsstörningar finns ett växande empiriskt stöd för
psykodynamisk terapi, ibland i förening med dagsjukvård.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
Referens
1. Statens beredning för medicinsk utvärdering. Behandling av depressionssjukdomar. En
systematisk litteraturöversikt. Stockholm: SBU; 2004.