■■ lt debatt
Redaktör: Jan Lind: 08-790 34 84
[email protected]
För att motverka en överambitiös strävan bland en del
patienter/patientföräldrar och diabetesteam att uppnå så
lågt HbA 1c som möjligt bör kvalitetsregister inte redovisa
­klinikers medel-/median-HbA utan i stället andelen
­patienter med för högt, och möjligen även för lågt, HbA 1c.
F
ör några dagar sedan skrev en förälder om sitt 5-åriga barn, med
dia­betes sedan 2 års ålder och därmed sannolikt ingen kvarvarande
egen insulinsekretion [1]. Med ca 300
blodsockerbestämningar i månaden,
kolhydraträkning och dagliga justeringar av insulindoser uppnåddes ett
HbA 1c på 40 (sic !) mmol/mol.
Ett diabetesbarns mamma berättade
om chattsidor: Ve den som inte ger korrektionsdoser av insulin även nattetid
så snart blodsockret går över 8 mmol/l!
Annars är man »en dålig förälder«.
Nyligen föreläste jag om diabetes.
Efter­åt kom ett par skolsköterskor fram
och berättade om ångestfyllda diabetesbarn som oupphörligt testar blodsocker,
räknar kolhydrater och korrigerar insulindoser. De hade ofta insulinkänningar men uppmanades av barndiabetesteam att ha blodsockervärden på
gränsen till hypoglykemi.
Dessa tre episoder illustrerar en förändrad policy hos flera diabetesteam,
inte minst på barn- och ungdomskliniker i Sverige. Det är en intensiv aktivitet för att sänka diabetesbarnens
HbA 1c-värde. I grunden är det bra. Även
om HbA 1c inte är någon perfekt spegel
av blodsockernivån, där patienter med
precis samma genomsnittliga blodsocker kan få ganska olika HbA 1c [2, 3], så
vet vi att ett för högt HbA 1c är associerat till långtidskomplikationer. Patienter ska ha bra HbA 1c, men inte hur lågt
som helst!
Strävan efter extremt lågt HbA 1c kan
ibland bygga på missuppfattningar. Vid
ett möte i januari 2013 för svenska
barndiabetesteam svarade många på
mentometerfrågor att de trodde att risken för svår retinopati respektive nef­
ropati ökade vid ett HbA 1c över 45
Johnny Ludvigsson
professor emeritus/överläkare,
avdelningen för pediatrik,
Hälsouniversitetet, Linköping
[email protected]
928
mmol/mol, dvs lägre än den nivå, 48
mmol/mol, som krävs för diagnosen diabetes, och än fler trodde att risken
ökade vid HbA 1c >50.
Via offentliga data i nationella register
kan klinikerna jämföra sina genomsnittliga HbA 1c-värden. Det är uppenbart att både diabetesteam, klinikledningar och ibland sjukhusledningar ser
klinikens genomsnitts-HbA 1c som ett
objektivt mått på hur »bra« man är. Vid
Nationellt diabetesforum i mars 2013
fick vår egen klinik förvisso äran att ta
emot pris för lägsta medel-HbA 1c vid en
barnmedicinsk universitetsklinik, men
vad säger egentligen en kliniks medelHbA 1c?
Att DCCT-studien [4] 1993 kunde bevisa att intensiv diabetesbehandling
med lågt HbA 1c minskar risken för sena
komplikationer blev ingen överraskning för oss och många andra, inte
minst i Norden. Vi redovisade samtidigt
hur risken för svår njurskada reducerats radikalt i en oselekterad total patientpopulation [5], och vi kunde snart
också visa att svåra ögonskador närmast fullständigt kan förhindras [6].
Anledningen till att vi kunde förhind­
ra allvarliga senkomplikationer var inte
blodtrycksbehandling eller annan behandling utan just att en stor del av
våra patienter hade ett tillräckligt (!)
bra HbA 1c. Alla uppnådde inte målet,
ett HbA 1c <58 mmol/mol (motsvarande
HbA 1c <6,5 procent eller DCCT-HbA 1c
<7,5 procent), vilket är internationell
rekommendation [7], men uppenbarligen tillräckligt bra HbA 1c.
I en senare populationsstudie har vi
prospektivt följt HbA 1c hos alla patienter från debuten 1983–1987 i Sydöstra
sjukvårdsregionen av vad som bedömts
vara typ 1-diabetes i åldern 0–35 år
(VISS-studien). Fortfarande efter ett
par decennier har inte en enda patient
utvecklat svår retinopati som krävt
­laserbehandling, med ett medel-HbA 1c
från debuten <58 mmol/mol, och inte
en enda patient har fått svår nefropati
Foto: Colourbox
Är HbA1c 40 mmol/mol tecken
på god diabetesvård?
Ett stort antal blodsockerbestämningar är
egentligen inget att vara stolt över.
(makroalbuminuri) om medel-HbA 1c
legat <68 mmol/mol (opublicerade
data).
Slutsatsen är inte att vi vill att patienter har HbA 1c 60–70 mmol/mol, men vi
vågar nog dra slutsatsen att HbA 1c lägre
än 58 känns ganska tryggt vad gäller
mikroangiopati. Även om det sedan
kanske är så att det finns en viss kontinuerlig långsiktig riskökning för
makroangiopati redan från HbA 1c nära
normalområdet så är detta inte tillräckligt skäl för att kräva att patienter
med typ 1-diabetes, särskilt inte barn
och ungdomar, har HbA 1c-värden inom,
och än mindre i nedre delen av, normalområdet för friska.
Om det kan förefalla klart att HbA1c
bör ligga under 58 mmol/mol är det inte
lika klart hur lågt HbA 1c man bör tolerera utan risk för farlig hypoglykemi.
Patienterna i den intensivbehandlade
gruppen i DCCT drabbades i mycket
hög frekvens av svåra hypoglykemier
(kring 80/100 patientår), och fortfarande redovisar studier liknande siffror.
Den allmänna erfarenheten är att det
är svårt att undvika svåra hypoglykemier vid mycket lågt HbA 1c.
I Linköping lyckades vi hålla frekvensen svåra hypoglykemier på en lägre
nivå (ca 10/100 patientår) [8, 9], men
inte på en acceptabel nivå. Akut medvetslöshet med kramper är givetvis
­a ldrig en acceptabel biverkan av en behandling, i all synnerhet som svår hypoglykemi enligt många studier leder
till negativa effekter på hjärnans funktion [10] och rentav kan vara dödande
[11, 12], i sällsynta fall till och med hos
barn i Sverige [13].
Bibehållen egen insulinsekretion minskar risken för svår hypoglykemi (en fyrfaldigt mindre risk i DCCT-studiens intensivarm) [14], och vi följer alltsedan
1976 rutinmässigt kvarvarande C-peptid regelbundet hos våra patienter [1].
Om en patient har kvar egen insulinsekretion blir blodsockerbalansen bättre
och risken för såväl hypoglykemier som
ketoacidos [15] minskar. HbA 1c kan då
läkartidningen nr 19–20 2013 volym 110
■■ lt debatt
tillåtas ligga ner mot 40 mmol/mol, i
enstaka fall rentav lägre, hos patienter
med synnerligen stabil blodsockerbalans och blodsockervärden sällan <3,5
mmol/l. Utan egen kvarvarande insulinsekretion vill vi däremot inte rekommendera HbA 1c <45 mmol/mol.
Att C-peptid på många kliniker inte
följs hos patienter med typ 1-diabetes är
uttryck för ett märkligt ointresse för
produktionen av det hormon (insulin)
som är avgörande för sjukdomen. Självklart bör man veta något om den kvarvarande insulinsekretionen, i all synnerhet om man försöker uppnå mycket låga
HbA 1c-värden. Därtill borde det ligga i
varje kliniks intresse att göra sitt yttersta för att rädda kvarvarande insulinsekretion, som vi vet är så viktig [16], exempelvis genom att delta i kliniska studier.
Att följa de internationella riktlinjerna
med HbA 1c <58 mmol/mol innebär inte
att en kliniks medel-HbA 1c ska ligga under 58, utan målsättningen ska vara att
alla patienter ska ha HbA 1c <58. Då risken för allvarliga hypoglykemier sannolikt ökar, i varje fall vid extremt låga
HbA 1c-värden hos patienter utan egen
kvarvarande insulinsekretion, är det
rimligt att rekommendera en nedre
gräns för HbA 1c hos patienter utan egen
insulinsekretion. Vid vår klinik har vi
därför rekommendationen HbA 1c 45–
55, där 50 är idealiskt. HbA 1c 40 mmol/
mol hos ett 5-årigt barn, sannolikt utan
egen kvarvarande insulinsekretion, är
knappast den bästa diabetesvården, om
än föräldrarna är mycket duktiga, utan
tecken på brister i säkerhetstänkandet
hos det diabetesteam som utbildat föräldrarna.
Jämförelser mellan kliniker (»benchmarking«) kan vara värdefullt. Nationella register bör redovisa andel patienter som når respektive inte når gräns­
värdet 58 mmol/mol, och gärna också
hur stor andel av patienterna som exempelvis ligger över 70 mmol/mol.
Kanske borde man också redovisa antal
patienter utan kvarvarande egen insu­
linsekretion med riskabelt låg HbA 1c -­
nivå. Däremot är klinikers medelvärden eller medianvärden sannolikt inte
bara onödig statistik utan kanske rentav direkt skadliga. Inte nog med att
sjukvårdshuvudmän kan dra felaktiga
slutsatser, det kan också finnas
diabetes­team, eller medlemmar i diabetesteam, som i någon sorts ambition
att vara »bäst« driver sina patienter och
deras föräldrar till en behandlingsintensitet som både medför direkt farliga
blodsockernivåer och en situation som
inte handlar om att leva med sin diabetes utan snarare för sin diabetes. Ett
stort antal injektioner och blodsockerbestämningar är egentlingen inget att
läkartidningen nr 19–20 2013 volym 110
vara stolt över. Snarare är det uttryck
för att vi misslyckats med att åstadkomma en behandling där barn och
ungdomar med diabetes, och för all del
även vuxna, kan slippa en tung behandling och leva ett normalare, om än givetvis inte normalt, liv.
Målsättningen för behandling av typ
1-diabetes hos barn och ungdomar bör
vara normal tillväxt och utveckling och
ett så långt och bra liv som möjligt.
Kunskap/utbildning, psykosocialt stöd
och empati har oerhört stor betydelse,
och diabetesteamen bör ha resurser till
detta. Självklart ska diabetesbarn också ha rätt till moderna hjälpmedel, exempelvis insulinpumpar och glukossensorer, om detta passar dem. Allt bör
göras för att de ska uppnå en blodsockerbalans och ett bra HbA 1c, varken för
högt eller för lågt, där de mår bra och
kan undvika både svåra akuta och sena
komplikationer.
Kvalitetsregister kan både bidra till
mer jämlik vård och sporra till ökade
insatser, till exempel genom att redovisa en kliniks proportion av patienter
som har bra HbA 1c-värden – inte för
höga, och inte heller riskabelt låga.
n Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
Ref erenser
5. Bojestig M, Arnqvist HJ, Hermansson G, et al.
Declining incidence of nephropathy in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med.
1994;330:15-8.
6. Nordwall M, Bojestig M, Arnqvist H, et al.
Declining incidence of severe retinopathy and
persisting decrease of nephropathy in an unselected population of Type 1 diabetes – the Linkoping Diabetes Complication Study. Diabetologia. 2004;47:1266-72.
8. Nordfeldt S, Ludvigsson J. Severe hypoglycemia
in children with IDDM: a prospective population study 1992–1994. Diabetes Care. 1997;20:
497-502.
10. Børgaas MR. Cerebral effects of severe hypoglycemia in young people with type 1 diabetes. Pediatr Diabetes. 2012;13(1):100-7.
11. McCoy RG, Van Houten HK, Ziegenfuss JY, et
al. Increased mortality of patients with diabetes reporting severe hypoglycemia. Diabetes
Care. 2012;35(9):1897-901.
läs mer Fullständig referenslista finns på
Läkartidningen.se
apropå! Minskad sjukskrivning
Låt landstingen ta över företagshälsovården
I
dag styrs företagshälsovården av sitt eget
­f inansieringsbehov.
Företagshälsovårdscentraler är aktörer på en
marknad där det gäller att
i upp till 90 procent av tiden ha inkomster från sina
uppdragsgivare. Företagshälsovårdscentralerna är konkurrenter och
samverkar därför ogärna.
Man sparar in på utbildning av sin personal. Om
man förlorar en kund i
nästa upphandling kan
medarbetarna nämligen
gå över till konkurrenten.
Det blir därmed svårt att
upprätthålla kompetens
över tid. Avtalen mellan
företagshälsovården och
deras uppdragsgivare
innebär vanligen att initiativet till förbättringsarbete på arbetsplatserna
sker via beställningar
från kunden. Det är
olyckligt, eftersom denne
oftast har annan kompetens än arbetsmiljö.
Ett radikalt grepp för att
rätta till dessa systematiska brister vore att låta
landstingen ta över all
­företagshälsovård. Då
skulle det bli lika naturligt och enkelt att besöka
sin företagshälsovårds­
central som sin vårdcentral, utan att behöva be
chefen om lov. En anställd
som misstänker att arbetsmiljön orsakar ohälsa kan
informera sin företags­
läkare eller sköterska.
Dessa kan därefter ta initiativ till att utreda arbetsplatsen. Därtill bör
företagshälsovården ha
rätt att på eget initiativ
besöka och föreslå förbättringsåtgärder på sina
kunders arbetsplatser,
även om ännu ingen där
blivit sjuk. Så kan brister i
arbetsmiljön identifieras
på ett tidigt stadium.
De anställda inom företagshälsovården skulle
med vårt förslag få bättre
förutsättningar att förbättra de anställdas hälsa
utan att behöva kompromissa med ekonomiska
motiv. Personal på olika
företagshälsor skulle
kunna se varandra som
kollegor snarare än som
konkurrenter, och samarbete och informationsutbyte skulle underlättas.
Kostnaden för företagshälsovården är i dag ca
4 miljarder kronor per år,
att jämföra med landstingens 260 miljarder.
­Företagshälsovården har
4 500 anställda och
landstingen 246 000.
Med ett ökat landstings­
åtagande om 3 miljarder
kronor kan vi få en företagshälsovård som mer
effektivt kan bidra till att
målen om minskad sjukskrivning nås.
En riksdagsmotion i
detta ärende, »Företagshälsovård av god kvalitet
åt alla förvärvsarbetande«
(2012/13:A273), av Annika Lillemets (MP), väntar
på sin behandling.
Ulf Flodin
docent och specialist
i arbets- och miljömedicin,
Linköping
[email protected]
Annika Lillemets
riksdagsledamot (MP)
929
