1. Addisons sjukdom är livshotande
Kortisolsvikt
2. Diagnosen kan alltid ställas i efterhand
3. 21-hydroxylasantikroppar är bra vid diagnos
4. Magsjuka är Addisonpatientens akilleshäl
Tisdagen den 16 febr 2010
[email protected]
Addisons sjukdom
Primär
sekundär eller
tertiär (iatrogen)
binjurebarkssvikt?
Livshotande tillstånd.
Diagnosen kan alltid ställas i efterhand!
Ko
rti
H
ACT
sol
Addisonmödrar - födelseregistret
(1973-2006)
Adj OR
Behov att förbättra diagnostiken?
<37 w
<50 cm
<2500 g
2-10 år
0-2 år
före diagnos
före diagnos
Efter diagnos
314
55
153
0.95
3,79
3,24
(0,57-1,60)
(1,89-7,60)
(2,04-5,14)
1,20
1,78
1,23
(0,94-1,53)
(1,03-3,1)
(0,85-1,77)
0,73
5,02
1,97
(0,37-1,44)
(2,4-10.51)
(1,0-3,82)
Björnsdóttir et al. submitted
21-hydroxylasantikroppar
markör vid Addisons sjukdom
21-hydroxylasantikroppar JK
KOLESTEROL
Pregnenolon
17-OH-Pregnenolon
DHEA
Progesteron
17-OH-Progesteron
ANDROSTENEDION
>5000 kE/L (ref <1)
Deoxycortikosteron 11-Deoxycortisol
Korticosteron
KORTISOL
ALDOSTERON
Winqvist Lancet 1992
Autoimmuna sjukdomar hos hund
Hunden ett nytt verktyg för
att hitta gener vid
komplexa sjukdomar
Diabetes mellitus
Samoyed
Boxer
0,78%
0,00%
Addisons sjukdom
Pudel
Border Collie
0,42%
0,01%
Hashimototyreoidit
Hovawart
Bichon Frisée
0,78%
0,01%
Fall J Veterinary Internal Medicine 2007
Addisons sjukdom hos hund
Storpudel
Bearded Collie Portuguese Waterdog
(Cão de agua Português)
Klinik vid Addisons sjukdom
Substans E - kortison
Philip Hench
Edward Kendall
Tadeus Reichstein
Första patienten – en reumatiker fick
medlet 1948
Nobelpris 1950
Symptom
KOLESTEROL
Pregnenolone
17-OH-Pregnenolone
DHEA
Progesterone
17-OH-Progesterone
ANDROSTENEDION
Deoxykortikosterone
11-Deoxykortisol
Korticosterone
KORTISOL
ALDOSTERON
Aldosteronbrist - ENBART PRIMÄR
Ortostatisk hypotension
Saltbegär
Kortisolbrist
Magsjuka Addisonpatientens
akilleshäl
Patienten förlorar vätska och salter och
när pat behöver Florinef (och kortisol)
som mest, tas inte medicinen upp.
Hyperpigmentering
Anorexi, illamående
Viktnedgång
Androgenbrist
Libido
Apokrin svettsekretion upphör
Axillarbehåring minskar
Hyponatremi vid primär resp
sekundär binjurebarksbrist
Primär
Sekundär
Aldosteronbrist
Na förloras i urinen
Minskad cirkulerande
blodvolym
Aldosteron-renin systemet
fungerar
CRF + vasopressin ↑
Utspädning och ökad
cirkulerande vätskevolym
Livshotande
Mer långdraget förlopp, inte
sällan med förvirring
Thomas Addison
On the Constitutional and Local Effects of
Diseases of the Supra-Renal Capsules
Waren & Son, London (1855)
Autoimmunt polyendokrint syndrom typ II
“I certainly have not been very well for
many weeks. I have a good deal of fever
Autoimmun sköldkörtelinflammation
Alopeci
at times,but am considerably better now
and recovering my looks a little, which
have been black and white and every
wrong colour. “
Addisons sjukdom
Vitiligo
Typ 1 diabetes
Jane Austen (1775-1817)
JK född 1961
Hereditet
Moder död 72 år gammal i stroke
hade typ 1 diabetes och psoriasis
Fader död 68 år efter fall från tak
Yngre broder alopecia universalis
Moster har ledgångsreumatism,
hennes son har typ 1 diabetes
Autoimmun Addisons sjukdom
ger ökad risk bl.a. för
Hashimoto tyreoidit
Autoimmun gastrit med B12-brist
Gonadinsufficiens (POF)
Vitiligo
Celiaki
Söderbergh Clin Endocrinol 1997
Elfström JCEM 2007
Elfström JCEM 2008
Addisons sjukdom & POF
Kvinnor med Addisons sjukdom har
15-20% risk att utveckla POF
Autoantikroppar mot SCC
omvänt:
Om autoimmun POF,
>80% risk att utveckla Addison inom 5 år
Autoantikroppar mot
Side-chain cleavage enzyme
vid prematur ovariell insufficiens
KOLESTEROL
Pregnenolon
17-OH-Pregnenolon
DHEA
Progesteron
17-OH-Progesteron
ANDROSTENEDION
Deoxycortikosteron 11-Deoxycortisol
Korticosteron
KORTISOL
ALDOSTERON
Winqvist J Clin Invest 1993
Sepsis
Etiologi primär
Autoimmun:
>90%, 21-OH antikroppar
Infektioner:
tbc, histoplasmos, HIV
Blödning:
heparin, WaterhouseFriederichens syndrom
Hereditärt:
1. Meningokocker
2. Pseudomonas æuginosa
adrenoleukodystrofi,
Akuta bilaterala binjureblödningar
Misstänk när pat blir sämre trots behandling
DAX-1 mutation,
adrenogenitalt syndrom (CAH)
Läkemedel:
Ketokonazol
Oelkers W., NEJM 1996
Adrenoleukodystrophy
WaterhouseFriderichens
syndrom
Mutationer i ABCD1 på kromosom Xq28
- påverkar upptaget i peroxisomen
1. CNS demyelinisering
– Fenotyp extremt variabel
– Binjurebarkssvikt kan vara första
symptom
2. Binjurebarks- och gonadsvikt enbart
Two hours after the onset of fever
and malaise, a 15-year-old boy
New Engl J Med 2001
Diagnos: VLCFA – very long chain fatty acids
Diagnostik
- använd 21-hydroxylasantikroppar
Dåliga markörer vid nydebuterad
Addisons sjukdom
POSITIV 21-OH
NEGATIV 21-OH
Blodtryck stående/liggande
Blodtryck stående/liggande
ACTH
ACTH
S-kortisol, saliv-kortisol
S-kortisol, saliv-kortisol
S-DHEA
Synachtentest
VLCFA
CT eller MRT binjurar
S-Na, K
S-Kortisol
Behov att förbättra behandlingen?
Före….
Dygnsvariation
00
….efter
Dygnsvariation
04
08
12
10
5
5
04
08
20
Dygnsvariation
CBG bindingskapacitet
överskrids
00
16
12
16
Androgener & libido
20
00
04
08
12
5
16
20
Androgenbrist
KOLESTEROL
Pregnenolone
17-OH-Pregnenolone
DHEA
Progesterone
17-OH-Progesterone
ANDROSTENEDION
Deoxykortikosterone
11-Deoxykortisol
Korticosterone
KORTISOL
ALDOSTERON
DHEA replacement in Adrenal
insufficiency
Arlt 1999
No. of
pat.
24
Hunt 2000
39 (15)
Johannsson 2002
38
Løvås 2003
39
Van Thiel 2005
31(15)
Brooke 2006
44 (18)
Gurnell 2007
106 (44)
Binder 2009
23
Study type
4 month, cross
over
12 weeks,
cross over
6 months,
parallel
9 months,
parallel
16 weeks,
cross over
6 month,
parallel
Dose
(mg)
50
Main result
25
Improved well-being and
sexuality
Improved self-esteem,
mood and fatique
Behavior changes
(spouses eval.)
No effect on well being
50
No effect on well being
50
Modest improvement of
phycological well being
12 month,
parallel
50 mg
12 month
parallel
25 mg
Marginal effect on well
being, improved BMD in
femoral neck
Increased well being
Pubic hair growth
50
20/30
Courtesy of Eystein Husebye
• 24 female patients with primary
or secondary adrenal failure
• 4 -month with 50 mg DHEA
• Cross-over design
P = 0.02
0,6
Ökad “well-being”
Study
“Global severity
index”
P = 0.07
0,5
0,4
Normative
DHEA
Placebo
Total
0,3
0,2
0,1
0
Baseline
1 mo
Courtesy of Eystein Husebye
4 mo
Final
Arlt, et al, NEJM, 1999
Behandling Addisonkris
Global severity index
Increased “well-being”
4
3,5
Infusion 0,9% NaCl
3-4L första dygnet
Inj SoluCortef
100 mg x 3
3
Normative
DHEA
Placebo
Total
2,5
2
1,5
1
0,5
0
Baseline
1 mo
4 mo
Courtesy of Eystein Husebye
Final
Arlt, et al, NEJM, 1999
Sammanfattning
Använd 21-hydroxylasantikroppar i
diagnostiken
Testa regelbundet för associerade
sjukdomar som B12-brist,
tyreoideasjukdom och celiaki
Addisonpatienter skall använda tillräckligt
med koksalt – styr efter smaken
Magsjukan – Addisonpatientens akilleshäl
