Skadeanmälan
Sjukdom / Olycksfall
Följande ska bifogas:
● Resehandlingar som visar resans pris och längd
● Läkarintyg
● Dokumentation i original för ersättningskrav, t.ex. läkarvårdskvitton och medicinkvitton
Försäkringsnummer
Försäkringsnummer:
Eventuellt skadenummer:
Försäkringstagare
Namn:
Personnr:
Tel. arbete/privat:
E-mail:
Bankupplysningar
Ersättning önskas till
Bankkonto
Plusgiro
Bankgiro
Personkonto
Kontoinnehavare:_______________________________________ Bank: ____________________
Clearingnummer: __________
Kontonummer: ________________________________________
Allmänna uppgifter
Den sjuke/skadade
Namn:
Andra försäkringar/
kreditkort
Finns annan reseförsäkring?
Nej
Ja - ange bolag och försäkringsnummer:
Personnr:
Bolag: ______________________
Försäkringsnummer: ________________ Anmält:
Ja
Nej
Uppgifter om resan
Uppgifter om resan
Avresedag:
Hemresedag (planerad):
Resans pris (t.ex flyg- och boendekostnad)
Resedeltagare
Resmål, land och ort
Resan företagen som
Tjänsteresa
Semesterresa
Ange namn och personnummer på medföljande medförsäkrade:
Namn: ______________________________Personnummer: ______________________________
Namn: ______________________________Personnummer: ______________________________
Namn: ______________________________Personnummer: ______________________________
Namn: ______________________________Personnummer: ______________________________
Uppgifter om sjukdomen/olycksfallet
Uppgifter om
sjukdomen/olycksfallet
Sjukdomens/skadans art, Diagnos
När anlitades läkare
Skadedatum
Var anlitades läkare, ort
Inlagd på sjukhus
Nej
Läkarupplysningar
Fr o m – T o m datum
Ja
Namn på den skadades egen läkare i Sverige:
Adress:
Postnr:
Ort:
Har du tidigare haft samma symtom/sjukdom?
Nej
Ja, den ____ /____ år ____
VAR GOD VÄND
Beskriv skadehändelsen
Beskriv händelsen:
Bifoga ev. separat redogörelse.
Kostnader till följd av sjukdomen/ olycksfallet
Datum
Kostnaden avser
(Bifoga kvitton, resehandlingar och läkarintyg i original)
Bilaga nr
Valuta
Belopp
Underskrift/Fullmakt
Alla uppgifter i denna skadeanmälan (avser samtliga ifyllda sidor samt eventuella bilagor) är sanningsenliga. Jag medger att
allmän försäkringskassa, enskild försäkringsinrättning, sjukhus eller annan vårdanstalt samt den eller de läkare som behandlar
eller tidigare behandlat den skadade, lämnar Länsförsäkringar/SOS International, alla för bedömande av ersättningskrav
erforderliga upplysningar om hälsotillståndet. Jag överlåter även åt Länsförsäkringar/SOS International att för min räkning ansöka
ersättning hos Försäkringskassan, för samtliga vårdkostnader, till följd av sjukdom/olycksfall, samt att ersättningen när den
beviljas ska betalas ut till Länsförsäkringar/SOS International.
Underskrift: ___________________________________________________
(av den skadade alternativt vårdnadshavare om barn under 18 år)
Datum:________________________
Anmälan skickas till: SOS International, Skadeavdelningen, Box 608, 182 16 Danderyd
E-post: [email protected]
Telefon: 021-190 288
Notera att felaktigt ifylld eller ofullständig anmälan (se krav på bilagor) innebär en förlängd handläggningstid
