2016-01-27
Synligt blod i urinen kan vara cancer tills motsatsen
är bevisad, och skall utredas skyndsamt
Amir Sherif, Överläkare, Institutionen för
perioperativ vetenskap, Urologi och Andrologi
Umeå Universitetssjukhus - 2016
Vi har ett gemensamt problem!!
Vi har ett gemensamt problem!!
Muskelinvasiv urinblåsecancer
1
2016-01-27
Vi har ett gemensamt problem!!
Muskelinvasiv urinblåsecancer
Icke-muskelinvasiv urinblåsecancer
Cancer i övre urinvägarna
Erytrocytkoncentration > 5 x 109 erytrocyter/L
En enda gång synligt
föranleder utredning
makrohematuritillfälle som
Socialstyrelsen (2002) (SOTA-dokument)
Så ska en fullständig utredning utföras inom
4 veckor från första kännedom om makrohematuri
Erytrocytkoncentration > 5 x 109 erytrocyter/L
En enda gång synligt
föranleder utredning
makrohematuritillfälle som
Socialstyrelsen (2002) (SOTA-dokument)
Så ska en fullständig utredning utföras inom
4 veckor från första kännedom om makrohematuri
Numera: Standardiserat Vårdförlopp (SVF)
2
2016-01-27
1
2
1
CT-urinvägsöversikt utan
kontrast
2
Makrohematuri och utfall av cancer
Hur många procent av patienterna som
presenterar sig med symtomet Makrohematuri
har en malign orsak till detta ?
(1) 0,3 %
(2)
3%
(3) 13 %
(4) 30 %
3
2016-01-27
Urologisk cancer står för cirka 30 % av alla
makrohematurier, fördelat på
20 % blåscancer
10 % övrig urologisk cancer
Urinblåsecancer
Annan urologisk cancer
Benigna orsaker
Översikt och differentialdiagnoser vid
makrohematuri
• Tumörer
a) Benigna tumörer
b) Maligna tumörer
Översikt och differentialdiagnoser vid
makrohematuri
• Tumörer
a) Benigna tumörer
b) Maligna tumörer
4
2016-01-27
Översikt och differentialdiagnoser vid
makrohematuri
• Tumörer
a) Benigna tumörer
b) Maligna tumörer
Njurcancer
Njurbäckencancer
5
2016-01-27
Uretärcancer
Urinblåsecancer (1)
Urinblåsecancer (2)
Transuretral resektion av blåstumör TUR-B
a) För diagnostik
b) För definitiv terapi
BCG-instillationer
Cystektomi med alternativa avledningsformer
•
Bricker-deviation
•
Ortotopt blåssubstitut
•
Kocks reservoir
6
2016-01-27
Patienter med TCC i urinblåsan
har en 2-3 %-ig risk att
utveckla TCC i övre urinvägar
Patienter med TCC i övre
urinvägar har en 30-40 %-ig
risk att utveckla TCC i
urinblåsan
Patienter med TCC i ena
njurbäckenet har en 1 %-ig
risk att utveckla TCC i
kontralaterala njurbäckenet
7
2016-01-27
Översikt och differentialdiagnoser vid
makrohematuri
• Tumörer
a) Benigna tumörer
b) Maligna tumörer
• Infektioner
• Sten/Konkrement
• Trauma
a) Exogent trauma
b) Iatrogent trauma
• Varia
Översikt och differentialdiagnoser vid
makrohematuri
• Tumörer
a) Benigna tumörer
b) Maligna tumörer
• Infektioner
• Sten/Konkrement
• Trauma
a) Exogent trauma
b) Iatrogent trauma
• Varia
Några fällor som kan fälla patienten i
slutändan
•
Om man har hittat ett enda skäl till makrohematuri så är
diagnosen klar….
•
Om en fullständig makrohematuri-utredning har utförts utan
anmärkning, så behöver inte utredningen utföras ånyo vid
framtida tillfällen av makrohematuri….
•
Simultan UVI/bakteriuri föranleder endast antibiotikabehandling men ingen makrohematuri-utredning….
8
2016-01-27
fel, fel,
fel, fel, fel!!
https://www.youtube.com/watch?v=23U1YlpGjZQ
10-18 % av patienterna som genomgått fullständiga
makrohematuriutredningar som varit utan anmärkning….
….visar sig vid påföljande utredningar av nya
makrohematurier med nya fullständiga utredningar ha en
urologisk malignitet - detta inom 1-5 år
Vasdev, N. and A.C. Thorpe, Should the presence of a culture positive urinary tract infection exclude
patients from rapid evaluation hematuria protocols? Urol Oncol, 2013. 31(6): p. 909-13.
Rasmussen, O.O., et al., Recurrent unexplained haematuria and risk of urological cancer. A follow-up study.
Scand J Urol Nephrol, 1988. 22(4): p. 335-7.
UVI och makrohematuri skall behandlas som UVI…
Finns det vetenskap som säger att man kan behandla UVIn och
avvakta makrohematurin?
Finns det vetenskap som säger att en substantiell del av patienter
med UVI/bakteriuri + makrohematuri även har en urologisk
malignitet?
9
2016-01-27
UVI och makrohematuri skall behandlas som UVI…
Finns det vetenskap som säger att man kan behandla UVIn och
avvakta makrohematurin?
Svar: Nej! Existerar inte
Finns det vetenskap som säger att en substantiell del av patienter
med UVI/bakteriuri + makrohematuri även har en urologisk
malignitet?
UVI och makrohematuri skall behandlas som UVI…
Finns det vetenskap som säger att man kan behandla UVIn och
avvakta makrohematurin?
Svar: Nej! Existerar inte
Finns det vetenskap som säger att en substantiell del av patienter
med UVI/bakteriuri + makrohematuri även har en urologisk
malignitet?
Svar: Ja!
Prospektiv genomgång av
1740 patienter som sökte en
”one-stop-fast-track-hematuriaclinic” i Storbritannien åren
2003-2006
10
2016-01-27
20 % av de patienter som hade en positiv
urinodling hade dessutom en urologisk
cancer
(av dessa hade 12 % metastaserad cancer)
Som jämförelse, hade 24 % av
patienterna utan positiv urinodling en
urologisk cancer
Patoanatomin
Patoanatomin
11
2016-01-27
Patoanatomin
Förseningar i diagnostik och
behandling ger…
….uppenbara problem för patienter med
muskelinvasiv urinblåsecancer
och
Det finns indikationer på att det även
finns problem för patienter med ickemuskelinvasiv urinblåsecancer
Muskelinvasiv urinblåsecancer
12
2016-01-27
Muskelinvasiv urinblåsecancer
Muskelinvasiv urinblåsecancer
Överlevnad samtliga
Muskelinvasiva
stadier (T2a-T4b) på
5 år efter maximal
uro-onkologisk terapi?
Den viktigaste orsaken till död inom 5 år är mikrooch påföljande makrometastatisk spridning…
13
2016-01-27
Den viktigaste orsaken till död inom 5 år är mikrooch påföljande makrometastatisk spridning…
Den viktigaste orsaken till död inom 5 år är mikrooch påföljande makrometastatisk spridning…
TID !!!
14
2016-01-27
Kaplan-Meier curve.Overall Survival,
n=620
5-year Overall Survival
Point estimates:
Experimental arm:
56 %
Control arm:
48 %
ARR: 8 %
Patients
needed to
treat: 12.5
Sherif et al 2004
?
Förflytta upptäckten längs med den individuella tidsaxeln
TID !!!
Icke-muskelinvasiv urinblåsecancer
15
2016-01-27
T1G1
T1G2
T1G3
Icke-muskelinvasiv urinblåsecancer
Finns det något att vinna här på en
snabbare utredning?
Icke-muskelinvasiv urinblåsecancer
Finns det något att vinna här på en
snabbare utredning?
Vi vet ju aldrig i förväg om patienten har en ickemuskel eller muskelinvasiv cancer
Stor psykologisk vinst för patienten!!
Det finns nu indikationer på att snabb diagnos
leder till en minskad recidivrisk
16
2016-01-27
Livet för en patient utan versus med recidiv av icke-muskelinvasiv
urinblåsecancer:
Livet för en patient utan versus med recidiv av icke-muskelinvasiv
urinblåsecancer:
Skrumpblåsa
Cystektomi
Muskelinvasiv
progress
BCG
Mitomycin
Metastatisk
cancer
Två teorier om
blåscanceruppkomst
17
2016-01-27
Monoclonal
theory of bladder
cancer origin
Polyclonal
theory of bladder
cancer origin
The cacer is descended from a single
progenitor cells that first took small
steps in becoming cancerous. We can
define cancer as a population of
cells that arose from one cell
(a clonal expansion of a cell) in a tissue.
If the tumor is composed by a
series of genetically distinct subpopulations
with no distinct indication of a common origin,
then it is said to be polyclonal.
Makrohematuriutredningar i Gävleborgs län
Makrohematuriutredningar i Gävleborgs län och i
Norra Regionen
En retrospektiv journalgenomgång av samtliga patienter (N=72) i Gävleborgs län
(år 2006-2010) som genomgått urethrocystoskopi på operationsavdelning på
grund av Makrohematuri, där utredning resultera i en blåscancerdiagnos
18
2016-01-27
Studien visar att det tar 57 dagar (median) att erhålla en komplett utredning av
makrohematuri
25.5 % av patienterna fick aldrig en radiologisk undersökning av urinvägarna
Endast 17.0 % fick en utredning i enlighet med Socialstyrelsens riktlinjer
83 % > 4 veckor
17 % < 4 veckor
Spelar det
någon roll?
Patients with less than 28 days until
performed cystoscopy had a significantly
(p=0.002) lower frequency of recurrence in
cancer (50.0 % versus 90.3 %).
Det var alltså nästan hälften så
många i den mycket snabba
utredningsgruppen som fick
recidiv över tiden än i den
långsamma gruppen
19
2016-01-27
Patients with less than 28 days until
performed cystoscopy had a significantly
(p=0.002) lower frequency of recurrence in
cancer (50.0 % versus 90.3 %).
Det var alltså nästan hälften så
många i den mycket snabba
utredningsgruppen som fick
recidiv över tiden än i den
långsamma gruppen
Förslag på hur vi
gemensamt ska lösa dessa
problem?
(a) Ökad dödlighet till följd av
mer avancerad
cancersjukdom
(b) Ökad recidivfrekvens av
tämligen ”beskedlig” cancer
20
2016-01-27
Förslag på hur vi
gemensamt ska lösa dessa
problem?
(a) Ökad dödlighet till följd av
mer avancerad
cancersjukdom
(b) Ökad recidivfrekvens av
tämligen ”beskedlig” cancer
I den bästa av alla världar: Makrohematuri-kliniker med snabbutredningar
inom 1-2 dagar
Enkelt flödesschema för basal utredning av makrohematuri enligt
standardiserat vårdförlopp (SVF) för cancer i urinblåsan och övre urinvägarna
Ingång 1: Alarmsymtom välgrundad misstanke
Patienten söker
med anamnes
på
makrohematuri
Yngre än 40 år
utan rökanamnes
på 20 år eller
mer
Ej SVF:
utredning efter
klinisk bild
Kvalificerar till
SVF
Båda remisserna effektueras av
PV eller motsvarande (ex.
akutläkare)
Ålder: 40 år eller
äldre
Remiss för CTurografi
Ålder: yngre än
40 år men med
rökanamnes på
20 år eller mer
Remiss till
urologisk
verksamhet för
cystoskopi
+
Ingång 2:
Övriga skäl till
välgrundad
misstanke
Accidentiella
bifynd som ger
misstanke om
urinblåsecancer vid
bilddiagnostik (eller
cystoskopi i samband
med annan utredning)
Standardiserade Vårdförlopp
21
2016-01-27
Problem
• Försenade Makrohematuri-utredning
• Långa ledtider
Relevens
Ledtid för Makrohematuriutredning
Ledtid - utredning
Relevens
Ledtid för Makrohematuriutredning
Biologisk betydelse för stor andel
Av patienterna (T1 och muskelinv 30-35 %)
Ledtid - utredning
Psykologisk betydelse
för de flesta patienter
22
2016-01-27
23
2016-01-27
Exemplet
Cystektomi utan
Neoadjuvant
1
4
3
(6)
4
7
3
11 (NAC)
9
15 (Stråln)
-----------31
Kalenderdagar
24
2016-01-27
”Flaskhalsar”
•
•
•
•
•
•
•
CT-undersökning
Mottagningsbesök
Operation TURb
Patologbedömning
MDK
Operation Cystektomi
Alt. Onkologisk behandling
Reflektioner
Har det betydelse för patienterna?
Har det betydelse för vårt arbete?
Hur ska man hantera verksamheten?
Är detta realistiska mål?
Reflektioner
Har det betydelse för patienterna?
25
2016-01-27
Reflektioner
Har det betydelse för vårt arbete?
Hur ska man hantera verksamheten?
Det är samma mängd patienter som ska
utredas och handläggas - men med helt
andra ledtider och helt andra
ambitionsnivåer tidsmässigt
Det tillkommer inga ”nya” patienter
Reflektioner
Är detta realistiska mål?
26
