Oralkirurgiska ingrepp och
depurationsbehandling på
patienter under
antikoagulationsbehandling
(blodförtunnande preparat)
Berörda enheter
Folktandvården Norrbotten.
Antikoagulationsbehandling bakgrund
Det blir alltmer vanligt att patienter står på
antikoagulationsbehandling (blodförtunnande läkemedel). Som
exempel på tillstånd som ger anledning till sådan behandling är
patienter som har haft djup ventrombos, patienter med konstgjorda
hjärtklaffar, förmaksflimmer och stroke. Waran och Trombyl är de
vanligaste preparaten för långtidstrombosprofylax. Preparat som Plavix
(clopidogrel), Marcumar (fenprokumon), Sintrom (acenokumarol), Brilique
(ticagrelor) och Persantin (dipyramidol) används också.
Det är nu accepterat att man vanligtvis inte bör sätta ut Waran eller Trombyl
inför blodiga ingrepp i munhålan som extraktioner, vävnadsprov och
depuration. Orsaken till denna nya regim är att risken för komplikationer i
form av embolier är en allvarligare risk än risken med
blödningskomplikationer.
Effekten av behandling med blodförtunnande preparat (AVK- läkemedel)
mäts numera som INR, tidigare PK-värde. Vanligtvis eftersträvas ett INRvärde vid trombosprofylax som ligger mellan 2,1 och 3. Det är också en nivå
som är lämplig för att utföra t.ex. depurationsbehandling i fördjupade och
patologiska tandköttsfickor (parodkliniken har 2,8 som övre gräns vid
planerad behandling med depuration, biopsi och övrig oralkirurgi).
Rutiner vid blodiga ingrepp i munhålan
Depurationsbehandling
Det går inte att nog påpeka vikten av en noggrann hälsoanamnes där man har
tagit reda på patientens blödningsstatus, t.ex. om man har lätt för att blöda,
att få blåmärken, blödningar från näsan etc.
Patienter som står på Waran.
Dessa patienter tar regelbundet sitt INR-värde på kem lab, ofta vid sin
vårdcentral. För att få ett rationellt och kostnadseffektivt
omhändertagande är det att rekommendera att provtagning som är
utfärdad p.g.a. tandbehandling så långt det är möjligt samordnas med den
ordinarie provtagningen. Vid akuta tillstånd måste man dock ta INR
Huvudprocess
Parodontologi; Tandvård
Dokumenttyp
Vårdrutin
Ansvarig
Processledare
Sida
Tomas Josefsson
Konstantin Sarkissov
1 av 3
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
VARD-5-5091
2016-04-25
1.0
skyndsamt varvid patienten får ta ett särskilt prov betingat av det akuta
ingreppet.
Patienten skall ha ett INR-värde vid planerade behandlingar som t.ex.
depuration, tandextraktion, biopsi som ligger på 2,8 eller lägre och är
tagen helst samma dag som ingreppet planeras. Även senast dagen före
behandlingstillfället accepteras hos oss på parodkliniken men inte längre.
Om INR-värdet är över 2,8 uppskjuts det blodiga ingreppet och ny
kontakt tas i första hand med patientansvarig läkare för kontroll och
analys till varför INR är för högt (eventuell justering av Waran-intaget
eller om patienten intagit föda som påverkar INR).
Patienter som står på Trombyl behöver i regel inte avbryta pågående
medicinering.
Patienter som står på Plavix, Sintrom, Marcumar, Brilique, Persantin
samt Asasantin behöver i regel inte avbryta pågående medicinering. Vid
tveksamma fall kontakta ansvarig läkare. Observera att de patienter som
erhåller både Trombyl och någon av ovannämnda preparat ofta har
mycket kraftigt, nedsatt koagulation och blöder rikligt.
Åtgärder för att reducera blödningsrisken i
samband med blodiga ingrepp i munnen
Cyklokapron (tranexamsyra) motverkar blödningar genom
fibrinlyshämning. Munsköljning med Cyklokapron ger en terapeutisk
salivkoncentration under flera timmar utan att ge systemeffekter förutsatt att
patienten inte sväljer preparatet. Det finns flera kliniska studier som har visat
att mindre blodiga ingrepp inklusive depuration och vävnadsprov kan utföras
vid terapeutiskt INR-värde, alltså ända upp till 3,0 om munsköljning med
Cyklokapron genomförs i omedelbar anslutning till ingreppet samt
postoperativt. Vi på parodkliniken tillämpar dock ett INR-värde som inte
överstiger 2,8 vid depurationsbehandling, biopsier och extraktioner.
På patienter med parodontala problem är det av yttersta värde att man innan
den subgingivala depurationsbehandlingen påbörjas, försöker få ner det
gingivala inflammationstillståndet så mycket man kan genom att optimera
munhygien och se till att man har en supragingival situation med rena
tandytor. Det kan därför också vara lämpligt att ställa patienten på sköljning
med klorhexidin (ParoEx/Flux pro Klorhexidin) parallellt med att man har
rengjort de supragingivala tandytorna. Det är att rekommendera att patienten
sköljer preoperativt med Cyklokapron brustablett upplöst i lite vatten samt
komprimerar det behandlade området med Cyklokapronindränkta tork, gärna
minst en halv timme.
Sammanfattning lokal hemostas
Det är av stort värde att patienten behandlas i en lugn miljö.
Utför ingreppet atraumatiskt. Vid depuration, börja med ett mindre
område och se hur det går. Det är inte säkert om man ser att det är riklig
blödning. Använd ultraljud så mycket som möjligt, mindre risk för
vävnadstrauma.
Huvudprocess
Parodontologi; Tandvård
Dokumenttyp
Vårdrutin
Ansvarig
Processledare
Sida
Tomas Josefsson
Konstantin Sarkissov
2 av 3
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
VARD-5-5091
2016-04-25
1.0
I efterförloppet sköljer patienten med Cyklokapron brustablett (en
brustablett löses i ett kvarts glas vatten) om patienten är lättblödande.
Patienten sköljer vid några tillfällen i samband med ingreppet.
Kompression mot åtgärdat område. Kompress indränkt i Cyklokapron
lösningen.
Patienten får fortsätta skölja under minst 2 minuter 4 gånger/dag under 4
dagar. Det är viktigt att betona för patienten att lösningen inte skall
sväljas ned.
Vid extraktion arbeta atraumatiskt, det är en fördel med lambå som sedan
kan mobiliseras och sutureras över alveolen.
På patienter som genomgår depurationsbehandling är det oftast
tillräckligt att man komprimerar vävnaden efter slutfört ingrepp.
Huvudprocess
Parodontologi; Tandvård
Dokumenttyp
Vårdrutin
Ansvarig
Processledare
Sida
Tomas Josefsson
Konstantin Sarkissov
3 av 3
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
VARD-5-5091
2016-04-25
1.0
