Institutionen för naturvetenskap
Examensarbete
Bästa optotyp för retinoskopi
Lucien ElAwad
Huvudområde: Optometri
Nivå: Grundnivå
Nr: 2011: O4
Bästa optotyp för retinoskopi
Lucien ElAwad
Examensarbete Optometri 15hp. VT 2011
Grundnivå
Handledare:
Institutionen för naturvetenskap
Oskar Johansson
Linnéuniversitetet Kalmar
Leg. Optiker (BSc optom.)
39182 Kalmar
Universitetsadjunkt
Examinator:
Institutionen för naturvetenskap
Baskar Theagarayan
Linnéuniversitetet Kalmar
BS optom
39182 Kalmar
Lecturer in optometry
Examensarbetet ingår i optikerprogrammet 180 Hp.
Abstrakt
Syfte: Syftet med denna studie var att undersöka om resultatet vid statisk retinoskopi varierar om
man använder olika fixationsobjekt, och i så fall vilket objekt som ger ett resultat som är närmast till
den subjektiva refraktionen.
Metod: 30 patienter i åldrarna 17-40 år undersöktes. Patienterna fick först genomgå en subjektiv
refraktion varpå deras styrkor ställdes in i foroptern. Därefter utfördes en objektiv refraktion
(retinoskopi) på dessa patienter medan de fokuserade på en av de tre olika fixationsobjekten. (En rödgrön tavla, en bokstav två rader större än bästa visus på patientens sämsta öga samt en LED-lampa)
Testet upprepades sedan två gånger medan patienten fokuserade på resterande fixationsobjekt.
Resultat: Resultatet från den objektiva refraktionen jämfördes med resultatet från den subjektiva
refraktionen, och någon skillnad mellan fixationsobjekt kunde inte påvisas i denna studie. Den rödgröna tavlan hade en medelavvikelse på -0,05 dioptrier, LED-lampans medelavvikelse var -0,025
dioptrier medan tavlan som visade en bokstav två rader större än bästa visus i sämsta ögat hade en
medelavvikelse på – 0,012 dioptrier. Däremot uppfattade undersökaren den röd-gröna tavlan som ett
bättre alternativ för retinoskopi, tack var sitt dämpade ljus som inte gav upphov till jobbiga reflexer i
foroptern.
Slutsats: Vilken av dessa fixationsobjekt som är mest lämpad för retinoskopi är en bedömningsfråga,
resultats mässigt är den ingen skillnad fixationsobjekten emellan dock föredrog både undersökaren
och patienterna den röd-gröna tavlan.
Summary
Retinoscopy is a fundamental part of the optometrist’s examination, and it can be applied to
all patients. It is especially suitable for children and patients that are mentally disabled.
The objective refraction procedure is not significantly demanding for the patient as the
optometrist does not have to ask questions requiring an answer from the patient.
The most common chart used in the retinoscopy procedure is the bichrome chart on which the
patient should visually focus during the entire procedure. The purpose of this study was to
compare three different fixation targets for retinoscopy. One of these targets was the above
mentioned, bichrome chart. The remaining two iwas a LED-lamp and a chart that shows one
letter, two lines larger than the best visual acuity on the patient weaker eye. The study group
consisted of 30 patients ranging from 17 to 40 years of age. The patients underwent a
subjective refraction whereas their corrections were adjusted in the phoropter. An objective
refraction (retinoscopy) was then conducted on the patients while they focused on one of the
three different objects. The test was later repeated twice while the patient focused on the
remaining objects.
The results from the objective refraction were then compared with the results from the
subjective refraction. No difference in the results was noted between the charts and that is
presented in the results part.
However the optometrist felt that the bichrome chart was better in other aspects. For example
the optometrist did´nt feel as mush annoying reflexes in the phoropter while using the
bichrome chart compared to the other two charts. In addition the patients could better tell
when the optometrist covered more than half of the screen.
Which one of these three charts that is most useful for retinoscopy is simply a matter of
opinion. But after this study it’s the bichrome chart that is recommended.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
1. Introduktion
1
1.1 Retinoskopet
2
1.2 Statisk retinoskopi
3
1.3 Dynamisk retinoskopi
4
1.4 Myopi
4
1.5 Hyperopi
5
1.6 Astigmatism
6
1.7 Ackommodation
6
1.8 Tidigare studier
8
1.9 Syfte
10
2. Material och Metod
2.1 Urval
11
12
3. Resultat
13
4. Diskussion
17
5. Felkällor
19
6. Slutsats
20
7. Tackord
21
8. Referenser
22
Bilagor: 1, 2 och 3.
Introduktion
Retinoskopi är en metod som används för att mäta ögats refraktionsfel objektivt. ( Elliott 2007
s.97). Vid en subjektiv refraktion förlitar sig optikern på att patienten kan se skillnaden i
synskärpa mellan de olika refraktiva glas som sätts framför ögonen och ge svar på om
förändringen mellan två olika glas är till det bättre eller till det sämre. Vid retinoskopi förlitar
sig optikern helt på sin egen förmåga att kunna detektera reflexen som kommer från
patientens pupill och neutralisera den, och på så sätt är retinoskopi en bra metod att använda
på patienter som inte är kapabla att själva svara, exempelvis små barn eller personer med
någon form av handikapp (Elliott 2007 s. 98).
Retinoskopi ger även ett mer noggrant resultat på refraktiva fel hos de flesta patienter om man
jämför med en autorefraktor, dock ska det tillägas att även dessa kan vara ett bra alternativ för
de flesta vuxna patienter man stöter på (Elliott 2007 s.98). Enligt en studie av Harvey, Lumb,
Sparrow och Williams (2000) ger en autorefraktor av märket Top Con PR 2000 användbar
information för 98 % av patienterna. Den största skillnaden mellan autorefraktorvärdet och
retinoskopi värdet kunde påvisas hos hyperopa ögon där autorefraktorn hade en tendens att
underkorrigera hyperoper. Retinoskopi ger även en bra bild av kvaliteten på ögats optiska
media. Exempelvis kan katarakt och även keratokonus upptäckas vid retinoskopi. Sen att
utrustningen är portabel och även relativt billig i jämförelse med en autorefraktor är förstås en
stor fördel (Elliott 2007 s. 98).
Objektiv refraktion kan utföras medan patienten fokuserar på sex meter avstånd, vilket kan
liknas vid oändligheten ur optiskt perspektiv och kallas då för statisk retinoskopi, men den
kan också utföras på arbetsavstånd, exempelvis 40cm och kallas då för dynamisk retinoskopi
(Grosvenor 2007 ss.191 och 197).
Det finns många olika optotyper som kan användas till olika ändamål, exempelvis ”Snellen
tavlan” som är den mest använda tavlan för synskärpa bestämning runt om i världen. En
annan vanlig optotyp är stråltavlan som används vid mätning av astigmatism (Grosvenor 2007
ss. 10 och 194).
Röd-grön tavlan används normalt för att kontrollera att patienten inte är över eller under
korrigerad, men kan även användas vid retinoskopi då den har ett dämpat ljus som inte ger
jobbiga reflexer i phoroptern. ( Grosvenor 2007 s.194).
1
Retinoskopi
Retinoskopet:
Retinoskopet är ett handhållet instrument som har en stark positiv lins, en så kallad
kondensator lins som samlar ihop ljusstrålarna från ljuskällan och riktar ut dem med hjälp av
en spegel. Optikern ser reflexen i patientens pupill genom ett litet hål precis ovanför
öppningen där ljuset lämnar retinoskopet (Grosvenor 2007 s. 191).
Figur 1. Ett retinoskop av märket Heine Beta.
Utvecklingen av retinoskopet kom till efter att Sir William Bowman år 1859 upptäckte att en
plan spegel som används i exempelvis oftalmoskopi resulterar i rörelse av ljuset i en
människas pupill då man drar den fram och tillbaka. (Grosvenor 2007 s. 191).
Ett retinoskop är som dem flesta optiska system byggt med en ljuskälla, och ett
observationssystem.
Den enklaste varianten av ett modernt retinoskop är spotretinoskopet (punktretinoskopet) som
använder sig av en stark positiv lins för att samla ihop ljusstrålarna från ljuskällan och skicka
ut dessa med hjälp av en plan spegel. Det moderna retinoskopet skiljer sig från tidigare
retinoskop på framförallt två punkter, där den första är användningen av en konkav spegel och
en plan spegel och den andra punkten är ljusknippets form som liknar en spalt till skillnad
från tidigare retinoskop vars ljusknippe var punktformad. Konkavspegeleffekten får man
genom att ändra avståndet mellan ljuskällan och spegeln (Grosvenor 2007 s. 193).
2
Förändringen av ljusknippets form i dessa moderna retinoskop, som även kallas ”spalt
retinoskop” gör det lättare att upptäcka även små mängder astigmatism och korrigera den.
I och med att ljusspalten kan vridas ett helt varv, alltså 360 grader är det möjligt att hitta
astigmatismen i alla olika axellägen (Grosvenor 2007 s. 192).
Förutom rotationen av ljusspalten så har optikern även möjligheten att variera bredden på
denna med ett spalt retinoskop. Detta genom att variera avståndet mellan ljuskällan och
kondensatorlinsen. Samma mekanism ger även möjligheten att snabbt variera mellan
planspegel och konkavspegeleffekten (Grosvenor 2007 s. 194).
Statisk retinoskopi
Statisk retinoskopi är ett sätt att objektivt mäta en patients refraktionsfel på avstånd. Optikern
ställer in retinoskopet på divergent ljus, sen ger man patienten följande instruktioner
(Grosvenor 2007 s. 194):
Fokusera på tavlan (sex meter från patienten) hela tiden för att minimera
ackommodationen.
Säg till om optikern täcker mer än halva tavlan.
Fokusera inte på ljuset från retinoskopet.
Så kallade retinoskopi linser på +1,50 dioptrier kan användas för att kompensera för
arbetsavståndet på 0,67 meter. Efter det börjar optikern att svepa ljusspalten från retinoskopet
över patientens öga och tittar på reflexen som kommer från pupillen.
Om reflexen rör sig med ljusspalten får man en s.k. medrörelse, vilket indikerar på att mer
pluslinser behövs för att korrigera ögats styrka. Rör sig reflexen istället mot ljusspalten får
man en s.k. motrörelse som indikerar på att mer minuslinser behövs för att korrigera ögats
styrka. Är reflexen neutral, alltså orörlig och bara lyser upp hela patientens pupill indikerar
det att retinoskopet befinner sig på samma plan som ögats fjärrpunkt, alltså ljuset från
retinoskopet bryts precis på näthinnan. Ett emmetropt öga kommer därför inte att ge upphov
till några rörelser i reflexen om linser som kompenserar för arbetsavståndet används.
3
Vid utförande av retinoskopi kommer optikern att upptäcka att reflexen rör sig långsamt vid
en stor okorrigerad hyperopi eller myopi, och snabbare ju närmare emmetropi ett öga är
(Grosvenor 2007 ss. 192-193).
Figur 2, 3 och 4. Medrörelse, motrörelse och blänk som de syns bakom foroptern.
Dynamisk retinoskopi
Vid dynamisk retinoskopi används inga linser för att kompensera för arbetsavståndet.
Patienten informeras att titta på ett objekt på samma plan som retinoskopet befinner sig i
medan optikern neutraliserar rörelsen i ljusreflexen från patientens pupill.
Om patienten ackommoderar fullt för avståndet där optotypen befinner sig kommer den
dynamiska retinoskopin att vara den samma som den statiska retinoskopin, alltså inga fler
plus eller minus linser behöver adderas.
Så medan statisk retinoskopi ska utföras när patientens ackommodation är avslappnad utförs
dynamisk retinoskopi medan patienten ackommoderar aktivt (Grosvenor 2007 s. 197).
Myopi
Myopi är ett tillstånd där ackommodationen är avslappnad, och ögats fjärrpunkt hamnar
framför näthinnan.
Fjärrpunkten för ett öga är den punkt till vilket ett objekt kan flyttas utan att skärpan går
förlorad. Ju högre myopi, desto mindre blir avståndet från ögat, och vice versa. En emmetrop
har sin fjärrpunkt i oändligheten. Minusglas framför ögat gör att ljuset från oändligheten
hamnar på näthinnan hos myoper och på så sätt behåller sin skärpa (Grosvenor 2007 s. 13).
När ljusspalten från retinoskopet träffar högra sidan av näthinnan i ett myopt öga syns dess
reflex på vänstra sidan av patientens pupill och vice versa. Detta ger upphov till en motrörelse
(Grosvenor 2007 s.192).
4
Figur 5. Hur ljuset bryts i ett öga med myopi.
Hyperopi
Hyperopi är ett tillstånd där ögats fjärrpunkt befinner sig bakom näthinnan. Dock kan ett
hyperopt öga ändå få en klar och tydlig bild på näthinnan genom att ackommodera. Alltså öka
linsens brytstyrka till mer plus och på så sätt se klart på de flesta avstånd om ögats
brytningsfel inte är för stort. Detta blir dock svårare och svårare att utföra med åldern då den
kristallina linsens flexibilitet minskar och då även ackommodationen.
Genom att använda pluslinser framför ögat så bryter man de inkommande ljusstrålarna så att
de fokuserar på näthinnan utan att ögat behöver ackommodera (Grosvenor s. 16 ). När
retinoskopi utförs på ett hyperopt öga syns reflexen på högra sidan av patientens pupill då
ljusspalten reflekteras från högra sidan av patientens näthinna, detta syns som en medrörelse
(Grosvenor 2007 s.193).
Figur 6. Ett öga med hyperopi som bryter ljuset bakom näthinnan.
5
Astigmatism
Astigmatism är ett tillstånd där ögats optiska system inte är kapabelt att forma en punkt av ett
punktformat objekt. Detta för att den refraktiva styrkan i det optiska systemet varierar mellan
de olika meridianerna. Oftast är dessa meridianer 90 grader från varandra, och storleken på
astigmatismen är just skillnaden i styrka mellan dessa meridianer.
Kornean är oftast orsaken till en större astigmatism fastän den kristallina linsen även kan
bidra med en liten astigmatism fast inte nödvändigt i samma meridianer (Grosvenor 2007 ss
17-18).
Figur 7. Här syns hur ljuset brys olika i ett öga med astigmatism.
Ackommodation
Ackommodation är definierat som processen där den kristallina linsen varierar sin fokallängd
i respons till skillnader i vergens från det infallande ljuset.
År 1847 upptäckte både Bowman och Bruke (i separata projekt) ciliarkroppen och
identifierade att den var orsaken till ändringar i den kristallina linsen form och således dess
brytningsstyrka. (Grosvenor 2007 ss. 6-7 ).
Ciliarkroppen utövar sin påverkan på linsen med zonula trådarna som fäster över ett stort
område på linskapseln, och vid ackommodation så spänns ciliarkroppen vilket leder till att
zonula trådarna slappas av och det i sin tur leder till att den kristallina linsen får en rundare
och mer konvex form med högre brytningsstyrka. Vid avslappnad ackommodation är zonula
trådarna spända och håller därför den kristallina linsen i sin tunnaste form (Saude 1995 ss. 6466).
6
Ackommodationprocessen kräver att linsen är mjuk och flexibel. Dock ändras detta med
åldern och linsen blir både hårdare och mindre elastisk vilket så småningom leder till
presbyopi. Glasser och Campbells teori är att detta sker på grund av att linsens densitet ökar
med åldern vilket gör linsen hårdare och mindre transparant. Detta är för nuvarande den mest
accepterade teorin. (Bergmanson 2008 s. 145).
Följande ändringar sker i ögat vid ackommodation:
Pupillen drar ihop sig.
Främre delen av linsen rör framåt och blir mer konvex.
Bakre delen av linsen blir mer konvex.
På grund av gravitationen sjunker linsen ner.
Åderhinnan rör sig framåt.
Ackommodation kan mätas på olika sätt. Ackommodationsamplituden är den ackommodation
som en människa sammanlagt har tillgång till. Detta får man fram genom att mäta det
närmaste avståndet en patient kan se ett objekt skarpt på och räkna fram ackommodationen
som krävs för det avståndet (ex. 10cm kräver 10 dioptrier) och minska det med
ackommodationen som behövs för att se ett objekt i oändligheten. (1 /0,1 – 1 / ∞ = 10).
Hur mycket en patient faktiskt ackommoderar för ett visst avstånd kallas istället för den
ackommodativa responsen och kan mätas med dynamisk retinoskopi. (Grosvenor 2007 s. 8).
Det finns två metoder dynamisk retinoskopi kan användas på för att mäta den ackommodativa
responsen. Nott-metoden som använder avståndet som ackommodations stimuli och MEMmetoden som använder sfäriska provglas som ackommodations stimuli. En studie gjord av
Casho och Garzia (2002) visar på en signifikant skillnad i resultaten mellan dessa två
metoder. Enligt deras studie var värdet på underackommodation mätt med Nott metoden
ungefär hälften så stor som mätningar gjorda med MEM metoden. Slutsatsen från deras studie
var att Nott metoden är att föredra framför MEM metoden då den inte använder refraktiva
provglas som kan påverka resultatet.
7
Tidigare studier
Trots många studier om retinoskopi så fanns där inga tidigare studier som jämförde olika
optotyper för objektiv refraktion att hitta. Sökningar gjordes i pubmed.gov och
scholar.google.com utan framgång. Dock hittades studier som jämför retinoskopi med
subjektiv refraktion och autorefraktorvärdet, för att se hur dessa värden förhåller sig till
varandra.
Bland annat en studie av Almeida, Jorge, Parafita och Quieros (2005) som jämför retinoskopi
och Autorefraktorn (Nidek ARK 700A). Syftet med deras studie var att visa förhållandena
mellan retinoskopi och autorefraktorn och avgöra vilken av dessa metoder som är lämpligast
att använda som startpunkt. 192 höger ögon testades på 192 friska patienter. Resultatet visade
att autorefraktormedelvärde för sfären var mer negativt (-0,44 D) i jämförelse med den
subjektiva refraktionen. Medan retinoskopirefraktionens medelavvikelse från den subjektiva
refraktionen enbart var – 0,02 D. En möjlig anledning till skillnaderna i resultatet kunde
hänvisas till högre graders aberrationer i det mänskliga ögat på grund av pupillstorleken,
vilket kan påverka resultatet i både retinoskopin och autorefraktorn. Slutsatsen var att
retinoskopi ger ett mer noggrant startvärde än autorefraktorn och således är en bättre
startpunkt för en subjektiv refraktion. I samma studie visades även att det inte fanns någon
signifikant skillnad mellan värdena för den subjektiva refraktionen och retinoskopin. En
intressant aspekt i denna studie är metoden som användes. Den sfäriska styrkan,
cylinderstyrkan och även axelläget var täckta så att undersökaren inte kunde se de, och istället
lästes dessa data av en annan medverkande. På så sätt kunde så kallad ”bias” utesluta i så hög
grad som möjligt. (BIAS innebär att undersökaren medvetet eller omedvetet är partisk, och på
så sätt får samma resultat i de olika testerna då han redan vet vad det förväntade resultatet ska
bli).
En annan studie som är gjord av Millodot och O´Leary 1978 jämför skillnaderna mellan
retinoskopi värdena och värdena från den subjektiva refraktionen för personer i varierande
åldrar. Deras resultat visar att skillnaderna var positiva och cirka 0,3-0,4 D för unga ögon,
men skillnaderna minskade med åldern och blev till och med negativa för personer över 60 års
ålder. Data samlades in från Francis John 328 ögon, R. B. Rabbets klinik bidrog med data från
477 ögon och D. O´leary 273 ögon. Vilket gav totalt 1078 ögon. Patienterna fixerade på en
röd-grön tavla på sex meters avstånd, medan det ögat som fixerade på tavlan alltid var dimmat
med en svag positiv lins. Skillnaden mellan retinoskopi och subjektiv refraktion blev
8
analyserad för varje grupp. Första gruppen (J.F) hade en standardavvikelse på 0,27-0,41 D för
alla åldrar. Det var tydligt att retinoskopi på yngre personer tenderade att visa för mycket
hyperopi ( för lite myopi), men detta avtog med åldern. I den äldsta åldersgruppen var
resultatet till och med det motsatta. Andra gruppen ( R. B. R) hade en standardavvikelse
mellan 0,24-0,37 D för alla åldrar. Då antalet testpersoner var fler i den här gruppen så kunde
dessa delas upp i fler åldersgrupper än första gruppen. Även här visade det sig att de yngre
testpersonerna fick ett högre plusvärde och att det avtog med åldern. Den tredje och sista
gruppen (D.O) hade en standardavvikelse mellan 0,24- 0,37 D och med amma trend som
tidigare grupper. Skillnaden i resultatet antogs bero på att ljuset reflekterades från ett lager
bakom fotoreceptorerna i det åldrade ögats näthinna medan de yngre ögonen reflekterade
ljuset från ett lager framför fotoreceptorerna i näthinnan.
9
Syfte
Syftet med denna studie var att undersöka om resultatet vid statisk retinoskopi varierar om
man använder olika fixationsobjekt, och i så fall vilket objekt som ger ett resultat som är
närmast till den subjektiva refraktionen.
I dagens optometrikurser så lär sig optikern att använda röd-grön tavlan vid retinoskopi och
syftet var att testa om andra optotyper är lika bra eller kanske även bättre.
10
Material och Metod
Undersökningarna genomfördes i samma undersökningsrum i Optikcentralens
(www.optikcentralen.se) lokal i Helsingborg. Följande instrument användes vid testerna:
Autorefraktor (Top Con KR8800), foropter (Top Con CV.3000), provbåge med tillhörande
refraktions glas för mätning av patientens refraktion samt patientens visus. Ett retinoskop
(Heine Beta 200) och en PD-mätare.
Retinoskopin utfördes med tre olika fixationsobjekt. Vanlig röd-grön tavla som finns i
projektorn (Top Con ACP. 8) och som normalt används vid retinoskopi. En optotyp (Bokstav)
två rader bättre än bästa visus i patientens sämsta öga, denna optotyp valdes då den skulle
stimulerar ackommodationen och förhoppningsvis göra det lättare att hitta en skillnad mellan
optotyperna på grund av ackommodationen. Samt en LED-lampa som motsvarar visus 1,0 på
sex meters avstånd. Detta motsvarar en diameter på 8.7mm (Grosvenor 2007 s.10). Detta
fixationsobjekt valdes för att få ett objekt som gav ett ackommodationslöst tillstånd hos
patienten.
Undersökningen gick till i följande ordning:
Autorefraktormätning.
Anamnes.
PD mätning.
Fri visus.
Monokulär refraktion med korscylinder.
Binokulär avstämning.
Bästa Visus.
Retinoskopi tre gånger, med de olika optotyperna som patienten fixerar vid.
Undersökningen började med en vanlig anamnes där patienten fick svara på frågor om
eventuella läkemedel de tar, hereditet eller andra sjukdomar som kan påverka ögonen
och\eller refraktionen som diabetes, högt blodtryck etc., sysselsättning samt antal timmar
patienten spenderar vid datorn dagligen för att genom dessa data kunna hitta möjliga
anledningar till en eventuell stor avvikelse från andra resultat. Exempelvis ackommodationsspasm som kan uppstå hos okorrigerade hyperoper, eller hos emmetroper som spenderat lång
tid på närarbete (Grosvenor 2007 s.267). Därefter mättes patientens PD och fria visus och sen
genomfördes en vanlig synundersökning på patienten med autorefraktorvärdet som startpunkt.
11
Den subjektiva refraktionen utfördes monokulärt för att så bra som möjligt efterlikna
förhållande mellan den subjektiva och den objektiva refraktionen (Grosvenor 2007 s. 196).
Den objektiva refraktionen (Retinoskopin) utfördes monokulärt då undersökaren var i vägen
för ett av patientens ögon under hela testet, men ackommodationen som uppstår i det ögat
som fixerar på avstånd kommer även att synas i ögat som retinoskoperas, då båda ögonen
ackommoderar lika (Grosvenor 2007 s.195).
När anamnesen och den subjektiva refraktionen var klar utfördes retinoskopin på patientens
ögon, med de tre ovan nämnda fixationsobjekt som slumpades fram. (Röd-grön–tavla,
Bokstav två rader bättre än bästa visus hos patienten för att minimera risken för
ackommodation samt LED-lampa). Undersökningen gick till i denna ordning för att försöka
eliminera fel orsakade av undersökarens ringa erfarenhet med retinoskopet, istället blev det en
större risk för ”bias”. ( Se Jorge et al 2005). Patienten satt bakom foroptern i alla tre testerna
och provtavlan var på ett avstånd av sex meter från patienten (3m x 2). Avståndet mellan
undersökaren och patienten var 0,67 m och för att resultatet inte skulle påverkas av
arbetsavståndet användes så kallade retinioskopi linser på +1,50 D i foroptern för att
neutralisera för arbetsavståndet. För att eliminera ackommodation i så hög grad som möjligt
var ögat som fixerade på avstånd dimmat med minst + 1,50 D.
30 patienter undersöktes, och ett medelvärde på avvikelse från den egentliga refraktionen togs
fram för varje optotyp, för att se vilken som gav minst procentuell avvikelse.
Urval
Patienterna var i åldrarna 17 till 40 år. Framför allt för att dessa oftast är friska och krya, de
har heller inte kommit in i presbyopi åldern vilket skulle kunna leda till ännu en felkälla då
vissa patienter i så fall skulle ha en tendens att kunna ackommodera mindre. Målet var att få
ihop minst 30 stycken patienter.
Journalen som användes finns att se som bilaga 1.
12
Resultat
30 personer deltog i studien, varav 23 visade sig vara myoper och resterande 7 personer var
hyperoper. Personer som hade minst ett öga med positiv sfärisk refraktion räknades som
hyperoper i denna studie. Alla som deltog i studien var under 40 år och således behövde ingen
uteslutas på grund av presbyopi. Då ingen astigmatisk skillnad kunde uppvisas mellan den
subjektiva refraktionen och den objektiva med någon av de olika optotyperna har patienternas
astigmatism inte tagits med i resultatet. Alla resultaten finns att se som bilaga 3.
Tabell 1 visar att vid användandet av LED-lampan så var medelavvikelsen för båda ögonen
från den subjektiva refraktionen -0,025 dioptrier, medan röd-grön tavlan hade en
medelavvikelse på -0,05 dioptrier. Tavlan som visade en enda bokstav två rader större än
bästa visus i sämsta ögat hade en medelavvikelse på -0,012 dioptrier.
Tabell 1: Medelavvikelsen från den subjektiva refraktionen för de olika fixationsobjekten i dioptrier (D).
Test
Antal
Medelavvikelse(i D)
Röd-grön:
30
H: +0,017
V: -0,116
-0,05
Bokstav:
30
H: +0,008
V: -0,033
-0,012
LED:
30
H: +0,008
V: -0,058
-0,025
13
HoV:
Medelavvikelse
0,40
0,30
0,20
Dioptrier
0,10
0,00
Röd-grön
Bokstav
LED
-0,10
-0,20
-0,30
-0,40
-0,50
Figur 1: Medelavvikelse från subjektiv refraktion i dioptrier för de tre olika fixations objekten för både höger och
vänster öga.
Medelavvikelsen från den subjektiva refraktionen syns i figur 1. För den röd-gröna tavlan var
medelavvikelsen -0,05D med en standardavvikelse på 0,325D, för tavlan med en bokstav två
rader större än bästa visus på sämsta ögat var den istället – 0,012D och standardavvikelsen var
0,314D medan LED-lampan hade en medelavvikelse på – 0,025D och en standardavvikelse
på 0,2348D. Värdet för de olika staplarna i figuren är ett medelvärde för båda ögonen.
P-värdet mellan skillnaderna för den röd-gröna tavlan och tavlan med en bokstav var 0,26 och
mellan den röd-gröna tavlan och LED-lampan var den istället 0,38. Detta tyder på att ingen
signifikant skillnad kunde hittas mellan de olika fixationsobjekten. ( Tvåsidigt, parat T-test i
Excell 2010 användes.)
Alla dessa värden finns att se i bilaga 3.
14
25
Antal ögon (st)
20
15
10
5
0
-1
-0,75
-0,5
-0,25
0
0,25
0,5
0,75
1
Dioptrier
Figur 2: Fördelningen på avvikelse i dioptrier fördelat över försökspersonernas ögon när den röd-gröna tavlan
användes. (60 ögon).
25
Antal ögon (st)
20
15
10
5
0
-1
-0,75
-0,5
-0,25
0
0,25
0,5
0,75
1
Dioptrier
Figur 3: Fördelningen på avvikelse i dioptrier fördelat över försökspersonernas ögon när tavlan med en bokstav
användes. (60 ögon).
15
35
Antal ögon (st)
30
25
20
15
10
5
0
-1
-0,75
-0,5
-0,25
0
0,25
0,5
0,75
1
Dioptrier
Figur 4: Fördelningen på avvikelse i dioptrier fördelat över försökspersonernas ögon när LED-lampan användes.
(60 ögon).
Fördelningen på avvikelse i dioptrier från den subjektiva refraktionen för varje öga när de
olika optotyperna användes syns i figur 2-4. Figur 2 visar avvikelsen när röd-grön tavlan
användes. 7 ögon hade en avvikelse på -0,50 dioptrier, 21 ögon visade en avvikelse på -0,25
dioptrier från den subjektiva refraktionen, 19 ögon hade ingen avvikelse alls, 7 ögon hade en
avvikelse på +0,25 dioptrier, 4 ögon avvek +0,50 dioptrier och 2 ögon +1,0 dioptrier. I figur 3
är det avvikelse i dioptrier från den subjektiva refraktionen när tavlan med en bokstav två
rader större än bästa visus på det sämsta ögat användes. Där hade 1 öga en avvikelse på -0,75
dioptrier, 5 ögon hade -0,50 dioptrier i avvikelse, 16 ögon hade en avvikelse på -0,25 dioptrier
medan 21 ögon inte hade någon avvikelse från den subjektiva refraktionen, 10 ögon hade en
avvikelse på + 0,25 dioptrier, 6 ögon avvek +0,50 dioptrier och 1 öga avvek +1,0 dioptrier. I
figur 4 kan man se avvikelsen i dioptrier när LED-lampan användes som fixationsobjekt, här
kan man avläsa att 4 ögon hade en avvikelse på -0,50 dioptrier, 14 ögon hade en avvikelse på
-0,25 dioptrier, 29 ögon hade ingen avvikelse alls, 11 ögon hade en avvikelse på +0,25
dioptrier medan 1 öga hade en avvikelse på +0,50 dioptrier respektive +0,75 dioptrier.
16
Diskussion
Syftet med den här studien var att jämföra resultatet från retinoskopi med tre olika
fixationsobjektet med den subjektiva refraktionen för att hitta det objekt som är mest lämplig
att använda vid retinoskopi ur ett resultatmässigt perspektiv.
Retinoskopi är ett användbart verktyg på alla patienter och i synnerhet barn och patienter med
mentala handikapp, då dessa enligt Al-hamdrami, Khandekar, Natrajan och Vora (2010) har
högre prevalens till refraktiva fel än normalt friska människor. Så den här studien gjordes för
att ta reda på om resultatet från retinoskopin kunde bli bättre och mer exakt om man använde
en specifik optotyp.
Patienterna som ställde upp på dessa tester var alla mellan 17 och 40 år och därför kunde
presbyopi uteslutas som en anledning till att resultaten eventuellt varierade.
Hypotesen var att ackommodationen skulle vara den största orsaken till att resultatet kunde
skifta, speciellt den instrumentala myopin som uppstår då patienten är bakom foroptern och
ger upphov till ackommodation eller en undervärdering av patientens hyperopi (Grigoriov,
Kokkolaki, Manius och Rotsos 2009). Därför var testet mer ett sätt att kontrollera om
patienterna ackommoderade olika mellan dessa tre fixatonsobjekt trots att ögat som fixerade
på avstånd alltid var dimmat med minst + 1,50 dioptrier. En provbåge hade kunnat användas
istället för foroptern, då den inte ger upphov till ackommodation på samma sätt, men det
gjordes inte i denna studie då foroptern ansågs vara smidigare att använda, men även mer
bekväm för patienterna som skulle bli påfrestade med ljuset från retinoskopet vid tre tillfällen.
Andra saker som antogs kunna påverka resultatet var patienternas förmåga att förstå och följa
instruktionerna som gavs, som exempelvis att fokusera på objekten och inte på ljuset från
retinoskopet. För att eliminera denna felkälla i så hög grad som möjligt gavs samma
instruktioner till alla patienter.
Ordningen för fixatonsobjekten som användes vid retinoskopin slumpades fram för varje
patient. På det sättet kunde inte ordningen påverka resultatet till fördel för något av objekten.
En anamnes togs för alla patienter för att kunna gå tillbaks till och hitta eventuella anledningar
om något av värdena skiftade för mycket eller var orealistiskt. Dock fick man inget sådant
resultat som stack ut väsentligt i den här studien, så hereditet, okulär hälsa och patientens
allmänna tillstånd påverkade inte resultatet.
17
En av de största felkällorna i denna studie var optikerns ringa erfarenhet med retinoskopet,
och förmågan att tydligt se pupill reflexen och neutralisera denna. Att eliminera denna felkälla
var svårt men mycket gjordes för att minska variationsgraden i de objektiva undersökningar i
så hög grad som möjligt. Optikern började öva på att retinoskopera redan en vecka innan
undersökningarna började och cirka 10 personer eller 20 ögon undersöktes i träningssyfte.
Och för att underlätta hela den biten av undersökningen utfördes retinoskopin först efter den
subjektiva refraktionen. På så sätt kunde optikern lägga in patientens subjektiva styrkor i
foroptern innan den objektiva refraktionen började, och på det sättet blev det enklare att leta
efter skillnader mellan de olika refraktionsmetoderna. Så istället för att retinoskopera
patienten från noll var dennes subjektiva refraktion redan bestämd och framför ögonen,
retinoskopins syfte var att se om någon rörelse fortfarande kunde synas på pupill reflexen och
hur stor den var när patienten fokuserade på de tre olika fixatonsobjekten. Detta ökade i sin
tur risken för ”bias” (Jorge et al. 2005) och kommande studier bör tänka på denna faktor.
Variationerna i resultatet mellan den subjektiva refraktionen och den objektiva refraktionen
hade kunnat bli större om undersökaren istället hade påbörjat undersökningen men en objektiv
refraktion och på så sätt eliminerat risken för ”bias”. Men detta valdes bort i denna studie då
undersökaren ansåg att risken för resultats fel på grund av sin ringa erfarenhet med
retinoskopet var en större faktor.
Som resultatet visar var medelavvikelsen -0,05 dioptrier när den röd-gröna tavlan användes, 0,012 dioptrier när tavlan som visade en bokstav två rader större än bästa visus på sämsta ögat
användes och -0,025 dioptrier när LED-lampan användes. P-värdet mellan skillnaderna för
den röd-gröna tavlan och skillnaderna för tavlan med en bokstav var 0,26 och för skillnaderna
mellan den röd-gröna tavlan och LED-lampan var den 0,38. Så någon signifikant skillnad i
resultatet mellan fixatonsobjekten kunde inte påvisas i den här studien ( Tvåsidigt, parat T-test
i Excel 2010 användes se s. 14).
Men det var en annan aspekt som blev riktigt tydlig då den här studien utfördes. Reflexerna
från dessa olika fixatonsobjekten syntes i foroptern och varierade stort. Dessa reflexer var en
större irritations källa men även en stor felkälla då de påverkade optikerns förmåga att tydligt
se pupill reflexen och neutralisera den. I detta avseende var LED-lampan den klart sämre
optotypen och gav upphov till starka reflexer som optikern hade svårt att tydligt se igenom.
Även tavlan med en bokstav två rader större än bästa visus på sämsta ögat gav upphov till en
del jobbiga reflexer i foroptern, om än i mycket mindre grad än LED-lampan. Det bästa
objektet ur den här synpunkten var den röd-gröna tavlan som visserligen även den gav upphov
18
till reflexer i foroptern men tack vare dess dämpade ljus så var reflexerna betydligt mindre
och lättare att se igenom i jämförelse med de två andra optotyperna.
En annan fördel med den röd-gröna tavlan är att den är delad på mitten och på så sätt gör det
lättare för patienten att upptäcka när optikern skymmer mer än halva synfältet.
Hur upplevde då patienterna själva de olika fixatonsobjekten?
De flesta patienter var inte sena med att tala om att LED-lampan som användes under testet
bländade dem och var direkt jobbig att titta in i. Medan några få patienter upplevde det som
lättare att fokusera på en liten ljusprick än de andra två fixatonsobjekten, då deras suddiga syn
(p.g.a. +1,50 dioptriers dimming) upplevdes som högst irriterande när de fokuserade på vad
de visste var bokstäver.
Dock upplevde de allra flesta patienter den röd-gröna tavlan som sin favorit, då dess dämpade
ljus inte upplevdes bländande och dess uppdelning underlättade för dem att upptäcka när
optikern skymde mer av tavlan än det tillåtna.
Den röd-gröna tavlan har fungerat bra som fixatonsobjekt för retinoskopi hittills, och sett till
resultaten så finns det ingen skillnad vilket objekt man väljer att använda vid den objektiva
refraktionen. Men på grund av de starka ljusreflexerna från de andra två optotyperna så är det
den röd-gröna tavlan som efter denna studie rekommenderas till retinoskopi undersökningar i
framtiden.
Den har fungerat bra under tidigare år och sett till fixatonsobjekten som testades i denna
studie så är den fortfarande det bästa alternativet optikern har när han utför den objektiva
refraktionen.
Felkällor
Felkällor som måste tas med i detta fall är patientens koncentration och förmåga att göra som
han blir tillsagd. Exempelvis att fixera på just optotyperna och inte på lampan som lyser in i
ögat. Avvikelse i retinoskopi värde som beror på undersökarens utförande och ringa
erfarenhet ( som tidigare nämnts) är även det en felkälla. Avståndet mellan undersökaren och
patienten mättes till 0,67 meter och linser på +1,50 dioptrier användes för att kompensera för
detta avstånd. Om arbetsavståndet skiftade något mellan undersökningarna så är även det att
19
betrakta som en felkälla. Reflexerna som optotyperna och i synnerhet LED-lampan gav
upphov till i foroptern gjorde det svårare för undersökaren att detektera pupill reflexen och
kan därför räknas som en felkälla.
Slutsats
Ingen skillnad kunde visas i resultatet mellan de tre olika optotyperna som användes i den här
studien. Medelavvikelsen varierade mellan -0,05 dioptrier när den röd-gröna tavlan användes,
-0,025 dioptrier när LED-lampan användes och – 0,012 dioptrier när tavlan med en bokstav
två rader större än bästa visus på sämsta ögat användes. Däremot var den röd-gröna tavlan att
föredra ur andra aspekter då den inte gav upphov till starka jobbiga reflexer i foroptern i
samma utsträckning som resterande två fixatonsobjekt.
20
Tackord
Jag vill tacka optikcentralen och dess personal som hjälpt mig utföra denna studie. Vill även
tacka min handledare Oskar Johansson som sett till att studien blev rätt utformad.
Sen vill jag även tacka alla vänner och familjemedlemmar som ställt upp som patienter.
21
Referenser
Almeida J.B., Jorge J., Parafita M.A. & Queiros A. Retinoscopy/ Autorefraction: Which is the
best starting point for a noncycloplegic refraction? Optometry & vision science 2005 Vol. 82
No. 1 ss. 64-68
Bergmanson Jan P.G. (2008) Clinical ocular Anatomy and physiology (15:e upplagan).
Texas Eye Research and Technology Center Hoston 2008.
Cacho P. & Garcia A. MEM and Nott dynamic retinoscopy in patients with disorders of
vergence and accommodation. Ophthalmic and physiological optics. 2002 Vol. 22 No. 3 ss.
214-220
Elliott D. B. , (2007) Clinical procedures in primary eye care (3:e upplagan). Butterworth
Heinemann Elsecier Philadelphia 2007.
Grosvenor T., (2007) Primary care optometry (5:e upplagan). Butterworth Heinemann
Elsevier St. Louis 2007.
Al-Hamdrami K., Khandekar R., Natrajan S. & Vora U. Refractive error and visual functions
in children with special needs compared with the first grade school students in Oman. Middle
East African Journal of Ophtalmology 2010 Vol. 17 No.4 ss. 297-302.
Harvey I., Lumb R, Sparrow J.M. & Williams C. Screening for refractive errors with the
Topcon PR2000 pedriatric refractometer. Investigative ophthalmology & visual science. 2000
Vol. 41 no. 5 ss. 1031-1037.
Kokkolaki D. , Manios N. & Rotsos T. A comparisson of manifest refractions, cycloplegic
refractions and retinoscopy on the RMA-3000 autorefractometer in children age 3 to 15 years.
Dove Medical Press Ltd Clinical ophthalmology 2009 Vol.3 ss. 429-431.
Millodot M & O´Leary D. The discrepancy between retinoscopic and subjective
measurements: Effect of age. Am J. Optom Physiol. Opt. 1978 Vol. 55 no. 5 ss. 309-316
Saude T. (1992) Oyets anatomi og fysiologi. Tell forlag Vollen 1992.
22
Bilaga 1
Journal
Datum:
Namn:
Födelsedatum:
Tel:
Kön:
Anamnes:
Tar du några mediciner, i så fall vilka?
Sjukdomar i familjen?
Sysselsättning?
Antal timmar vid datorn/dygn?
Fri Visus: H:
V:
PD:
V:
H:
Autorefraktor:
H:
V:
Subjektiv Refraktion:
H:
VA:
V:
VA:
Retinoskopi refraktion:
Röd-grön 1.
H:
V:
Bokstav
2.
H:
V:
LED.
3.
H:
V:
23
Bin VA:
Bilaga 2
Informerat samtycke.
Denna forskning går ut på att pröva olika typer av optotyper ( objekt ) för retinoskopi.
Retinoskopi är en objektivt refraktions metod där undersökaren lyser in i patientens ögon med
en lampa och försöker neutralisera reflexen han ser med olika typer av refraktions glas. Tre
olika optotyper kommer att testas och resultatet kan visa vilken av dessa som är mest lämplig
för retinoskopi.
Så går det till:
Du får först en vanlig synundersökning. Därefter kommer undersökaren att utföra retinoskopi
på dig tre olika gånger medans du tittar på olika optotyper varje gång.
Tiden för synundersökningen och retinoskopin är beräknad till ca 45 min, och du som
försöksperson kommer ej att utsättas för vare sig risker eller obehag.
All information som samlas in kommer att avidentifieras i rapporten, endast ålder och kön
kommer att stå kvar, och ingen obehörig kommer att få tillgång till resultaten.
.
Jag har muntligt och skriftligen informerats om studien och har tagit
del av ovanstående skriftliga information. Jag är medveten om att mitt
deltagande i studien är fullt frivilligt och att jag när som helst och utan
närmare förklaring kan avbryta mitt deltagande.
Jag samtycker till att deltaga: ……………………………
Namn: ………………………………
Datum: ……………………………...
Personnummer (utan sista 4 ) : ……………………………
Man:…….. Kvinna:……..
24
Ålder:
17
38
30
25
24
19
34
37
27
25
25
21
28
29
31
23
24
32
25
27
30
33
30
40
30
35
20
26
23
35
Nr:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Kön: Subjektiv Refraktion:
Röd-Grön:
Skillnad:
H:
V:
H:
V:
H:
V:
Man
-0,25
-0,5
-0,5 -0,75 -0,25 -0,25
Man
-0,25
-0,5
-0,5
-0,5 -0,25
0
Kvinna
-1,5
-0,25 -1,75 -0,75 -0,25
-0,5
Kvinna
0
0,25 -0,25
0 -0,25 -0,25
Kvinna
-0,75
-0,5 -0,75 -0,75
0 -0,25
Kvinna
-0,25
0
0
0 -0,25
0
Man
-0,5
0,25 -0,25
0
0,25 -0,25
Man
0,75
0,25
0,5
0,25 -0,25
0
Man
-0,5
-0,5
-0,5 -0,25
0
0,25
Man
-5
-5
-5,5
-5,5
-0,5
-0,5
Kvinna
-1
-1
-1,5
-1,5
-0,5
-0,5
Man
-0,25
-0,5
0,25 -0,25
0,5
0,25
Man
0,25
0,25
0
0 -0,25 -0,25
Man
-2
-2
-2,5 -2,25
-0,5 -0,25
Man
-0,25
-0,5
-0,5
-0,5 -0,25
0
Kvinna
-0,5
-0,5 -0,75 -0,75 -0,25 -0,25
Man
-2,75
-2,5
-2,5
-2,5
0,25
0
Kvinna
-0,75
-0,75 -0,75 -0,75
0
0
Kvinna
0
-0,25
0,25
-0,5
0,25 -0,25
Man
-0,5
-0,25
-0,5
-0,5
0 -0,25
Man
-0,5
0
0,5
0,25
1
0,25
Man
0
0,5
0
0,25
0 -0,25
Man
-3
-4,25
-3 -4,75
0
-0,5
Man
0,5
0
0,5
0
0
0
Man
0,5
0,75
1
0,75
0,5
0
Man
-2,25
-2,25 -1,75 -1,75
0,5
0,5
Kvinna
-0,25
-0,25 -0,25
0
0
0,25
Man
1,5
1,25
2,5
1
1 -0,25
Man
0
-1
0
-1
0
0
Man
-4,75
-5,25 -4,75
-5,5
0 -0,25
Standardavvikelse
0,3253
Pvärde 0,4656 0,1101
0,2628
0,02 -0,12
Medelavvikelse
-0,05
Bokstav:
H:
V:
-0,5
-0,5
-0,5 -0,75
-1,75
-0,5
0
0,5
-0,5 -0,75
-0,5
0
-0,25 -0,25
0,5
0,5
-0,5
-0,5
-5,5 -5,25
-1,25
-1,5
-0,25 -0,25
0,5
0,25
-2,75
-2
-0,5
-0,5
-0,75
-1
-3
-3
-0,5
-0,5
0,5 -0,25
-0,25 -0,25
0
0
0
0,5
-2,5 -3,75
0,5
0
1
1
-2,5 -1,75
-0,25 -0,25
2,5
1
0
-1
-5 -5,25
25
0,01
-0,03
-0,01
Skillnad:
H:
V:
-0,25
0,00
-0,25 -0,25
-0,25 -0,25
0,00
0,25
0,25 -0,25
-0,25
0,00
0,25 -0,50
-0,25
0,25
0,00
0,00
-0,50 -0,25
-0,25 -0,50
0,00
0,25
0,25
0,00
-0,75
0,00
-0,25
0,00
-0,25 -0,50
-0,25 -0,50
0,25
0,25
0,50
0,00
0,25
0,00
0,50
0,00
0,00
0,00
0,50
0,50
0,00
0,00
0,50
0,25
-0,25
0,50
0,00
0,00
1,00 -0,25
0,00
0,00
-0,25
0,00
0,3143
H:
-0,5
-0,25
-1,75
-0,25
-0,75
-0,25
-0,5
0,75
-0,5
-5,5
-1
-0,25
0,25
-2,5
-0,25
-0,5
-2,75
-0,75
0
-0,5
0
0,25
-3
0,75
0,75
-2,25
0
2,25
0,25
-5,25
LED:
V:
-0,5
-0,75
-0,5
0,25
-0,5
-0,25
0
0,5
-0,5
-5,5
-1,25
-0,25
0
-2,25
-0,75
-0,75
-2,75
-0,5
-0,5
-0,25
0,25
0,5
-4,25
0
0,75
-2,25
0
1,25
-1
-5,5
Skillnad:
H:
V:
-0,25
0,00
0,00 -0,25
-0,25 -0,25
-0,25
0,00
0,00
0,00
0,00 -0,25
0,00 -0,25
0,00
0,25
0,00
0,00
-0,50 -0,50
0,00 -0,25
0,00
0,25
0,00 -0,25
-0,50 -0,25
0,00 -0,25
0,00 -0,25
0,00 -0,25
0,00
0,25
0,00 -0,25
0,00
0,00
0,50
0,25
0,25
0,00
0,00
0,00
0,25
0,00
0,25
0,00
0,00
0,00
0,25
0,25
0,75
0,00
0,25
0,00
-0,50 -0,25
0,2348
0,4612
0,24
0,3751
0,01 -0,08
-0,03
Bilaga 3
26
Kalmar Växjö
391 82 Kalmar
Tel 0480-446200
[email protected]
Lnu.se
