BÄCKENBOTTENSKADOR
ANN-KRISTIN ÖRNÖ
FÖL, PhD
FÖRLOSSNINGEN HELSINGBORG
20151108
VARFÖR SYR VI BRISTNINGARNA
• Stoppa blödning
• Minska smärtor
• Kortare läkningstid
• Snabbare återgång till sex
• Förhindra analinkontinens
• Återställa tidigare anatomi?
• Förebygga prolaps??
• Minska förekomst av urininkontinens???
• Estetisk kirurgi????
HUR VANLIGT ÄR BRISTNINGAR?
• Sfinkterskador 1-8%
• I-para 6,6% utan bristning, II-para 34,2% utan bristning
• Oklart hur man skall definiera och dela upp övriga
• Samuelsson delar upp i extensiva bristningar (16,6% I-para, 9,4%
multipara)
INDELNING AV SKADORNA
Grad I; slemhinna och hud (läker i princip utan att påverka anatomin, behöver inte
alltid sutureras)
Grad II; Grad I + bristning i muskler och bindväv ( kan ge upphov till framfall,
öppetstående vagina, svaghet i perineum, smärtor)
Grad III; a< 50% av extern anal sfinkter, b>50% av extern anal sfinkter
c Extern och intern sfinkter skadad
Grad IV; Ruptur av perineum in i ändtarmen (ger alltid anal inkontinens utan
operativ behandling)
Resttillstånd i form av anal inkontinens hos 30-40%, dysparenui vanligt
DIAGNOSTIK
• ALLTID: PALPATION PER RECTUM (ÄVEN VID HEL PERINEUM)
Journalför åtgärden i Obstetrix
UNDERSÖKNINGSTEKNIK
• Alltid ett finger per rectum
• Extern anal sfinkter ligger längst ut mot perineum ( >10 mm). OBS en
totalskada kan missas, känn om det finns stora gropar innanför skinnet
nedåt
• Interna sfinktern och longitudinella muskeln kan palperas innanför
sfinktern, ca 0,5 cm tjock
• Glöm inte att undersöka vaginalväggarna, vaginas botten skall vara
ganska fast och inte gå att trycka ut genom slidans mynning (rektocele i
framtiden)
Hur hittar man en sfinkterskada?
• Palpation per rectum, perineum tunn < 10 mm
• Gropar under huden som når ner längst analkanalen
• Kniptest osäkert, kan knipa med delar av muskeln eller vaginala
muskler
ANATOMI SFINKTER
• Extern anal sfinkter (EAS), tvärstrimmig, viljestyrd
• Intern anal sfinkter (IAS), glatt muskel, reflexstyrd, peristaltik
ANATOMI GRAD II
PERINEALSKADA
Muskler
• Transversi perinei (djupa vaginala muskler, puboperinealis)
• Bulbospongiosus (ytlig muskel)
Bindväv
• Perineal membrane ( djup fascia, urogenital fascian)
• Ligamentum rotunda
• Colles fascia (under huden i perineum)
PERINEUM UPPBYGGNAD
• Slyngor som håller vaginalmynningen sluten
Ytligt
Ligamentum rotunda och m.
bulbospongiosus
Fäster uppåt mot symfysen
Perineal membrane ochm
transversi perinei
Förankrar utåt mot
bäckenväggen
Colles fascia
Stödjer i sidled, både anal
sfinkter och övriga strukurer
på djupet
VAGINALSKADOR
Muskler
• Levator ani (stora djupa bäckenbottenmuskeln)
Bindväv
• Endopelvin fascia,
• Slemhinnan med tunn bindväv (lamina propria)
SUTURTEKNIK
• Identifiera de strukturer Du vill sy ihop, använd peanger
• Sy fortlöpande där det går (vaginalskador, Colles fascia)
• Försök hitta bindväven, musklerna följer dessa strukturer och kan sys
senare. I bindväven skär inte tråden, reparationen håller bättre.
• Bygg upp innifrån och ut (börja med vaginalskadorna adaptera
hymen)
• Därefter Perineal membrane och de djupa muskleran
• Fortlöpande i Colles fascia under huden, ev hudsutur vb.
KOMPLIKATIONER
•
•
•
•
•
•
•
•
Infektion (rodnad, värmeökning och ffa smärta)
Tyngdkänsla
Prolaps
Urininkontinens
Analinkontinens
Smärta (dysparenui)
Haemorrojder
Fistel mellan analkanal och vagina (gaser och brun illaluktande flytning från
vagina)
• För trång vaginal mynning
BRA SYDD ELLER? HUR KOLLAR DU?
• Hur ser vaginalöppningen ut (glipar den mer än 10 mm?)
• Ligger hymenkanterna ihop innanför slidmyningen?
• Verkar labia majora ha förbindelse till andra sidan?
• Faller blåsan ut genom vaginalmynningen vid krystning?
• Finns perineal membrane på båda sidorna (känns bäst vid knip)?
• Faller vaginas bakvägg ut genom vaginalmynningen vid krystning?
• Är undersökningen smärtsam, var gör det mest ont?
• Vid rektal palpation, är bakväggen stabil?
VAD FRÅGAR MAN EFTER
• Kan Du hålla gaser som tidigare?
• Har Du läckt avföring någon gång efter förlossningen
• Har Du brun illaluktande flytning från vagina eller ändtarmen; fistel
respektive soiling
• Kan Du hålla avföringen längre än 5 minuter
• Kissar Du på dig vid exempelvis hosta, skratt, hopp (sämre jämfört med
tidigare); stressinkontinens
• Blir Du så nödig att Du inte hinner till toaletten i tid (urgeinkontinens)
• Behöver Du trosskydd/binda, varför?
• Ont vid sex (slemhinnor sköra, finns beröringssmärta)
