Frågeformulär sjuksköterska sidan 1 (3)
Datum: 200__ __ __ __ __
Personnummer: __ __ __ __ __ __ - __ __ __ __
Namn: ………………………………………………………………….
Tidigare / aktuella sjukdomar
Ja
Nej
Engelska sjukan, rakit i barndomen
år .….
Sköldkörtelsjukdom, struma
år …….
Bisköldkörtelsjukdom
år …….
Ledsjukdom
år …….
Leversjukdom
år ….…
Cancersjukdom
år ….…
Högt blodtryck
år ….…
Hjärtinfarkt
år .……
Slaganfall, stroke, hjärnblödning, propp i hjärnan
år .......
Demens
år .……
Tandlossning
år .……
Diabetes
år .……
Rheumatoid artrit
år .……
Njursjukdom
år .……
Njursten
år .……
Magkatarr/magsår
år …….
Tarmsjukdom
år …….
Bukspottkörtelsjukdom
år …….
Bortoperation av äggstockar
år …….
Bortoperation av tarm, magsäck
år …….
år
1
BESÖK sid 2 (3)
Personnummer: __ __ __ __ __ __ - __ __ __ __
Testikelskada/-operation (män)
år......
Ryggvärk
år.....
år
Undernäring under lång tid...................................................................
Tidigare benbrott
Ja
Nej
Överarm, handled
år .......
år
Höft, ryggkota
år .......
år
Släktingar med höftfrakturer/kotfraktur
år .......
(orsak)
Alkohol 3 enheter eller mer/dag
Rökning
Läkemedel
Kortisontabletter ≥5 mg ≥3 mån
Antiepileptika, Tegretol?
Levaxin, Euthyrox
Cellgifter
Benskörhets medicin t.ex. Bisfosfonater
Kalcium tabletter
Multivitamin preparat innehållande Ca
Vitamin D t.ex. Rocaltrol, Dygratyl
Östrogen beh., ej lokalbehandling el oestriol
Protonpumpshämmare Losec, Lanzo
Aktuella mediciner........................................................................................................
........................................................................................................................................
2
BESÖK sid 3 (3)
Personnummer: __ __ __ __ __ __ - __ __ __ __
Kroppsundersökning:
Vid 25 år ålder: Längd: __ __ __cm
Vikt:__ __ __, __kg
Längd: __ __ __cm
Vikt:__ __ __, __kg
Nu:
Ja
uppgift saknas
Nej
Remiss bentäthetsmätning
Brev om blodprover
Brev om bentäthetsmätning
Laboratorieanalyser
P-Ca
______ mmol/L
B-Hb
______ g/L
S-Ca jon (fri) ______ mmol/L
B-EPK
______ 1012/L
P-albumin
______ g/L
B-EVF
______
P-fosfat
______ mmol/L
B-MCV
______ fL
P-krea
______ µmol/L
B-MCHC
______ g/L
P-ALP
______ mmol/L
B-LPK
______ 109g/L
B-SR
______ mm
B-TPK
______ 109g/L
S-PTH
______ ng/L
5 extra rör för plasma
5 extra rör för serum
Övriga kommentarer vid undersökningen
Signatur: ………………………………………………………………….
Klartext: …………………………………………………………………..
3
