Tyreoideacancer (t o m 2017-12-31)

Regional medicinsk riktlinje
Tyreoideacancer
Fastställd av Hälso- och sjukvårdsdirektören (RS 3456-2015) giltigt till 2017-12-31
Utarbetad av vårdprocessgruppen Tyreoideacancer
Huvudbudskap
Regional medicinsk riktlinje (RMR) för tyreoideacancer utgår från det Nationella Vårdprogrammet
(NVP) för Sköldkörtelcancer som gäller från januari 2013. De tumörtyper som avses är papillär,
follikulär, medullär, anaplastisk och lågt differentierad cancer. Tyreoideacancer hos barn följer helt
NVP.
Dessa riktlinjer har utarbetats av den regionala vårdprocessgruppen för tyreoideacancer i Västra
Götalandsregionen (VGR) och Region Halland (RH) i samarbete med Regionalt cancercentrum väst
(RCC väst). Avsikten är att riktlinjerna i likhet med NVP skall revideras vartannat år. Nationella
Vårdprogrammet finns att tillgå på www.cancercentrum.se
Alla patienter med nyupptäckt och återfall i tyreoideacancer i VGR och RH ska bli föremål för
bedömning vid en multidisciplinär konferens (MDK).
Varje patient ska vid diagnostillfället erbjudas en
kontaktsjuksköterska.
Ett år efter operation och eventuell behandling med radioaktivt jod görs en förnyad individuell
riskvärdering som sedan styr den fortsatta handläggningen. En stor andel av patienterna förväntas
kunna friskförklaras och avsluta sina cancerkontroller redan 2-5 år efter insjuknandet. Detta innebär att
uppföljningstiden förkortas jämfört med tidigare.
Under senare decennier har antalet nyupptäckta fall av tyreoideacancer ökat dramatiskt på många håll
i världen. Inom VGR och RH har incidensen fördubblats den senaste 10 års-perioden. Orsaken till
denna ökning är ännu inte klarlagd.
Vid misstanke om tumör i sköldkörteln bör finnålsaspirationscytologi (FNAC) utföras, ultraljuds- eller
palpationsstyrt, utan dröjsmål så att resultatet av den cytologiska undersökningen är klart inom fyra
veckor. Om detta visar fastställd eller misstänkt malignitet bör tid erbjudas på specialistmottagning
inom två veckor.
Adjuvant behandling med radiojod (131I) bör ges inom 12 veckor efter avslutad kirurgisk behandling.
____________________________________________________________________________________________________
Utredning
Ultraljud och FNAC är grunden för tumördiagnostik i tyreoidea. Utöver en tydlig deskriptiv cytologisk diagnos bör värdering
av de cytologiska fynden enligt BETHESDA-systemet anges, se bilaga 1.
Diagnosticerande cytolog ger tillsammans med BETHESDA-klassifikationen i sitt utlåtande rekommendation angående
fortsatt handläggande. Vid otillräckligt utbyte (BETHESDA 1) rekommenderas kontroll med ompunktion och vid oklart,
misstänkt eller malignt fynd rekommenderas vidare remiss till specialistmottagning (kirurgi alternativt ÖNH) på respektive
sjukhus.
Vid kliniskt avancerad cancer bör kompletterande bilddiagnostik i form av CT utan jodkontrast alternativt MRT eller
PET-CT genomföras för att kartlägga utbredning. Vid medullär och anaplastisk cancer är jodkontrast inte kontraindicerat.
Multidisciplinär konferens (MDK)
Patienter med avancerad cancer, de med cytologi kategoriserade som BETHESDA III-V och oklara fall bör diskuteras vid
MDK inför behandlingsbeslut.
Postoperativt ska alla patienter med tyreoideacancer diskuteras vid MDK inför tilläggsbehandling och uppföljning.
Anmälan till MDK, se bilaga 2.
Följande specialister ska medverka:
 patolog/cytolog
 radiolog
 nuklearmedicinare
 onkolog
 endokrinkirurg
 ÖNH-specialist
 kontaktsjuksköterska
____________________________________________________________________________________________________
Regionala medicinska riktlinjer utarbetas på uppdrag. Riktlinjer fastställs efter avstämning med regionens
berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 1(15)
Regional medicinsk riktlinje: Tyreoideacancer
____________________________________________________________________________________________________
Patologi
Svar på histopatologisk undersökning ska föreligga inom två veckor efter operation.
Behandling
För tumörtyperna papillär, follikulär, medullär, anaplastisk och lågt differentierad tyreoideacancer, var god se
Behandlingsöversikt från NVP bilaga 3.
Kirurgi
Primärbehandlingen är total tyreoidektomi med lymfkörtelutrymning med få undantag och utförs enligt anvisningar i NVP.
Nivåstrukturering
Patienter med tyreoideacancer behandlas på respektive länssjukhus.
Barn med tyreoideacancer och patienter med medullär cancer, anaplastisk cancer samt avancerad differentierad cancer
handläggs vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset.
Medullär tyreoideacancer (MTC)
Behandling av MTC sker enligt NVP och innefattar total tyreoidektomi och regional lymfkörtelutrymning.
Hos barn med påvisad RET-mutation genomförs profylaktisk total tyreoidektomi.
Anaplastisk tyreoideacancer (ATC)
Diagnosen ställs normalt med hjälp av FNAC. Vid fastställd anaplastisk tyreoideacancer kontaktas endokrinkirurgkonsult på
SU/Sahlgrenska omgående för fortsatt omhändertagande.
Om möjligt erbjuds patienten preoperativ behandling med strålbehandling och cytostatika på VO (onk) SU/Sahlgrenska.
Tumörreducerande kirurgi utförs vid endokrinkirurgen två till tre veckor efter avslutad preoperativ behandling vid VO
SU/Sahlgrenska. Postoperativt erbjuds patienten normalt fyra till sex månaders ytterligare cytostatikabehandling.
Om kirurgi har utförts primärt, ges både strålbehandling och cytostatika postoperativt.
Radiojodbehandling papillär (PTC) och follikulär tyreoideacancer (FTC)
Regional tillämpning
En vecka före behandling med 131I rekommenderas jodfattig diet, vilket patienten erhåller information om vid nybesöket på
isotopmottagningen, Verksamhetsområde onkologi (VO onk) Sahlgrenska Universitetssjukhuset.
Alla vuxna patienter ges Thyrogen® 48 och 24 timmar före 131I som intramuskulär injektion, om möjligt på hemortskliniken.
Före första Thyrogeninjektionen tas blodprover, se bilaga 4.
Av strålskyddshygieniska skäl vårdas patienten inneliggande på VO onk Sahlgrenska Universitetssjukhuset under ett till tre
dygn, beroende på given aktivitetsmängd. I samtliga fall utförs bildtagning cirka tre dygn efter 131I på Nuklearmedicin
SU/Sahlgrenska, för kartläggning av eventuell jodupptagande vävnad.
För lågriskpatienter med multifokal papillär eller follikulär tyreoideacancer där två eller fler tumörer överstiger 1 cm i
diameter, rekommenderas en aktivitetsmängd om 3,7 GBq.
Övriga behandlas efter beslut vid MDT, som regel enligt NVP.
Systembehandling utöver radiojod
Patienter med inoperabel icke jodupptagande tumör kan ges cytostatika eller annan målinriktad terapi, företrädesvis inom
ramen för studier. Beslut fattas på MDT.
Extern strålbehandling
Extern strålbehandling kan bli aktuell postoperativt vid avancerade tumörformer och beslut fattas på MDT och behandlingen
utförs vid VO (onk) SU/Sahlgrenska.
Extern strålbehandling kan även bli aktuellt vid recidiv och i palliativt skede och kan då även ges vid Södra Älvsborgs
Sjukhus.
Kontaktsjuksköterska
Alla tyreoideacancerpatienter ska vid diagnostillfället erbjudas en kontaktsjuksköterska, vars funktion och uppdrag finns
beskrivet i Cancervårdsprocessen 2013, www.cancercentrum.se/sv/vast/Patientprocesser/cancervardprocessen/
Palliativ vård
När tumörspecifik behandling inte längre bedöms meningsfull för patienter med tyreoideacancer ska de erbjudas vård med
palliativ inriktning utifrån behov. Kontakt ska etableras med lokal palliativ enhet, för aktuella enheter se
www.cancercentrum.se/PageFiles/1722/palliativa-enheter.pdf
____________________________________________________________________________________________________
Regionala medicinska riktlinjer utarbetas på uppdrag. Riktlinjer fastställs efter avstämning med regionens
berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 2(15)
Regional medicinsk riktlinje: Tyreoideacancer
____________________________________________________________________________________________________
Omhändertagandet bör följa de riktlinjer som finns utarbetade i det regionala vårdprogrammet för palliativ vård i Västra
Götalandsregionen, www.cancercentrum.se/vast/
Uppföljning
Efter avslutade cancerkontroller enligt NVP remitteras patienter till primärvården, se handläggningsrekommendationer
bilaga 5.
Remitteringsremiss till primärvården/närhälsan, se bilaga 6.
Patientförening
www.skoldkortelforeningen.se
Etik
I samband med behandlingsbeslut bör det uppmärksammas att information anpassas till patientens förutsättningar och att
patienten ges det stöd som krävs för att han eller hon ska kunna vara delaktig i beslutet. Här är det väsentligt att inte på
förhand förutsätta att patienten inte kan eller vill delta innan detta har konstaterats. Särskild uppmärksamhet bör visas
grupper som på grund av psykisk sjukdom, neuropsykiatrisk diagnos, socioekonomiska förhållanden eller språkbakgrund kan
ha speciella svårigheter i detta sammanhang. I vissa fall kan det krävas att man involverar specifik kompetens inom dessa fält
för att tillgodose patientens behov. Patienten kan i detta sammanhang erbjudas att ta med en person som han eller hon har
förtroende för och som kan ge stöd i beslutssituationen.
Kvalitetsregistrering
Alla patienter med nyupptäckt tyreoideacancer som diagnosticeras i regionen skall rapporteras till det Nationella
kvalitetsregistret för tyreoideacancer, www.cancercentrum.se/inca
Det är väsentligt att alla kliniker/mottagningar som handhar tyreoideacancerpatienter har rutiner för ifyllande av uppgifter till
ovan nämnda kvalitetsregister.
Varje patient ska registreras med formulär för:
1. Anmälan om nyupptäckt tyreoideacancer – vilken även gäller som canceranmälan
2. Status efter primärbehandling, 9 månader (förnyad riskbedömning)
3. Uppföljning/Kontroll - hos behandlande specialist enligt NVP – ännu ej klar.
Formulär, se www.cancercentrum.se/sv/INCA/kvalitetsregister/Thyroidea/dokument/
Anmälan till cancerregistret är obligatorisk och patienten kan inte tacka nej. Patienten kan dock tacka nej till att ingå i
kvalitetsregistret.
____________________________________________________________________________________________________
Regionala medicinska riktlinjer utarbetas på uppdrag. Riktlinjer fastställs efter avstämning med regionens
berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 3(15)
Regional medicinsk riktlinje: Tyreoideacancer
____________________________________________________________________________________________________
Arbetsgrupp
Regional processägare
Svante Jansson, öl
Kir.kliniken SU/Sahlgrenska
Kirurgkliniker
Stefan Ander (ordf.), öl
Per Bümming, öl
Eva Fredriksson, ssk
Gunilla Hedbäck, öl
Stefan Lindskog, öl
Anders Nissborg, öl
NU-sjukvården/Trollhättan
SkaS/Skövde
SU/Sahlgrenska
SÄS/Borås
Hallands sjukhus/Varberg
SkaS/Skövde
ÖNH-kliniker
Luaay Aziz, öl
Nils-Olof Olsson, öl
Dan Öberg, öl
SU/Sahlgrenska
SkaS/Skövde
SkaS/Skövde
Radiofysik
Peter Bernhardt, prof.
SU/Sahlgrenska
Patologi
Akif Demir, öl
SU/Sahlgrenska
Primärvården
Robert Eggertsen, distriktsläk. Mölnlycke Vårdcentral
Endokrin
Helena Filipsson, öl
SU/Sahlgrenska
Onkologi
Fredrik Henriksson, spec.läk.
Johanna Svensson, spec.läk.
JK, SU/Sahlgrenska
JK, SU/Sahlgrenska
Klin.kem
Göran Oleröd, öl
SU/Sahlgrenska
Radiologi
Lars Rostgård-Christensen, öl
SkaS/Lidköping
Klin.fys
Helena Ruusvik, spec.läk.
SU/Sahlgrenska
Patientrepresentant
Peter Lakwijk
Svenska Sköldkörtelföreningen
Regionalt cancercentrum väst
Susanne Amsler Nordin,
administrativ koordinator
Malin Samuelsson,
vårdutvecklare vård
Katrín Ásta Gunnarsdóttir,
statistiker
____________________________________________________________________________________________________
Regionala medicinska riktlinjer utarbetas på uppdrag. Riktlinjer fastställs efter avstämning med regionens
berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 4(15)
Regional medicinsk riktlinje: Tyreoideacancer
____________________________________________________________________________________________________
Processkarta
Suspekt knöl i tyreoidea
Primärvården, annan enhet,
patienten söker själv
Vårdprocesskarta för
Tyreoideacancer
BETHESDA I-VI
Ultraljud
Cytologi
BETHESDA I
BETHESDA II
BETHESDA III
Bedömning av
kliniska fynd
och ultraljud
Uppföljning
6-12 månader
med ev. nytt
ultraljud och
cytologi
Klinisk
bedömning
Ompunktion *
och ny
utvärdering
IV-V
MDK
VI
Kirurgi 2veckor
Kirurgi
IV < 6veckor
V 2veckor
MDK
Uppföljning 3-6
månader med
ultraljud och
cytologi
BETHESDA IV-VI
Kirurgi **
PAD
Svar inom 2 v.
PAD
Cancer
MDK
PAD
Ej cancer
MDK
Eventuellt
kompletterande
kirurgi
Avslutas
PAD
Uppföljning
Onkologisk
behandling
MDK
Onkologisk
behandling
Uppföljning
* Ultraljudsledd ompunktion om inte detta är gjort tidigare
** Om kliniska fynd eller ultraljud motiverar kirurgi
____________________________________________________________________________________________________
Regionala medicinska riktlinjer utarbetas på uppdrag. Riktlinjer fastställs efter avstämning med regionens
berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 5(15)
Regional medicinsk riktlinje: Tyreoideacancer
____________________________________________________________________________________________________
Vårdprocesskarta för
Tyreoideacancer
Medullär, Anaplastisk,
Lågt differentierad,
Barn med
tyreoideacancer
Suspekt knöl i tyreoidea
Primärvården, annan enhet,
patienten söker själv
Ultraljud
Cytologi
Lågt
differentierad
samt
Barn med
tyreoideacancer
Medullär
Anaplastisk
Remiss till SU/S
AKUT
Ringa SU/S
inom 1-2 dagar
Till mottagning
inom 2 v
Kompletterande
utredning
Kompletterande
utredning
+
MDK
Onkologisk
behandling
MDK
(8 v)
Kirurgi
Kirurgi om
möjligt
MDK
Uppföljning
Uppföljning
Kompletterande
utredning
MDK
(lab, gendiagn. etc)
Kirurgi
inom 2 v
SU/S inom 2 v
Onkologisk
behandling
Onkologisk
behandling
Uppföljning
____________________________________________________________________________________________________
Regionala medicinska riktlinjer utarbetas på uppdrag. Riktlinjer fastställs efter avstämning med regionens
berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 6(15)
Bilagor Regional medicinsk riktlinje: Tyreoideacancer
Bilaga 1
____________________________________________________________________________________________________
riktlinje
Klassificering av tyreoideacytologi enligt BETHESDA
I - Ej diagnostiskt eller otillfredsställande utbyte
 Enbart cystvätska
 Inget bedömbart cellutbyte
 Andra (skymmande blodrikt utbyte, koagulerad, artefakt, etc)
II - Benignt utbyte
 Godartad follikulär resistens (inkluderar adenomatöst nodulus, kolloidnodulus
etc)
 Lymfocytär (Hashimoto) tyreoidit
 Granulomatös (subakut) tyreoidit
III - Atypi eller follikulär resistens av oklar signifikans
IV - Follikulär neoplasi eller misstanke om follikulär neoplasi
 Inkluderar Hürthlecell (onkocytär) typ
V - Misstanke om malignitet
 Misstänkt differentierad (papillär el follikulär) cancer
 Misstänkt medullär cancer
 Misstänkt metastatisk cancer
 Misstänkt lymfom
 Övrigt
VI – Malignt
 Papillär tyreoideacancer
 Lågt differentierad tyreoideacancer
 Medullär tyreoideacancer
 Follikulär tyreoideacancer
 Odifferentierad (Anaplastisk) tyreoideacancer
 Skivepitelcancer
 Blandformer av cancer (specificeras)
 Metastaserande cancer
 Non-Hodgkin lymfom
 Övrigt
____________________________________________________________________________________________________
Regionala medicinska riktlinjer utarbetas på uppdrag. Riktlinjer fastställs efter avstämning med regionens
berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 7(15)
Bilagor Regional medicinsk riktlinje: Tyreoideacancer
Bilaga 2
____________________________________________________________________________________________________
riktlinje
Anmälan Multidisciplinär tyreoideakonferens
____________________________________________________________________________________________________
Regionala medicinska riktlinjer utarbetas på uppdrag. Riktlinjer fastställs efter avstämning med regionens
berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 8(15)
Bilagor Regional medicinsk riktlinje: Tyreoideacancer
Bilaga 3
____________________________________________________________________________________________________
Behandlingsöversikt
Papillär tyreoideacancer (PTC)
Riskgrupp
Extrem lågriskgrupp där
cancerdiagnosen inte är känd
preop
A-C – se kapitel Evidensgradering, sid
(för patienter <18 år gäller särskilt avsnitt)
Kirurgi
Onkologi
Uppföljning
Operation kan begränsas
Ingen onkologisk
behandling (B)
Enbart tyroxin-substitution om nödvändigt (B)
till aktuell lob (B)
Uppföljning i primärvård
pT1a*
pN0-X; M0-X
Extrem lågriskgrupp där
cancerdiagnosen är känd
preop
Total tyreoidektomi (C)
Ingen onkologisk
behandling (B)
Enbart tyroxin-substitution (B)
Uppföljning i primärvård
Lymfkörtelutrymning om
pT1a*
pN0-X; M0-X
Lågriskgrupp
pT1b, T2
pN0-X
M0-X
Högriskgrupp
pT3, T4
pN1a, pN1b
M0-X
Med inslag av lågt diff ca.
Makroskopiskt kvarvarande
cancer eller icke resekabel
cancer
Påvisad fjärrmet, oberoende
av N-status
misstanke på metastas
Total tyreoidektomi och
central lymfkörtelutrymning
(B)
rhTSH stimulerad
131I -behandling med
1,1 GBq (C+A) **
Vid pNX 3,7GBq (C)
Suppressionsbehandling med tyroxin 9-12 mån
postop (B)
Total tyreoidektomi och
central
lymfkörtelutrymning, vid
pN1b även lateral
utrymning (B)
rhTSH stimulerad 131Ibehandling med 3,7 GBq
(B)
Suppressionsbehandling med tyroxin i 5 år
postop (B)
Mål total tyreoidektomi och
lymfkörtelutrymning initialt
(B)
rhTSH stimulerad 131Ibehandling med minst
3,7 GBq (B)
Reoperation om möjligt
Om ej radikal reop XRT
Total tyreoidektomi om
radiojodbehandlng
planeras (B)
rhTSH stimulerad 131Ibehandling med minst
3,7 GBq. Oftast högre
aktivitet. (B)
Sannolikt upprepade
behandlingar
Efter 1 år: Om ultraljud hals är normal och rhTSH stim Tg omätbart utan påvisbara Tg-Ak,
minskas tyroxin till TSH nivå i nedre
referensområdet.
Efter 2 år: Tyreoideahormoner och basalt S-Tg
och S-Tg-Ak.
Om normala värden uppföljning i primärvård,
annars hos specialist. (B)
Efter 5 år: Om ultraljud hals är normal och rhTSH stim Tg omätbart utan påvisbara Tg-ak,
minskas tyroxin till TSH nivå i nedre
referensområdet. Vartannat år kontroll av Tg.
Efter 10 år: uppföljning i primärvård (B)
Uppföljning hos specialist: T4-tumörer
och/eller förhöjda Tg-nivåer fortsatt TSHsuppressionsbeh.
Eventuell annan utredning (PET, CT, MR)
Suppressionsbehandling med tyroxin (B)
Uppföljning hos specialist.
Suppressionsbehandling med tyroxin (B)
Uppföljning hos specialist.
Palliativ XRT v b
Eventuellt
tyrosinkinashämmare, i
kontrollerad studie (C)
Multifokala tumörer anges som (m), största härdens tumördiameter utgör grund för T-klassificering och risktillhörighet.
* ≤1 cm, ej lågt diff eller tidigare extern strålbehandling
* * Rekommendationsgrad A avser utfallet av ablation med aktivitet 1,1 GBq jämfört med 3,7 GBq
Rekommendationsgrad C avser värdet av ablation med 131I
Målvärde för tyroxinsubstitution är TSH i nedre referensintervallet.
____________________________________________________________________________________________________
Regionala medicinska riktlinjer utarbetas på uppdrag. Riktlinjer fastställs efter avstämning med regionens
berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 9(15)
Bilagor Regional medicinsk riktlinje: Tyreoideacancer
Bilaga 3
____________________________________________________________________________________________________
Follikulär tyreoideacancer (FTC)
(för patienter <18 år gäller särskilt avsnitt)
Riskgrupp
Kirurgi
Onkologi
Uppföljning
Extrem lågriskgrupp
Operation kan begränsas
till aktuell lob (B)
Ingen onkologisk
behandling (B)
Enbart tyroxin-substitution om nödvändigt (B)
pT1(a+b) Minimalt invasiv
pN0-X
M0-X
Lågriskgrupp
Uppföljning i primärvård
Total tyreoidektomi (C)
Minimalt invasiv pT2
pN0-X
M0-X
rhTSH-stimulerad
131I -behandling med
1,1 GBq (C+A)*
Massivt infiltrerande pT1b-T2
pN0-X
M0-X
Suppressionsbehandling med tyroxin 12 mån
postop (B)
Efter 1 år: om ultraljud hals är normal och rhTSH stim Tg omätbart utan påvisbara Tg-ak,
minskas tyroxin till TSH nivå i nedre
referensområdet.
Efter 2 år: Tyreoideahormoner och basalt S-Tg
och S-Tg-Ak.
Om normala värden uppföljning i primärvård,
annars hos specialist. (B)
Högriskgrupp
Total tyreoidektomi (B)
pT3, T4
pN1a, pN1b
M0-X
Med inslag av lågt diff ca.
Lgll-utrymning om påvisad
eller misstänkta
metastaser (B)
rhTSH-stimulerad 131Ibehandling med 3,7 GBq
(B)
Suppressionsbehandling med tyroxin i 5 år
postop (B)
Efter 5 år: ultraljud normalt och rh-TSH stim Tg
omätbart utan påvisbara Tg-Ak, minskas
tyroxin till TSH nivå i nedre referensområdet.
Årliga kontroller av S-Tg.
Efter 10 år: uppföljning i primärvård. (B)
Uppföljning hos specialist: T4-tumörer
och/eller förhöjda Tg-nivåer fortsatt TSHsuppressionsbeh.
Eventuell annan utredning (PET, CT, MR)
Makroskopiskt kvarvarande
cancer eller icke resekabel
cancer
Mål total tyreoidektomi (B)
Reoperation om möjligt
rhTSH stimulerad 131Ibehandling med minst
3,7 GBq. (B)
Suppressionsbehandling med tyroxin (B)
Uppföljning hos specialist
Om ej radikal reop XRT
Påvisade fjärrmet oberoende
av N-status
Total tyreoidektomi om
radiojodbehandlng
planeras (B)
rhTSH-stimulerad 131Ibehandling med minst
3,7 GBq. (B)
Suppressionsbehandling med tyroxin (B)
Uppföljning hos specialist
Palliativ XRT v b
Eventuellt
tyrosinkinashämmare, i
kontrollerad studie (C)
Multifokala tumörer anges som (m), största härdens tumördiameter utgör grund för T-klassificering och risktillhörighet.
* (som PTC) Rekommendationsgrad A avser utfallet av ablation med aktivitet 1,1 GBq
Rekommendationsgrad C avser värdet av ablation med 131I
Målvärde för tyroxinsubstitution är TSH i nedre referensintervallet
____________________________________________________________________________________________________
Regionala medicinska riktlinjer utarbetas på uppdrag. Riktlinjer fastställs efter avstämning med regionens
berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 10(15)
Bilagor Regional medicinsk riktlinje: Tyreoideacancer
Bilaga 3
____________________________________________________________________________________________________
Medullär tyreoideacancer (MTC)
Riskgrupp
Kirurgi
Onkologi
Uppföljning
pT1a ( < 1 cm)
pN0-X
M0-X
Operation kan begränsas
till aktuell lob (C)
Ingen onkologisk
behandling (C)
Tyroxinsubstitution vid behov.
pT1b – T3
pN0-1
M0-X
S-Calcitonin + CEA årligen i 5 år.
Stimulerat Calcitonin 6-12 mån postop.
Total tyreoidektomi (B)
Ingen onkologisk
behandling (C)
Tyroxinsubstitution
Basalt och ev. stimulerat S-Calcitonin samt CEA
efter 3 och 6 månader och därefter årligen.
Central
lymfkörtelutrymning (B)
Om förhöjda markörer: radiologisk utredning
Vid pN1b även lateral
utrymning
pT4
och/eller massiv
lymfkörtelmetastasering
Total tyreoidektomi
central och lateral
lymfkörtelutrymning (B)
Vid icke radikal kirurgiXRT (C)
Makroskopiskt kvarvarande cancer
Re-op om möjligt (C)
Extern strålbehandling
om reop ej är möjlig eller
icke radikal kirurgi (C)
Tyroxinsubstitution
S-Calcitonin + CEA individualiserat
Om förhöjda markörer: radiologisk utredning
Tyroxinsubstitution
S-Calcitonin + CEA
Överväg
tyrosinkinashämmare
(B)
Icke resekabel cancer
Påvisad fjärrmet/inoperabel patient
Tumörreducerande kirurgi
om möjligt (C)
Eventuellt XRT (C)
Tyroxinsubstitution
Överväg
tyrosinkinashämmare
(B)
S-Calcitonin + CEA
Alt. cytostatika vid
högproliferativ cancer
(C)
Fotnot: RET-mutationsanalys i samtliga fall för att säkerställa hereditär sjukdom eller ej. Uteslut alltid
feokromocytom preop samt analysera S-Calcium om hereditär sjukdom ej kan uteslutas.
Multifokala tumörer anges som (m), största härdens tumördiameter utgör grund för T-klassificering och risktillhörighet.
____________________________________________________________________________________________________
Regionala medicinska riktlinjer utarbetas på uppdrag. Riktlinjer fastställs efter avstämning med regionens
berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 11(15)
Bilagor Regional medicinsk riktlinje: Tyreoideacancer
Bilaga 3
____________________________________________________________________________________________________
Anaplastisk tyreoideacancer (ATC)
Diagnos
Behandling
Diagnos via FNAC av erfaren cytolog/patolog.
Accelererad extern strålbeh.
Skyndsam second opinion i tveksamma fall.
(45 Gy/15 frakt / 3 veckor)
Mellannål rekommenderas inte, men kan
användas I svårbedömda fall.
Grovnålsbiopsi och kirurgisk biopsi
kontraindicerad.
Konkomittant doxorubicin, 20 mg/vecka eller
2
Konkomittant paclitaxel 60 mg/m /vecka (B)
Avlastande kirurgi 2-3 veckor efter avslutad XRT (även
vid enstaka fjärrmet) för att undvika död i lokalt
okontrollerad sjukdom. (B)
Tyroxinsubstitution.
Uppföljning hos onkolog
Vid kraftig progress av fjärrmet avstås från op.
Lågt differentierad cancer
I möjligaste mån följs riktlinjerna för massivt infiltrerad follikulär tyreoideacancer.
Blandad medullär och follikulär cancer
Individualiserad behandling.
Tyreoidealymfom
Se vårdprogram för lymfom. Diff-diagnos till anaplastisk tyreoideacancer och lymfocytär tyreodit.
Diagnos via finnålspunktion/ mellannålsbiopsi + immunhistokemi. Vid oklar diagnos ompunktion.
____________________________________________________________________________________________________
Regionala medicinska riktlinjer utarbetas på uppdrag. Riktlinjer fastställs efter avstämning med regionens
berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 12(15)
Bilagor Regional medicinsk riktlinje: Tyreoideacancer
Bilaga 4
____________________________________________________________________________________________________
riktlinje
Blodprover vid Thyrogeninjektion
Provtagning före första Thyrogeninjektionen:
 S-TSH,
 S-T4 fritt,
 S-Tyreoglobulin
Provtagning radiojodbehandlingsdagen:
 S-TSH,
 S-T4 fritt,
 S-Tyreoglobulin,
 S-Ca,
 Graviditetstest (kvinnor i fertil ålder)
____________________________________________________________________________________________________
Regionala medicinska riktlinjer utarbetas på uppdrag. Riktlinjer fastställs efter avstämning med regionens
berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 13(15)
Bilagor Regional medicinsk riktlinje: Tyreoideacancer
Bilaga 5
____________________________________________________________________________________________________
riktlinje
Handläggningsrekommendationer för tyreoideacancer opererade före 2008
Handläggningsrekommendationer för tyreoideacancer op före
2008
Utremitteringskriterier:
Papillär och Follikulär cancer
Kriterier
pT1-3, N0, M0 med
recidivfri OBS TID ≥ 6 år
med TG < 0,5*
pT 1-3, N1, M0. Recidivfri
OBS tid ≥ 10 år med
TG < 0,5*
pT4, N0-1,M0. Recidivfri
OBS tid ≥ 10 år med
TG < 0,5*
Behandlat recidiv oavsett
stadium med efterföljande
recidivfri OBS tid ≥ 10 år
med TG < 0,5*
Åtgärd
Cancerkontroller avslutas.
Till primärvård för
Levaxinsubstitution.
Cancerkontroller avslutas.
Till primärvård för
Levaxinsubstitution
Thyrogenstimulerad TG
analys. Om neg. Avsluta
cancerkontroller enl. ovan
Thyrogenstimulerad TG
analys. Om neg. avsluta
cancerkontroller enl ovan
Kommentarer
Vid NX (<6 undersökta lgll)
ultraljud, MR el DT hals utan
kontrast före utremittering
Ultraljud, MR el DT hals
utan kontrast hals före
utremittering
Vid NX ultraljud, MR el DT
hals före utremittering
Ultraljud, MR el DT hals
utan kontrast före
utremittering
Sporadisk M edullär Cancer
pT1-3, N0,M0. Recidivfri
OBS tid ≥ 10 år. Normala
biokemiska markörer.
Cancerkontroller
avslutas. Till primärvård
för Levaxinsubstitution.
Vid NX skall ultraljud, MR
el DT hals före utremittering
* Analyserat vid normalt/supprimerat TSH. Recovery och Anti-TG u.a.
____________________________________________________________________________________________________
Regionala medicinska riktlinjer utarbetas på uppdrag. Riktlinjer fastställs efter avstämning med regionens
berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 14(15)
Bilagor Regional medicinsk riktlinje: Tyreoideacancer
Bilaga 6
____________________________________________________________________________________________________
riktlinje
Remiss till primärvården
Remiss till primärvården efter avslutade kontroller av
tyreoideacancer
Till vederbörande läkare vid:
…………………………………………………………………………….
Denna patient är behandlad för papillär/follikulär/medullär tyreoideacancer
med diagnosår 20………
och efterkontrollerad vid:…………………………………………………………………
Cancerkontrollerna avslutas då patienten bedöms vara tumörfri och risken för återfall
minimal.
Tacksam övertagning av substitutionsbehandlingen med tyreoideahormon då patienten är
tyreoidektomerad.
Riktlinjerna för den fortsatta substitutionsbehandlingen med tyreoideahormon syftar till ett
TSH i nedre delen av det normala referensintervallet (0.4-1.0 mIE/L) och bör kontrolleras
årligen.
Med vänlig hälsning
Dr. …………………………………………………………………
……………………………………………………………………. k liniken
____________________________________________________________________________________________________
Regionala medicinska riktlinjer utarbetas på uppdrag. Riktlinjer fastställs efter avstämning med regionens
berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 15(15)