Registrering i Svenska Barnepilepsiregistret (BEpQ)
Diagnosrelaterade basdata
Personnummer: ___________________________________
Namn: __________________________________________
Datum för diagnos: ____________
Remissdatum: __________
Ärftlighet
□ Inget av nedanstående
□ Epilepsi, Mor
□ Epilepsi, Far
□ Epilepsi, Syskon
□ Oklart/ej känt
□ Feberkramper, mor
□ Feberkramper, Far
□ Feberkramper, Syskon
Sjukdomar före epilepsidebut
□ Inget av nedanstående □ Oklart/ej känt
□ Feberkramper
□ Skalltrauma
□ Encefalit/Meningit
□ Stroke
□ Neonatal CNS sjd (HIE, sepsis/meningit, epilepsianfall...)
□ Annan sjukdom/skada med påverkan på hjärnan
Datum första oprovocerade anfall _______________
Datum andra oprovocerade anfall _______________
Första oprovocerade anfallstyp (1), andra oprovocerade anfallstyp (2)
□ A.Generaliserat anfall: 1.Toniskt-kloniskt (i varje kombination)
□ A.Generaliserat anfall: 2.Absens, typisk
□ A.Generaliserat anfall: 3.Absens, atypisk
□ A.Generaliserat anfall: 4.Myoklont anfall
□ A.Generaliserat anfall: 5. Kloniskt anfall
□ A.Generaliserat anfall: 6. Toniskt anfall
□ A.Generaliserat anfall: 7.Atoniskt anfall
□ A.Generaliserat anfall: 8.Generaliserat utan närmare specifikation
□ B.Fokalt anfall: 1.Utan medvetandepåverkan med motoriska eller autonoma yttringar
□ B.Fokalt anfall: 2.Utan medvetandepåverkan med subjektiva sensoriska, psykiska eller kognitiva fenomen
□ B.Fokalt anfall: 3.Utan medvetandepåverkan med både B1 och B2
□ B.Fokalt anfall: 4.Med medvetandepåverkan föregånget av en fas med medvetandepåverkan
□ B.Fokalt anfall: 5.Med medvetandepåverkan inte föregånget av en fas med medvetandepåverkan
□ B.Fokalt anfall: 6.Med utveckling till bilat konvulsivt anfall
□ B.Fokalt anfall: 7.Fokalt utan närmare specifikation
□ C.Oklart generellt eller foklat: 1.Epileptiska spasmer
□ D.Oklassificerbart: 1.Oklassificerbart anfall
Anfallstyper före inklusion
□ A.Generaliserat anfall: 1.Toniskt-kloniskt (i varje kombination)
□ A.Generaliserat anfall: 2.Absens, typisk
□ A.Generaliserat anfall: 3.Absens, atypisk
□ A.Generaliserat anfall: 4.Myoklont anfall
□ A.Generaliserat anfall: 5. Kloniskt anfall
□ A.Generaliserat anfall: 6. Toniskt anfall
□ A.Generaliserat anfall: 7.Atoniskt anfall
□ A.Generaliserat anfall: 8.Generaliserat utan närmare specifikation
□ B.Fokalt anfall: 1.Utan medvetandepåverkan med motoriska eller autonoma yttringar
□ B.Fokalt anfall: 2.Utan medvetandepåverkan med subjektiva sensoriska, psykiska eller kognitiva fenomen
□ B.Fokalt anfall: 3.Utan medvetandepåverkan med både B1 och B2
□ B.Fokalt anfall: 4.Med medvetandepåverkan föregånget av en fas med medvetandepåverkan
□ B.Fokalt anfall: 5.Med medvetandepåverkan inte föregånget av en fas med medvetandepåverkan
□ B.Fokalt anfall: 6.Med utveckling till bilat konvulsivt anfall
□ B.Fokalt anfall: 7.Fokalt utan närmare specifikation
□ C.Oklart generellt eller fokalt: 1.Epileptiska spasmer
□ D.Oklassificerbart: 1.Oklassificerbart anfall
Typ av etiologi
□ Genetisk
□ Strukturell – Metabol
□ Okänd
Etiologityp, datum _____________
Etiologi och syndrom
A.Elektrokliniska syndrom (indelat efter ålder)
□ Neonatal period:Benign familjär neonatal epilepsi (BFNE)
□ Neonatal period:Tidig myoklon encefalopati (EME)
□ Neonatal period:Ohtahara syndrom (EIEE)
□ Spädbarn:Epilepsi med migrerande fokala anfall (Coppola)
□ Spädbarn:West syndrom
□ Spädbarn:Infantil myoklon epilepsi (MEI)
□ Spädbarn:Benign infantil epilepsi
□ Spädbarn:Dravet syndrom
□ Spädbarn:Myoklon encefalopati vid icke-progressiva sjukdomar
□ Småbarn:Febrile seizures plus (FS+) och GEFS+
□ Småbarn:Panayiotopoulos syndrom
□ Småbarn:Myoklon atonisk (tidigare astatisk) epilepsi (Doose)
□ Småbarn:Benign epilepsi med centrotemporala spikar (BECTS)
□ Småbarn:Autosomal-dominant nocturnal frontal lobs epilepsi (ADNFLE)
□ Småbarn:Sen occipital epilepsi (Gastaut)
□ Småbarn:Myoklon absens epilepsi
□ Småbarn:Lennox-Gastaut syndrom
□ Småbarn:CSWS
□ Småbarn:Landau-Kleffner syndrom (LKS)
□ Småbarn:Autosomal-dominant nocturnal frontal lobs epilepsi (ADNFLE)
□ Småbarn:Barndoms absens epilepsi (CAE)
□ Adolescens – vuxen: Juvenil absens epilepsi (JAE)
□ Adolescens – vuxen: Juvenil myoklon epilepsi (JME)
□ Adolescens – vuxen: Epilepsi med generaliserade tonisk-kloniska anfall
□ Adolescens – vuxen: Progressiv myoklonus epilepsi PME)
□ Adolescens – vuxen: Autosomal dominant epilepsi med auditiva symtom (ADEAF))
□ Adolescens – vuxen: Andra familjära temporal lobs epilepsier
□ Mindre ålders-relaterat:Familjär fokal epilepsi med variabla foci (barn till vuxen)
□ Mindre ålders-relaterat:Reflex epilepsier
B.Distinkta kliniska entiteter
□ Mesial temporal lobs epilepsi med hippocampus scleros (MTLE med HS)
□ Rasmussen syndrom
□ Gelastic seizures med hypothalamus hamartom
□ Hemiconvulsion–hemiplegia–epilepsi
C.Epilepsier orsakade av känt strukturellt eller metabolt tillstånd
□ Malformations of cortical development (MCD):Fokal cortikal dysplasi (FCD)
□ Malformations of cortical development (MCD):Hemimegalencefali
□ Malformations of cortical development (MCD):DNET
□ Malformations of cortical development (MCD):Gangliogliom
□ Malformations of cortical development (MCD):Heterotopier (periventrikulära eller subcortikala)
□ Malformations of cortical development (MCD):Lissencefali
□ Malformations of cortical development (MCD):Polymikrogyri
□ Malformations of cortical development (MCD):Övriga MCD
□ Neurocutaneous syndromes:Sturge Weber
□ Neurocutaneous syndromes:Tuberös scleros
□ Neurocutaneous syndromes:Övriga neurokutana symdrom
□ Angiom/Kärlmissbildningar
□ Intrakraniell tumör
□ Infektion i CNS
□ Inflammation i CNS
□ Stroke
□ Hypoxi
□ Skalltrauma
□ Metabol sjukdom
□ Pre-/Perinatal insult
□ Övrigt
D.Epilepsi med oklar orsak
□ Epilepsi med oklar orsak
Datum senaste ställningstagande till terapiresistens _____________
Komorbiditet
Intellektuell funktionsnedsättning
□ Ja
□ Nej
□ Har haft tidigare
Autismspektrumtillstånd
□ Ja
□ Nej
□ Har haft tidigare
ADHD/ADD
□ Ja
□ Nej
□ Har haft tidigare
Övriga inlärningssvårigheter
□ Ja
□ Nej
□ Har haft tidigare
Cerebral Pares
□ Ja
□ Nej
□ Har haft tidigare
Annan motorikstörning
□ Ja
□ Nej
□ Har haft tidigare
Annan psykiatrisk/neuropsykiatrisk diagnos
□ Ja
□ Nej
□ Har haft tidigare
