AVSÄNDARE/SVARSMOTTAGARE
PERSONNR, NAMN, ADRESS, TELEFON
REGISTRERINGSBLANKETT OCH PROVTAGNINGSREMISS
Immunologiska, genetiska samt epidemiologiska studier av
Addisons sjukdom och APS1 - Svenska Addisonregistret
Registreringsdatum: _________________________
Läkare: ____________________________________________
SJUKDOMAR
DIAGNOSÅR
AKTUELL MEDICINERING
Addisons sjukdom
Hypotyreos
Tyreotoxikos
Typ 1 diabetes
Primär hypogonadism
Kronisk/atrofisk gastrit
Perniciös anemi
Celiaki
Alopecia areata
Vitiligo
Hypoparatyreoidism
Mukokutan candidainfektion
Emaljdefekter
Nageldystrofi
APS1
___________
___________
___________
___________
___________
___________
___________
___________
___________
___________
___________
___________
___________
___________
___________
Glukokortikoid
Mineralkortikoid
Androgen
Tyreoideahormon
B12
Östrogen
Övrig medicinering
Hypertoni
Hyperlipidemi
Typ 2 diabetes
Osteoporos
Annan sjukdom
________________________
________________________
___________
___________
___________
___________
SJUKDOMAR HOS FÖRÄLDRAR OCH SYSKON
JA
___________
___________
JA
PREPARAT
DOSERING
____________
____________
____________
____________
____________
____________
____________
____________
____________
____________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
Kroppslängd _________ Vikt ____________
Trolig etiologi till Addisons sjukdom
______________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
PROVTAGNINGSANVISNING
Från vuxen tas venöst helblod i 1 st 10 ml EDTA-rör (lila kork) samt 2 st 10 ml serumrör (röd kork). Låt serumrören stå i
30 min i rumstemp, centrifugera och för över serum i rent plaströr.
Från barn tas venöst helblod i 1 st 4 ml EDTA-rör (lila kork) samt 1 st 3.5 ml gelrör (gul kork). Låt gelröret stå i 30 min i
rumstemp, centrifugera och för över serum i rent plaströr.
Märk rören med patientnamn och personnummer, och sänd dessa snarast i transporthylsor tillsammans med denna
registreringsblankett samt underskrivet samtyckesformulär till:
Svenska Addisonregistret, Forskningsavdelning 2, ing 70, 3 tr, lab 21, Akademiska sjukhuset, 751 85 Uppsala
_______________________________________________
Datum för provtagning (år, månad, dag):
VID
FRÅGOR
Sophie Bensing
Kliniken för endokrinologi, metabolism och diabetes
Karolinska Universitetssjukhuset-Solna
171 76 Stockholm
Telefon: 08-51798125 alt 070-774 83 20
E-post [email protected]
KONTAKTAS
Frågor om provhantering besvaras per telefon:
018-611 29 79 alternativt 070-774 83 20
