Egenremiss vid känd FH - FH

advertisement
www.fhtestet.se
Ett samarbete mellan:
Egenremiss vid känd FH
Personnummer
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Namn
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ................................................................................ . . . . . . . .
Adress
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ................................................................................ . . . . . . . .
Postnummer
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Postort
......................................................................... . . . . . . . . .
Jag fick diagnosen FH år . . . . . . . . . . . . . . . . . på . . . ...............................................
(klinik/sjukhus/vårdcentral)
Högsta blodfettsvärden före insatt behandling:
Mitt högsta totalkolesterol var . . . . . . . . . . . . . . . . . . mmol/L och högsta LDL-kolesterol ...................
mmol/L
Senaste blodfettsvärden på behandling:
Mitt senaste totalkolesterol var . . . . . . . . . . . . . . . . . .
mmol/L och senaste LDL-kolesterol .................
mmol/L
Min nuvarande blodfettssänkande behandling:
Läkemedel
Dygnsdos
. ..................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ......................................................
.................. . . . . . . . . . .
. ..................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ......................................................
.................. . . . . . . . . . .
. ..................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ................................................. .....
.................. . . . . . . . . . .
Jag önskar komma i kontakt med er klinik/mottagning för behandling och uppföljning av min FH.
Jag önskar komma i kontakt med er klinik/mottagning för att mina familjemedlemmar skall erbjudas utredning och
behandling.
Datum / Ort
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..............................
Signatur
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ................................................................................ . . . . . . . . .
Download
Random flashcards
Fysik

46 Cards oauth2_google_97f6fa87-d6cd-4ae9-bcbf-0f9c2bb34c13

Create flashcards