Multiresistenta bakterier
Emilia Titelman
Infektionsläkare
140408
Anmälningspliktig antibiotikaresistens i SLL 2000-2013
Källa: Folkhälsomyndigheten
2 500
* ESBL-karba: 12 fall 2013
2000
2 000
2001
2002
2003
2004
1 500
Antal fall
2005
2006
2007
1 000
2008
2009
2010
2011
500
2012
2013
0
MRSA
PNSP
VRE
ESBL*
3-årig pojke
• Tid frisk pojke, går på förskola. För 3v sedan avslutat
PcV-beh mot perforerad otit vä, då insjuknat på
flyget hem från Frankrike. Söker åter med feber och
öronvärk sedan 1,5 dygn, gult klet på kudden.
• I status högfebril men i ö opåverkad. Vä trh
perforerad, purulent sekret i hörselgången.
Du bedömer att pat har en recidivotit. Vilket agens
är mest sannolikt? Behandling?
Agens vid AOM
Pneumokocker
50%
30-
H. Influenzae 15-30%
Moraxella 1-9%
GAS 2-5%
Virus 20%
Fördelning av PNSP invasiva isolat, EU 2012
• Pojken får PcV i 10 d. I odling från
hörselgången växt av S. pneumoniae med
nedsatt känslighet för Pc, MIC 1mg/L.
Vad gör du nu?
PNSP
• Förändring av PBP ger nedsatt affinitet för Pc
• Misstänk vid terapisvikt (pneumoni, otit, sinuit)
• Bärarskap i NPH (svalg)
- Vanligast hos småbarn (0-4år)
• Droppsmitta, sprids i samhället, dagis
Vad gör jag vid fynd av PNSP?
MIC-värdet avgör handläggningen
Beh av klinisk infektion med PNSP
• MIC 0.06 -1 mg/L
– Amoxicillin 80mg/kg/dygn (1g x 3)
– Bensyl-Pc i högdos
• MIC >1 mg/L
– Inget peroralt alternativ
– Cefotaxim eller meropenem
Obs! Vid meningit skall PNSP ej behandlas med Pc oavsett MIC-värde
Schema vid fynd av PNSP
Åtgärder vid fynd av PNSP MIC>1?
1. Smittskyddsanmälan via www.sminet.se
2.Kontakta Smittskydd Sthlm för planering
3. Ge information och förhållningsregler
– Smittvägar, handhygien
– Barn får ej vistas i förskola
– Familjen ska hålla kontakt med läkaren
4. Dokumentera odlingsdatum, förhållningsregler etc
NPH-odlingar vid uppföljning av PNSP
• Tas med 1-2 v mellanrum, glesas ut efterhand
• Efter antibiotikabehandling avvakta minst 1v
• Avsluta efter 2 negativa konsekutiva odlingar
• Bärarskapet kvarstår oftast 1-2 mån,
eradikering sällan aktuellt
Kvinna 35 år
• Tid frisk. Arbetar på restaurang. Nyligen hemkommen
från 4v resa i Thailand.
• Söker med 2 dygns miktionssveda och täta trängningar.
• Opåverkad, temp 37.6, lite öm nedtill i buken
• U-sticka: 2+ leukocyter, neg nitrit
Du bed att pat har en cystit, vad ger du för behandling?
EARS-Net 2012: ESBL i invasiva E. coli
Bärare av ESBL-bildande tarmbakterier efter utlandsresa: 24%
Källa: Tängden et al, AAC 2010
Extended-spectrum β-lactamases (ESBL)
• Enzymer som bryter ner penicilliner, cefalosporiner
– Ofta resistens även mot trimetoprim och kinoloner
• Många varianter (ESBLA, ESBLM, ESBLCARBA)
• Bildas av Enterobacteriaceae
– E. coli, K. pneumoniae
Kliniska isolat av ESBLA och känslighet
för antibiotika 2012-2013
S%
Mecillinam
93,0
Ciprofloxacin
32,5
Trimetoprim
29,0
Cefotaxim
0,75
Piperacillin-taz
61,8
Meropenem
99,9
Gentamicin
61,4
Känslighet vanligt
även för:
fosfomycin
nitrofurantoin
CG KS 131105
Cystit med ESBL-bildande bakterie
• Pivmecillinam 400mg x 3
• Nitrofurantoin 50mg x 3
i 5d (kvinnor), 7d (män)
ELLER
• Amoxicillin/klavulansyra 500mg/125mg x3
• Om inget lämpligt alt finns kontakt med infektion för
förskrivning av fosfomycin (licensprep)
• Odling ska tas före beh vid misstanke om ESBL
ABU med ESBL-producerande bakterie
• Ofarligt
• Ska normalt ej behandlas
• ESBL-produktionen motiverar ej antibiotikabeh
Resistensbesked: E. coli med ESBL
Växt av: Escherichia coli >100 000 CFU/mL
ANTIBIOTIKUM
Mecillinam
Nitrofurantoin
Ciprofloxacin
Trimetoprim
Ampicillin
S
S
R
R
R
Stammen bildar extended-spectrum betalaktamaser (ESBL)
Kvinna 35 år
• Patienten fick Furadantin och blev bättre.
• Du informerar patienten om odlingsfyndet och
hon undrar om hon nu är av med bakterien
och om hon kan smitta andra i arbetet på
restaurang.
Vad svarar du?
ESBL-tarmbärarskap
• Ofarligt
Risk för senare infektion
• Långdraget
>40% bärare 1 år
• Kan ej avskrivas trots upprepade
negativa prover
Anmälningsplikt?
• Enbart laboratorieanmälan för ESBLA och M
• Pat ska informeras (informationsblad på Smittskydd
sthlms hemsida) men har inga skyldigheter
• ESBLCARBA : klinisk anmälan
Kvinna 29 år
• Tid frisk. Nyligen hemkommen från långresa i Asien, för
ca 3v sedan avslutat kur med ciprofloxacin och
metronidazol mot diarré.
• Söker med 2 dygns feber och flanksmärta.
• Opåverkad, temp 38.6, dunköm hö njurloge
• CRP 128. U-sticka: 2+ leukocyter, neg nitrit
Du bed att pat har en pyelonefrit och tror att risken för
ESBL är hög, vad ger du för behandling?
Pyelonefrit med ESBL-bildande bakterie
• Få perorala alternativ och få kliniska studier
Behandling måste baseras på resistensbesked
• Alternativ:
Kliniska
studier
saknas
–
–
–
–
–
–
Ciprofloxacin
Resistens ca 70% men god effekt om känslig stam
Trimetoprim
Ceftibuten? Ca 90% R
Pivmecillinam 400mg x 3 i 10-14 d? Ca 90% S
Amoxicillin/klavulansyra 500/125mg x 3 i 10-14 d? 25-50% S
Ertapenem >95% S, god effekt men bör användas restriktivt
45-årig kvinna
• Sjuksköterska på diabetesmott. Tid frisk utöver
handeksem. Söker pga liten böld i axillen,
incideras och får beh med flukloxacillin.
• Efter 2 dagar får du svar på sårodling
Växt av: MRSA (Meticillinresistent Staphylococcus aureus)
ANTIBIOTIKUM
Isoxazolylpenicillin
Klindamycin
Vankomycin
Gentamicin
Netilmicin
Fusidinsyra
Trimetoprim-sulfa
Rifampicin
R
R
S
R
R
S
S
S
Du ringer patienten som uppger att bölden delvis gått
tillbaka. Vad gör du nu?
MRSA
• Resistens mot alla β-laktamantibiotika, ibland
multiresistent
• Påvisas med odling eller PCR
– Screening: näsa, svalg, perineum + sår
– Typning och test för PVL (Panton-Valentine leukocidin)
• Smitta: direkt/indirekt kontakt, luftburet via
hudpartiklar, sputum
Behandling av MRSA-infektion
• Behandlingen styrs av resistensmönstret
• Känslighet förekommer ofta för
- trimetoprim-sulfa
Används i första hand
- klindamycin
- fusidinsyra
- rifampicin
- ciprofloxacin
Vad gör jag vid fynd av MRSA?
1. Smittskyddsanmälan via www.sminet.se
2. Remiss till MRSA-teamet, Karolinska (remiss finns på Smittskydd Sthlms hemsida)
3. Ge information och förhållningsregler
–
–
–
–
–
Smittvägar, handhygien
Barn bör ej vistas i förskola om riskfaktorer
Sjukvårdspersonal ska ej arbeta m patientnära vård om riskfaktorer
Ska hålla kontakt med läkaren
Upplysningsplikt vid sjukvård
4. Dokumentera odlingsdatum, förhållningsregler etc, märk journalen
5. Behandla riskfaktorer om möjligt
Riskfaktorer vid MRSA
•
•
•
•
Sår, eksem
KAD, nefrostomi, PEG, stomi
Infarter – t.ex CVK, PVK
Sputumproduktion hos KOL patienter
MRSA-teamet, Karolinska
•
•
•
•
Specialistfunktion SLL sedan 2003 (läk + ssk)
Remisstvång
MRSA PAL/PAS på infektionsklin
Samverkan Smittskyddsenheten, beh läk och
företagshälsovård
• Följer pat till avskrivning
Bärarskap MRSA
• Transient bärarskap
– Endast ett prov positivt (näsa och/eller svalg),
uppföljande prover negativa
• Bärarskap
– Ett prov från perineum eller klinisk odling
Avskrivning av MRSA-bärarskap
• Transient bärarskap eller 3 neg konsekutiva
prover (näsa, perineum och svalg)under minst
12 mån + avsaknad av riskfaktorer
• Görs endast via MRSA-mott Karolinska
• Förhållningsregler och kontroller upphör
Sjukskrivning - smittbärare - avstängning
• Sjukskrivning
Kan ej arbeta pga sjukdom, 80% lön. Diagnosen meddelas ej
arbetsgivaren.
• Smittbärarpenning
Smittsam, ej sjuk. Avstängs från arbetet enl. smittskyddslagen, 80%
lön, ingen karensdag. Diagnosen meddelas ej arbetsgivaren.
• Avstängning
Avstängs med full lön av arbetsgivaren (kollektivavtalets allmänna
bestämmelser, AB §05). Diagnosen meddelas arbetsgivaren efter
patientens medgivande.
• Omplacering
Prövas/bedöms före avstängning.
Vilka får eradikeringsbeh?
• Vårdpersonal
-Lokalbehandling: Alla
-Systembeh: Vid arbete på riskenhet och misslyckad lokalbeh
• Gravida med kolonisation i perineum
-Lokalbehandling sista veckan före BP
• Förskolebarn
-Lokalbehandlingsförsök om koloniserade inför förskolestart
• Riskfaktorer bör åtgärdas före eradikering
Eradikeringsbehandling
• Deskutan helkroppstvätt + Corsodyl
(munskölj) + Bactroban Nasal i bägge
näsöppningar x 2 i 5-7 d (fritt enl SML).
Kläd- och sängklädesbyte sista dagen
• Recept till pos hushållskontakter överväges
Koloniserad vårdpersonal på riskenhet
• Riskenheter: Hud- & brännskadeavd, IVA, neo,
dialys, transplantation, hematologi
• Avstängning/omplacering från patientnära
arbete tills 3 neg odl m 1v mellamrum
• Därefter odlingar 2 och 3 mån efter sista pos
odl
MRSA i Sydamerika 2011
Sverige: blododlingar <1% MRSA
MRSA i Europa 2012
[email protected]
www.stramastockholm.se
