Frågeformulär sjuksköterska sidan 1 (3)
Datum: 200__ __ __ __ __
Personnummer: __ __ __ __ __ __ - __ __ __ __
Namn: ………………………………………………………………….
Tidigare / aktuella sjukdomar
Ja
Nej
Engelska sjukan, rakit i barndomen
år .….
Sköldkörtelsjukdom, struma
år …….
Bisköldkörtelsjukdom
år …….
Ledsjukdom
år …….
Leversjukdom
år ….…
Cancersjukdom
år ….…
Högt blodtryck
år ….…
Hjärtinfarkt
år .……
år .……
Slaganfall, stroke, hjärnblödning, propp i hjärnan
Demens
år .……
Tandlossning
år .……
Diabetes
år .……
Rheumatoid artrit
år .……
Njursjukdom
år .……
Njursten
år .……
Magkatarr/magsår
år …….
Tarmsjukdom
år …….
Bukspottkörtelsjukdom
år …….
Bortoperation av äggstockar
år …….
Bortoperation av tarm
år …….
år
1
BESÖK sid 2 (3)
Personnummer: __ __ __ __ __ __ - __ __ __ __
Magsäcksoperation
år ….…
Testikelskada/-operation (män)
år .……
Ryggsmärtor
år .……
Tidigare benbrott
Ja
Nej
Överarm
år .……
Handled
år .……
Höft
år .……
Ryggkota
år .……
Övriga benbrott
år .……
Släktingar med frakturer/benskörhet
år .……
(orsak)
Läkemedel
Kortisontabletter mer än 1 månad
Antiepileptika, Tegretol?
Levaxin, Euthyrox
Cellgifter
Benskörhets medicin t.ex. Bisfosfonater
Kalcium tabletter
Multivitamin preparat innehållande Ca
Vitamin D t.ex. Rocaltrol, Dygratyl
Östrogen beh., ej lokalbehandling el oestriol
Protonpumpshämmare Losec, Lanzo
Aktuella mediciner........................................................................................................
........................................................................................................................................
2
BESÖK sid 3 (3)
Personnummer: __ __ __ __ __ __ - __ __ __ __
Kroppsundersökning:
Vid 25 år ålder: Längd: __ __ __cm
Vikt:__ __ __, __kg
Längd: __ __ __cm
Vikt:__ __ __, __kg
Nu:
Ja
uppgift saknas
Nej
Journalkopior från 1995-2000
Gamla lab. listor
Remiss till bentäthetsmätning
Laboratorieanalyser
P-Ca
______ mmol/L
B-Hb
______ g/L
S-Ca jon (fri) ______ mmol/L
B-EPK
______ 1012/L
P-albumin
______ g/L
B-EVF
______
P-fosfat
______ mmol/L
B-MCV
______ fL
P-krea
______ µmol/L
B-MCHC
______ g/L
P-ALP
______ mmol/L
B-LPK
______ 109g/L
B-SR
______ mm
B-TPK
______ 109g/L
S-PTH
______ ng/L
5 extra rör för plasma
5 extra rör för serum
Övriga kommentarer vid undersökningen
Signatur: ………………………………………………………………….
Klartext: …………………………………………………………………..
3
