Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och

Samhällsekonomisk kostnad
och nytta av hjälpmedel och
läkemedelsnära produkter
– några illustrativa exempel
Marianne Svensson, Knut Ödegaard & Ulf Persson
Sveriges Kommuner och Landsting
118 82 Stockholm, Besök Hornsgatan 20
Tfn 08-452 70 00, Fax 08-452 70 50
[email protected], www.skl.se
© Sveriges Kommuner och Landsting
Grafisk form och produktion KLF Grafisk Produktion
Foto Comstock
ISBN 978-91-7164-395-7
Innehållsförteckning
Innehåll
Förord
4
Sammanfattning
5
1 Inledning
1.1 HTA-organisationer i fokus
1.2 Studiens syfte och metod
1.3 Hälsoekonomisk utvärdering
7
8
9
10
2 Hjälpmedel vid typ 1-diabetes – exemplet insulinpumpar
2.1 En litteraturöversikt
2.2 Insulinpumpars kostnadseffektivitet – en skattning utifrån en hälsoekonomisk modell
2.3 Diskussion
13
13
15
25
3 Hjälpmedel vid rörelsehinder – exemplet eldrivna rullstolar
3.1 En litteraturöversikt 3.2Kostnadseffektivitet av eldrivna rullstolar – ett räkneexempel
3.3 Värdet av minskad anhörighjälp
3.4 Diskussion
26
29
32
35
37
4 Hjälpmedel vid höftfaktur – exemplet trycksårsmadrasser
4.1 Vård- och omsorgskostnader vid höftfraktur
4.2 Diskussion
39
40
46
5 Hjälpmedel vid hörselnedsättning – exemplet hörapparater
5.1 Nyttan av hörapparater
5.2 Kostnader för utprovning av hörapparat
5.3 Hörapparaters kostnadseffektivitet – en litteraturöversikt
5.4 Diskussion 47
49
52
52
54
6 Sammanfattande diskussion
56
Referenser
62
Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel
Förord
Det ställs allt högre krav på att åtgärder som vidtas i hälso- och sjukvården ska vara
kostnadseffektiva. Vårdens finansiärer, dvs landsting och kommuner, vill ofta ha bevis för
att de insatta vårdresurserna inte bara botar eller lindrar utan också gör detta till så låg
samhällsekonomisk kostnad som möjligt. Då ingår inte bara de ekonomiska konsekvenserna
i underlaget utan också en värdering av den förbättrade livskvaliteten för den enskilde.
Inom läkemedelområdet krävs att företagen ska visa att ett läkemedel har god
samhällsekonomisk effektivitet för att produkten ska godkännas för subventionering av
Läkemedelsförmånsnämnden, LFN, numera Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket,
TLV. Några sådana krav finns inte för hjälpmedel eller vissa läkemedelsnära produkter.
Sveriges Kommuner och Landsting anser att det är rimligt att likartade krav ställs även
på dessa produkter.
Förbundet uppdrog därför hösten 2007 åt Institutet för Hälso- och Sjukvårdsekonomi,
IHE, att undersöka förutsättningarna för att göra samhälls- eller hälsoekonomiska
beräkningar avseende hjälpmedel eller läkemdelsnära produkter.
IHE visar tydligt att det finns goda förutsättningar att använda samma metodik när det
gäller hjälpmedel och läkemedelsnära produkter som läkemedel vid bedömningen av
produkternas samhällsekonomiska konsekvenser, men att relevanta uppgifter som underlag
för beräkningarna saknas till stor del. Rapporten visar vilka beräkningar som är möjliga att
göra. I vissa fall kompliceras beräkningarna av att kostnaden faller på en vårdhuvudman
medan intäkterna eller besparingarna faller på en annan.
Rapporten ska ses som ett första steg i arbetet att skapa beräkningsgrunder för hjälpmedel
och läkemedelsnära produkter.
Förbundet överlämnar rapporten till landstingen och kommunerna som underlag för sina
beräkningar och bedömningar av de hälsoekonomiska konsekvenserna av hjälpmedel och
läkemedelsnära produkter och fortsatt utvecklingsarbete.
Ellen Hyttsten
Avdelningschef, Avdelningen för vård och omsorg
Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel
Sammanfattning
I syfte att främja spridningen av effektiva metoder och tekniker i vården och omsorgen
etableras olika utvärderingsorganisationer i Sverige och internationellt. Inom dessa
utvecklas system för att utvärdera inte bara nya utan också gamla medicinska metoder och
tekniker. Dessa utvärderingsorganisationer brukar gå under begreppet Health technology
assessment (HTA)-organisationer. Sverige ligger i ett europeiskt perspektiv i frontlinjen
när det gäller utvecklingen av dessa. Med ett ökat fokus på HTA-organisationer såväl
nationellt som internationellt har hälsoekonomiska studier fått allt större betydelse
som underlag i de rekommendationer och beslut som dessa utvärderingsorganisationer
presenterar. Hittills har dessa arbeten fokuserat på nya medicinska behandlingar, och då
framför allt på läkemedel. Ytterligare forskning och utvärdering behövs för att se vilka
möjligheterna är att applicera hälsoekonomiska metoder på andra områden än läkemedel.
Målsättningen med denna studie har varit att belysa vilken typ av kunskap som behövs
för att skatta hjälpmedlens kostnadseffektivitet. För ett urval av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter har hjälpmedlens nyttor relaterats till dess kostnader. Nyttorna består
av såväl ekonomiska konsekvenser som effekter på patienters och anhörigas hälsa och
livskvalitet. De hjälpmedel som inkluderas i studien är insulinpumpar, eldrivna rullstolar,
trycksårsmadrasser i samband med höftfrakturer och hörapparater. Vår huvudkonklusion
från dessa exempel är att kostnaderna för ett hjälpmedel kan och bör ställas i relation till
den nytta som hjälpmedlet förvänts ge.
Skattningar visar att en användning av insulinpumpar ger en mycket god kostnadseffektivitet för typ 1-diabetiker som har svårigheter att kontrollera sin blodsockernivå.
För patienter med en blodsockernivå motsvarande genomsnittliga värdet för vuxen typ
1-diabetiker har kostnaden per kvalitetsjusterat levnadsår skattats till 62 400 kr (prisnivå
2005/06). Antar vi dessutom att den initiala blodsockernivån är än högre förväntas
insulinpumpanvändningen ge ytterligare reduktion av blodsockernivån, vilket innebär att
kostnadseffektiviteten blir bättre jämfört med vårt grundscenario.
Den totala vårdkostnaden för höftfrakturer i Sverige skattas till drygt 2,6 miljarder
kronor årligen. Med en aktiv förebyggande trycksårsbehandling blir kostnaden i stort sett
densamma. Den ökade kostnaden för interventionen kompenseras av lägre kostnader för
hemsjukvårdens insatser efter utskrivning från sjukhus.
Av jämförelsen mellan eldrivna och manuella rullstolar framgår tydligt att det finns
mycket att önska vad gäller framtida studier och tillgång till data. Med hjälp av relevant
litteratur illustreras vilken typ av information som skulle behövas för att i framtiden bättre
kunna skatta hjälpmedlens kostnadseffektivitet. Studier som analyserat hörapparaters
kostnadseffektivitet visar på en god kostnadseffektivitet vid förskrivning av hörapparat.
Studierna är emellertid få, men visar att hälsoekonomiska analysmetoder är applicerbara
på detta hjälpmedelsområde.
Hälsoekonomiska studier är ett värdefullt underlag för att belysa frågeställningar om
vilka hjälpmedel som ska omfattas av det offentliga åtagandet eller som underlag för att
jämföra kostnader och nyttor av olika hjälpmedel i upphandlingssammanhang. Denna
studie visar att samma analysmetoder som används inom läkemedelsområdet skulle kunna
Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel
användas för att analysera hjälpmedelsanvändningen. Därmed inte sagt att samma krav
som ställs på underlag och analysmetoder inom läkemedelsområdet bör ställas på framtida
hälsoekonomiska studier inom hjälpmedelsområdet. Beträffande önskemål om underlag
för framtida studier om hjälpmedlens kostnadseffektivitet vill vi peka på följande:
− Analysen ska baseras på relevanta jämförelsealternativ.
− Ett samhällsekonomiskt perspektiv bör gälla för analysen.
− Det samhällsekonomiska perspektivet innebär även att värdet av informella
omvårdnadsinsatser bör komplettera analysen.
− Analysen tidshorisont bör motsvara den tidsperiod då de huvudsakliga hälsoeffekterna
och kostnaderna förväntas uppstå. Modellanalyser kan här vara till hjälp.
− Ett gemensamt hälsorelaterat livskvalitetsmått såsom EQ-5D gör det möjligt att
presentera interventioners effekter i antalet vunna kvalitetsjusterade levnadsår.
− Angeläget att man inom ett och samma hjälpmedelsområde använder ett gemensamt
funktionsmått för att mäta brukarens funktionsnedsättning.
− Kunskap om kostnader och livskvalitet vid olika grad av funktionsnedsättning
ger möjlighet att genomföra subgruppsanalyser för att belysa den avtagande
marginalnyttan och därmed en förståelse för hur många brukare som teknologin
är kostnadseffektiv för.
− Kunskap om samband mellan kostnader och livskvalitet vid olika grad av funktionsnedsättning ger möjlighet till indirekta skattningar av kostnadseffektiviteten.
Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel
1 Inledning
För personer med funktionsnedsättning, medfödd eller orsakad av sjukdom eller skada, är
hjälpmedel mycket viktiga för att förbättra deras livssituation och livskvalitet. Kostnaderna
för hjälpmedel i Sverige har skattats till 4,9 miljarder i 2005 års priser (Svensson m.fl.,
2007). I detta belopp inkluderas hjälpmedel och läkemedelsnära produkter för personer
med rörelsehinder, hörselskada, synskada, andningsbesvär, diabetes, urininkontinens
och/eller stomi samt kostnaden för hjälpmedel som förskrivs och tillverkas inom ortopedteknisk verksamhet. Läkemedelsnära produkter omfattar i huvudsak diabeteshjälpmedel,
stomihjälpmedel och inhalationshjälpmedel för patienter med astma eller KOL. Den
skattade hjälpmedelskostnaden är sannolikt än högre. I skattningen inkluderas exempelvis
inte hjälpmedel till personer med demens, utvecklingsstörning eller andra sjukdomar och
skador som påverkar den kognitiva förmågan.
En sammanställning av nyttan av hjälpmedel saknas emellertid fortfarande. Studien av
Svensson m.fl. (2007) hade endast som syfte att belysa kostnaden för hjälpmedel och
läkemedelsnära produkter. Nyttan av hjälpmedlen och de läkemedelsnära produkterna är,
förutom att vara en del i habilitering och rehabilitering och övrig medicinsk behandling,
att öka livslängden och livskvalitet för patienterna. Utöver denna hälsofrämjande och
kvalitetshöjande aspekt finns också en förhoppning om att användningen av hjälpmedlen
och de läkemedelsnära produkterna ska leda till inbesparade kostnader någon annanstans
i vården eller omsorgen. Det kan t.ex. vara så att hjälpmedlen i form av hissar, lyftar och
sängar kan förmå äldre personer med funktionsnedsättning att bo kvar hemma och på så
sätt minska efterfrågan på särskilt boende.
Det är också sannolikt att hjälpmedel som t.ex. eldrivna rullstolar innebär minskad efterfrågan på personliga hjälpinsatser samtidigt som brukarnas möjlighet att delta i sociala
aktiviteter ökar. Båda dessa exempel visar på insatser som kan ge effekter i form av såväl
minskade kostnader som ökad livskvalitet. Det finansiella systemets konstruktion visar i
dessa fall att det är en budget som betalar för hjälpmedlen samtidigt som andra budgetar
skördar vinsterna. Landstingens utgifter för hjälpmedlen (eldrivna rullstol) kan t.ex.
resultera i besparingar hos primärkommunerna (hemtjänst).
Liknande frågeställningar uppstår för läkemedelsnära produkter. Är det så att förbättrade
produkter och en intensivare användning av läkemedelsnära produkter för diabetiker leder
till en bättre diabetesvård och därmed minskad utveckling av makro- och mikrovaskulära
komplikationer? I så fall skulle vi kunna förvänta oss en minskad efterfrågan på sjukvård för
fotvård, amputationer, kronisk njursvikt, synkomplikationer och hjärt- och kärlsjukdomar.
Samtidigt ökar livslängden och livskvaliteten för de diabetiker som i mindre grad drabbas av
komplikationerna.
En analys som utgår från ett samhällsekonomiskt perspektiv innebär inte att en intervention måste vara kostnadsbesparande för samhället för att anses vara kostnadseffektiv.
Kostnadseffektiviteten innebär att interventionens extra kostnad står i rimlig proportion
till den extra nytta som interventionen förväntas ge.
Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel
1.1
HTA-organisationer i fokus
Många nya metoder och tekniker inom hälso- och sjukvården ger patienter stora fördelar
såsom förbättrad hälsa, färre biverkningar och ökad livskvalitet. Innovationer skapar å ena
sidan förutsättningar för bättre behandlingsresultat, ökad patientsäkerhet och förbättrad
habilitering och rehabilitering, men kan å andra sidan innebära ökade kostnader för
vården och omsorgen. Dagens snabba teknologiutveckling skapar också svårigheter för
professionen att ta till sig de nya och mest kostnadseffektiva innovationerna.
I syfte att främja spridningen av effektiva metoder och tekniker i vården och omsorgen
etableras olika utvärderingsorganisationer i Sverige och internationellt. Inom dessa
utvecklas system för att på ett systematiskt sätt utvärdera inte bara nya utan också gamla
medicinska metoder och tekniker. Organisationerna kan ha olika syften – att genom
riktlinjearbete ge rekommendationer för behandling av olika sjukdomsgrupper eller att
vara beslutande exempelvis om statlig subvention av läkemedel. Dessa utvärderingsorganisationer brukar gå under begreppet HTA-organisationer.
Health technology assessment (HTA) kan enligt Statens beredning för medicinsk teknologi
(SBU) beskrivas som en systematisk utvärdering av effekter och kostnader av olika metoder
för profylax, diagnostik och behandling i hälso- och sjukvården. Utvärderingarna utgår
från ett brett perspektiv och inkluderar såväl medicinska, ekonomiska, sociala och etiska
aspekter. Dessa utvärderingar är underlag i HTA-organisationernas arbete med att verka för
en ändamålsenlig användning av olika behandlingsalternativ i vården.
Sverige ligger i ett europeiskt perspektiv i frontlinjen när det gäller utvecklingen av
HTA-organisationer inom vården. Enligt SBU var denna myndighet en av världens första
organisationer för HTA när den bildades som fristående myndighet år 1992 (www.sbu.se
- 2008-04-30). SBU har till uppdrag att redovisa bästa tillgängliga vetenskapliga underlag om
åtgärders nytta, risker och kostnader. De ska även beskriva vilka metoder som sammantaget
ger störst nytta och minst skada, och peka på hur bäst hushålla med vårdens resurser. SBU
har ingen beslutande funktion utan deras opartiska och vetenskapligt baserade genomgångar
ska tjäna som underlag till vårdens beslutsfattare. Hälsoekonomiska utvärderingar är en del
av det underlag som sammanställs i SBUs systematiska översikter.
Ett annat exempel på en HTA-organisation som är verksam i Sverige är Läkemedelsförmånsnämnden (LFN) som beslutar om vilka läkemedel som ska omfattas av läkemedelsförmånen, dvs vilka läkemedel som ska ingå i högkostnadsskyddet. Till skillnad från
SBU är LFN en beslutande myndighet. LFNs beslut om subvention för läkemedel ska
utgå från tre etiska principer som är fastställda av riksdagen – människovärdesprincipen,
behovs- och solidaritetsprincipen samt kostnadseffektivitetsprincipen. Det är viktigt att
framhålla att HTA-organisationer inte enbart använder hälsoekonomiska studier som
beslutsunderlag. Enligt Carlsson m.fl.(2006) är LFN den HTA-organisation som tydligast
använder hälsoekonomiska studier i sina beslutsunderlag för subvention.
Även Socialstyrelsen använder hälsoekonomiskt underlag i sitt riktlinjearbete för
behandling av allvarliga sjukdomstillstånd. Socialstyrelsen genomför en rangordning
från 1-10 av olika kombinationer av tillstånd och åtgärder och ställer höga krav på
publicerade systematiska översikter på motsvarande sätt som SBU. Även Socialstyrelsens
behandlingsriktlinjer är rekommendationer till sjukvårdshuvudmännen i deras beslut
om avgränsningar av deras åtagande. Ett undantag gäller om åtgärden hamnat på den så
kallade ”inte-göra-listan”. Dessa åtgärder bedöms sakna effekt eller att risken bedöms vara
större än nyttan.
Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel
Ett aktuellt exempel på att HTA-organisationer fått allt större fokus vid prioriteringar
inom vården, är den nya nämnden för statligt tandvårdsstöd som påbörjar sitt arbete
sommaren 2008. Denna nämnd har till uppdrag att inom tandvården forma föreskrifter
om ersättningsbaserad tandvård och referenspriser samt karensbelopp och ersättningsgrader
inom skyddet för höga avgifter (Prop 2007/08:49). Föreskrifterna ska således definiera
vilka åtgärder som omfattas av statligt stöd och under vilka förutsättningar. Vidare ska
reglerna utformas så att kostnaderna inte överskrider statsbudgeten. Om så sker ska
nämnden för tandvårdsstödet justera ersättningsreglerna så att statens kostnader inryms
inom den givna statsbudgeten.
HTA-organisationernas betydelse för prioriteringarna inom sjukvården har också blivit
allt större i ett internationellt perspektiv. Sorenson m.fl. (2007) har studerat HTAorganisationernas roll inom EU och vilka utmaningar de står inför framöver. Av denna
framkommer bland annat att flertalet HTA-organisationer hittills fokuserat sitt arbete på
nya medicinska behandlingar, och då framför allt på läkemedel. Större uppmärksamhet
bör enligt författarna läggas på att identifiera ineffektiva metoder och tekniker som
idag används inom vården. Ytterligare forskning och utvärdering behövs för att se vilka
möjligheterna är att applicera hälsoekonomiska metoder på andra områden än läkemedel.
Det kan exempelvis vara läkemedelsnära produkter men även inom områden som
prevention är det angeläget. Även Hjälpmedelsinstitutet efterfrågar mer vetenskapliga
kostnadsnyttoanalyser inom hjälpmedelsområdet som underlag för prioriteringar i vården
och omsorgen (Hjälpmedelsinstitutet, 2005). Förhoppningen är att föreliggande studie
kan åskådliggöra att ett hälsoekonomiskt angreppssätt kan appliceras på hjälpmedel och
läkemedelsnära produkter.
1.2 Studiens syfte och metod
Målsättningen med denna studie har varit att belysa vilken typ av kunskap som behövs
för att skatta hjälpmedlens kostnadseffektivitet. För ett urval av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter har hjälpmedlens nyttor relaterats till dess kostnader. Nyttorna består
av såväl ekonomiska konsekvenser som effekter på patienters och anhörigas hälsa och
livskvalitet. I dessa beräkningar ska ekonomiska konsekvenser för de olika intressenterna
(landsting, kommuner, stat och enskilda brukare) belysas så långt som möjligt.
De hjälpmedel som inkluderas i studien har valts ut i samråd med Sveriges Kommuner
och Landsting, Swedish Medtech och Hjälpmedelsinstitutet och dessa är insulinpumpar,
eldrivna rullstolar, trycksårsmadrasser i samband med höftfrakturer och hörapparater.
Dessa exempel har valts utifrån flera perspektiv. Insulinpumpar är intressant mot bakgrund
av att försäljningen och därmed sjukvårdens kostnader för dessa har ökat kraftigt under
de senaste åren., vilket framgick av en tidigare kartläggning av hjälpmedelsmarknaden
(Svensson, m.fl., 2007). Insulinpumpar är också en läkemedelsnära produkt vars priser
sätts av LFN och är kostnadsfria för patienten.
Eldrivna rullstolar är ett annat exempel på hjälpmedel vars försäljningsvolymer successivt
ökat. En stor andel av den sammanlagda försäljningen av hjälpmedel utgörs av hjälpmedel
till personer med rörelsehinder, vilket också var ett starkt motiv till att inkludera eldrivna
rullstolar i rapporten. Hörhjälpmedel utgör också en stor del av den sammanlagda kostnaden
för hjälpmedel, varför det var intressant att även inkludera dessa i studien. Att minska
förekomsten av trycksår är ett prioriterat område i arbetet att öka patientsäkerheten i
vården och omsorgen. Att skatta kostnadseffektiviteten för interventioner med syftet att
minska förekomsten av och/eller effekterna av trycksår bedömdes av uppdragsgivarna
som angeläget och inkluderas därför i studien.
Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel
Utgångspunkten för analyserna är publicerade studier om nyttan av respektive hjälpmedel
och tillgängliga studier som skattat kostnadseffektiviteten för de olika hjälpmedlen.
Litteratursökningen visar att det är skillnader i tillgången på relevant underlag för att skatta
kostnader och nytta av de olika hjälpmedlen som ska belysas i projektet. Detta innebär att
de hälsoekonomiska tillämpningarna kommer att skilja mellan de olika exemplen.
I studiens första exempel jämförs insulinbehandling med hjälp av insulinpump med
injektion med sprutor för typ I diabetiker. En aktuell litteraturgenomgång presenterad
av NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence ) av hälsoekonomiska
utvärderingar av insulinpumpar är underlag för analysen. I detta exempel tillämpas en
hälsoekonomisk diabetesmodell som sedan tidigare utarbetats vid IHE.
De tre övriga exemplen har mer målsättningen att belysa vilken typ av kunskap som
behövs för att skatta hjälpmedlets kostnadseffektivitet. Fokus ligger således inte på beräkningarnas resultat. I vårt andra exempel om kostnadseffektiviteten för eldrivna rullstolar
har vi med hjälp av relevant litteratur försökt att illustrera vilken typ av information som
skulle behövas för att i framtiden bättre kunna skatta hjälpmedlets kostnadseffektivitet.
Det tredje exemplet belyser värdet av användning av trycksårsmadrasser i samband med
höftfraktur. I detta exempel skattas en årlig kostnad för höftfrakturer. Med hjälp av svensk
forskning om förekomst av trycksår i samband med höftfrakturer belyser vi därefter
interventionens kostnader och nytta. I vårt fjärde exempel om kostnadseffektiviteten av
hörapparater görs en sammanställning av befintliga kostnadseffektivitetsanalyser, dvs en
uppdatering av en tidigare presenterad rapport från SBU om hälsoekonomiska studier
inom detta område.
I det följande avsnittet ges en kort beskrivning av hälsoekonomiska utvärderingsmetoder
och centrala begrepp som kommer att användas i rapporten.
1.3 Hälsoekonomisk utvärdering
Inom hälsoekonomin brukar man tala om fyra olika analysmetoder 1) kostnadsminimeringsanalys, 2) kostnadseffektanalys, 3) kostnadsnyttoanalys och 4) kostnadsintäktsanalys.
Vad som skiljer mellan dessa utvärderingsmetoder är bland annat att värderingen av interventionens konsekvenser är olika. I kostnadsminimeringsanalysen utgår man från att den
intervention som ger den för samhället lägsta kostnaden ger en likvärdig hälsoförbättring
som sitt jämförelsealternativ. Effekten av interventionen antas för de alternativ som jämförs
vara identiska.
I en kostnadsintäktsanalys (cost-benefitanalys) värderas interventionens konsekvenser i
monetära värden och inte i specifika måttenheter som exempelvis förbättrad hälsa. Det
är en fördel när man vill skapa underlag för resursfördelning mellan olika sektorer såsom
sjukvård, arbetsmarknad och transportsektor. En svårighet är dock att värdera konsekvenserna
i monetära termer.
En kostnadseffektsanalys förutsätter att åtminstone två interventioner jämförs och att
dess effektmått är detsamma. Inom hälso- och sjukvården kan ett relevant mått vara antal
vunna levnadsår. Resultat från en sådan analys kan presenteras som en kostnadseffektkvot,
t.ex. antalet kronor per vunnet levnadsår för respektive åtgärd. Till skillnad från en
kostnadsintäktsanalys ger inte kostnadseffektanalysen någon absolut rekommendation om
hur samhällets resurser ska fördelas. Analysen besvarar istället frågan om åtgärd A är mer
kostnadseffektiv än B.
10
Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel
Kostnadnyttoanalysen går ytterligare ett steg längre än kostnadseffektanalysen.
Skillnaden är att effekten i kostnadsnyttoanalysen är en kombination av effekter på
individernas livslängd och deras hälsorelaterade livskvalitet. Effektmåttet anges oftast i
QALY, dvs ett kvalitetsjusterat levnadsår. Liksom kostnadseffektanalysen besvarar även
denna analys om åtgärd A är mer kostnadseffektiv än B, men fördelen med denna analysmetod är att den mätbara hälsoeffekten inte behöver vara gemensam.
Vad är ett QALY?
Ett vunnet levnadsår kan sägas vara ett kvantitativt effektmått på hälsa. Men förutom
effekten på överlevnad kan individen uppleva en förbättrad livskvalitet till följd av
minskad oro, smärta eller ångest under sina återstående levnadsår. Ett kvalitetsjusterat
levnadsår (QALY) är ett hälsomått som väger samman effekten på överlevnaden (kvantitativa effekten) och livskvaliteten (kvalitativa effekten) till ett gemensamt effektmått.
För att skatta ett QALY viktas den tid som individen befinner sig i ett visst hälsotillstånd
med ett värde som motsvarar den hälsorelaterade livskvaliteten för det hälsotillstånd som
individen befinner sig i.
QALY-skattningen förutsätter således att individens hälsorelaterade livskvalitet kan
mätas. Detta kan bland annat göras med hjälp av standardiserade livskvalitetsinstrument
som exempelvis EQ-5D, Health Utilities Index (HUI) eller SF-6D. I exempelvis EQ-5D
beskriver individen sitt hälsotillstånd i fem dimensioner – rörlighet, hygien, huvudsaklig
aktivitet, smärtor och besvär samt oro och nedstämdhet. För var och en av dimensionerna
anger individen om man har svåra problem, måttliga problem eller inga problem. Till
Kostnaden
varje unikt hälsotillstånd (dvs
svarskombinationen av de fem dimensionerna) finns en
livskvalitetsvikt. Vikterna har
bland annat
i en brittiskanalys
befolkningsstudie
med
Kostnaden
i enskattats
hälsoekonomisk
ska värderas
i förhållande till altern
hjälp av time trade-off – metoden. Metoden innebär kort att man ställde personer inför
vill säga värdet
de effekter
som
ha uppstått
valet att antingen leva i det hälsotillstånd
somavman
befann sig
i ettskulle
visst antal
år eller om
att resurserna istället
leva färre år i full hälsa.
alternativa insats. Kostnaderna består av dels direkta kostnader, dels indire
Kostnaden
direkta kostnaderna motsvarar de resurser som åtgärden kräver, exempelvi
sluten- och öppenvårdsinsatser, omvårdnadsinsatser och läkemedelskostna
Kostnaden i en hälsoekonomisk analys ska värderas till alternativkostnaden, dvs värdet av
som kan
i flera
olikaanvänts
sektorer.
Indirekta
kostnader motsvarar främst
de effekter som skulle ha uppstått
omuppstå
resurserna
istället
till den
bästa alternativa
insatsen. Kostnaderna bestårproduktionsförluster
av dels direkta kostnader,
dels indirekta
kostnader. De
till följd
av färre sjukdagar,
minskad sysselsättningsgr
direkta kostnaderna motsvarar de resurser som åtgärden kräver, exempelvis kostnader för
död.
sluten- och öppenvårdsinsatser, omvårdnadsinsatser och läkemedelskostnader – kostnader
som kan uppstå i flera olika sektorer. Indirekta kostnader motsvarar främst produktionsförluster till följd av sjukdagar, minskad sysselsättningsgrad eller förtida död.
Inkrementella kostnadseffektkvoten
I de illustrativa exempel som kommer att presenteras i denna rapport är utg
Inkrementella kostnadseffektkvoten
skatta den inkrementella kostnadseffektkvoten. Utgångspunkten för kalkyl
I de illustrativa exempel som kommer att presenteras i denna rapport är utgångspunkten
att skatta den inkrementellaformel:
kostnadseffektkvoten. Utgångspunkten för kalkylerna är
följande formel:
ICERi =
C iel C imanuell
QALYi el QALYi manuell
I denna formel står C för kostnaden, QALY för kvalitetsjusterade levnadså
11 rullstol och indexet i anger att C och QALY är olika vi
respektive manuell
individernas funktionsnedsättning. Kvoten mellan differensen i kostnader
Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel
I denna formel står C för kostnaden och QALY för kvalitetsjusterade levnadsår för exempelvis
el- respektive manuell rullstol. Indexet i anger att C och QALY är olika vid olika svårighet
på individernas funktionsnedsättning. Kvoten mellan differensen i kostnader (C) och
livskvalitet (QALY), vilket med engelskt språkbruk benämns ”incremental cost-effectiveness
ratio” (ICER), uttrycker de extra kostnader som ett hjälpmedel (exempelvis eldriven
rullstol) ger i förhållande till ett annat hjälpmedel (manuell rullstol) jämfört med de extra
hälsoeffekter (QALY) som följer. Den inkrementella kostnadseffektkvoten ställer således
skillnaden i kostnader i relation till skillnaden i hälsoeffekt.
Olika underlag för interventionens effekter
För att skatta interventionens kostnadseffektivitet behövs kunskap om interventionens
nyttor exempelvis effekt på patienters hälsa och livskvalitet samt förändrad resursförbrukning. Denna evidens kan inhämtas på olika sätt. Randomiserade kliniska prövningar
brukar betraktas som de studier som inom sjukvården ger starkast evidens för behandlingens
kliniska effekt. De flesta systematiska översikter av en viss behandling bygger på dessa
randomiserade kliniska studier. Prövningarna innebär att man försöker fastställa behandlingens
för- och nackdelar genom att jämföra två patientgrupper, varav en av grupperna fungerar
som en kontrollgrupp. Om den kontrollerade studien dessutom är randomiserad innebär
det att det skett en slumpmässig fördelning av patienterna mellan den grupp patienter
som ska genomgå den experimentella behandlingen och kontrollgruppen. Studien designas
för att skapa grupper som är direkt jämförbara och där den huvudsakliga skillnaden
mellan de två grupperna är den ”nya” behandlingen.
En annan möjlighet är att genomföra så kallade före- och efterstudier. En sådan studie
gör det möjligt att jämföra en population före respektive efter en åtgärd har iscensatts.
En fördel är om man kan återkomma till samma individer vid de olika mättillfällena.
En tredje möjlighet är att genomföra så kallade observationsstudier. En viktig skillnad
jämfört med de två tidigare studierna är att man inte vidtar någon aktiv åtgärd under
studiens gång, exempelvis att införa ett nytt behandlingsalternativ eller en ny teknologi
(icke-intervention). Studien har endast för avsikt att observera vad som faktiskt sker inom
en viss patient-/befolkningsgrupp. En observationsstudie studerar ”verkligheten” och kan
ses som ett komplement till kliniska prövningar. Kliniska prövningar ger information om
de kliniska effekterna, men dessa är genomförda under speciella förhållanden. Ett beslut
om exempelvis subvention av ett läkemedel förutsätter också kunskap om verkliga förhållanden
som kan verifiera tidigare resultat från kliniska prövningar.
En fjärde undersökningsmetod för att nå evidens är att använda sig av en expertpanel.
Med hjälp av professionen kan kunskap inhämtas om aktuella behandlingsrutiner i svensk
praxis. Expertpanelen kan också bedöma om internationella studiers resultat är applicerbara
utifrån svenska förhållanden.
12
Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel
2 Hjälpmedel vid typ 1-diabetes
– exemplet insulinpumpar
Diabetes är en sjukdom som många drabbas av i Sverige. Enligt SCB:s ULF- undersökning
är prevalensen, dvs förekomsten i befolkningen, av diabetes bland vuxna män (16 år eller
äldre) drygt fyra procent. Prevalensen bland kvinnor är något lägre, drygt tre procent.
Diagnosen innebär att kroppens egen insulinproduktion helt eller delvis upphört.
Patienten kan också drabbas av insulinresistens. De som har så kallad typ 1-diabetes har
ingen egen insulinproduktionen och behöver således extern tillförsel av insulin. Även
patienter med typ 2-diabetes som har reducerad insulinproduktionen får ofta tillförsel av
insulin. Den senare typen av diabetes är vanligast; omkring 85 procent av alla diabetiker
har typ 2-diabetes och den drabbar primärt den äldre befolkningen. Efter 40 års ålder
stiger prevalensen snabbt från omkring en procent till omkring tio procent bland män
65 år eller äldre och till cirka sex procent bland kvinnor i samma åldersgrupp. Vid en ålder
på 80 år har 13 procent av männen och drygt 10 procent av kvinnorna typ 2-diabetes. Barn
kan också drabbas av diabetes, men då i synnerhet typ 1-diabetes. Prevalensen för typ
1-diabetes hos barn yngre än 16 år antas uppgå till cirka, 3 procent, vilket motsvarar cirka
5 000 barn (Hjälpmedelsinstitutet, 2002). Antal vuxna med typ 1-diabetes har skattats till
omkring 40 000 (Svensson m.fl., 2007).
Typ 1-diabetes är en mycket allvarlig sjukdom. Utan insulin kan inte kroppens blodsockernivå
regleras, vilket i sin tur leder till att patienten avlider. Vid all diabetesbehandling är
målsättningen att säkerställa så god blodsockerkontroll som möjligt för att minimera risken
för mikro- och makrovaskulära komplikationer som kräver stora och kostsamma vårdinsatser
och lidande för patienten. För diabetiker handlar det om komplikationer i form av nedsatt
syn, njurskador, ben/fot-amputationer samt risk för hjärtinfart och stroke.
I huvudsak använder typ 1-diabetiker två olika typer av teknologier vid extern tillförsel
av insulin: (1) daglig tillförsel av insulin med sprutor (Multiple Daily Injection, MDI)
och (2) insulinpumpbehandling (Continuous Subcutaneous Insulin Infusion, CSII).
Ulf Adamson och Per-Erik Lins (2002) sammanfattade år 2002 insulinpumpanvändningen
i Sverige med rubriken ”Insulinpumpen – 25-åring med framtiden för sig”. I sin sammanfattning uppskattade de att cirka 4 000 typ 1-diabetiker använde insulinpump i början av
2000-talet, vilket motsvarar knappt 10 procent av samtliga patienter med typ 1-diabetes.
Insulinpumpbehandlingen har emellertid ökat betydligt under senare år enligt Apotekets
försäljningsstatistik från år 2005. Denna visar att under perioden 2000-2005 mer än
fördubblades försäljningen av antalet insulinpumpar, från 1 089 till 2 365 pumpar per år.
Under samma period ökade även antalet hyrda pumpar per månad från 1 157 till 3 673
stycken (Svensson m.fl., 2007).
2.1
En litteraturöversikt
En litteratursökning på Medline med sökorden ”insulin-pump AND cost-effectiveness”
gav enbart ett par träffar på hälsoekonomiska modellstudier där kostnadseffektiviteten
för insulinpumpar presenterats: Scuffham & Carr (2003) och Cohen m.fl. (2007). En
hälsoekonomisk modellstudie innebär kort att olika scenarier kan simuleras utifrån
de effektstudier som finns tillgängliga. Modellanalys är inte en ersättning för kliniska
prövningar som genomförs under lång tid utan ett sätt att systematiskt samla bästa
tillgängliga information för att lösa ett beslutsproblem i väntan på mer definitiva data.
En modellstudie bygger således sin analys på resultat från olika studier och underlag.
13
Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel
Scuffham & Carr (2003) använde en beslutsträdsmodell för att analysera kostnadseffektiviteten
av de kliniska fördelarna med CSII jämfört med MDI i England. I deras modell simuleras
kostnaderna som kan förväntas uppstå till följd av episoder med svåra hypoglykemier
och ketoacidos och den tillhörande ökade risken för dödlighet och reducerad livskvalitet
under en åttaårsperiod. Simuleringen begränsades till åtta år, vilket antogs motsvarar
insulinpumpens livslängd.
Deras simulering visade att CSII behandlingen över en åttaårsperiod var mer kostsam än
MDI behandlingen: £ 9 514 per patient vid CSII och £ 4 052 vid MDI. Men samtidigt gav
CSII större nytta: 7,32 QALY per patient jämfört med 6,85 QALY per patient vid MDI.
Kvoten mellan kostnadsdifferensen och differensen i nyttan mellan CSII och MDI gav
en extra kostnad på £ 11 461 per kvalitetsvunnet levnadsår (QALY) vid CSII behandling.
Av studiens känslighetsanalys framgår att det är primärt antaganden om frekvensen av
hypoglykemier samt kvalitetsjusteringen av överlevnadstiden som påverkar kostnadseffektiviteten. Frekvensen av svår hypoglykemi antogs till 0,404 per person och år och
skillnaden i kvalitetsjusterade levnadsår mellan CSII och MDI uppgick till 5,3 procent till
CSII fördel.
Palmer m.fl. (2004) har granskat och kommenterat Scuffham och Carrs modell. De menar
att modellen troligen underskattar kostnadseffektiviteten då modellen inte beaktar en
förväntad långsiktig riskreduktion av mikro- och makrovaskulära komplikationer till
följd av minskad blodsockernivå (HBA1c). Vidare påpekar Palmer m.fl. att analysens korta
tidshorisont på åtta år också underskattar kostnadseffektiviteten. Kostnadseffektiviteten
förbättras sannolikt om tidshorisonten för simuleringen av såväl kostnader som effekt
utökades till patientens förväntade livslängd.
Cohen m.fl. (2007) har skattat kostnadseffektiviteten vid CSII behandling jämfört med
MDI utifrån australiensiska data. Deras modellansats är en Markov-modell där risk för
både mikro- och makrovaskulära sjukdomar över patientens förväntade livslängd beaktas.
Deras huvudresultat är att CSII behandlingen gav en högre kostnad jämfört med MDI.
CSII behandlingens kostnad var drygt 34 600 australiensiska dollar högre än MDI, skattat
utifrån förväntad återstående livslängd för vuxen typ 1-diabetiker (genomsnittsålder
43 år). Resultatet för yngre typ 1-diabetiker (genomsnittsålder 17 år) var knappt 41 800
australiensiska dollar. Samtidigt visade deras skattning att CSII gav en något längre
förväntat livslängd än för de patienter som använt sprutinjektion; 0,39 år för vuxna och
0,54 år för yngre vilket motsvarade 0,467 QALYs för vuxna och 0,560 QALYs för yngre
typ 1-diabetiker. Skattningen gav en inkrementell kostnadseffektivitetskvot för CSII på
74 147 australiensiska dollar för vuxna typ 1-diabetiker respektive 74 661 australiensiska
dollar för yngre typ 1-diabetiker. I svenska kronor motsvarar det cirka 400 000 kronor per
kvalitetsvunnet levnadsår med insulinpump.
Resultaten från den engelska respektive australiensiska studien visar på stora skillnader
i insulinpumpens kostnadseffektivitet. Studiernas resultat måste emellertid tolkas med
aktsamhet. Resultaten bestäms helt utifrån de inputdata som skattningarna baseras på,
exempelvis patientkaraktäristiska och teknologins förväntade effekt i ett långsiktigt
perspektiv. Både den engelska och den australiensiska modellstudien baseras på effektdata
från två metaanalyser där effektiviteten vid insulinpumpanvändning jämförts med dagliga
insulinsprutor; Pickup m.fl. (2002) och Weissbereg-Benchell m.fl. (2003). Den sistnämnda
studien har emellertid blivit kritiserad i den medicinska litteraturen då deras metaanalys
baseras på både randomiserade och icke randomiserade kliniska studier, vilket minskar
trovärdigheten i resultaten (De Vries & Heine, 2003). Pickup’s studie däremot baseras
enbart på ett antal randomiserade studier, vilket ökar trovärdigheten i deras presenterade
14
Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel
resultat, men samtidigt baseras deras metanalys på ett stort antal äldre studier från 1980
och 1990-talet. Majoriteten av studierna i Weissbereg-Benchell är också från denna
tidsperiod.
2.2
Insulinpumpars kostnadseffektivitet – en skattning utifrån en hälsoekonomisk modell
Utgångspunkten för all analys av en interventions kostnadseffektivitet är att jämförelsealternativet måste specificeras. I vårt exempel jämförs CSII och MDI, men då insulin
förekommer i olika former med olika effekt måste vi också specificera vilken typ av
insulin som jämförelsen ska baseras på. I dag används fyra former av insulin: kortverkande
human, kortverkande analog, långverkande human och långverkande analog. Vi har valt
att basera vårt exempel på långverkande analoga insulin.
För vår analys används en hälsoekonomisk modell som utvecklats på IHE för att skatta
kostnaden per kvalitetsjusterat levnadsår för ett nytt preparat för fetmabehandling hos
typ 2- diabetiker. IHEs modell baseras på en amerikansk modell, utvecklad av en grupp
forskare i USA, som hade till syfte att skatta risken för mikro- och makrovaskulära
komplikationer hos typ 2-diabetiker (Eastman m.fl.,1997). Modellansatsen är en
Markov-modell som simulerar utfallet mätt i antal levnadsår samt totala vårdkostnaden
för diabetesbehandling över patienternas förväntade livslängd. Modellen består av fyra
olika kategorier av hälsotillstånd. Varje kategori innehåller i sin tur ett antal sjukdomstillstånd med ökad nedsatt syn (retinopathy) som i värsta fall kan leda till blindhet,
njurfunktion (nephropathy) med risk för dialysbehandling (ESRD), ökad risk för
ben/fot-amputation (neuropathy) samt risk för hjärtinfart och stroke (CVD). En grafisk
illustration av modellen redovisas i figur 2.1 där R1–R5 markerar ökad risk för försämrad
syn; N1- N4 ökad risk för försämrad njurfunktion och Nu1–Nu4 markerar ökad risk för
ben/fot-amputation. Modellen är styrd av HbA1c-värdet och hur detta påverkar de årliga
komplikationsriskerna.
Figur 2.1 En illustration av hälsoekonomisk diabetesmodell utvecklad vid IHE
No ret
R1
Non pro
R2
Prolif ret
R3
Mac ede
R4
No
N1
Mic alb
N2
Prot uri
N3
ESRD
N4
Vis acuit
R5
Population
charateristics
Age, Sex,
BMI, SBP,
TC, HbA1c
Dead
No
Nu1
Neu pat
Nu2
L ext amp
Nu3
No
CVD
CHD
Stroke
LEA2
Nu4
Varje pil i modellen i figur 2.1 markerar en sjukdomsepisod som innebär en förflyttning
mellan de olika sjukdomstillstånden som en diabetiker kan drabbas av under hans/hennes
förväntade livslängd. Varje episod respektive sjukdomstillstånd medför en vårdkostnad.
I det följande kommer vi att redovisa hur denna modell kan användes för att bedöma
kostnadseffektiviteten för insulinpumpanvändning (CSII) jämfört med användning av
sprutor (MDI).
15
Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel
Vårdkostnaden för en patient med typ 1-diabetes kan indelas i två huvudkategorier:
kostnaderna för blodsockerkontroll och kostnaderna för de olika komplikationer som kan
uppstå. I den fortsatta framställningen menas enbart typ 1-patienter när vi använder ordet
diabetiker.
Blodsockerpåverkan vid långverkande analoga insulin MDI vs CSII
En avgörande betydelse för kostnader och nyttor är skillnaden i effekten på blodsockervärden
mellan de två metoderna. Brittiska National Institute for Health and Clinical Evidence
(NICE) har nyligen redovisat resultaten av en litteraturgenomgång om hur blodsockernivån
påverkas vid användning av insulinpump jämfört med MDI vid långverkade analoga
insulin (NICE, februari 2008). Enligt NICE finns enbart fyra randomiserade studier som
rapporterar effekter på blodsockervärdet. Ingen av dessa studier kunde påvisa någon
statistisk skillnad i blodsockervärde mellan CSII och MDI. Däremot fann NICE 48
icke-randomiserade studier/observationsstudier och resultaten från dessa studier visade
stora skillnader i effekten på blodsockervärdet vid en övergång till insulinpump. I figur 2.2
summeras effekten på HbA1c som uppmättes i de olika observationsstudierna (egen
bearbetning).
Figur 2.2 Sambandet mellan minskning av HbA1c och initialt HbA1c vid övergång till insulinpump
(pre CSII HbA1c)(egen bearbetning)
Barn
Vuxna
1,60
Minskning HbA1c % enheter
1,40
y = 0,279x - 1,6107
1,20
1,00
0,80
0,60
0,40
0,20
0,00
-0,20
7,00
7,50
8,00
8,50
9,00
9,50
10,00
Pre CSII HbA1c %
Enligt resultaten i figur 2.2 är det genomsnittliga pre HbA1c värdet för vuxna vid
tillfället då patienten började använda insulinpump 8,6 procent. Det ger en genomsnittlig
minskning av HbA1c på 0,74 procentenheter efter övergång till insulinpump. För barn blev
minskningen 0,36 procentenheter. Att minskningen är större för vuxna än för barn tycks
bero på att det genomsnittliga pre HbA1c värdet är högre för vuxna än för barn. Figur 2.2
visar på ett tydligt samband mellan pre HbA1c värdet och minskningen i HbA1c värdet. Ju
högre pre HbA1c värden desto större blir minskningen. För varje procentenhets ökning i
16
Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel
pre HbA1c värdet, reduceras HbA1c värdet med 0,279 procentenheter (Jämför regressionsekvationen i figuren 2.2 som mäter sambandet mellan pre HbA1c (X) och minskningen i
HbA1c). För barn noteras inget samband mellan pre HbA1c värden och minskningen av
blodsockernivån.
Från observationsstudierna kunde NICE även se stora effekter på frekvensen av hypoglykemier
och en minskning i insulinförbrukningen efter övergång till insulinpump. En summering
av effekten på frekvensen av hypoglykemier och insulinanvändningen till följd av pumpanvändning redovisas i tabell 2.1 och 2.2.
Tabell 2.1 Kvoten av antalet svåra hypoglykemier efter respektive före övergång till CSII,
åtta observationsstudier för vuxna och tio observationsstudier för barn
Vuxna
Barn
Antal patienter
i respektive
studie
Kvoten
efter/före
% minskninga)
Antal patienter
i respektive
studie
Kvoten
efter/före
% minskninga)
250
0,26
74
161
0,69
31
24
0,40
60
40
0,4
60
103
0,24
76
31
0,12
88
279
0,30
70
59
0,3
70
34
0,14
86
70
0,48
52
105
0,07
93
105
0,35
65
40
0,16
84
95
0,46
54
107
0,26
74
20
0,8
20
41
0,54
46
161
0,32
68
783
0,29b)
71,2
942
0,24b)
75,7
a) % minskning = (1- kvot) * 100
b) viktat genomsnitt, viktat med antal patienter i observationsstudiorna
Källa: NICE Final appraisal determination, februari 2008
17
Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel
Tabell 2.2 Kvoten av insulinförbrukning efter respektive före övergången till CSII, sju observationsstudier för vuxna
och elva observationsstudier för barn
Vuxna
Barn
Antal patienter
i respektive
studie
Kvoten
efter/ före
% minskninga)
Antal patienter
i respektive
studie
Kvoten
efter/före
% minskninga)
15
0,98
2,2
161
0,90
10,0
563
0,90
9,5
40
0,94
6,2
216
1,03
-3,0
65
0,83
17,3
24
0,75
25,2
59
0,97
3,1
27
0,72
27,6
73
0,79
20,9
30
0,77
22,6
12
0,77
22,5
40
0,79
21,4
20
0,80
20,4
41
0,73
27,2
34
0,76
23,7
51
0,68
32,2
161
0,80
20,0
717
0,83b)
17,0
915
0,92b)
8,3
a) % minskning = (1- kvot) *100
b) viktat genomsnitt, viktat med antal patienter i observationsstudiorna
Källa: NICE, Final appraisal determination, februari 2008
NICE drar slutsatsen att eftersom observationsstudierna var förhållandevis stora och hade
längre uppföljningstid än de randomiserade studierna gav de troligen en mer realistisk
bild av skillnaden i effekten på blodsockerkontrollen för typ 1-diabetiker. Vad beträffar
en eventuell förändrad viktökning menar NICE att observationsstudiorna inte gav några
belägg för att viktökningen skulle vara större vid CSII än vid MDI.
Kostnaden för blodsockerkontroll för typ 1- diabetiker
I tabell 2.3 redovisas vår skattning av den årliga kostnaden för blodsockerkontroll för
diabetiker med MDI respektive CSII. Skattningen visar att behandlingskostnaderna är
högre vid CSII än vid MDI. Skillnaden i kostnaderna mellan de två alternativen förklaras
av inköpskostnaden för en insulinpump. Inköpskostnaden för insulinpumpen räknas
om till en annuitet som ska betalas över åtta år med en årlig ränta på 3 procent. Vi antar
att insulinpumpens livslängd är åtta år. En kortare livslängd ger en högre annuitet och
därmed en högre årlig kostnad för CSII.
18
Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel
Tabell 2.3Enhetskostnad för blodsockerkontroll med MDI och CSII per patient och år, 2005 års priser
Terapi
MDI
CSII
Långverkande analoga insulin
6 891a)
6 340b)
Läkarbesök
4 713c)
4 713c)
Sjuksköterskebesök
2 966c)
2 966c)
Injektionshjälpmedel (sprutor)
Blodanalys (teststickor)
3 638e)
3 638e)
Urinanalys
11e)
11e)
Lab test
825
825
Insulinpump med tillbehör
31 167f)
Annuitet insulinpump
4 311g)
Totalt
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
904d)
19 948
22 804
kostnad per dag 19,88 för 40 IU insulin.
Källa: prisuppgift LFN 2007. Vi antar ingen prisförändring sedan år 2005.
Antar 8 procent minskad insulinanvändning vid CSII jämfört med MDI för vuxna,
för barn var minskningen 17 %. Källa: NICE, se tabell 2.2 ovan
Kostnad för 2 besök vid endokrinologen-diabetologen.
Källa: Södra sjukvårdsregionen prislista
Total försäljning av injektionshjälpmedel dividerad med skattat antal insulinanvändare.
Källa: Försäljning: Apoteket AB, år 2005
Total försäljning av blodanalys/teststickor och urinanalysmaterial dividerad med skattat antal insulinanvändare. Källa: Försäljning Apoteket AB, år 2005
Genomsnittligt inköpspris (AUP ex moms) per insulinpump (27 628 kr) + tillbehör (3 539).
Källa: Försäljning Apoteket AB
Antar en livslängd på åtta år och en ränta på 3 procent.
Komplikationkostnader – Hypoglykemi
I tabell 2.4 redovisas vår skattning av kostnaderna för att behandla en vårdepisod med svår
hypoglykemi vid de två behandlingsalternativen CSII och MDI. Hypoglykemi-episoder
förekommer ofta vid typ 1-diabetes. De flesta episoder är emellertid lindriga och kräver
ingen vård. Patienterna kan själva vidta åtgärder för att återställa sin blodsockernivå.
Lindriga hypoglykemier inträffar i medeltal 1–2 gånger per vecka men med stora variationer
(Malmö hus läns landsting, 1995). Svåra hypoglykemier kräver emellertid hjälp av anhörig
och/eller vård av sjukvårdspersonal.
19
Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel
Tabell 2.4Vårdkostnad per episod vid svår hypoglykemi samt förväntad vårdkostnad per patient, 2005 års priser
Antal episoder/
1 000 diabetiker
Kostnad/episod
Förväntad kostnad/
patient
Sjukhusvård
9,5a)
30 485d)
290
Besök på akutmottagning
9,5
927e)
9
Ambulanstransport
9,5
1 700f)
16
Hembesök av vårdpersonal
180,5
1 190g)
215
Totalt
190,0b)
2 786
529
Sjukhusvård
2,5c)
30 485d)
75
Akut mottagning
2,5
927e)
2
Ambulanstransport
2,5
1 700f)
4
Hembesök vårdpersonal
46,9
1 190g)
56
Totalt
49,4b)
2 786
138
MDI
CSII
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
Egen skattning.
Källa: Socialstyrelsen Slutenvårdsstatistik
Antar att 10 procent av alla svåra hypoglykemier kräver sjukhusbehandling. Frekvensen av lindrig hypoglykemi antas till 1-2 ggr per vecka (Malmöhus läns landsting 1995). Svåra hypoglykemier som kräver hjälp av anhörig och/eller medicinsk vård är betydligt mindre frekvent än lindriga hypoglykemier.
Antar att CSII ger en minskad risk för svåra hypoglykemier på 75 procent.
Källa: NICE, februari 2008
Motsvarar kostnad per vårddag + läkarinsats vid Endokrinologen-Diabetologen, Lund. Genomsnittlig vårdtid för insulinberoende patienter antas till 6,7 dagar.
Källa: Prislista Södra Sjukvårdsregionen samt Socialstyrelsen slutenvårdsstatistik, 2007.
Motsvarar kostnad för läkarbesök vid akutmottagning, Lund.
Källa: Prislista Södra sjukvårdsregionen.
Egen skattning: antar 25 km körsträcka a 20 kr/km samt 30 min körtid a 40kr/minut for ambulanspersonal.
Källa: Prislista Stockholms läns landsting.
Motsvarar kostnad för läkarbesök i primärvården + kostnaden för sjukvårdande behandling.
Som framgår av tabell 2.4 antas kostnaden per vårdepisod vara densamma mellan de två
terapierna, men den förväntade vårdkostnad per patient blir olika eftersom risken för
svåra hypoglykemier antas vara lägre vid CSII. Antagandet om att risken för hypoglykemier
är lägre vid CSII än MDI är dock något osäkert. Vid introduktionen av insulinpumpar
under 1970-talet rapporterade DCCT (1991) att hypoglykemifrekvensen var högre vid
insulinpumpanvändning än vid standardterapi för blodsockerkontroll. Den senare tidens
användning av långverkande analoga insulin har emellertid medfört förbättringar vid CSII
användningen och i den medicinska litteraturen rapporteras om att CSII ger en lägre risk
för hypoglykemi än MDI (NICE, februari 2008).
20
Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel
Kostnad för mikro- och makrovaskulära komplikationer
Vid kostnadsberäkning av mikro- och makrovaskulära komplikationer är det viktigt att
skilja mellan kostnaden för de sjukdomstillstånd som behandlas i respektive episod och
den efterföljande kostnad som uppstår till följd av sjukdomstillståndet (vårdepisoden).
I tabell 2.5 redovisas våra skattningar av episodkostnaden respektive den årliga efterföljande
kostnad som uppstår till följd av att en mikro- och/eller makrovaskulär komplikation har
inträffat.
Tabell 2.5 Vårdkostnad per episod samt årlig kostnad för efterföljande vaskulära komplikationer,
kr, 2005/06 års prisnivå
Komplikationer:a)
Episodkostnad
Årlig
efterföljande kostnad
Mikrovaskulär:
Retinopati
R1
3 759
0
Retinopati
R2
4 277
0
Retinopati
R3
4 277
0
Retinopati
R4
8 166
1 100
Retinopati
R5
--
3 486
Nefropati
N1
4 537
0
Nefropati
N2
6 740
0
Nefropati
N3
43 231
0
Nefropati
N4
--
778 284
Neuropati
Ne1
8 000
0
Neuropati
Ne2
64 810
4 000
Neuropati
Ne3
466 633
5 000
Neuropati
Ne4
--
10 000
Akut hjärtinfarkt/kärlkramp
61 664
15 083
1:a stroke
76 767
62 477
2:a stroke
28 270
62 477
Makrovaskulär:
a) jämför figur 2.1
Källa: egna skattningar utifrån tre källor: Norinder m.fl. (1998), Zethraeus m.fl. (1999) och Ghatnekar m.fl. (2004),
justerade till 2005/06 års prisnivå.
Risk för mikro- och makrovaskulär komplikationer
Risken att drabbas av mikro- och makrovaskulära komplikationer varierar med patientens
initiala riskprofil såsom ålder, kön, vikt (BMI), blodtryck och blodfetter, och i synnerhet
med hur bra patienten kan kontrollera sitt blodsocker. En god blodsockerkontroll medför
minskad risk för mikro- och makrovaskulära komplikationer. I vår modell använder vi
Eastman m.fl. (1997) skattade risk för mikrovaskulära komplikationer och UKPDS 68 för
makrovaskulära komplikationer. Vi antar att typ 1-diabetiker har en initial riskprofil enligt
tabell 2.6.
21
Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel
Tabell 2.6Riskprofil för patientkohort typ 1-diabetiker, Sverige, 2006
Vuxnaa)
Barnb)
Ålder (år)
41,3
12
Andel män (%)
51,0
50
BMI
26,3
19
Andel rökare (%)
20
0
Baseline Systoliskt blodtryck (mmHg)
126
?
Baseline Totalt kolesterol (TC) (mmol/l)
5,1
?
HDL-kolesterol (mmol/l)
1,2
?
Triglycerides (mmol/l)
1,8
?
Baseline HbA1c
7,25c)
7,25c)
Andel med mikroalbuminuri, %
0,15
0
Andel med nefropati, %
0,079
0
Andel med retinopati; %
0,079c)
0
a) Skattat från Nationella Diabetesregistrets årsrapport 2007, andelen dagliga rökare ålder 40-50 år är hämtat från SCB Statistisk årsbok 2008.
b) Skattat från NDR Barn Årsrapport 2006
c) Notera att vid internationell jämförelse är den svenska mätskala 1 procentenhet lägre vilket betyder att ett HbA1c värde på 7,25 motsvarar 8,25 vid internationella jämförelser.
Källa: NDR.
Kvalitetsjusterade levnadsår
Förutom att skatta kostnader och förväntad överlevnad för typ 1-diabetiker kvalitetsjusteras
också den förväntade överlevnaden efter patienternas upplevda livskvalitet. För att göra
detta utgår vi från ett samband som skattats utifrån en stor livskvalitetsstudie bland typ
2-diabetiker i ett antal europiska länder, CODE-2 studien (Bagust & Beale, 2005). För
samtliga diabetiker reduceras livskvalitetsvärdet med avseende på ålder, hur länge man har
haft diabetes, om en eller flera makro- och mikrovaskulära komplikationer har inträffat
och/eller om diabetikernas BMI är större än 25. Sambandet visar exempelvis att ett kvalitetsjusterat levnadsår är 0,093 lägre för kvinnor än för män (allt annat lika) (se fotnot 1).
Simuleringsresultat
Med hjälp av vår simuleringsmodell skattas hur förändringar i HbA1c, frekvensen av
svåra hypoglykemi-episoder och reduktionen i daglig insulinförbrukning påverkar antal
kvalitetsjusterade levnadsår samt vårdkostnaden för en vuxen typ 1-diabetiker. Vår hälsoekonomiska modell är tyvärr inte anpassad för att simulera utfallet för barn.
Kvalitetsjusterade levnadsår har skattats enligt följande ekvation:
Utility = 1,02 - 0,0235 Ålder - 0,093 Kvinna - 0,0163 Duration DM - 0,0061 BMI>25 - 0,115 Stroke - 0,028
CHD - 0,0480 N3 - 0,1750 N4 (ESRD) - 0,0840 Nu3 - 0,2720 Nu4 (LEA) - 0,0570 Blindness
22
Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel
I tabell 2.7 och 2.8 redovisas resultatet av fyra scenarier där vi jämför totala kostnader och
nyttor vid insulinpumpbehandling (CSII) och dagliga insulinsprutor (MDI) för vuxna typ
1-diabetiker (enligt riskprofil tabell 2.6 ovan). Simuleringsperioden är 40 år.
I Scenario 1 antar vi att det initiala HbA1c-värdet är 8,25 och att CSII minskar HbA1c med
0,69 procentenheter, vilket motsvarar en viktad genomsnittlig minskning enligt regressionsekvationen i figur 2.2 ovan (= -1,61 + 0,28 * 8,25). Notera att ett HbA1c-värdet på 8,25
motsvarar ett HbA1c värde på 7,25 enligt den mätmetod som används i Sverige (se not c i
tabell 2.6). Skälet till att vi i modellen använder ett initialt HbA1c-värde enligt internationell
mätskala är att sambandet mellan risken för mikrovaskulära komplikationer och HbA1c är
baserade på internationella studier.
Även i Scenario 2 antar vi att HbA1c minskar med 0,69 procentenheter från ett initialt
HbA1c-värde på 8,25. Dessutom antas att kohorten har begynnande mikrovaskulära
komplikationen. I scenarierna 1 och 2 tar vi ingen hänsyn till effekten av minskningen
i hypoglykemier då vi är osäkra på hur denna effekt har mätts i de observationsstudier
som NICE redovisar. Den uppmätta effekten på hypoglykemier i de studier som redovisas
i NICE rapport är hög, vilket kan bero på att effekten motsvarar både en effekt av en
ändring av insulintyp och en övergång till insulinpump. Inkluderas denna effekt i analysen
kommer den att ge en överskattning av insulinpumpens effekt.
För Scenario 3 antar vi att kontrollen av blodsockervärdet är sämre än vid Scenario
1 och 2. Vi antar att det initiala HbA1c-värdet är 9,25, vilket motsvarar 8,25 enligt
den mätmetod som används i Sverige. Minskningen av HbA1c skattas då enligt vår
regressionsekvation till 0,97 procentenheter. Vidare antas för Scenario 3 att kohorten
inte har några begynnande mikrovaskulära komplikationer. Scenario 4 är detsamma
som Scenario 3 men med tillägget att kohorten antas ha begynnande mikrovaskulära
komplikationer. I scenarierna 3 och 4 inkluderar vi dessutom den redovisade effekten
av en minskad risk för hypoglykemier.
Simuleringsresultaten i tabellerna 2.7 och 2.8 visar att samtliga scenarier ger mycket god
kostnadseffektivitet vid insulinpumpanvändning. Kostnaden per kvalitetsvunnet levnadsår
för Scenario 1 blev endast cirka 62 500 kronor och för Scenario 2, 3 och 4 blev resultatet
än bättre. Vid Scenario 2, 3 och 4 blir CSII alternativet dominant, dvs behandling med
insulinpump ger både lägre kostnader och bättre hälsoeffekt. Det beror på att vid begynnande
mikrovaskulära komplikationer och vid höga HbA1c-värden, som är indikation på en dålig
blodsockerkontroll, blir insulinpumpbehandlingen mer kostnadseffektiv.
23
Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel
Tabell 2.7 Simulerade kostnader och nyttor enligt Scenario 1 och Scenario 2 vid insulinpump (CSII) jämfört med dagliga insulinsprutor (MDI), simuleringsperiod 40 år, 3 procents diskonteringsränta, vuxna, prisnivå 2005/2006
Scenario 1a)
Kostnader
Scenario 2b)
MDI
CSII
CSII-MDI
MDI
CSII
CSII-MDI
Insulinbehandling
403 491
461 633
58 142
402 155
460 429
58 273
Hypoglykemi
10 700
10 763
62
10 665
10 735
70
Retinopati
4 416
2 867
-1 549
5 728
4 286
-1 442
Nefropati
117 784
78 307
-39 477
213 003
154 563
-58 441
Neuropati
28 644
22 946
-5 698
51 842
46 910
-4 932
Stroke
43 817
42 703
-1 113
42 999
42 084
-915
608 852
619 219
10 367
726 392
719 006
-7 387
Levnadsår
32,93
33,21
0,28
32,76
33,08
0,32
Diskonterade levnadsår
20,23
20,35
0,12
20,16
20,29
0,13
QALYs
25,66
26,04
0,38
25,01
25,42
0,41
Diskonterade QALYs
16,18
16,34
0,17
15,84
16,02
0,18
Total kostnad
Nytta
ICER/QALY
62 482
CSII dominant
a) HbA1c minskning 0,69 från initialt värde på 8,25 och utan begynnande mikrovaskulära komplikationer
b) som Scenario 1 men med begynnande mikrovaskulära komplikationer enligt riskprofil (tabell 2.6)
Tabell 2.8 Simulerade kostnader och nyttor enligt Scenario 3 och Scenario 4 vid insulinpump (CSII) jämfört med dagliga insulinsprutor (MDI), simuleringsperiod 40 år, 3 procents diskonteringsränta, vuxna, prisnivå 2005/06
Scenario 3a)
Kostnader
Scenario 4b)
MDI
CSII
CSII-MDI
MDI
CSII
CSII-MDI
Insulinbehandling
396 114
463 214
67 101
394 205
461 301
67 096
Hypoglykemi
10 505
2 669
-7 836
10 454
2 658
-7 796
Retinopati
10 738
7 010
-3 728
11 538
8 119
-3 419
Nefropati
272 950
181 957
-90 993
405 017
298 256
-106 762
Neuropati
47 755
36 825
-10 930
68 422
58 926
-9 496
Stroke
46 214
45 038
-1 177
44 872
43 961
-911
784 275
736 712
-47 563
934 508
873 220
-61 289
Levnadsår
32,04
32,54
0,50
31,80
32,33
0,53
Diskonterade levnadsår
19,86
20,06
0,21
19,76
19,98
0,22
QALYs
24,41
25,12
0,71
23,72
24,44
0,72
Diskonterade QALYs
15,62
15,94
0,32
15,25
15,58
0,33
Total kostnad
Nytta
ICER/QALY
CSII dominant
CSII dominant
a) HbA1c minskning 0,97 från initialt värde på 9,25 och med 75 % lägre risk för hypoglykemier och utan
begynnande mikrovaskulära komplikationer.
b) som Scenario 3 men med begynnande mikrovaskulära komplikationer enligt risk profil
24
Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel
2.3 Diskussion
Vår skattning redovisar kostnadseffektiviteten utifrån ett sjukvårdsperspektiv, dvs vi
beaktar enbart vårdkostnaderna. I ett samhällsperspektiv ska också de indirekta kostnaderna
beaktas. De indirekta kostnaderna uppstår till följd av att personen på grund av sin
sjukdom inte kan, eller i begränsad omfattning, deltar i arbetslivet. Dessa kostnader
motsvarar värdet av förlorad produktion till följd av sjukskrivning, förtidspensionering
eller att personen avlider före pensionsålder. Det är högst sannolikt att både sjukskrivningar,
förtidspensioneringar och förtida död förekommer bland typ 1-diabetiker, men eftersom
vi saknar uppgifter på exempelvis hur många arbetsdagar som går förlorade till följd av
sjukdomen, har vi avstått från att inkludera det i analysen. Och även om sådana uppgifter
skulle vara tillgängliga måste vi också ha information om hur sjukskrivningen, förtidspensionering och förtida död skiljer mellan patienter som använder insulinpump och
patienter som använder sprutor.
Vid skattningen av antalet kvalitetsjusterade levnadsår har vi inte beaktat den livskvalitetsförbättring som insulinpumparna sannolikt ger diabetikern jämfört med MDI
alternativet. Insulinpumpar innebär färre komplikationer på grund av reducerat HbA1c
– en livskvalitetsvinst som beaktats i våra skattningar. Utöver denna bör man också beakta
den livskvalitetsförbättring som sannolikt följer av att pumparna kanske upplevs som mer
behändiga vid daglig insulinbehandling.
Med utgångspunkt från resultaten i tabellerna 2.7 och 2.8 blir vår konklusion att insulinpumpen är ett kostnadseffektivt behandlingsalternativ för diabetiker som har svårigheter
att kontrollera sina blodsockervärden med dagliga insulinsprutor. Det ska samtidigt
noteras att skattningen baseras på en hälsoekonomisk modell som utvecklats för att i
första hand utvärdera behandlingsalternativ för vuxna typ 2-diabetiker. Det är önskvärt
att utveckla en hälsoekonomisk modell för typ 1-diabetieker och som både kan appliceras
på vuxna och barn med typ 1-diabetes.
25
Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel
3 Hjälpmedel vid rörelsehinder
– exemplet eldrivna rullstolar
Andelen personer som behöver hjälp vid förflyttning stiger med ökad ålder. Med svårt
rörelsehindrade menas de personer som behöver hjälp av annan person för att förflytta sig
eller som använder hjälpmedel (käppar, bockar, rollatorer eller rullstol) vid förflyttning.
Enligt SCBs ULF-undersökning steg prevalensen, dvs förekomsten i befolkningen, av
svårt rörelsehindrade från drygt 1 procent bland män yngre än 65 år till drygt 26 procent
bland män 80 år eller äldre (SCB, 2006). Motsvarade siffror för kvinnor var drygt 1
respektive 40 procent. Andelen äldre kvinnor som säger sig behöva hjälp vid förflyttning
är således betydligt höge än för män. I den yngre åldersgruppen 65–80 år var prevalensen
något högre för männen, 7,7 procent för män respektive 7,1 procent för kvinnor. En
förklaring till den högre prevalensen av svårt rörelsehinder bland kvinnor i den allra äldsta
åldersgruppen är att sjukdomar i rörelseorganen förekommer i högre utsträckning bland
kvinnor än män (SCB, 2006).
Gruppen svårt rörelsehindrade personer är emellertid en mycket heterogen grupp beträffande
orsaken till rörelsehindret. I tabell 3.1 redovisas diagnoser för ett mindre urval svårt
rörelsehindrade hämtade från en studie från mitten av 1980-talet. Även som studien är
av äldre datum framgår tydligt gruppens heterogenitet beträffande personernas primära
sjukdomsdiagnos.
I SCB:s undersökning om befolkningens levnadsförhållanden ställs frågan om man använder
hjälpmedel vid förflyttning inomhus och/eller utomhus. Det ställs också frågor om man
använder käpp(ar), rollatorer och rullstolar. Av tabell 3.2 framgår att de som använder
hjälpmedel vid förflyttning är i huvudsak äldre personer. I den allra äldsta åldersgruppen
(85 år eller äldre) är det 11 procent av männen och cirka 17 procent av kvinnorna som använder
rullstol.
Resultaten i tabell 3.2 visar också att användningen av hjälpmedel vid förflyttning och
rullstolar ökar med stigande ålder. Alla personer i åldern 16-24 år som säger att de använder
något hjälpmedel vid förflyttning använder rullstol. Vid stigande ålder sjunker denna
andel. För män i åldersgruppen 85 år eller äldre är det var femte som använder hjälpmedel
som också säger att de använder rullstol som hjälp vid förflyttning. Motsvarande andel för
äldre kvinnor är något högre (24 %).
26
Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel
Tabell 3.1 Fördelningen av bakomliggande diagnoser för svårt rörelsehindrade individer, urval från Uppsala län
Antal
Andel (%)
Neurologisk affektion
77,4
Cerebral pares (CP)
27
20,3
Cerebrovaskulär lesion
2
1,5
Contusio cerebri
3
2,3
Multipel Skleros (MS)
19
14,3
Annan CNS sjukdom
10
7,5
Paraplegia
6
4,5
Tetraplegia
11
8,3
Ryggmärgsaffektion
5
3,8
Ryggmärgsbråck
4
3,0
Polio
7
5,3
Perifer nervsjukdom
5
3,8
Muskelsjukdom
4
3,0
Ej neurologisk
22,6
Inflammatorisk ledsjukdom
12
9,0
Annan ledsjukdom
7
5,3
Fraktur
2
1,5
Amputation
5
3,8
Missbildning
4
3,0
133
100
Summa
Källa: Stensman (1985)
Tabell 3.2 Rullstolsanvändning samt användning av alla hjälpmedel vid förflyttning, 2004
Använder rullstol %
Använder hjälpmedel
för förflyttning %
Åldersgrupp
Män
Kvinnor
Män
Kvinnor
16–24
0,3
0,2
0,3
0,2
25–34
0,3
0,3
0,4
0,6
34–44
0,2
0,3
0,3
0,9
45–54
0,7
0,0
2,3
1,6
55–64
0,4
0,7
2,7
3,6
65–74
1,1
2,2
7,7
9,3
75–84
4,1
6,2
22,2
38,0
85+
11,1
16,7
55,7
70,6
Källa: SCB (2006) ULF Tabell 9.10a och b
27
Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel
Majoriteten av dem som använder rullstol använder en manuell sådan. I en enkätstudie
från år 2005 omfattande elva landsting, framgår att 1,4 procent (139,5 per 10 000 invånare)
av alla män använde en manuell rullstol, medan enbart 0,27 procent av männen använde
eldriven rullstol. Motsvarade siffror för kvinnorna var 2,33 procent respektive 0, 28 procent
(tabell 3.3).
Tabell 3.3 Rullstolsanvändare per 10 000 invånare i elva län efter ålder och kön, år 2005
Manuell
Eldriven
Åldersgrupp
Män
Kvinnor
Män
Kvinnor
<=17
27,1
30,8
8,0
9,4
18–64
57,0
71,1
19,4
23,5
65–79
291,4
365,4
66,6
39,7
>=80
1 438,0
1 837,5
112,6
60,7
Samtliga
139,5
233,1
26,8
28,3
Egna skattningar utifrån total förskrivning dividerat med befolkningen i respektive län.
Skattningen baseras på följande län: Blekinge, Dalarna, Gotland, Gävle, Halland, Jönköping, Sörmland,
Västra Götaland, Västernorrland, Västmanland och Örebro. För uppgifter om manuell rullstol ingår inte
Västra Götaland och Örebro.
Källa: Hjälpmedelsinstitutet, 2008 (Sara Brundell) Idefix har sammanställt uppgifter från datasystemet SESAM
på uppdrag av hjälpmedelsinstitutet.
I takt med att antalet äldre i befolkningen ökar förväntas rullstolsanvändningen av
rullstolar att öka. I tabell 3.4 redovisas den senare tidens försäljningsutveckling av
rullstolar i Sverige och den genomsnittliga kostnaden per rullstol. Under 1990-talet ökade
försäljningen av antalet manuella rullstolar med i genomsnitt tre procent per år, medan
motsvarade siffra för eldrivna rullstolar var cirka sju procent per år. Mellan åren 2000 och
2005 har däremot försäljningen av antalet manuella rullstolar minskat med två procent per
år, medan antalet eldrivna rullstolar har försatt att öka, dock inte i samma takt som under
1990-talet.
Prisutvecklingen av rullstolar under 1990-talet skiljer däremot jämfört med volymutvecklingen. Genomsnittskostnaden för en manuell rullstol ökade med 2,5 procent per år
under 1990-talet, medan genomsnittskostnaden för en eldriven rullstol minskade med i
genomsnitt 1,5 procent per år under samma period. Vad som också framgår är att den
genomsnittliga kostnaden per rullstol är betydligt högre för en eldriven rullstol jämfört
med en manuell. Genomsnittskostnaden för en manuell rullstol var år 2004/05 cirka
15 000 kronor enligt Hjälpmedelsinstitutets försäljningsstatistik, medan en eldriven rullstol
kostade i genomsnitt 65 000 kronor. Enligt försäljningsstatistik från ett antal större
leverantörer har priserna på såväl manuella som eldrivna rullstolar emellertid minskat
under senare år. Genomsnittpriset för en manuell rullstol var år 2007 cirka 10 000 kronor
och 51 000 kronor för en eldriven kombistol som kan användas både inomhus och utomhus.
Försäljningsstatistiken för rullstolar inkluderar försäljning av tillbehör och reservdelar. Det innebär att inrapporterad försäljning till viss del kan knytas till tidigare inköp av rullstolar. Genomsnittskostnaden i tabell 3.4 motsvarar således inte genomsnittspriset av manuella och eldrivna rullstolar.
28
Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel
Tabell 3.4 Nationell försäljningsutveckling av antalet manuella och eldrivna rullstolar (inklusive scootrar, exklusive drivaggregat) samt genomsnittskostnaden per rullstol under perioderna 1988/99 – 1998/99 respektive 1998/99 – 2004/05
Manuell
Eldriven
År
Antal
Pris
Antal
Pris
1989/90
15 729
9 804
1 234
68 882
1998/99
21 185
12 617
2 476
59 407
Årlig förändring
3,0%
2,5%
7,0%
-1,5%
2004/05
18 787
14 797
2 587
65 908
Årlig förändring
-2,0%
2,7%
0,7%
1,7%
Källa: egna skattningar baserad på Hjälpmedelsinstitutet försäljningsstatistik.
Givet denna försäljningsutveckling av rullstolar och den stora prisskillnaden mellan
eldrivna och manuella rullstolar är det angeläget att ställa sig frågan om en fortsatt ökad
användning (försäljning) av eldrivna rullstolar är berättigad ur ett samhällsekonomiskt
perspektiv. Å ena sidan är en ökad försäljning av eldrivna rullstolar kostnadsgenererande,
men å andra sidan kan man förvänta sig att en ökad användning av eldrivna rullstolar ger
inbesparade kostnader i andra delar av vården och omsorgen. Även om kostnaden totalt
sett ökar, är den relevanta frågeställningen om en sortimentsförskjutning från manuell
till eldriven rullstol kan förväntas ge ökad hälsa och livskvalitet som i sin tur kan motivera
interventionens ökade kostnader ur ett samhällsekonomiskt perspektiv. Denna fråga ska
vi försöka belysa med hjälp av ett räkneexempel. Vi börjar med att undersöka vilka svar
litteraturen kan ge.
3.1 En litteraturöversikt
Litteratursökning i Medline med sökorden ”power wheelchair AND cost-effectiveness”
resulterade inte i någon studie som jämfört kostnadseffektiviteten för eldrivna rullstolar
med manuella.
Som framgick av rapportens inledande kapitel måste man ha information om både
kostnader och nytta för manuella respektive eldrivna rullstolar för att kunna skatta interventionens kostnadseffektivitet. I litteraturen finns en stor mängd studier som beskriver
olika aspekter på hälsa och funktionsnedsättning för personer med funktionsnedsättning,
men tyvärr saknas i stort sett studier som studerat personernas upplevda livskvalitet.
Några av de mest intressanta och relevanta studierna för vårt ändamål är: Young A. m.fl.
(2000); Kobelt G. m.fl. (2002); Wessels RD m.fl (2004); and Davies A. m.fl. (2003).
Studien av Young m.fl. (2000) bygger på en femårsuppföljning av cirka 700 reumatikers
funktionsnedsättningen i England. Reumatism är en sjukdom i rörelseorganen och vid
svår reumatism blir många beroende av rullstol. För att mäta personernas funktionsnedsättning använde Young m.fl. Stanford Health Assessment Questionaire (HAQ). HAQ är
ett frågeformulär där personen själv anger sina svårigheter att utföra dagliga aktiviteter.
Svaren används för att räkna fram ett index för funktionsnedsättningen, HAQ-värde. I
frågeformuläret anges åtta olika dimensioner på dagliga aktiviteter: klä på sig; stiga upp
29
Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel
ur säng/från stol, äta, förflytta sig (inomhus/utomhus) sköta sin hygien, förmåga att nå
(lyfta mindre vikt/plocka upp kläder från golvet), gripa tag/hålla fast samt att utföra
vissa aktiviteter (mindre ärenden, handla, dammsuga, stiga i/ur en bil). För respektive
dimension anger respondenten om han/hon kan utföra aktiviteterna utan svårighet, med
viss svårighet, med stor svårighet eller inte alls. Med stigande funktionsnedsättning ökar
värdet på HAQ, från 0 (aktiviteten kan utföras utan svårighet) till 3 (aktiviteten kan inte
utföras). I studien gjordes också en medicinsk bedömning av patienternas funktionsnedsättning. Läkarens bedömning gjordes utifrån Steinbrocker’s functional grade, som
innehåller totalt fyra funktionsnivåer (grad I – IV) där nivåerna III och IV bedöms som
svår funktionsnedsättning. Huvudresultaten i studien återges i tabell 3.5.
Tabell 3.5 Utvecklingen av funktionsnedsättning hos reumatiska patienter
Funktionsnivå
Studiens början
Vid 5-årsuppföljning
Antal
Median HAQ
Antal
Median HAQ
I
243
0,7
296
0,1
II
435
1,1
323
1,25
III
52
IV
2
732
1,5
1,00
107
6
732
2,25
0,94
Källa: Young m.fl. (2000)
Uppföljningen av Young m.fl. (2000) visar både på en försämring av reumatismen under
femårsperioden, men också på en viss förbättring i sjukdomstillståndet för några reumatiker.
Patienter med svår reumatism mer än fördubblades från 54 patienter till 113 patienter och
samtidigt försämrades funktionsnedsättningen för dessa patienter från median HAQ 1,5
till median HAQ 2,25. För patienter med mild reumatism minskade däremot medianvärdet.
Av studien framgick också att cirka tio procent av patienterna var beroende av hjälpmedel
och/eller bostadsanpassning, exempelvis ramper, trapphiss, ombyggnader av hygienutrymmen
eller rullstol. Av dessa hade flertalet en HAQ som översteg värdet 1,0.
Kobelt m.fl. (2002) har bedömt livskvaliteten för ett urval av reumatiker i Sverige och
England som enligt HAQ index har olika svår funktionsnedsättning. Det som är intressant
med Kobelt m.fl. studie är att de har gått ytterligare ett steg än Young m.fl. och relaterat
patientens upplevda livskvalitet till patienternas upplevda fysiska funktionsnedsättning.
Den subjektiva livskvaliteten har skattats med hjälp av EQ-5D. Som beskrevs i rapportens
inledande kapitel kan individens hälsorelaterade livskvalitet anta ett värde mellan 0 och 1,
där 1 motsvarar full hälsa. Resultaten från Kobelts m.fl. undersökning återges i figur 3.1.
Denna visar att livskvaliteten/utility minskar i takt med att funktionsnedsättningen
försämras. Genomsnittligt värde enligt HAQ var i det svenska urvalet 0,99.
30
Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel
Figur 3.1 Skattad livskvalitet för reumatiker vid olika grader av funktionsnedsättning enligt HAQ
(Health Assessment Questionaire), Sverige
Livskvalitet
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
0,0
1,0
2,0
3,0
HAQ
Källa: Kobelt m.fl., 2002
En annan intressant studie från England är Davies m.fl. (2003). Denna analyserar livskvaliteten före och efter tillgång till eldriven rullstol för ett urval rullstolsanvändare (51
personer) med svåra neurologiska sjukdomar. Även i denna studie skattades livskvaliteten
med EQ-5D. Livskvaliteten mättes med hjälp av intervjuer drygt tre månader efter det att
brukaren fått tillgång till en eldriven rullstol.
Davies m.fl. (2003) kunde inte påvisa någon skillnad i brukarnas livskvalitet före och
efter tillgången till eldriven rullstol. Men en viss livskvalitetsförbättring kunde noteras
när brukarna värderade sin rörlighet och smärta på en så kallad VAS-skala (visuell analog
skala). På denna skala är ändpunkterna angivna som full hälsa respektive död. Brukaren
fick för var och en av de fem dimensionerna i EQ-5D ange hur de upplevde sin rörlighet,
smärta/besvär, hygien, huvudsaklig aktivitet respektive oro/nedstämdhet på denna VASskala. Brukaren fick dessutom ange hur han/hon bedömde sin generella hälsa på samma
skala. Resultat av skattningen enligt Vas-skalan presenteras i tabell 3.6
Tabell 3.6 Självskattad livskvalitet hos rullstolsanvändare före och tre månader efter tillgång till eldriven rullstol
enligt VAS-skala
Före tillgång
Medelvärde (SD)
Efter tillgång
Medelvärde (SD)
p-värde
Hälsa
0,569 (0,219)
0,557 (0,242)
NS
Rörlighet
0,353 (0,277)
0,548 (0,289)
0,001
Smärta/besvär
0,450 (0,327)
0,271 (0,291)
0,001
Huvudsaklig aktivitet
0,444 (0,289)
0,518 (0,256)
0,08
Hygien
0,343 (0,289)
0,440 (0,281)
0,04
Oro/ nedstämdhet
0,537 (0,272)
0,638 (0,262)
0,02
NS = icke statistisk signigfikans; SD= sandardavvikelse
Källa: Davies m.fl. (2003)
31
Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel
Resultaten från skattningen enligt VAS-skalan visar på en statistisk signifikant skillnad i
livskvalitet före och efter tillgången till eldriven rullstol vid fyra av de fem dimensionerna
i EQ-5D. Skillnaden i rörlighet och smärta/besvär var särskild stor. Rörligheten ökade
och smärtan minskade. Någon skillnad i generell hälsa kunde inte påvisas, vilket knappat
kunde förväntas med en uppföljningsperiod på tre månader.
I detta sammanhang kan också nämnas att Wessel m.fl. (2004) också påvisat en större nytta
för användare av eldriven rullstol jämfört med dem som använde en manuell. I denna studie
används ett annat nyttomått än i studien av Davies m.fl., vilket försvårar jämförbarheten.
3.2
Kostnadseffektivitet av eldriven rullstol - ett räkneexempel
För att belysa kostnadseffektiviteten för hjälpmedel för rörelsehindrade jämför vi eldriven
kombistol med manuell rullstol. Tyvärr saknas svenska studier som beskriver livskvalitetsförändringen före och efter tillgången till eldriven rullstol. För att kunna göra en illustrativ
kalkyl över kostnadseffektiviteten för eldrivna rullstolar antar vi att de resultat som
presenteras i den engelska studien av Davies m.fl. också gäller för Sverige.
En viktig lärdom från hälsoekonomiska analyser av en interventions kostnadseffektivitet
är att kostnadseffektiviteten är starkt kopplat till sjukdomens svårighet. I allmänhet kan
man säga att intervention för grupper med lindring sjuklighet innebär en låg kostnadseffektivitet, medan intervention vid svår sjuklighet ger en hög kostnadseffektivitet.
Eftersom sambandet mellan livskvaliteten/nyttan och den subjektiva upplevda funktionsförmågan inte är linjär kan vi också förvänta oss en högre nytta av en eldriven rullstol för
dem som har en högre HAQ initialt jämfört med dem som har en lägre HAQ före tillgången till eldriven rullstol. Om vi tar utgångspunkt i sambandet mellan livskvalitet och HAQ
enligt studien av Kobelt m.fl. kommer en intervention som innebär att patientens HAQ
förändras från 2,0 till 1,5 innebära en större livskvalitetsförändring än om interventionen
innebar att patientens HAQ skiftade från 1,5 till 0,6. Vi kommer därför i vårt illustrativa
exempel räknar på två skilda svårighetsgrader av svår funktionsnedsättning: (1) de som har
svårt att röra sig (genomsnittligt HAQ-värde 1,1) och (2) de som har stor svårighet att rör
sig (genomsnittligt HAQ-värde 1,8). Vid lägre HAQ finns det inget behov av rullstol som
förflyttningshjälpmedel och vid HAQ större än 2,2 antar vi att funktionsnedsättningen är
så svår att en manuell rullstol inte är aktuell.
Kostnader
Vid en kostnadsjämförelse mellan eldriven och manuell rullstol måste vi bland annat
beräkna skillnaden i inköpspris och årligt underhåll för rullstolarna. Inköpspriset för en
eldriven kombistol uppgår till 51 000 kronor medan priset för en manuell rullstol antas
ligga på 10 000 kronor. Vi antar dessutom att samma rullstol kan användas för både dem
som har svårt att röra sig och dem som har stora svårigheter att röra sig. Sannolikt skiljer
stolarnas utrustning mellan de båda grupperna, men vi antar att kostnaden för denna
utrustning (sittdyna, ryggstödets höjd) är densamma i den manuella och eldrivna rullstolen för de grupper som studeras.
Om vi antar att både den eldrivna och den manuella rullstolen har en genomsnittlig
livslängd på nio år, blir den årliga kostnaden för en eldriven kombistol (annuiteten) 6 359
kronor. Motsvarande annuitetskostnad för en manuell rullstol beräknas till 1 247 kronor.
Vidare antar vi att kostnaden för årligt underhåll av den eldrivna kombistolen uppgår till
6 000 kr och för en manuell rullstol till 1 000 kr. Den totala årliga kostnaden för en eldriven
respektive manuell rullstol skattas till drygt 12 300 kr respektive drygt 2 200 kr (se tabell 3.7).
32
Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel
Tabell 3.7 Skattad årlig kostnad för eldriven respektive manuell rullstol, kr (2007 års priser)
Eldriven kombistol
Manuell rullstol
51 000
10 000
Annuitet
6 359
1 247
Årlig underhåll
6 000
1 000
Total årlig kostnad
12 359
2 247
Inköpspris
QALYs
EQ-5D mäter livskvaliteten på en skala från 0 till 1, där 1 är livskvalitetsvärdet för en fullt
frisk person och noll är värdet för död. Fem olika dimensioner på hälsa ingår i EQ-5D:
rörlighet, hygien, huvudsaklig aktivitet, smärta samt oro/nedstämdhet. Varje dimension
har tre olika nivåer vilket total ger maximalt 243 (=35) olika hälsotillstånd. Vid ökad
funktionsnedsättning, smärta och eller besvär i en eller flera av dessa dimensioner minskar
livskvaliteten jämfört med värdet för en fullt frisk person.
Varje hälsotillstånd enligt EQ-5D har tilldelats en livskvalitetsvikt, som har skattats med
hjälp av värderingar gjorda i en brittisk befolkningsstudie. Dolan (1997) visar hur olika
nivåer av försämrad hälsa ger försämrade livskvalitetsvärden. Dolan har med hjälp av en
regressionsanalys skattat hur stor minskningen blir i livskvalitet vid olika nivåer för de
i EQ-5D ingående dimensioner. I tabell 3.8 återger vi resultaten från Dolans analys för
skattning av hälsotillstånd vid dimensionerna rörlighet och smärta. De livskvalitetsvikter som
Dolan skattade används också för att skatta livskvalitet bland svenska patienter/individer.
Tabell 3.8Livskvalitetsvikt för EQ-5D samt kvalitetsjusterat levnadsår (QALY) för en fullt frisk person samt för
en person med nedsatt rörlighet eller med smärtor.
Dummy variabler
Fullt frisk
Förklarande variabel
Regressions
koefficient
Rörlighet
Smärta
måttliga
besvär
sängliggande
måttlig
svår
Konstant
0,081
0
1
1
1
1
Rörlighet (MO)
0,069
0
1
2
0
0
Hygien (SC)
0,104
0
0
0
0
0
Huvudsakliga aktivitet (UA)
0,036
0
0
0
0
0
Smärta (PD)
0,123
0
0
0
1
2
Oro/nedstämdhet (AD)
0,071
0
0
0
0
0
om MO nivå 3
0,176
0
0
1
0
0
om SC nivå 3
0,006
0
0
0
0
0
om UA nivå 3
0,022
0
0
0
0
0
om PD nivå 3
0,14
0
0
0
0
1
om AD nivå 3
0,094
0
0
0
0
0
om någon dimension nivå 3
0,269
0
0
1
0
1
Minskad
livskvalitet
0
0,15
0,664
0,204
0,736
QALY
1
0,85
0,336
0,796
0,264
Källa: Paul Dolan. Modelling Valuation for EuroQol Health States. Medical Care, 1997, vol 35:1095-1108
33
Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel
I tabell 3.8 redovisas fem olika hälsotillstånd: (1) hälsotillståndet för en fullt frisk person
vilket har ett livskvalitetsvärde på 1; (2) hälsotillstånd för en person med enbart måttliga
besvär att röra sig, i övrigt inga besvär; (3) hälsotillståndet för en person med mycket stora
besvär att röra sig, individen är sängliggande och kan inte gå, i övrigt inga andra besvär; (4)
hälsotillståndet för en person med måttliga smärtor, i övrigt inga besvär och slutligen (5)
hälsotillståndet för en individ med stora smärtor, i övrigt inga besvär.
Livskvalitetsminskning för de olika hälsotillstånden skattas som produktsumman av
regressionskoefficienterna och dummyvariabelvärdena vid de olika hälsotillstånden enligt
tabell 3.8. För en fullt frisk person är samtliga dummyvariabler lika med noll och därför
blir det ingen minskning i livskvalitetsvärdet. QALY-värdet för en fullt frisk person blir
då också lika med 1. För de övriga hälsotillstånden med måttligt eller svårt rörelsehinder
och/eller måttliga eller svåra smärtor, minskar livskvaliteten. Vid måttlig smärta, dvs
nivå 2 i EQ-5D, motsvarar denna minskade livskvalitet 0,796 kvalitetsjusterat levnadsår
(QALY) (1-0,204). Livskvalitetsminskningen är något större vid smärta än vid minskad
rörlighet.
Det som påverkar skillnaden i livskvalitet mellan användare av en manuell rullstol jämfört
med en eldriven rullstol är först och främst att en eldriven rullstol ger större rörlighet
och mindre smärta enligt Davies m.fl. (2003). Denna livskvalitetsförändring har av Davies
m.fl. skattats med hjälp av en VAS-skala. Skattningen visade exempelvis att rörligheten
förbättrades från cirka 0,3 till 0,5 om full hälsa motsvarar värdet 1 (jämför tabell 3.6).
Denna skillnad motsvarar däremot inte de livskvalitetsvikter som presenterats i tabell 3.8,
dvs de vikter vi behöver för att kunna skatta antalet vunna QALYs till följd av användning
av eldriven rullstol. Vi antar därför att för den grupp som har stora svårigheter att röra sig
innebär användningen av en eldriven rullstol en livskvalitetsförbättring på 0,20 och för
dem med svårighet att röra sig antar vi en förbättring på 0,10. Som jämförelse kan nämnas
att livskvalitetsvikten för nedsatt rörlighet och smärta, motsvarande nivå 2 i EQ-5D,
beräknas till 0,273.
Vidare antar vi att livskvalitetseffekten kan förväntas vara densamma under hela den
tidsperiod som antas motsvara den eldrivna rullstolens livslängd, dvs nio år. Med detta
antagande skattar vi skillnaden i livskvalitet vid olika svårighetsgrad av funktionsnedsättning
enligt följande: vid användning av manuella rullstolar normerar vi QALY-värdet till 1 och
summerar och diskonterar QALY-värdet under 9 år med 3 procent ränta. För patienter
som har svårt att röra sig (HAQ-värde 1,1) och använder eldriven rullstol antar vi att
QALY-värdet är 10 procent högre än vid användning av manuell rullstol (= 1 + 0,1). Om
patienter har stora svårigheter att röra sig (HAQ-värde 1,8) antar vi att QALY-värdet är
20 procent högre vid eldriven rullstolsanvändning jämfört med manuell (= 1 + 0,2). Av
sambandet i figur 3.1 framgår att livskvalitetsförändringen bör vara större vid högre HAQvärde jämfört med lägre. Därefter summeras och diskonteras QALY-värdena under 9 år på
samma sätt som för manuell rullstol. Resultaten av dessa antagande redovisas i tabell 3.9.
Våra skattningar innebär att antalet QALYs för dem som har svårt att röra sig (HAQ-värde 1,1) är
0,78 fler vid användning av eldriven rullstol jämfört med manuell. Motsvarande QALYvinst för individer som har mycket svårt att röra sig (HAQ-värde 1,8) uppgår till 1,56 QALY.
34
Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel
Tabell 3.9 Skattat antal QALYs vid användning av eldriven och manuell rullstol vid funktionsnedsättning med olika
svårighetsgrad, 9 års tidsperspektiv samt 3 procent diskonteringsränta
Rullstol
Svårt att röra sig
HAQ 1,1
QALYs
Stor svårighet att röra sig
HAQ 1,8
QALYs
Manuella)
7,79
7,79
El
8,56b)
9,34c)
Differens
0,78
1,56
a) QALYs = summa nuvärde 1 år diskonterat med 3 % under 9 år. I vår kalkyl har vi
normerat kvalitetsjusterade levnadsåren till 1 vid användande av manuella rullstolar.
b) QALYs = summa nuvärde (1 år + 0,1 utility) diskonterat med 3 % under 9 år
c) QALYs = summa nuvärde (1 år + 0,2 utility) diskonterat med 3 % under 9 år
Källa: egen skattning
Baserat på de skattade kostnaderna för rullstolar respektive inbesparade QALYs kan vi
göra en enkel kostnadseffektivitetsskattning av interventionen eldriven rullstol. Som
framgår av tabell 3.10 blir den inkrementella kostnaden per kvalitetsjusterat levnadsår
(se definition avsnitt 1.3) något lägre för personer som har sämre rörlighet.
Tabell 3.10 Kostnadseffektivitetsskattning för eldriven kombistol, kr (2007 års priser)
Kostnada)
Kronor
Svårighet att röra sig
QALYs
Stor svårighet att röra sig
QALYs
Manuell
18 020
7,79
7,79
Eldriven
99 118
8,56
9,34
Differens
81 098
0,78
1,56
104 158
52 079
ICER, kronor
a) Diskonterad årlig kostnad summerad över 9 år, diskontering ränta 3 %.
Källa: egna skattningar.
3.3 Värdet av minskad anhörighjälp
Davies m.fl. livskvalitetsskattning visar att brukaren upplevde att rörligheten ökade och
att personen inte var lika beroende av hjälp i dagliga aktiviteter. Detta kan innebära att
interventionen kan påverka hur mycket hjälp som brukaren får av exempelvis en anhörig.
Någon studie som pekat på effekter i skillnader i informella hjälpinsatser i samband
med en övergång från manuell till eldriven rullstol har inte kommit till vår kännedom.
Persson m.fl. (2007) undersökte förändring i hemtjänst och informell hjälp före och efter
förskrivning av rollator. Mindre än tio procent av de drygt 200 personerna som ingick
i studien uppgav att de hade hjälp av hemtjänsten före förskrivningen av rollatorn.
Efterstudien visade att varken den formella eller informella hjälpen ändrades till följd av
rollatorförskrivningen.
35
Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel
En studie bland hemtjänsttagare i Kanada har visat att användningen av käppar och kryckor
innebar minskad hjälp av hemtjänst och anhöriga (Allen m.fl., 2001). Någon motsvarande
minskning kunde inte ses för dem som använde rollatorer eller rullstolar. Resultatet,
skattat med hjälp av multipel regressionsanalys, visade att de som använde rullstol, hade
6,5 timmar mer formell hjälp och 13,5 timmar mer informell hjälp per vecka jämfört med
hemtjänsttagare utan rullstol (givet allt annat lika). Studien byggde på ett material av
totalt 9 230 personer som redovisat svårigheter att förflytta sig och hade svårigheter med
åtminstone en ADL eller IADL-aktivitet. Av samtliga hemtjänsttagare var det 35 procent
som använde något hjälpmedel. Cirka tio procent uppgav att de använde rollator eller
rullstol och det var också denna grupp som rapporterade störst funktionsnedsättning.
Enligt Allen m.fl. har liknande resultat framkommit i andra studier. Resultaten kan tolkas
som att för dem som använder rullstol är behovet av hjälp på en sådan nivå att hjälpmedel
inte fungerar som substitut till personliga hjälpinsatser.
En uppföljning av äldre hemtjänsttagare i Kungsholmen i Stockholm har analyserat
vilka faktorer som kan förklara antalet beviljande hemtjänsttimmar (Meinow m.fl.,
2005). Studien visar bland annat att bostadsanpassning, exempelvis för att underlätta för
rullstolsansvändare, inte kunde förklara skillnader i hemtjänstnivån.
Någon studie som beskriver i vilken utsträckning som hjälpen från anhöriga påverkas av
om brukaren får en eldriven rullstol har inte kommit till vår kännedom. En hypotes är
att tillgången till en eldriven rullstol kan minska anhörighjälpen något - inte minst vid
vistelse utomhus. Vidare är det rimligt att anta att behovet för anhörighjälp ökar med
ökad funktionsnedsättning.
Enligt Allen m.fl. hade rullstolanvändare drygt 13 timmars mer anhörighjälp per vecka än
övriga personer som hade svårighet att förflytta sig. Vi gör därför följande antagande om
”mertiden” av anhörighjälp vid manuell rullstolsanvändning:
− 1 timme anhörighjälp per dag för personer som har svårighet att röra sig
− 2 timmar anhörighjälp per dag för personer som har stora svårigheter att röra sig.
En timmes anhörighjälp värderas till 100 kr.
Vi antar dessutom att anhörighjälpen minskar något per vecka vid användning av eldriven
rullstol.
− ½ timmes mindre anhörighjälp per vecka för personer som har svårighet att röra sig.
− 1 timmes mindre anhörighjälp per vecka för personer som har stora svårigheter att röra sig.
Antagandet om anhörighjälp innebär att den totala kostnaden vid användning av manuell
respektive eldriven rullstol ökar betydligt (jämför tabell 3.10 och 3.11). Kostnaden för
eldriven rullstol inklusive värdet av anhöriginsatsen skattades drygt 500 000 kr för personer
som har vårt att röra sig. Kostnaden för enbart rullstolen skattades till knappt 100 000
under motsvarande tidsperiod. Vad som också framgår av tabell 3.11 är att den minskade
anhörighjälp som vi antar att den eldrivna rullstolen genererar, påverkar kostnaden per
kvalitetsjusterat levnadsår (ICER) betydligt. Vi får bättre kostnadseffektivitet om vi tar
hänsyn till minskad anhöriginsats jämfört med vår tidigare skattning. Kunskap om interventionens effekter på personliga hjälpinsatser kan således ha stor betydelse för resultatet
och är en viktig faktor att ha med när man analysera interventionens kostnadseffektivitet.
För värdering av anhörighjälp hänvisas till Van den Berg m.fl. (2006, 2007)
36
Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel
Tabell 3.11 Kostnadseffektivitetsskattning för eldriven rullstol med antagande om minskad anhörighjälp, kr (2007 års priser)
Svårighet att röra sig
Stor svårighet att röra sig
Kostnad
QALYs
Kostnad
QALYs
Manuell
457 098
7,79
603 457
7,79
Eldriven
513 803
8,56
635 769
9,34
Differens
56 705
0,78
32 312
1,56
ICER, kronor
72 829
3.4
20 750
Diskussion
Vi har i vårt räkneexempel med rullstolar visat att den dyrare eldrivna rullstolen kan ge
god kostnadseffektivitet om vi också beaktar den förbättrade funktionsförmåga som
hjälpmedlet kan ge. Kriteriet för en god kostnadseffektivitet är när kostnaden för interventionen, här hjälpmedlet, i relation till den nytta man får är inom den ram/norm som
samhället är beredd att betala för. Kostnadseffektivitetsskattningen bygger emellertid på
en rad antaganden vilket innebär en osäkerhet i de siffror om presenteras. Analysen är
dessutom inte komplett. Till exempel saknas kostnader för utprovning och anpassning av
hjälpmedlet vilket vore önskvärt, eftersom den kan förväntas skilja mellan eldriven och
manuell rullstol.
I exemplet har vi försökt att belysa värdet av anhörigas minskade insatser till följd av
interventionen. Vad vi vill åskådliggöra med exemplet är att även en effekt på anhörighjälpen
kan ha stor betydelse för hjälpmedlets kostnadseffektivitet. Även antagandet om den
livskvalitetsförändring som den eldrivna rullstolen förväntas ge påverkar resultatet.
En annan effekt som också kan diskuteras är om personens färdtjänstresor påverkas till
följd av användningen av eldriven rullstol. En hypotes kan vara att den eldrivna rullstolen
minskar behovet av färdtjänst för ärenden i personens närområde. En annan hypotes kan
vara att färdtjänstresorna ökar. Hjälpmedlet kan ge brukaren möjlighet att göra andra
typer av resor jämfört med tidigare. Persson m.fl. (2007) har gjort en uppföljning av ändrat
transportmönster före och efter förskrivning av rollator och denna visade att användningen
av färdtjänst ökade något.
Vidare kan diskuteras i vilken utsträckning som brukarens hälsa påverkas på sikt till följd
av att brukaren får tillgång till en eldriven rullstol. Davies m.fl. studie är statisk, dvs studerar
enbart effekten vid ett tillfälle efter tillgången till eldriven rullstol (cirka 3 månader). Det
är då också väntat att hjälpmedlet inte ger någon effekt på brukarens hälsa. En eldriven
rullstol kan emellertid innebära att brukaren förhindrar framtida förslitningsskador
- effekter som först kan skönjas på sikt. Med ökad kunskap om hjälpmedlens långsiktiga
effekter på brukarens hälsa, funktionsnedsättning och livskvalitet skulle det vara möjligt
att genom en modellanalys simulera de hälsoekonomiska effekterna av hjälpmedlet i ett
längre perspektiv. Ett sådant underlag skulle exempelvis vara till hjälp för att analysera
betydelsen av att hjälpmedlets förskrivs i preventivt syfte.
Under vissa förhållande kan även ett dyrare hjälpmedel ge möjlighet till kostnadsbesparing
för samhället. Ett exempel på en sådan möjlighet redovisar Kobelt m.fl. i deras studie som
vi har hänvisat till tidigare i detta kapitel.
37
Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel
Kobelt m.fl. har inte enbart skattat effekterna på reumatikers livskvalitet vid olika grader
av HAQ utan också studerat hur kostnaderna varierar vid olika grad av funktionsnedsättning.
De kostnader som inkluderas är dels direkta kostnader (vård på sjukhus, hemsjukvård och
annan omvårdnad i hemmet samt läkemedelskostnader), dels indirekta kostnader (produktionsbortfall till följd av sjukskrivning och/eller lägre sysselsättningsgrad). Som väntat
ökar kostnaden i takt med att reumatikernas funktionsnedsättning ökar enligt HAQ
(figur 3.2). För det svenska patienturvalet varierade kostnaderna från cirka 700 US dollar
(cirka 4 700 SEK) vid en HAQ på mindre än 0,6 till cirka 29 000 US dollar (188 000 SEK)
per patient och år vid en HAQ på 2,6 eller högre. Ett hjälpmedel som skulle kunna minska
HAQ för reumatiker med svår funktionsnedsättning ger därför möjlighet till kostnadsbesparingar för samhället.
Figur 3.2 Sambandet mellan reumatikerpatienters funktionsnedsättning och samhällets totala kostnad till följd
av sjukdomen. ($US 1= 6,50 SEK)
Indirekt kostnad
SEK
Direkt kostnad
200.000
150.000
100.000
50.000
0
<0,6
Källa: Kobelt m.fl. 2002
0,6<1,1
0,6<1,6
HAQ
38
0,6<2,1
0,6<2,6
>2,6
Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel
4 Hjälpmedel vid höftfrakturer
– exemplet trycksårsmadrasser
Höftfraktur drabbar i huvudsak äldre personer. Enligt Socialstyrelsens senaste slutenvårdsstatistik från år 2006 var incidensen av lårbenfrakturer mindre än 0,01 procent bland
dem som är yngre än 60 år. Samma år var motsvarande andel för dem som var 85 år eller
äldre 2,6 procent för männen respektive 3,8 procent för kvinnorna (tabell 4.1). Totalt
drabbas omkring 6 000 män och 14 000 kvinnor av lårbensfrakturer varje år.
Tabell 4.1 Incidens lårbenbenfraktur §), Sverige år 2006, procent
Åldersgrupp
Män
Kvinnor
<60
<0,01
<0,01
60–64
0,11
0,14
65–69
0,18
0,25
70–74
0,32
0,55
75–79
0,62
1,05
80–84
1,33
2,03
85+
2,56
3,83
§) Diagnos S72 enligt ISCD-10. Omkring 90 % av alla lårbenfrakturer är höftfrakturer. Höftfrakturer har diagnos kod S72.0 – S72.2.
Källa: Socialstyrelsen slutenvårdsstatistik
I samband med sjukhusvistelse för lårbensfraktur/höftfraktur finns en risk att de äldre
drabbas av komplikationer såsom trycksår. I en nyligen publicerad doktorsavhandling
från universitetet i Lund framgår att risken att drabbas av trycksår i samband med
höftfraktur beror på en rad faktorer (Hommel, 2007). Forskningen visar exempelvis att
tiden till operation har betydelse för trycksårsutvecklingen. Även tiden som patienten
vistas på akutmottagningen påverkar utvecklingen av trycksår. Vidare har patienter med
nutritionsbrist och lågt BMI en högre risk att drabbas av trycksår. Den intervention som
är betydelsefull i detta sammanhang är att öka kunskapen om förebyggande insatser för
att förhindra trycksår och att i ett tidigt skede identifiera riskpatienterna.
Hommel (2007) har i sitt arbete studerat utvecklingen av trycksår i en grupp på drygt
400 patienter som behandlats för höftfraktur under perioden april 2003 – mars 2004.
Under denna period infördes nya rutiner i syfte att minska risken för trycksår för dessa
patienter. Interventionen innebar att patienterna redan under ambulanstransporten
fick vätskedropp och syrgas. På akutmottagningen gavs adekvat smärtlindring och efter
röntgen behövde patienterna inte återvända till akuten utan skrevs in direkt på vårdavdelningen. På avdelningen infördes en ny typ av riskbedömning av trycksår för att identifiera
riskpatienter och behov av tryckavlastning. I sin studie jämförde Hommel bland annat
trycksårsutvecklingen för drygt 210 patienter efter det att de nya rutinerna infördes med
lika många patienter före det att rutinerna infördes. Den senare gruppen fungerade som
39
Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel
kontrollgrupp. Som framgår av tabell 4.2 var det närmare dubbelt så många patienter i
kontrollgruppen som under sin sjukhusvistelse utvecklade trycksår jämfört med patienterna
i interventionsgruppen.
Tabell 4.2 Patienter som har utvecklat trycksår (PU) under sjukhusvistelse vid behandling av höftfraktur vid
regionsjukhuset i Lund
Kontrollgruppa)
Interventionsgruppa)
Antal
patienter
Antal med
PU
Risk
Antal
patienter
Antal med
PU
Risk
Relativ risk
<65
14
0
0,0 %
19
0
0,0 %
NA
65–74
28
3
10,7 %
25
2
8,0 %
0,75
75–84
73
9
12,3 %
89
6
6,7 %
0,55
85–94
79
22
27,8 %
69
11
15,9 %
0,57
>95
16
5
31,3 %
8
0
0,0 %
0,00
Total
210
39
18,6 %
210
19
9,0 %
0,49
Åldersgrupp
a) Kontrollgruppen motsvarar de patienter som behandlades före den tidpunkt då interventionen för att förebygga trycksår infördes, medan interventionsgruppen har behandlas efter att de nya rutinerna infördes.
Källa: Hommel (2007)
Resultaten från Hommels studie visar att risken för trycksårsutveckling vid en höftfraktur kan reduceras med cirka 50 procent (relativ risk = 0,49) med förebyggande insatser och
ändrade rutiner under sjukhusvistelsen. Som beskrevs ovan var det en rad olika åtgärder
som infördes för att minska risken för trycksår och Hommels studie visar tydligt vikten
av personalens teamarbete i syfte att förebygga, upptäcka och behandla trycksår. En
avlastande trycksårsmadrass för patienter med risk för trycksår var ett komplement till
personalens omvårdnadsinsatser.
4.1 Vård- och omsorgskostnader vid höftfraktur
Enlig Rikshöft har patienter med höftfraktur reducerad livskvalitet och om patienterna
i samband med sjukhusvistelsen utvecklar trycksår försämras sannolikt deras livskvalitet
ytterligare. Samtidigt är trycksårsbehandling resurskrävande eftersom ett utvecklat
trycksår kan innebära dagliga omläggningar över en längre tidsperiod. En potentiell
riskreduktion av trycksår ger således möjlighet att öka patienternas livskvalitet och en
kostnadsbesparing till följd av minskad behandling av trycksår.
Med stöd från Socialstyrelsen och Landtingförbundet bildades 2002 Nationellt Kompetenscentrum för
Ortopedi (NKO) omfattande de nationella kvalitetsregister RIKSHÖFT.
40
Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel
Utöver de vårdkostnader som uppstår för att behandla höftfrakturer i slutenvård kan
ytterligare kostnader uppkomma efter utskrivning om patienterna är i behov av omvårdnadsinsatser i sitt eget hem eller måste flytta till särskilt boende. Den senaste årsrapporten
från Rikshöft visar att två tredjedelar av patienterna som behandlats för höftfraktur
bodde i sitt eget hem före inskrivning (tabell 4.3). Knappt 30 procent av patienterna
bodde i någon form av anpassat boende. Resultaten visar att andelen som skrevs ut till
eget hem var lägre jämfört med andelen som bodde i eget hem före inskrivning, medan
andelen som skrevs ut till rehabilitering och sjukhem ökade, vilket medför ökade vårdoch omsorgskostnader.
Tabell 4.3 Boendeform före och efter sjukhusvistelse vid höftfraktur.
Boende
Inskriven från
Utskriven till
Eget
66,5%
28,5%
Grupp
5,4%
3,8%
Särskild
16,1%
17,1%
Sjukhem
6,5%
7,3%
Långvård
0,4%
0,4%
Rehabiliteringshem
1,9%
33,7%
Akutsjukhus
3,1%
5,8%
Annat
0,1%
Avliden
3,4%
100,0%
100,0%
Källa: Rikshöft årsrapport 2006.
I ett försök att belysa kostnadseffektiviteten av förebyggande omvårdnad för att minska
risken för trycksår i samband med höftfraktur skattar vi först den sammanlagda vård- och
omsorgskostnaden för behandling av höftfrakturer i Sverige. Därefter gör vi motsvarande
skattning av vård- och omsorgskostnaden med antagande om en mer aktiv förebyggande
omvårdnadsinsats för att motverka utvecklingen av trycksår i samband med sjukhusvistelse
till följd av höftfraktur.
Den totala vårdkostnaden för samtliga höftfrakturer i Sverige under ett år skattas till
drygt 2,6 miljarder kronor (2007 års priser) (tabell 4.4). Motsvarande kostnad för höftfrakturer med en mer aktiv förebyggande trycksårsbehandling är i stort sett densamma.
Den ökade kostnaden till följd av användning av trycksårsmadrasser kompenseras av
lägre hemsjukvårdskostnader efter utskrivning från sjukhus. Vidare förväntas förlusten
av antal kvalitetsjusterade levnadsår QALYs vara lägre till följd av den förebyggande
trycksårsbehandlingen, vilket betyder att vi får både en kostnadsbesparing och vunna
kvalitetsjusterade levnadsår (QALYs) med en aktivare förebyggande trycksårbehandling.
41
Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel
Tabell 4.4 Behandlingskostnader vid höftfrakturer med och utan aktiv förebyggande trycksårsbehandling samt
förändring i antal OALYs, 2006
Antal
Enhetskostnad
Utan aktiv
förebyggande
trycksårsbehandling
Kostnad
Med aktiv
förebyggande
trycksårsbehandling
Kostnad
Lårbensfrakturer (S 72)
(patienter)
19 874
Höftfrakturer (S72.0 -S72.2)
(patienter)
17 887
Kirurgi lårbensfraktur
(operationer)
14 129
78 770
1 112 941 330
1 112 941 330
Vårdtid slutenvård ej kirurgi
(dygn)
37 576
4 273
160 562 248
160 562 248
B
Ambulanstransporter (antal)
17 887
1 700
30 407 220
30 407 220
C
Avlider på sjukhus (patienter)
608
D
Trycksårpatienter utan
intervention
2 839
350
994 341
Trycksårpatienter med
intervention
1 383
2 080
E
Rehabiliteringshem (dygn)
87913
3 660
321 706 782
321 760 782
F
Sjukhem eller motsvarande
(dygn)
766 452
1 315
1 007 937 229
1 007 937 229
G
Hemsjukvård trycksår utan
intervention (arbetsdagar)
813
3 600
2 927 365
Hemsjukvård trycksår med
intervention (arbetsdagar)
396
3 600
A
Avliden 4 mån. efter utskrivning
2 876 566
1 426 152
2 881
Total kostnad
2 637 530 515
2 637 911 527
147 458
147 480
Tidpunkt
QALY
QALY
post operativ utan trycksår
222
244
post operativ med trycksår
35
17
4 mån. post operativ utan trycksår
2 212
2 491
4 mån. post operativ med trycksår
435
212
12 mån. post operativ utan trycksår
5508
6202
12 mån. post operativ med trycksår
1082
527
Totalt post operativ
9 494
9 693
Totalt pre operativ
13 236
13 236
QALY förlust
3 742
3 544
Kostnad per patient med
höftfraktur
QALY vinst
199
Källa: egna skattningar
42
Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel
Vår skattning av den totala vårdkostnaden för höftfrakturer är i linje med tidigare
skattningar av kostnaden för höftfrakturer i Sverige. Zethraeus m.fl. (1997) baserade sina
skattningar på sjukvårdsstatistik för sammanlagt 1 709 patienter som behandlats för höftfraktur i Stockholm. Den genomsnittliga kostnaden per patient beräknades av Zethraeus
m.fl. till US $ 17 704 (drygt 120 000 kronor). Denna kostnad kan jämföras med vår
skattning på drygt 147 000 kronor i genomsnitt per patient (= cirka 2,6 miljarder kronor /
17 887 patienter). Berglöf (2003) har skattat höftfrakturens direkta kostnader till 157 000
kr (2002 års prisnivå). Denna kostnad inkluderar såväl sluten- som öppenvårdskostnader
för landsting och kommuner. Kommunens omvårdnadskostnader inkluderar kostnader till
och med två år efter frakturen. Vår skattning motsvarar endast kostnader som uppkommer
det första året efter frakturen.
Resultaten av våra skattningar baseras på följande antaganden (Bokstaven hänvisar till
tabell 4.4):
A.Antal lårbenfrakturer, höftledfrakturer samt kirurgiska ingrepp av lårbenfrakturer är
hämtade från Socialstyrelsen slutenvårdsstatistik för år 2006. Vi antar att 90 procent
av alla lårbenfrakturer är höftfrakturer och att enhetskostnaden för en lårbenfraktur
motsvarar ett genomsnittligt DRG nr 210 och 211 (Priser och ersättning för sydöstra
sjukvårdsregionen 2005/06). Denna inkluderar kostnader för såväl det operativa
ingreppet som vården på vårdavdelningen.
B. Vi antar att alla patienter som drabbas av en höftfraktur transporteras med ambulans
till sjukhuset. Vi skattar kostnaden för en genomsnittlig ambulanstransport till 1700 kr.
C.Antal personer som behandlats för höftfraktur och avlider under sjukhusvistelsen
har vi skattat genom att multiplicera antalet patienter med höftfraktur med andelen
avlidna på sjukhus enligt Rikshöfts patientregistrering (RIKSHÖFTS årsrapport, 2006).
D.Antal patienter som utvecklar trycksår under sjukhusvistelse om inte aktiv förebyggande
intervention genomförs, skattas genom att multiplicera antalet patienter med höftfraktur
med risken att utveckla trycksår enligt kontrollgruppen i tabell 4.2 ovan. Vid skattning
av antal patienter som utvecklar trycksår under sjukhusvistelse vid en aktiv förebyggande
intervention, utgår vi istället från risken för trycksår i interventionsgruppen enligt
tabell 4.2 ovan.
Merkostnaden för att behandla trycksår på sjukhus om inte förebyggande intervention
genomförs skattas till 350 kronor per patient. Här antar vi att tio minuter av personalens
omvårdnad per dag och patient används för trycksårsbehandling. Kostnaden för den
förebyggande interventionen motsvarar kostnaden för användning av en trycksårsmadrass
under tio dagars sjukhusvistelse samt att interventionen innebär att personalen ägnar
5 minuter mer tid per dygn och trycksårspatient under sjukhusvistelsen.
Kostnaden för en trycksårsmadrass antas motsvara en hyreskostnad på 150 kronor per
dygn. Detta motsvarar en hyresavgift för en standardluftmadrass vars cirkapris uppgår
till 25 000 kr.
E. Antalet dygn på rehabiliteringshem (Rehabdygn) skattas genom att multiplicera antal
patienter med höftfrakturer minus de patienter som avlider på sjukhuset (se punkt C
ovan) med den procentuella ökningen i utskrivning till rehabiliteringshem enligt tabell
4.3 ovan. Antalet vårddagar inklusive rehabilitering för 420 höftfrakturpatienter har
skattats till 27,9 dygn enligt Hommel (2007). Av samma uppföljning framgår att 11,3
43
Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel
dygn motsvarade behandling på ortopeden eller motsvarande, vilket innebär att antalet
dygn på rehabiliteringshem antas uppgå till 16 dygn. Vi antar vidare att antalet dygn på
rehabiliteringshem var desamma med eller utan intervention.
Enhetskostnaden för ett vårddygn på ett rehabiliteringshem antas motsvara
internt debiteringspris enligt Södra sjukvårdsregionens prislista för vård på medicinsk
rehabiliteringsklinik (Priser och ersättning för sydöstra sjukvårdsregionen 2005/06).
F. Antal dygn på sjukhem eller annat särskilt boende skattas genom att multiplicera
antalet personer med höftfrakturer minus antalet personer som avlider på sjukhuset
(se C ovan) med den procentuella ökningen i utskrivning till sjukhem och annat
särskilt boende enligt tabell 4.3 ovan. Vi antar att dessa patienter bor kvar på sjukhem
eller motsvarande under den resterande delen av året.
Vidare antar vi att alla patienter som behandlats på rehabiliteringshem och som var
äldre än 80 år skrivs ut till sjukhem eller motsvarande. Cirka 60 procent av patienterna
som behandlades på rehabiliteringshem var 80 år eller äldre. Vi antar även för dem
att de bor kvar på sjukhem eller motsvarande den resterande delen av året. Av tabell
4.3 framgår dessutom att 3,4 procent av patienterna avlider inom fyra månader efter
utskrivning från sjukhus. Vi antar att samtliga som avled bodde på sjukhem eller
motsvarande. Kostnaden per vårddygn på ett sjukhem skattas till 1 325 kronor, vilket
baseras på den genomsnittliga årskostnaden för en plats i särkilt boende år 2006
(Sveriges kommuner och landsting, 2007).
G.Vi har skattat kostnaden för hemsjukvårdsinsatser till följd av trycksårsbehandling i
patientens eget hem. Utan den förebyggande trycksårsbehandlingen under sjukhusvistelsen
skattas det sammanlagda antalet arbetsdagar av hemsjukvården för drygt 2 800
patienter till 813 arbetsdagar. Vidare antas att 80 procent av trycksåren är lindriga och
läks inom en månad, medan 20 procent av trycksåren är svåra och läker först efter fyra
månader. För dem med lindrigare sår antar vi att besökstiden är 15 minuter och att
besöken sker dagligen under 30 dagar. För dem med svåra sår antar vi samma besökstid
och att besöken sker i snitt var tredje dag under fyra månaders tid. Med en förebyggande
trycksårsbehandling under sjukhusvistelsen antas att hemsjukvårdens insatser minskar
med samma procentsats som riskminskningen för att utveckla trycksår på sjukhuset,
dvs cirka 50 procent.
Kostnaden för en arbetsdag för hemsjukvården antas uppgå till 3 600 kr, vilket motsvarar
en kostnad på 450 kr per utförd timme i vårdtagarens hem. Denna skattning bygger
på följande antaganden: Sveriges Kommuner och Landsting har skattat kostnaden
per utförd hemtjänsttimme till 354 kr (Sveriges Kommuner och Landsting, 2008).
Medianlönen för ett vårdbiträde vid full sysselsättning var år 2006 17 800 kr per månad.
Med en arbetstid på 160 timmar per månad är kostnaden per utförd hemtjänsttimme
cirka 3 gånger högre jämfört med grundlönen. Denna faktor används för att skatta
kostnaden för en utförd hemsjukvårdstimme. Sjuksköterskornas medianlön vid heltid
var 23 800 kr per månad år 2006 (Sveriges Kommuner och Landsting, 2007)
44
Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel
QALY- skattning
I Rikshöfts registrering av patienter med höftfrakturer redovisas skattningar av patienternas
livskvalitet enligt EQ-5D (Rikshöft, 2006). Patienterna får dels ange sin livskvalitet direkt
efter operationen och fyra månader efter operationen, dels skatta hur de upplevde sin
livskvalitet före höftfrakturen. Livskvaliteten enligt EQ-5D vid de olika tidpunkterna
skattades i genomsnitt till:
− 0,74 före höftfrakturen
− 0,56 postoperativt
− 0,71 fyra månader efter höftfrakturen.
Dessa värden överensstämmer väl med den skattning som Tidermark m.fl. (2002)
rapporterar i en studie över livskvaliteten hos äldre med höftfrakturer i Sverige.
För vårt ändamål måste vi också skatta skillnaden i livskvalitet mellan patienter med och
utan trycksår. För denna skattning gör vi följande antagande: Vi antar att patienter med
trycksår har 20 procent lägre livskvalitet (EQ-5D värden) jämfört med patienter utan
trycksår. Av Hommels avhandling framgår att 2,6 procent av patienterna hade trycksår
redan innan frakturen. Med dessa två antaganden kan vi skatta livskvaliteten för patienterna
med eller utan trycksår. Resultatet redovisas i tabell 4.5.
Tabell 4.5 Livskvaliteten enligt EQ-5D för patienter med höftfraktur, med och utan trycksår
Pre operativt
Post operativta)
4 mån post operativea)
Utan trycksår
0,76
0,63
0,74
Med trycksår
0,60
0,51
0,59
Genomsnitt
0,74
0,56
0,71
a) andelen med trycksår postoperativt och 4 månader postoperativt skattar vi till 14,3 % respektive 5 %. Andelen med trycksår preoperativt antar vi till 2,6 % enligt Hommel (2007).
Källa: RIKSHÖFT årsrapport 2006 samt egna skattningar
Vi använder resultaten i tabell 4.5 ovan för att skatta antalet kvalitetsjusterade levnadsår
före och efter höftfrakturen (se tabell 4.4). Antal QALYs efter höftfrakturen (post-operativt)
har skattats som patienternas totala antal överlevnadsdagar multiplicerade med skattade
livskvalitetsvärden enligt EQ-5D i tabell 4.5. Antalet QALYs före höftfrakturen (pre-operativt)
har skattats som totala antal patienter med höftfraktur multiplicerade med skattade
livskvalitetsvärden enligt tabell 4.5. Antalet förlorade kvalitetsjusterade levnadsår till följd
av höftfrakturen motsvarar således skillnaden mellan totala pre-QALYs and post-QALYs
(se tabell 4.4). Eftersom interventionen innebär färre patienter med trycksår blir det
sammanlagda antalet förlorade kvalitetsjusterade levnadsår till följd av höftfrakturen lägre
jämför med en situation utan den mer aktiva förebyggande trycksårsbehandlingen. QALYvinsten motsvaras således av skillnaden i förlust av QALYs med och utan förebyggande
trycksårsbehandling. Resultaten av våra skattningar visar att man genom en aktivare
förebyggande trycksårsbehandling kan vinna flera kvalitetsjusterade levnadsår i samband
med höftfrakturer.
45
Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel
4.2 Diskussion
Skattningen av vård- och omsorgskostnaden i samband med höftfraktur visar på god
överensstämmelse med tidigare skattningar i Sverige. Däremot finns en osäkerhet vad gäller
de kostnader som kan förknippas med en mer aktiv förebyggande trycksårsbehandling
och vilken betydelse de har på den totala kostnaden för höftfrakturer. Vi har antagit att
interventionen bland annat innebär ökade kostnader till följd av en ökad användning av
trycksårsmadrasser. Men detta är endast en del av interventionen. Mycket av den förebyggande omvårdnaden förutsätter kunskap och insatser av klinikens vårdpersonal. De nya
riktlinjerna byggde på en mer regelbunden kontroll av patienternas trycksårsutveckling
och att personalen genom sina ökade kunskaper vet betydelsen av tryckavlastning.
Mycket av personalens förebyggande insatser för att minska trycksårskomplikationerna
kan ges i samband med annan omvårdnad till patienten. Ett rimligt antagande är att dessa
förebyggande insatser generar någon alternativkostnad. Vi har antagit att personalens tid
för interventionen ökar från 10 till 15 minuter dagligen i slutenvården.
En annan svårighet som blir tydligt i detta exempel är att effekten av själva hjälpmedlet
– i detta fall trycksårsmadrassen – inte kan särskiljas från övriga insatser som görs för att
förebygga trycksår. Hjälpmedlet är ett komplement och ska också betraktas som ett sådant.
Vår skattning visar att kunskap om de vård- och omvårdnadsinsatser som sker efter
sjukhusvistelsen har stor betydelse för den sammanlagda vårdkostnaden under första året.
Kostnader för förändringen av boendeform från eget boende till kommunala särskilda
boendeenheter står för en stor del av kostnaden år ett. Detta framgår även av Zethreus
m.fl. (1997) skattning. Vi har också illustrerat betydelsen av att minska risken för trycksår
för hemsjukvårdskostnaden i eget hem. Det är möjligt att vi har överskattat hemsjukvårdens insatser på så sätt att samtliga identifierade trycksår, oavsett svårighet, förutsätter
omläggning av hemsjukvårdteam, men denna eventuella överskattning påverkar inte den
hälsovinst som en förebyggande behandling med trycksårmadrasser kan förväntas ge.
46
Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel
5 Hjälpmedel vid hörselnedsättning
– exemplet hörapparater
Behovet av hjälpmedel vid hörselnedsättning ökar snabbt vid stigande ålder. I en
litteraturöversikt om nytta och kostnader för hörapparater har SBU skattat prevalensen,
dvs förekomsten av hörselnedsättning i befolkningen. Prevalensen har fördelats på svår,
måttlig respektive lindrig hörselnedsättning (tabell 5.1).
Tabell 5.1 Prevalens av svår, måttlig och lindrig hörselnedsättning, Sverige, procent
Hörselnedsättning män och kvinnor (%)
Åldersgrupp
Svår
Måttlig
Lätt
Summa
18–30
0,0
0,2
2,4
2,6
31–40
0,7
0,4
4,5
5,6
41–50
0,3
2,0
11,2
13,5
51–60
0,9
4,7
23,2
28,8
61–70
2,3
8,4
40,1
50,8
71–80
4,0
25,7
44,3
74,0
>80
13,0
40,9
39,8
93,7
Samtliga
1,6
6,8
18,3
26,7
Källa: SBU (2003)
I åldersgruppen 18-30 år skattas den totala prevalensen av hörselnedsättning till 2,6 procent
medan den vid en ålder på 80 år eller äldre är hela 93,7 procent. Prevalensen av svår hörselnedsättning är emellertid betydligt lägre, mindre än 1 procent bland dem i befolkningen
som är 60 år eller yngre. Efter 60 års ålder stiger prevalensen för svår hörselnedsättningen
snabbt, från 2,3 procent i åldersgruppen 60–70 år till 13 procent i gruppen >80 år.
I en studie från Hjälpmedelsinstitutet skattas andelen vuxna personer med svår hörselskada, dvs personerna är döva eller har grav hörselskada, till 13 procent av samtliga med någon
grad av hörselskada (Brundell, 2006). Möjligen är detta en överskattning då andelen av
befolkningen med svår hörselnedsättning av samtliga med hörselnedsättning enligt SBU
uppgår till 6 procent (= 1,6% /26,7 %) (tabell 5.1). Antal barn och unga (ålder 2 – 17 år) med
hörselskada uppskattas av Hjälpmedelsinstitutet till 8 800, vilket motsvarar en prevalens
på 0,5 procent (Hjälpmedelsinstitutet, 2000). En senare kartläggning av Hörselskadades
riksförbund (2007) uppskattar att knappt 10 400 barn i åldern 0-20 år är hörselskadade
eller döva. Vad som också framgår av samma studie är att det skett en tydlig ökning av
antalet hörselskadade barn, vilket delvis är en effekt av hörselscreening av nyfödda barn
som genomförs i allt större utsträckning.
47
Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel
För individer med nedsatt hörsel är hörapparater ett viktigt hjälpmedel. En kartläggning
vid 22 hörcentraler i Sverige år 2004 visar förskrivningsmönstret av hörapparater efter
ålder och kön samt om förskrivningen var monaural (för ett öra) eller binaural (för båda
öron). Som framgår av tabell 5.2 uppgick antalet monaurala förskrivningar till knappt 18
000 och binaural förskrivningar till drygt 22 000 vid de 22 hörcentralerna. Per invånare
innebär detta att cirka 0,5 procent av befolkningen årligen förskrivs hörapparat för ett
eller två öron.
Förskrivningen tycks vara något högre för män än för kvinnor. Förskrivningen ökar också
med stigande ålder. I åldersgruppen < 65 år är förskrivningen mindre än 1 procent för både
män och kvinnor, medan förskrivningen i åldersgruppen 65–80 år är drygt 2 procent för
männen och drygt 1,2 procent för kvinnorna. Vid åldern >80 år är förskrivningen drygt 3,7
procent för män och omkring 3 procent för kvinnor.
Tabell 5.2 Monaural och binaural förskrivning av hörapparater i 15 län år 2004, efter ålder och kön
Antal förskrivningar
Monaurala)
Förskrivning per 100 000 invånarec)
Binauralb)
Monaural
Binaural
Ålder
Män
Kvinnor
Män
Kvinnor
Män
Kvinnor
Män
Kvinnor
≤19
70
93
473
444
11,0
17,0
66,1
56,6
20–64
2 049
1 698
3 011
2 378
90,8
84,2
136,2
102,9
65–79
3 917
2 958
5 388
3 501
983,2
636,4
1 327,3
763,7
≥80
2 995
4 189
3 310
3 862
2 105,6
1 778,3
2 175,8
1 691,6
Samtliga
9 031
8 938
12 182
10 185
248,7
243,1
330,7
273,9
a) Antal förskrivningar redovisat från 18 hörcentraler i 16 län
b) Antal förskrivningar redovisat från 20 hörcentraler i 17 län
c) Egna skattningar utifrån total förskrivning dividerat med befolkningen i de 15 redovisande län
(ålders- och könsfördelat).
Källa: Brundell (2006)
Förskrivningen av hörapparater inkluderar både förskrivningar till personer som inte
tidigare har använt hörapparat och personer som använder hörapparat och får en ny
apparat förskriven. Förskrivningen kan därför inte tolkas som incidens och följaktningen
kan vi inte skatta prevalensen av antal personer som har hörapparater utifrån uppgifter
om förskrivningen. I SCB:s ULF-undersökningar redovisas emellertid andelen av
befolkningen som har hörapparater. Av denna undersökning framgår att av dem som
använder hörapparat är flertalet 65 år eller äldre. Bland de allra äldsta (85 år eller äldre) är
det en tredjedel av männen och cirka 16 procent av kvinnorna som använder hörapparat
(tabell 5.3). Prevalensen av hörapparat i tabell 5.3 är högre än prevalensen för svår hörselnedsättning i tabell 5.1, men lägre än prevalensen för svår och måttlig hörselnedsättning
tillsammans. Det kan tolkas som att samtliga med svår hörselnedsättning samt en andel
med måttlig hörselnedsättning får hörapparat förskrivet.
48
Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel
Tabell 5.3 Andel av befolkningen som har hörapparater efter ålder och kön, procent, 2004.
Har hörapparat %
Åldersgrupp
Män
Kvinnor
16–24
0,1
0,3
25–34
0,2
0,6
34–44
0,7
0,5
45–54
0,6
1,5
55–64
4,1
3,0
65–74
10,2
5,7
75–84
18,1
12,9
85+
33,2
16,2
Källa: SCB ULF Tabell 8a och b.
5.1 Nyttan av hörapparater
Den effekt som hörapparaten ger på hörseln kan mätas med audiologiska test. Förutom
dessa tester finns olika standardiserade instrument för att mäta funktionsnedsättningens
svårighet. Enligt SBU:s studie om nytta och kostnader för hörapparater används i
huvudsak två sådana subjektiva standardiserade skalor (SBU, 2003). Den ena kallas Profile
of Hearing Aid Performance (PHAP) och har som syfte att mäta nyttan av själva hörapparaten. Det andra instrumentet heter Hearing Handicap Inventory for Elderly (HHIE)
och är ett subjektivt mått för att mäta situationsspecifika effekter av nedsatt hörsel.
Enligt SBU bör audiologiska tester kompletteras med subjektiva tester. Deras slutsats är
att korrelationen mellan de mer objektiva måtten och användarens värdering av graden av
nytta i termer av upplevd funktionsnedsättning är låg. Personer med samma typ och grad
av hörselnedsättning kan uppleva olika nytta av hörapparaten.
SBU fann i sin litteraturöversikt två svenska studier som jämförde nyttan med och utan
analog respektive digital hörapparater. Den subjektiva nyttan mättes med instrumentet
PHAB, dvs användarnas egen bedömning av hörapparatens nytta. Resultaten av denna
jämförelse redovisas i tabell 5.4. Någon säker bedömning vilken typ av hörapparat som
gav bäst nytta kan inte utläsas av resultaten. I den ena studien fann man att skillnaden
i nyttan med eller utan hörapparat var störst för digital hörapparat, medan i den andra
studien fann man att skillnaden var störst för analog hörapparat.
49
Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel
Tabell 5.4 Subjektivt nyttoindex§) Profile of HA Benefit (ABPHAB), med och utan analog respektive digital
hörapparat, Sverige
Analog
Digital
Studie
Utan
Med
Diff
Utan
Med
Diff
Arlinger S och Billermark, 1998
69,9
36,1
33,8
70,5
28,3
42,2
Beringer E. m.fl. 1999
52,3
23,4
28,9
54,4
28,8
25,6
61,1
29,8
31,4
62,4
28,6
33,9
§) Index 1–100 med stigande svårighet
Källa: SBU 2003
Rahmquist (2003) har i en enkätundersökning frågat cirka 330 personer som väntade på
att få prova ut en hörapparat om deras förväntade nytta av en hörapparat. Resultaten
av denna enkätundersökning blev att cirka 2/3 svarade att de förväntade sig få stor nytta av
sin hörapparat (poäng 6-7 på en sjugradig skala), medan drygt 5 procent svarade att de
förväntade sig liten nytta (1-3 poäng). I samma studie redovisades också en utvärdering av
digitala och analoga hörapparater hos drygt 1 400 användare av hörapparater; 498 använde
analog hörapparat och 940 använde digital hörapparat. Bland dem som använde analog
hörapparat svarade 52 procent att apparaten fungerade dåligt. Motsvarade siffra i gruppen
digital hörapparatanvändare var cirka 30 procent. Andelen som tycke att hörapparaten
fungerade bra var således högre bland dem som använde digital hörapparat. Andelen som
använde digitala hörapparater var också dubbelt så stor som andelen användare av analoga
hörapparater, nästan 2/3 av samtliga använde digitala hörapparater. Denna andel är
sannolikt än högre idag.
Chisolm m fl (2007) redovisar en sammanställning från ett antal internationella studier
över nyttan av hörapparater. Flera av studierna är emellertid av äldre datum. I tabell 5.5
presenterar vi därför enbart resultaten från tre studier som är publicerad efter år 2000,
Joore m fl. (2002, 2003a) samt Stark & Hickson (2004). Joore m.fl. (2002, 2003a) använder
EQ-5D instrumentet och redovisar statistiskt signifikant minskning i oro/nedstämdhet
efter användande av hörapparat. För de andra dimensionerna som ingår i EQ-5D fann de
ingen statistisk signifikant effekt före och efter användning av hörapparat. Vidare redovisas
en statistisk säkerställd förbättring enligt Auditory Disability Preference Index - Visual
Analog Scale (ADP-VAS).
Stark & Hickson (2004) använde Medical Outcome Study-36-item Short-Form Health
Survey (MOS SF-36) för att mäta nyttan av hörapparat. Enligt deras studie framgår att den
enskildes sociala funktion förbättras, medan dimensionen vitalitet försämrades. För övriga
dimensioner enligt MOS SF-36 fann de ingen statistisk signifikant effekt för hörapparat.
Joore m.fl. (2003a) använde också MOS SF-36 instrumentet för att mäta effekten på
den sociala funktionen. Deras studie kunde inte påvisa någon skillnad i resultaten före
respektive efter användning av hörapparat. Stark & Hickson använde också instrumentet
Hearing Handicap Inventory for the Elderly, HHIE, vilket gav en signifikant förbättring
vid användning av hörapparat.
50
Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel
Tabell 5.5 Nyttan av hörapparat före- och efter användning av hörapparat, några internationella studier
Joore m.fl.
(2002)
ES
Joore m.fl.
(2003)
ES
0,28*
0,18*
Mobility
NS
NS
EQ-5D
Self Care
NS
NS
EQ-5D
Pain & Complaints
NS
NS
EQ-5D
Daily Activities
NS
NS
EQ-5D
Visual analog Scale
NS
NS
MOS SF-36
Social Function
MOS SF-36
Social Function
0,09*
MOS SF-36
General Health
NS
MOS SF-36
Vitality
MOS SF-36
Physical Function
NS
MOS SF-36
Bodily Pain
NS
MOS SF-36
Mental Health
NS
MOS SF-36
Role Function Physical
NS
MOS SF-36
Role Function Emotional
Instrument
Outcome
EQ-5D
Anxiety/depression
EQ-5D
NS
-0,11*
NS
HHIE
ADP-VAS
Stark & Hickson
(2004)
ES
1,17*
1,38*
*) = p-värde < 0,05
NS = icke statistisk signifikant
ES = Effekt mått = (Meanpre – Meanpost) / ((SD2pre – SD2post )/2)1/2
Källa: Chisolm TH m.fl. (2007)
51
1,35*
Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel
5.2 Kostnader för utprovning av hörapparat
En av de frågeställningar som SBU analyserade i sin litteraturöversikt var att uppskatta
kostnaden för utprovning av hörapparat i Sverige. I tabell 5.6 återger vi resultatet av
dessa kostnadsberäkningar. I genomsnitt skattades kostnaden år 2002 för utprovning och
anpassning till knappt 10 000 kr per person.
Tabell 5.6 Beräknade kostnader för utprovning och anpassning av hörapparater, Sverige 2002
Första utprovning
Byte/kompl. Utprovning
Genomsnitt
Antal
Kronor/person
Antal
Kronor/person
Antal
Kronor/person
Monaural
21 090
8 700
17 966
6 900
39 056
7 872
Binaural
10 388
13 900
8 849
12 100
19 237
13 072
31 478
10 416
26 815
8 616
58 293
9 588
Källa: SBU 2003
5.3 Hörapparaters kostnadseffektivitet – en litteraturöversikt
SBU fann i sin litteraturgenomgång tre studier som redovisade kostnadseffektiviteten vid
hörapparatanvändning: Mulow (1990); Newman (1998) and Yueh (2001). Samtliga studier
baserades på amerikanska kostnads- och nyttodata. Hjälpmedlets effekt skattades med
hjälp av Hearing Handicap Inventory for the Elderly (HHIE). Enligt SBU:s bedömning var
resultaten från de två senare studierna inte generaliserbara. Vidare var Mulows studie från
år 1990 och måste betraktas som inaktuell eftersom de hörapparater som jämfördes var
omoderna i början av 2000-talet.
En ny litteratursökning på Medline gav ytterligare tre studier som skattat kostnadseffektiviteten
vid användning av hörhjälpmedel: Cheng m.fl. (2000), Summerfield m.fl. (2002), and Joore
m.fl. (2003b). Cheng m.fl. redovisar kostnadseffektiviteten av cochlea implantat för barn
i USA och Summerfelt m.fl. har gjort en motsvarande studie för vuxna i UK. Joore m.fl.
har skattat kostnadseffektiviteten för personer som använder hörapparat respektive inte
använder hörapparat. Studien bygger på patient- och kostnadsdata från Nederländerna.
Den hälsorelaterade livskvalitetsförändringen till följd av hörapparaten har skattats
med hjälp av EQ-5D. Som framgår av tabell 5.8 skattades kostnaden per kvalitetsjusterat
levnadsår till knappt € 24 000.
52
Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel
Tabell 5.7Översikt av kostnadseffektivitetsstudier av hörhjälpmedel
Författare (år) Land Jämförelse
Nyttomått
Kostnadseffektivitet
Kommentar
HHIE
US $ 98; 112; 223 per
enhet HHIE vid
alt A;B,C respektive
Få deltagare ej
generaliserbar enligt
SBU granskning
Newman (98)
US
Med vs utan HA
Alt.A: 1 kanal HA
Alt B: 2 kanal HA
Alt C: 7-band HA
Yueh (01)
US
Med vs utan HA
Alt.A: 1 kanal HA
Alt B: programmerbar
HHIE
WTP vid förlust av HA, Få deltagare ej
% av månadslön:
generaliserbar enligt
alt A: 75% alt B. 78 %. SBU granskning
Cheng (00)
US
Med vs utan HA
Cochlea implantat barn
TTO
US $ 9 209 per QALY
Summerfield
(02)
UK
Med vs utan HA
QALY
Cochlea implantat vuxna
Joore (03)
NL
Med vs utan HA
EQ-5D VAS € 23 745 per QALY
Persson m.fl.
(08)
SE
Med vs utan HA
EQ-5D
£ 16 774 per QALY
SEK 80 000 per QALY
Tabell 5.8 Kostnadseffektiviteten av hörapparat enligt studie från Nederländerna och Sverige
Inkrementell kostnad för hörapparat (genomsnitt)
QALY-vinst per patient
Kostnad per QALY
Nederländerna
Sverige
€ 774 (SEK 7760)
1998 års priser
SEK 16 000
2003 års priser
0,03
0,04
€ 23 745
SEK 80 000
Källa: Joore m.fl. (2003b) och Persson m.fl.(2008)
Under perioden mars 2002 till november 2003 har CMT i Linköping genomfört en studie
om brukarens nytta vid nyförskrivning av analog och digital hörapparat (Persson m.fl.,
2008). Studien har genomförts vid tre hörcentraler i Östergötland, Kalmar och Jönköpings
län och är en så kallad enkelblindad crossover-studie. Detta innebär att brukare valdes
slumpmässigt till två grupper där varannan brukare fick en digital hörapparat och varannan
en analog. Den grupp som initialt tilldelats en digital hörapparat kom att efter sju veckor
få en analog hörapparat som också användes i sju veckor. Även de som initialt tilldelats
en analog bytte hörapparat till en mer avancerad efter sju veckor. Brukaren kunde inte
urskilja vilken typ av apparat de fått. De subjektiva nyttomått som ingår i studien är bland
annat hälsorelaterade livskvalitetsmåtten EQ-5D och HU13. Totalt 161 personer ingick i
studien. Gruppens medelålder var 70 år och 60 procent av dem var män. Studien har skattat
kostnadseffektiviteten av nyförskrivning av hörapparat. Resultatet visar att kostnaden
per kvalitetsjusterat levnadsår uppgick till 80 000 kr. Resultatet baseras på QALY-vinst
53
Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel
enligt EQ-5D på 0,04 och en merkostnad för hörapparatanvändning på 16 000 kr över en
femårsperiod. I kostnaden inkluderas förutom hörapparaten även läkarbesök, audiogram,
utprovning samt tillverkning av två insatser.
5.4 Diskussion
En mängd olika livskvalitetsmått är utvecklade för att mäta hörselnedsättningens
svårighet och nytta av olika hörapparater. SBU (2003) har i sin litteraturöversikt av nyttan
och kostnaderna av hörapparater, redovisat resultat från ett stort antal studier där 10 olika
subjektiva livskvalitetsmått används för att mäta den sociala/emotionella konsekvensen
av hörselnedsättningen och nyttan av hörapparat och 8 olika laboratoriesmått på
hörselnedsättningens svårighet. Subjektiva livskvalitetsmått är värdefulla instrument att
använda vid val mellan olika terapier/hjälpmedel för en specifik funktionsnedsättning
då ett sådant mått beskriver nytta av ett hjälpmedel för en specifik funktionsnedsättning
utifrån patientens perspektiv.
Subjektiva livskvalitetsmått är en övergripande term för effekter som rapporteras av
patienterna själva. Måtten beskriver brukarens hälsa och den upplevda effekten av ett
hjälpmedel eller en behandling. Med hjälp av brukaren inhämtas kunskap om hur han/
hon upplever sin sjukdom, sin funktionsnedsättning, sin livskvalitet, symptom etc. Dessa
patientrelaterade uppgifter skiljer sig från den typ av data som kliniker kan dokumentera
(exempelvis tester av brukarens hörselnedsättning). Mått där patienten beskriver sin
livskvalitet är väl utvecklade och kan sägas utgöra basen för subjektiva nyttomått inom
hälsoekonomin.
Subjektiva livskvalitetsmått baseras på olika former av enkätundersökningar. Patientens
upplevelser av sin behandling kan undersökas med så kallade preferensundersökningar.
Preferensskattningar kan utföras på två olika sätt, antingen med en så kallad ”revealed
preferens”-metod som innebär att man analyserar vad brukaren/patienten redan har
valt, eller med en så kallad ”stated preferens”-metod som är en experimentell metod. Ett
exempel på det förstnämnda är att undersöka eventuella risktillägg i lönekuvertet för att
utsätta sig för ett riskfyllt arbete (exempelvis ett arbete på en oljeplattform). Med stated
preferens ber man exempelvis personen att välja mellan olika hypotetiska exempel på
livssituationer för att rangordna eller värdera dem sinsemellan.
Hälsorelaterade livskvalitetsmått mäter brukarens status utifrån vissa specifika områden
– fysiska, mentala och sociala. En del av dessa mått är allmänna (globala) medan andra
är sjukdomsspecifika. Med hjälp av de allmänna (globala) instrumenten erhåller man
en allmän hälsoprofil utifrån de områden (domäner) som inkluderas i instrumentet. De
sjukdomsspecifika hälsorelaterade livskvalitetsmåtten kan inte användas som underlag
för beslut om sjukdomsbehandling/resursallokering mellan olika sjukdomar/funktionsnedsättningar. För jämförelser mellan olika sjukdomar/ funktionsnedsättningar används i
dag olika former för hälsorelaterade livskvalitetsinstrument typ SF-36 eller EQ-5D. Dessa
mäter utfallet av en behandling eller ett hjälpmedel i termer av patientens globala hälsostatus omfattande flera olika områden (domäner). Med hjälp av EQ-5D och SF-6 (som är en
del av SF-36) är det dessutom möjligt att med hjälp av livskvalitetsvikter skatta nyttan och
beräkna antalet vunna kvalitetsjusterade levnadsår.
En av SBUs slutsatser var att det är en brist på vetenskapliga studier som redovisat kostnaden i relation till nyttan av hörapparater på ett sådant sätt att resultaten kan jämföras med
motsvarande uppgifter för andra sjukvårdsinsatser (SBU, 2003). De poängterar också att
54
Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel
det saknas en ”nyckel” för att räkna om resultaten från de subjektiva livskvalitetsmått som
används till gängse mått på livskvalitet i hälsoekonomiska studier – en brist som också
påtalats i de andra exemplen i denna rapport.
Joore m.fl. använde bland annat EQ-5D för att skatta förändringen av den enskildes
livskvalitet till följd av hörapparaten och som framgick ovan påvisades ingen större
förändring av den enskildes livskvalitet till följd av hörhjälpmedel. Författarna ifrågasätter
också om EQ-5D är ett relevant instrument för att skatta förändringen på livskvaliteten
till följd av hörhjälpmedel.
Det mindre antal studier som studerat hörapparaters kostnadseffektivitet visar på en
god kostnadseffektivitet vid förskrivning av hörapparat. Studierna är emellertid få,
men visar framför allt att hälsoekonomiska analysmetoder är applicerbara på detta
hjälpmedelsområde.
Vad studierna också indikerar är att förutom en förbättrad hörsel förbättras den enskildes
sociala funktioner med hjälp av hörhjälpmedel. Joore m.fl. (2003b) har också studerat i
vilken utsträckning som den enskildes arbetsförmåga påverkas till följd av hörapparaten.
Av de 80 patienter med hörselnedsättning och som fick hörapparat förskrivet var det
25 procent som var i arbetsför ålder. Endast tio av dem hade anställning och sex av dem
rapporterade att deras arbetsförmåga påverkades negativt till följd av deras hörselnedsättning. Fem månader efter utprovningen av hörapparaten var det enbart två av dem
som upplevde att deras hörselnedsättning påverkade deras arbetsförmåga. Med så litet
studiematerial är dock värdet av deras resultat mycket knapphändigt. Frågeställningen
om hörapparat kan påverka de indirekta kostnaderna till följd av minskad arbetsfrånvaro
alternativt ökad sysselsättningsgrad är emellertid intressant att belysa närmare i framtida
studier. Medelåldern bland dem som har hörselskada är förhållandevis hög, 55 år, men
vad som framgår är att det sker en ökning av andelen hörselskadade i yrkesverksam ålder
(Hörselskadades riksförbund, 2007). Förekomsten av förtidspension är också högre bland
hörselskadade än befolkningen i övrigt.
Under senare år har det skett en snabb teknologiutveckling inom området hörapparater.
Denna utveckling påverkar inte enbart hörapparatens funktion utan sannolikt också
den tid som krävs för utprovning och anpassning av hörapparaten. Även om kostnaden
för den enskilda hörapparaten ökar, kanske det nya hjälpmedlet innebär färre återbesök
eller kortare besökstid för utprovning. Dessa direkta kostnader bör också inkluderas i en
hälsoekonomisk analys av hörapparater.
55
Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel
6 Sammanfattande diskussion
Vår studie har haft ambitionen att belysa vilken typ av underlag som vore önskvärt för
att skatta hjälpmedlens kostnadseffektivitet ur ett samhällsekonomiskt perspektiv. Vi
har med fyra exempel visat på möjligheten att använda hälsoekonomi för att utvärdera
kostnader och nyttan av hjälpmedel. Vår huvudkonklusion från dessa exempel är att
kostnaderna för ett hjälpmedel kan och bör ställas i relation till den nytta som hjälpmedlet
förvänts ge.
Fyra illustrativa exempel
Våra skattningar visar att användning av insulinpumpar ger en mycket god kostnadseffektivitet för typ 1-diabetiker som har svårigheter att kontrollera sin blodsockernivå.
För patienter med en blodsockernivå motsvarande genomsnittliga värdet för vuxna typ
1-diabetiker har kostnaden per kvalitetsjusterat levnadsår skattats till 62 400 kr (prisnivå
2005/06). Antar vi dessutom att den initiala blodsockernivån är än högre förväntas
insulinpumpanvändningen ge ytterligare reduktion av blodsockernivån, vilket innebär att
kostnadseffektiviteten blir bättre jämfört med vårt grundscenario. För att skatta insulinpumpanvändningens kostnadseffektivitet använde vi en hälsoekonomisk diabetesmodell
som utvecklats för att utvärdera behandling av typ 2-diabetes.
Hälsoekonomiska modeller har visat sig vara en lämplig form för att kunna demonstrera
och påvisa ett läkemedels kostnadseffektivitet. En hälsoekonomisk modell innebär
kort att olika scenarier kan simuleras utifrån de effektstudier som finns tillgängliga.
Modellanalys är inte en ersättning för kliniska prövningar som genomförs under lång
tid utan ett sätt att systematiskt samla bästa tillgängliga information för att lösa ett
beslutsproblem i väntan på mer definitiva data. En modellstudie bygger således sin analys
på resultat från olika studier och underlag.
En annan fördel med hälsoekonomiska modeller är att de möjliggör en skattning av
sjukdomens progression och behandlingens effekt över patientens förväntade livstid
– något som är av avgörande betydelse vid bedömning av den långsiktiga behandlingseffekten vid kroniska sjukdomar som exempelvis diabetes. En mycket viktig målsättning
vid val av behandlingsalternativ för diabetiker är att minimera risken för mikro- och makrovaskulära komplikationer. Diabetiker har inte enbart en ökad risk att drabbas av dessa
komplikationer, utan de ökar dessutom med patientens överlevnad. En brist vid kliniska
prövningar av nya teknologier är att uppföljningstiden för mätning av hälsoeffekten i
regel är för kort för att den långsiktiga behandlingseffekten ska kunna bedömas.
Insulinpumpexemplet baseras på effektskattningar hämtade från en aktuell sammanställning av resultaten från ett flertal observationsstudier som bland annat studerat hur
blodsockernivån påverkas vid användning av insulinpump jämfört med sprutinjektion av
långverkande analoga insulin. För analysens trovärdighet är det av största vikt att skattningen bygger på ett realistiskt jämförelsealternativ. Om vi istället hade utgått från de
meta-analyser som presenterats i litteraturen kan våra resultat ifrågasättas eftersom deras
presenterade effektskattning bygger på äldre randomiserade kliniska studier från 1980och 1990-talet. De långverkande insulin som användes vid behandling av typ 1-diabetiker
56
Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel
för ett tiotal år sedan, har med största sannolikhet ersatts med nyare insulin med annan
förväntad effekt.
I vårt andra exempel, där vi jämfört eldrivna rullstolar med manuella, finns mycket att
önska vad gäller framtida studier och tillgång till data. Även här är viktigt att försäkra sig
om att det är rätt jämförelsealternativ som studerats. Som vi försökt att åskådliggöra i
exemplet är det inte alltid relevant att jämföra kostnader och nyttor av användningen av
en eldriven rullstol med användningen av en manuell. Att kunna relatera kostnaden och
nyttan till personer med olika grad av funktionsnedsättning ger möjligheter till så kallade
subgruppsanalyser och kunskap om den avtagande marginalnyttan. Ett hjälpmedel kan
vara kostnadseffektivt för en grupp med svårare funktionsnedsättning, men inte för en
grupp med lindigare funktionsnedsättning.
Kunskap om personernas funktionsförmåga med eller utan hjälpmedel är viktig och
presenteras också i ett flertal studier. En önskan är emellertid att man inom ett och
samma hjälpmedelsområde (exempelvis för personer med rörelsehinder) kan finna ett
gemensamt funktionsmått för att mäta personernas funktionsnedsättning. Om vi dessutom hade kunskap om personernas livskvalitet vid olika grad av funktionsnedsättning,
ges möjlighet att indirekt skatta livskvalitetsförändringen som följde av den förbättrade
funktionsförmågan som ett hjälpmedel ger. Detta innebär att om vi i en studie kan påvisa
att hjälpmedlet innebär en förbättrad funktionsförmåga kan vi med hjälp av sambandet
mellan livskvaliteten och funktionsmåttet skatta i vilken utsträckning som hjälpmedlet
påverkar individens livskvalitet. Har vi dessutom kunskap om kostnaden för exempelvis
formella och informella hjälpinsatser för personer med olika funktionsnedsättning kan vi
indirekt skatta den förväntade kostnadsförändringen till följd av hjälpmedlet. Jämför de
samband som presenterats av Kobelt mfl (2002) mellan reumatikers funktionsnedsättning
enligt HAQ-värde och samhällets totala kostnad respektive patienternas upplevda livskvalitet
vid olika grad av funktionsnedsättning (figur 3.1 & 3.2 i kapitel 3).
På kostnadssidan finns också ett behov av mer detaljerad dokumentation av den
resursförbrukning som går åt för att en person med funktionsnedsättning ska kunna leva
ett liv med så bra livskvalitet som möjligt. Hjälpmedel kräver medverkan av hälso- och
sjukvårdspersonal för individuell utprovning, anpassning, träning och uppföljning.
Arbetsterapeuter och sjukgymnaster provar ut hjälpmedel för personer med funktionsnedsättning som ett led i behandlingen (habilitering eller rehabilitering) och/eller för att
kompensera en förvärvad eller medfödd funktionsnedsättning, i vissa fall efter remiss av
läkare. Mer detaljerad och bättre dokumentation av alla former av resursanvändning krävs
för att bättre kunna uppskatta kostnadssidan vid olika grad av funktionsnedsättning.
Även kunskap om informella hjälpinsatser är viktiga att dokumentera i ett samhällsekonomiskt perspektiv.
Vårt tredje exempel som studerat effekten av trycksårsintervention i samband med
höftfraktur bygger till stor del på så kallad registerdata. Tillgången till nationella
register såsom Socialstyrelsens slutenvårdsregister och det nationella kvalitetsregistret
Rikshöft ger mycket kunskap om de slutenvårdsresurser som höftfrakturer tar i anspråk.
Kvalitetsregistren ger också information om patientkaraktäristika - information som är
nödvändig för att identifiera den patientgrupp som är aktuell för interventionen. Våra
skattningar visar att den totala vårdkostnaden för höftfrakturer uppgår till drygt 2,6
miljarder kronor årligen. Vid en aktiv förebyggande trycksårsbehandling blir kostnaden
i stort sett densamma. Den ökade kostnaden för interventionen kompenseras av lägre
kostnader för hemsjukvårdens insatser efter utskrivning från sjukhus.
57
Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel
Dokumentation om de vård- och omvårdnadsinsatser som sker efter slutenvårdsvistelsen
saknas i de nationella register som våra skattningar bygger på. Eftersom inbesparade omvårdnadsinsatser förväntas vara en stor del av den nytta som interventionen ger vore det
önskvärt om kvalitetsregister även inkluderar öppenvårdsinsatser inom såväl landstingens
som kommunernas ansvarsområde. Kostnader för omvårdnad inom särskilt boende och
hemsjukvårdsinsatser står för knappt 40 procent av den totala vårdkostnaden – kostnader
som i huvudsak drabbar kommunerna.
Under senare år har kvalitetsregistret Riskhöft kompletterats med en livskvalitetsskattning före och efter operationstillfället. Hade registret även dokumenterat förekomsten av
trycksår före och efter operationstillfället hade vi fått kunskap om skillnader i livskvalitet
mellan patienter med och utan trycksår.
En annan viktig konklusion av vårt arbete är att nyttan av ett hjälpmedel måste mätas
med ett gemensamt nyttomått för att kunna utvärdera och jämföra kostnaderna och nyttan av hjälpmedel för individer med olika typer av funktionsnedsättning. Vår genomgång
av de hälsorelaterade livskvalitetsmått som använts i våra exempel visar att majoriteten
av dessa är specifika för olika typer av funktionsnedsättning. Inte minst vår genomgång
av hörhjälpmedel visar på en mängd hälsorelaterade livskvalitetsmått utvecklade för
att mäta hörselnedsättningens svårighet och förändringen i livskvalitet vid användning
av olika hörapparater. Givetvis är sådana index värdefulla för att mäta svårigheten av
funktionsnedsättningen, men de kan inte användas för att jämföra kostnaderna i relation
till nyttan för olika former av funktionsnedsättning. I ett samhällsekonomiskt perspektiv
där beslut om insatser för olika ändamål och grupper i samhället måste tas inom en
ram/norm som samhället sätter, är det emellertid av avgörande betydelse att kostnaderna i
relation till nyttan för olika insatser kan jämföras. Vår konklusion är därför att mer fokus
måste inriktas på att utvärdera nyttan av ett hjälpmedel vid olika former för funktionsnedsättning med ett gemensamma (globalt) hälsorelaterat livskvalitetsinstrument, typ
EQ-5D eller SF-6D. Dessa instrument kan också uttrycka effekterna på både livskvalitet
och livslängd i ett gemensamt mått, ett index som under vissa förutsättningar också mäter
individernas nytta. Dessa index gör det möjligt att med hjälp av livskvalitetsvikter skatta
antalet vunna QALYs.
Vår genomgång av kostnaderna visar också att både kostnadsbördan och fördelningen
av denna kan vara mycket olika vid olika typer av hjälpmedel. I dag är majoriteten
av hjälpmedlen som förskrivs i landsting och kommuner kostnadsfria för brukaren.
Kostnadsbördan fördelas mellan stat, kommuner och landsting. Svensson m.fl. (2007)
redovisar i en grov uppskattning att av den totala kostnaden för alla hjälpmedel i Sverige
föll 28 procent av bördan på kommunerna, 27 procent på staten och resterande 45 procent
på landstingen. Vi har i våra fyra exempel visat att fördelningen av kostnadsbördan blir
mycket olika vid olika former av funktionsnedsättning och hjälpmedel.
Riktlinjer för hälsoekonomiska studier inom läkemedelsområdet
Med ett ökat fokus på HTA-organisationer vid prioriteringar inom hälso- och sjukvården
har hälsoekonomiska studier fått allt större betydelse som underlag i de rekommendationer och beslut som dessa utvärderingsorganisationer presenterar. För att underlätta
jämförelser mellan de hälsoekonomiska studier som läkemedelsföretagen bifogar sina
ansökningar om läkemedelssubvention till LFN, har myndigheten utarbetat riktlinjer för
kostnadseffektivitetsstudierna. Dessa innebär bland annat att:
För en sammanfattning av Läkemedelsförmånsnämndens allmänna råd om ekonomiska utvärderingar se Lundin m.fl. (2006).
58
Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel
− analyserna ska utgå från ett samhällsekonomiskt perspektiv, dvs alla relevanta kostnader
och intäkter för behandling och sjuklighet oavsett vem kostnaderna faller på ska
beaktas i analysen.
− läkemedlet bör jämföras med den i Sverige mest relevanta alternativa behandlingen.
− rekommenderat effektmått är kvalitetsjusterat levnadsår (QALY).
− tidshorisonten för analysen ska täcka den period som de huvudsakliga effekterna och
kostnaderna kan förväntas uppstå.
Riktlinjerna var inte definierade inför bildandet av LFN, utan utarbetades av LFN i
samband att LFN startade sin verksamhet och de bygger på handböcker i hälsoekonomi
(LFNAR 2003:2). Riktlinjer för hur utvärderingsprocessen ska gå till förekommer också
inom HTA-organisationer i andra länder (Sorenson m.fl. 2007). Riktlinjerna har en hel del
gemensamt, exempelvis betydelsen av relevanta jämförelsealternativ och vilka kostnader
som ska inkluderas i studierna. Vissa skillnader kan dock noteras. Bland annat ställs olika
krav på datainsamling och vilken evidens som ska presenteras. De organisationer som
beslutar om priser och subvention bygger i huvudsak sina beslut på utvärdering från
företagen, vilka inte nödvändigtvis behöver baseras på systematiska sammanställningar
av randomiserade studier avseende effekter och kostnader. I riktlinjerna förordas vanligen
att QALYs (kvalitetsjusterade levnadsår) används som effektmått i så kallade kostnadsnyttoanalyser. Överväganden om vilka parametrar som inkluderas i utvärderingarna och vilka
metoder som används bör enligt författarna dokumenteras och offentliggöras.
Sorenson m.fl. (2007) menar också att det finns ett behov av fortsatt metodutveckling.
Exempelvis påpekas ett ökat behov av sammanfattade effektmått och ökad generaliserbarhet mellan studier från olika länder (och mellan olika sjukvårdsområden). Många gånger
anser författarna att de effekter och den resursåtgång som hämtats från kliniska prövningar behöver kompletteras med kunskap från verkliga förhållanden. Detta förutsätter
att uppföljningssystem utvecklas som gör det möjligt att beakta ny relevant information
om kliniska och hälsoekonomiska effekter efter det att en produkt har introducerats på
marknaden.
LFNs riktlinjer har utarbetats för att kunna jämföra kostnadseffektiviteten för olika typer
av läkemedel med varandra. Denna typ av jämförelse skulle också kunna vara värdefull för
landsting och kommuner när de i samband med upphandlingar jämför effekten av olika
typer av hjälpmedel. Jämförelsen förutsätter emellertid att hjälpmedlens effekt uttrycks i
samma enhet, exempelvis QALY. Hälsoekonomiska studier där kostnader ställs i relation
till den effekt som hjälpmedlen ger kan också vara ett värdefullt underlag för att diskutera
vilka hjälpmedel som bör omfattas av det offentliga åtagandet. LFN tar exempelvis beslut
om ett läkemedel ska omfattas av subvention eller inte. Däremot tar de inte ställning till
om läkemedlet är godkänt för att förskrivas eller köpas receptfritt på den svenska markanden. Detta beslutas av Läkemedelsverket.
I detta sammanhang kan också nämnas att hälsoekonomiska studier är ett av flera
underlag bakom LFN:s subventionsbeslut om nya (och gamla) läkemedel. LFN ska inte
enbart utgå från kostnadseffektivitetsprincipen i deras bedömningar utan även människovärdesprincipen och behovs- och solidaritetsprincipen. Genom LFN:s beslut skulle man
indirekt kunna utläsa en gräns för vad som LFN betraktar som en kostnadseffektiv åtgärd.
Någon uttalad monetär gräns för vilka åtgärder som kan betraktas som kostnadseffektiva
eller inte finns emellertid inte. Vidare ska noteras att även om läkemedlets kostnadseffektivitet i jämförelse med andra läkemedel betraktas som hög, kan subventionsbeslutet
vara motiverat utifrån exempelvis behovsprincipen.
59
Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel
I Socialstyrelsens riktlinjearbete rangordnas olika behandlingar bland annat med hjälp
av behandlingarnas kostnadseffektivitet. Detta arbete innebär inte att Socialstyrelsen tar
beslut om vilka av åtgärderna som ska utföras och ingå i det offentliga åtagandet. Däremot
anger de att vissa åtgärder inte ska utföras.
Hälsoekonomiska studier inom hjälpmedelsområdet – önskemål om framtida underlag
De riktlinjer som utarbetats för hur hälsoekonomiska utvärderingarna bör genomföras bygger
på de erfarenheter som man fått vid hälsoekonomiska studier inom läkemedelsområdet.
Det är också inom läkemedelsområdet som majoriteten av hälsoekonomiska studier har
genomförts. Vi har i detta projekt visat att samma analysmetoder som används inom läkemedelsområdet skulle kunna användas för att analysera hjälpmedelsanvändningen. Därmed
inte sagt att samma krav som ställs på underlag och analysmetoder inom läkemedelsområdet
bör ställas på framtida hälsoekonomiska studier inom hjälpmedelsområdet. Beträffande
önskemål om underlag för framtida studier om hjälpmedlens kostnadseffektivitet vill vi
peka på följande:
− Analysen ska baseras på relevanta jämförelsealternativ. En ny typ av hjälpmedel bör
exempelvis jämföras med det hjälpmedel som har störst användning i Sverige vid den
tidpunkt då analysen genomförs eller med det hjälpmedel som betraktas som mest
kostnadseffektivt bland de tillgängliga alternativen. I vissa fall kan hjälpmedlets
relevanta jämförelsealternativ vara personella hjälpinsatser om det är det omvårdnadsalternativ som hjälpmedlet förväntas ersätta/minimera.
− Ett samhällsekonomiskt perspektiv bör gälla för analysen. I detta sammanhang är vårdkedjeperspektivet viktigt för att kunna skatta interventionens påverkan på resursförbrukningen. Ett nytt hjälpmedel behöver inte enbart innebära en ökad resursförbrukning
(dyrare inköp). Ett nytt hjälpmedel ger också nyttor i inbesparade kostnader till följd
av minskad resursförbrukning i vården och omsorgen (färre akuta läkar-/sjuksköterskebesök, färre slutenvårdsdagar, minskat behov av hemsjukvård och hemtjänst etc.).
Dessa nyttor är inte minst viktiga att dokumentera när man studerar effekterna för
kroniskt sjuka eller brukare med långvariga funktionsnedsättningar. Alla relevanta
kostnader och intäkter i hela vårdkedjan, oavsett vem de faller på (landsting, kommun,
stat, brukare/patient och/eller anhörig) bör inkluderas i analysen.
− Det samhällsekonomiska perspektivet innebär även att värdet av informella omvårdnadsinsatser
bör komplettera analysen. För många brukare med långvariga besvär är anhörigas
insatser en förutsättning och ett viktigt komplement till den formella vården och
omsorgen. Om ett hjälpmedel även kan underlätta för anhöriga och kanske minska
deras omvårdnadsinsatser bör denna nytta också värderas och komplettera analysen. Ett
hjälpmedel kan också innebära att brukaren kan återgå eller behålla sitt arbete vilket
för samhället innebär minskade produktionsförluster. Även denna effekt ska värderas i
ett samhällsekonomiskt perspektiv.
− Analysens tidshorisont bör motsvara den tidsperiod då de huvudsakliga hälsoeffekterna
och kostnaderna förväntas uppstå. Påverkas brukarens överlevnad bör analysen ha ett
livslångt perspektiv. För att kunna täcka denna tidsperiod kan och bör modellanalyser
användas för att skatta hjälpmedlets kostnadseffektivitet.
− Ett gemensamt hälsorelaterat livskvalitetsmått såsom EQ-5D gör det möjligt att presentera
interventioners effekter i antalet vunna kvalitetsjusterade levnadsår. En jämförelse av olika
kostnadseffektanalyser inom hjälpmedelsområdet, förutsätter att interventionens nytta
60
Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel
kan presenteras i ett och samma effektmått såsom QALY. EQ-5D är ett av flera validerade
hälsoindex som genom sina livskvalitetsvikter gör det möjligt att skatta vunna QALY.
Kliniska mätmetoder och andra subjektiva effektmått som exempelvis beskriver
hjälpmedlets påverkan på rörlighet eller hörupplevelse, bör därför kompletteras med
en uppföljning av brukarens hälsorelaterade livskvalitet. Inte minst för kroniskt sjuka
patienter eller brukare med långvarig funktionsnedsättning är det viktigt att belysa
vilka effekter hjälpmedlet har på brukarens fysiska, mentala och sociala funktioner.
− Angeläget att man inom ett och samma hjälpmedelsområde använder ett gemensamt funktionsmått
för att mäta brukarens funktionsnedsättning. Inom ett och samma hjälpmedelsområde
förekommer olika typer av funktionsmått. Ett gemensamt funktionsmått underlättar
jämförelser av studiers resultat.
− Kunskap om kostnader och livskvalitet vid olika grad av funktionsnedsättning ger möjlighet
att genomföra så kallade subgruppsanalyser. Detta är viktigt för att kunna belysa den
avtagande marginalnyttan och därmed få en förståelse för hur många brukare som
teknologin är kostnadseffektiv för.
− Kunskap om samband mellan kostnader och livskvalitet vid olika grad av funktionsnedsättning ger möjlighet till indirekta skattningar av kostnadseffektiviteten. Med dokumenterade
samband dels mellan kostnader och funktionsnedsättning, dels mellan hälsorelaterad
livskvalitet och funktionsnedsättning kan indirekta skattningar av hjälpmedlets
kostnadseffektivitet göras. Kan effekt på exempelvis brukarens rörelseförmåga påvisas
kan man med hjälp av sambanden indirekt utläsa vad denna förbättring i rörelseförmåga
kan förväntas generera i minskade kostnader och ökad livskvalitet.
− Läkemedelsnära produkter och hjälpmedel har olika förutsättningar att bevisa interventionens
effekt. Läkemedelsnära produkter har andra förutsättningar att påvisa effekter till
följd av interventionen. Jämfört med exempelvis hjälpmedel för rörelsehindrade eller
för kognitiva funktionsnedsättningar kan vi för vissa läkemedelsnära produkter få
kunskap om interventionens fysiologiska (kliniska) effekt, exempelvis insulinpumpens
påverkan på blodsockernivån, som i sin tur innebär en förväntad ökad överlevnad.
Andra hjälpmedel har som primärt syfte att underlätta vardagen och att stärka
brukarens integritet och självbestämmande genom att ge brukaren möjlighet att själv
utföra dagliga aktiviteter. För att kartlägga dessa effekter måste subjektiva effektmått,
anpassade efter den funktionsnedsättning som studeras, användas.
61
Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel
Referenser
Adamson, U & Lins, P-E. Insulinpumpen - 25-åring med framtiden för sig.
Läkartidningen 2002; 99:558-5170.
Allen, SM., Foster, A & Berg, K. Receiving Help at Home: The Interplay of Human and
Technology Assistance. Journal of Gerontology: Social Sciences 2001; vol 56B (6): S374- S384
Apoteket AB. Apotekets försäljningsstatistik 2005.
Bagust, A. & Beale, S. Modelling EuroQol health-related utility values for diabetic
complications from CODE-2 data. Health Econ. 2005;14:217-230
Berglöf, J. Fallolyckor bland äldre – samhällets direkta kostnader. Karlstad:
Räddningsverket, 2003
Brundell, S. Statistik från Hörcentraler 2004. Stockholm: Hjälpmedelsinstitutet, 2006.
Carlsson, P., Anell, A. & Eliasson, M. Hälsoekonomi får allt större roll för sjukvårdens
prioriteringar. Bättre användning av vårdens knappa resurser hälsoekonomins mål.
Läkartidningen 2006; 103 (46):3617-3623.
Cheng, AK. m.fl. Cost-utility analysis of the cochlear implant in children. JAMA 2000; 284
(7):850-6
Chisolm, TH. m.fl. A Sytematic Review of Health Related Quality of Life and Hearing
Aids: final Report of the American Academy of Audiology Task Force on the Health
Related Quality of Life Benefits of Amplification in Adults. J Am Acad Audiol 2007; 18:
151-183
Clarke, P., Gray, A., Legood, R., Briggs, A., Holman R. The impact of diabetes-related
complications on healthcare costs: results from the United Kingdom Prospective Diabetes
Study (UKPDS Study No. 65). Diabet Med. 2003; 20: 442-50
Cohen, N. m.fl. Continuous Subcutaneous Insulin Infusion versus Multiple Daily
Injections of Insulin- Economic Comparison in Adult and Adolescent Type 1 Diabetes
Mellitus in Australia. Pharmacoeconomics 2007; 25 (10): 881-897
Davies, A., De Souza, LH. & Frank AO. Changes in the quality of life in severely
disabled people following provision of powered indoor/outdoor chairs. Disability and
Rehabilitation 2003; 25 (6): 286-290
De Vries, H & Heine, R. Insulin Pump Therapy: a Meta-Analysis- Response to WeisbergBenchell m.fl. Diabetes Care 2003; 26 (8)
Dolan, P. Modelling Valuation for EuroQol Health States. Medical Care, 1997; 35:1095-1108
62
Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel
Eastman, R. m.fl. Model of Complications of NIDDM: I. Model Construction and
Assumptions, Diabetes Care May 1997; 20: 725-734
Ghatnekar, O. m.fl. Cost of stroke in Sweden: An incidence estimate. International Journal
of Technology Assessment in Health Care 2004; 20 (3): 375
Hjälpmedelsinstitutet. Så många barn…har någon långvarig sjukdom eller något funktionshinder. Statistiksammanställning januari 2002. Stockholm: Hjälpmedelsinstitutet, 2002
Hjälpmedelsinstitutet. Nytto- och kostnadsstudier med anknytning till hjälpmedelsområdet.
Stockholm: Hjälpmedelsinstitutet 2005
Hommel, A., Bjorkelund, KB. & Thorngren, K-G. Nutritional status among patients with
hip fracture in relation to pressure ulcers. Clinical Nutrition 2007; 26:589-596
Hommel, A. Improved Safety and Quality of Care for Patients with Hip Fracture.
Doktorsavhandling Lunds Universitet, 2007.
Hommel, A, Bjorkelund, B K, Thorngren, K-G & Ulander, K. A study of a pathway to
reduce pressure ulcers for patients with hip fracture. Journal of Orthopaedic Nursing 2007;
11: 151-159
Hörselskadades Riksförbund. Årsrapport 2007 Äh, det var inget viktigt, om hörselskadades
situation i Sverige, 2007
Joore, MA, m.fl. Response shift in the measurement of quality of life in hearing impaired
adults after hearing aid fitting. Qual Life Res. 2002; 11 (4):299-307
Joore, MA, m.fl. Societal effects of hearing aid fitting among the moderately hearing
impaired. Int J Audiol. 2003a ; 42 (3):152-60
Joore, MA, m.fl. The cost-effectiveness of hearing-aid fitting in the Netherlands.
Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2003b ;129 (3):297-304
Kobelt G. m.fl. Modelling the Progression of Rheumatoid Arthritis.
Arthritis & Rheumatism 2002; 46 (9): 2310-2319
LFNAR 2003:2. Läkemedelsförmånsnämndens allmänna råd om ekonomiska utvärderingar.
Lundin, D, Carlsson, P, Levin, L-Å & Persson U. Läkemedelsförmånsnämndens riktlinjer
för hälsoekonomiska utvärderingar. Analys av kostnadseffektivitet i samhällsekonomiskt
perspektiv. Läkartidningen 2006; 103 (47):3716-3718
Meinow, B., Kåreholt, I. & Lagergren, M. According to need? Predicting the amount of
municipal home help allocated to elderly recipients in an urban area of Sweden.
Health and Social Care in the Community 2005; 13(4):366-377
Mulow, CD m.fl. Quality of life changes and hearing impairment. A randomized trial.
Ann Intern Med 1990; 113: 188-94
Nationell Diabetesregistret. Årsrapport 2007.
63
Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel
Newman, CW. & Sandridge, SA. Benefit from, satisfaction with, and cost-effectiveness of
three different hearing aid technologies. Am J Audiol. 1998, 7: 115-28
NICE (National institute for health and clinical excellence). Final appraisal determination
– Continuous subcutaneous insulin infusion for the treatment of diabetes mellitus,
February 2008
Norinder, A. m.fl. Economic Evaluation of Diabetic Glycemic Control: Literature Review
of Epidemiology and Treatment Costs in Sweden. Internal rapport IHE. 1998
Palmer, A.J. m.fl. The cost-effectiveness of different management strategies for Type I
diabetes: A Swiss perspective. Diabetologia 2000; (40): 13- 26
Persson, J. m.fl. Kostnader och effekter vid förskrivning av rollatorer. Linköping: CMT,
2007 (CMT Rapport 2007:3)
Persson, J., Alinger, S. & Husberg, M. Kostnader och effekter vid förskrivning av
hörapparat. Linköping: CMT, 2008 (CMT Rapport 2008:5)
Pickup, J., Mattock, M. & Kerry, S. Glycaemic control with continuous subcutaneous
insulin infusion compared with intensive insulin injection in patients with type
1 diabetes: meta –analysis of randomised controlled trials. BMJ 2002; vol 324 (23)
Prop. 2007/08:49. Statligt tandvårdsstöd. Stockholm : Socialdepartementet.
Rahmquist M. Nyttan av hörapparat och erfarenheter av hörselvården i Östergötland.
Linköping: CMT, 2003 (CMT Rapport 2002:3)
Rikshöft Årsrapport 2006
Samverkansnämnden sydöstra sjukvårdsregionen. Priser och ersättning för sydöstra
sjukvårdsregionen 2005
SBU. Hörapparat för vuxna Nytta och kostnad. Stockholm, 2003
SCB – Statistiska centralbyrån. Ohälsa och sjukvård 1980-2005. Örebro: Statistiska
centralbyrån, 2006a. (Levnadsförhållanden rapport 133)
SCB Statistisk Årsbok, 2006
Scuffham, P. & Carr, L. The cost-effectiveness of continuous subcutaneous insulin
infusion compared with multiple daily injections for the management of diabetes.
Diabetic Medicine 2003; 20: 586-593
Socialstyrelsen. Slutenvårdsstatistik 2006. Stockholm: Socialstyrelsen, 2007
Sorenson, C., Kanavos, P & Dummond, M. Ensuring value for money in the health care:
The role of HTA in the European Union. January 2007.
Stark, L. & Hickson, P. Outcome of hearing aid fitting for older people with hearing
impairment and their significant othres. Int J Audiol 2004; 43: 390-398
64
Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel
Stensman, R. Svårt rörelsehindrade personer – Faktorer som påverkar arbetssituationen,
Socialmedicinsk tidskrifts skriftserie nr.46, 1985
Summerfield, AQ, m.fl. A cost-utility scenario analysis of bilateral cochlear implantation.
Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2002; 128 (11):1255-62
Svensson, M., Ödegaard, K. & Persson, U. Tekniska hjälpmedel och läkemedelsnära
produkter - en kartläggning av marknaden. Lund: IHE, 2007 (IHE e-rapport 2007:1)
Sveriges Kommuner och Landsting. Aktuellt på äldreområdet. Stockholm: Sveriges
Kommuner och Landsting 2007
Sveriges Kommuner och Landsting. Hemtjänsttimmen Vad kostar en timme direkt
brukartid?, 2008.
Tidermark, J. m.fl. Femoral neck fractures in the elderly: Functional outcome and quality
of life according to EuroQol. Quality of Life Research. 2002; 11: 473-481
Young, A, m.fl. How does functional disability in early rheumatoid arthritis (RA) affect
patients and their lives? Results of 5 years of follow-up in 732 patients from the Early RA
Study (ERAS). Rheumatology (Oxford). 2000; 39 (6):603-11
Yueh, B, m.fl. Randomized trial of amplification strategies. Arch Otolaryngol Head Neck
Surg. 2001 ;127(10):1197-204.
Zethraeus, m.fl. The cost of hip fracture: Estimates for 1709 patients in Sweden.
Acta Orthop Scand 1997; 68 (1):13-17.
Zethraeus, m.fl. Cost of coronary heart disease and stroke: the case of Sweden.
Journal of Internal Medicine 1999: 246: 151-159
Van den Berg, B., Brouwer, W. m.fl. Economic valuation of informal care: lessons from the
application of the opportunity costs and proxy good methods. Social Science and Medicine
2006; 62: 835-845
Van den Berg, B. & Ferrer-I-Carbonell, A. Monetary valuation of informal care: the
well-being valuation method. Health Economics 2007; 16 (1): 1227-1244
Weissbereg–Benchell, J., Antisdel-Lomaglio, J. & Seshadri, R. Insulin Pump therapyA Meta –analysis. Diabetes Care 2003; 26 (4)
Wessels, RD. m.fl. Effectiveness of provision of outdoor mobility services and devices in
the Netherlands. Clinical Rehabilitation 2004; 18: 371-378
65