Infektioner, feber och sånt (4p)

Infektioner, feber och sånt (4p)
Exantemsjukdomar: 1
Streptokocksjukdomar 5
Stafylokockinfektioner 10
Infektioner i spottkörtlar
och lymfoida vävnader 12
Luftvägsinfektioner 16
Herpes, adeno, nefropatia
och enterovirusinfektioner 22
Tarminfektioner 26
Urinvägsinfektioner 33
Infektioner inom CNS 36
Sepsis, septisk chock 41
Sjukdomar i hjärta/kärl 46
Hepatit 49
Oklar feber 53
Tropiksjukdomar 55
Vaccinationer/Reseprofylax 63
Infektioner hos patienter med
nedsatt infektionsförsvar 67
Smittskydd 71
HIV/AIDS 73
Exantemsjukdomar:
Kunna beskriva, diagnosticera och i förekommande fall behandla Varicella Zoster,
Exanthema subitum, Erythema infectiosum, Enterovirus, Morbilli och Rubella:
Varicella Zoster
Herpes Varicella Zoster orsakar Vattkoppor (Varicellae) vid förstagångsinsjuknande
och Bältros (Herpes Zoster) vid reaktivering.
Viruset är luftburet och mycket smittsamt – varje person smittar i genomsnitt tio
mottagliga personer om alla de kommer i kontakt med är mottagliga (R0=10).
Inkubationstiden är 10-20 dagar och man smittar från 2-3 dagar före exanthemdebut
tills blåsorna torkat in, vanligen en vecka efter blåsdebut.
Diagnosen är oftast klinisk, men man kan göra IF eller PCR på blåsskrap.
Klinik:



Feber, ofta hög, i någon vecka.
Makulopapulöst exanthem som övergår i vesiklar på rodnad botten, som
senare torkar in och crustabeläggs. Debuterar i ansikte och bål, och sprids till
extremiteter, hårbotten och slemhinnor.
Klåda!
Komplikationer:



Sekundära bakteriell hudinfektioner (strep/staf), kan ge erysipelas eller
impetigoförändringar.
Pnemonit (ffa immunsupprimerade)
Cerebellit (ffa barn, god prognos).


Får plötsligt bredspårig gång, ataxi. Livrädda föräldrar. Brukar dock tillfriskna på en
vecka.
Meningoencephalit (ffa vuxna, allvarligare form).

Immunsupprimerade får ofta svårare sjukdomsförlopp, spridning till inre organ.
Graviditet: Om sjukdom före vecka 20, 1-2% risk för kongenitalt varicellasyndrom
med låg födelsevikt, ögonskador och extremitetsanomalier. Insjuknar modern 5 dagar
innan (inga antikroppar hunnit bildas) till fyra dagar efter (smittad innan partus?)
partus risk för perinatal infektion med allvarlig sjukdom hos barnet.
Behandling:


Symtomatisk i de flesta fall (antihistamin mot klåda).
Acyklovir
 Intravenöst till immunsupprimerade,
 Peroralt till vuxna över 18 år, gravida (efter vecka 36) och vid tecken till
allvarligare sjukdomsförlopp eller kronisk lungsjukdom.
 Bör sättas in inom 24 timmar.
Profylax: Zosterimmunoglobulin (Varicellon, licenspreparat) till nyfödda - om moder
sjuk fem dagar innan till fyra dagar efter partus, eller om modern är seronegativ och
vattkoppsinkuberad -, underburna (född före vecka 30, oavsett moders
immunstatus), immunsupprimerade (inom 72h som postexpositionsprofylax). ZosterIgG förlänger inkubationstiden upp till 28 dagar och ger mindre allvarlig sjukdom,
men minskar inte risken att drabbas. Däremot finns vaccin som ger >95% skydd, och
anv änds för barn med leukemi och tonåringar och äldre som inte haft varicella.
Profylax med Acyklovir eller liknande förhindrar smitta, exv. till
benmärgstransplanterade.
Bältros:
Reaktiverat varicella zoster från dorsala ganglier. Sprider sig via sensoriska
nervbanor till respektive dermatom. Kontaktsmitta (blåsor), luftburen i vissa fall, ger
då vattkoppor. Diagnos som vattkoppor.
Klinik:

Smärta och senare vesiklar på rodnad botten inom dermatom. Vanligen strikt
ensidigt.

> 10-20 blåsor utanför engagerat dermatom talar för generaliserad zoster med viremi.
Komplikationer:



Postherpetisk neuralgi (vanligast, helveteseld).
Generalisering (hos immunsupprimerade).
Zoster opthalmicus

Zoster Oticus



Sekundär hudinfektion.
Meningoencephalit (lindrig)
Övergående pareser.


Behandling:
Risk för bestående ögonskador, remiss till ögonläkare för bedömning.
Risk för facialispares, yrsel, hörselnedsättning.



Symtomatisk
Acyklovir (Zovirax 800mg x 5 billigt, Valtrex [Valacyklovir] 1g x 3 dyrt) till de
flesta som inte är barn, inom 72 timmar.
 Immunsupprimerade (initialt oftast i.v.)
 Vid zoster ophtalmicus
 Vid Zoster Oticus
 Patienter > 50.
 Generaliserad Zoster
Smärtbehandling ofta dålig effekt; TCA, Karbamazepin, Tegretol, TENS, etc.
Exanthema subitum
Exantema Subtum, även kallad tredagarsfeber eller roseola infantum, orsakas av
humant herpesvirus 6 (HHV6), och är vanligt hos små barn (tänk blöjbarn).
Sjukdomen är en droppsmitta, med inkubationstid 3-9 dygn. Godartat förlopp – redan
efter de första levnadsåren har de flesta påvisbara antikroppar mot HHV6. Diagnosen
är klinisk. Labmässigt ses leukopeni och relativ lymfocytos.
Klinik:



Hög feber 2-3 dagar, följt at blekrött, småfläckligt makulopapulöst exantem på
bålen och proximalt på extremiteter.
Svullna cervikala lymfkörtlar.
Barnet relativt opåverkat och piggt.
Komplikationer:

Feberkramper.
Erythema infectiosum
Erytema Infectiosum, även kallad femte sjukan, är vanlig bland skolbarn. Måttligt
smittsam, går ofta i små epidemier. Oftast lindrig. Orsakas av parvovirus B19.
Framför allt droppsmitta, men kan vara parenteral (ffa faktorkoncentrat).
Inkubationstiden är 7-14 dagar, och diagnosen är klinisk. Vid behov kan IgM-serologi
tas till (immunsupprimerade, etc.).
Klinik:



Lätt feber, subfebrilitet, ont i kroppen.
Efter ~10 dagar debut av röda kinder (slapped cheeks) och cirkumoral blekhet.
De makulösa utslagen kan även finnas på bål och extremiteter. Bleknar på en
till två veckor, men kan recidivera. Hos äldre förekommer även papler.
Komplikationer:



Artrit/Artralgi (ffa vuxna)
Anemi (ffa immunsupprimerade, har ofta ej exanthem)
Vanligaste infektiösa orsaken till intrauterin fosterdöd v. 10-20.

Ingen missbildningsrisk påvisats, varför ej abortindikation.
Morbillivirus – [Anmälningspliktig enligt smittskyddslagen!]
Mässling orsakas av paramyxoviruset morbilli. Mycket smittsam, och utgör ett stort
problem i u-länder där sekundärbakteriella infektioner bidrar till hög mortalitet. På
grund av vaccinationsprogrammet sällsynt i Sverige. Smittsam droppsmitta (R0=1218!) fram till fem dygn efter exanthemdebut. Inkubationstid 10-11 dagar, diagnos ofta
klinisk (epidemier!). I oklara fall genom IgM-serologi eller PCR eller IF på nasofarynxeller ögonsekret. Labmässigt ses leukopeni.
Klinik:




Luftvägssymtom med torrhosta, konjunktivit, snuva.
Hög feber ~1 vecka, kraftig allmänpåverkan (skiljer från röda hund)
Koplickska fläckar i kindslemhinnan (rund, gråvit beläggning).
Efter några dagar makulopapulöst storfläckigt, rodnat, delvis konfluerat
exantem som börjar i ansiktet och sprider sig till bål och extremiteter.
Komplikationer:



Sekundära bakteriella infektioner, exv. otit/pneumoni.
Encephalit, vanligen godartad. Drabbar 1/1000.
SSPE – subakut skleroserande panencephalit. Mycket sällsynt (<1/10000)
men alltid dödlig komplikation flera år efter infektionen. Hjärnan skrumpnar
långsamt.
Behandling: Symtomatisk. Vänta ut och parera ev. sekundärinfektioner.
Profylax: Allmän vaccination vid 18 månader och 12 år (MPR). 12-årsvaccinationen
skall flyttas till 6-7-årsåldern pga för låga AK-titrar i tidig skolålder. Gammaglobulin
kan ges till exponerade ovaccinerade inom 5-6 dagar.
Rubella – [Anmälningspliktig enligt smittskyddslagen!]
Röda hund orsakas av rubellavirus. Droppsmitta, inkubationstid 14-21 dagar.
Smittsam en vecka före till en vecka efter exantemdebut. Diagnosen kan vara svår
att ställa kliniskt, varför IgM-serologi kan bekräfta misstankarna.
Klinik:

ÖLI-symtom och konjunktivit.

Efter några dygn diskret småfläckigt, icke-konfluerande makulopapulöst
exantem, som sprids från ansiktet ("väderbitet") till bål och extremiteter.


Förstorade, ömmande lymfkörtlar, särskilt occipitalt.
Lindrig eller subklinisk sjukdom (sällan mer än 38C), vilket särskiljer från
mässling (morbilli).


Vuxna ibland även artrit/artralgi.
Vuxna ibland klåda.
Komplikationer:


Meningoencephalit, vanligen godartad.
Vid tidig graviditet risk för missbildningar, såsom hjärnskador, dövhet,
ögonskador och hjärtmissbildningar.
 Vid misstänkt exponering och osäkerhet kring immunitet tas serologi
dag 0 och 14 för bedömning om titerstegring. Medicinsk abortindikation
om insjuknande inom de första 14 veckorna av graviditeten.
 Risk för hörselskada finns vid insjuknande vecka 15-16, men då ingen
generell abortindikation.


Pga inkubationstiden motsvarar insjuknande vecka 14 exponering vid vecka
12.
Gammaglobulin har ingen infektionsförebyggande effekt.
Profylax:

MPR-vaccin vid 18 månader och 12 år, liksom till alla icke-immuna fertila
kvinnor.
Känna till:
Smittvägar, smittrisk och inkubationstider
Profylax
Vanliga komplikationer
Serologisk diagnostik
Vertikal överföring från mor till barn
Ockelbosjuka
Ockelbosjukan orsakas av ockelbovirus (Sindbisvirus), och slår framför allt till på
sensommaren. Drabbar människor som nyligen varit ute i skog och mark
(bärplockarsjuka). Kliniskt ses makulopapulöst exantem på extremiteter och bål, som
vanligen inte kliar, liksom ledbesvär (vilket brukar föranleda läkarbesöket) med
rodnad, ömhet och svullnad i fot- hand och/eller knäleder. Artralgi kan kvarstå i flera
år.
Diagnosen bekräftas med serologi (akut fas och efter två veckor). Behandling finns
ej, inte heller vaccin. 0-60 fall per år, men väldigt många har antikroppar i endemiska
områden (södra norrland) varför den främst verkar vara subklinisk.
Parvovirus B19 (erythema infectiosum hos vuxen) främsta diffdiagnosen.
Vara orienterad om:
Exanthem vid andra, än ovan angivna, virusinfektioner, läkemedelsreaktioner,
allergiska reaktioner med mera.
Streptokocksjukdomar
Kunna beskriva, diagnosticera och behandla Scarlatina, Tonsillit, Impetigo och
Erysipelas. Misstänka Nekrotiserande Fasciit/Myosit.
Scarlatina
Scharlakansfeber orsakas av betahemolyserande streptokocker, grupp A – eller
snarare av bakteriernas erytrogena toxin. Främst dropp- men även kontaktsmitta.
Drabbar främst 5-10-åringar. Inkubationstiden är kort jämfört med de virala
exantemsjukdomarna, 2-4 dagar, och man smittar från symtomdebut till cirka tre
dagar efter insatt behandling. Diagnosen ställs via klinisk bild, gärna också snabbtest
StrepA eller svalgodling, i särskilda fall kan serologi tas. Labmässigt ses förhöjt
Crp/Lpk(poly),
Klinik:




Akut insjuknande med feber, uttalade svalgsmärtor och allmänpåverkan.
 Buksmärtor, illamående och kräkning också vanligt.
Dag två debut av finprickigt papulöst exantem, "som ett fint sandpapper",
initialt i axiller och ljumskar. Sprids snabbt över kroppen.
 Rosiga kinder och cirkumoral blekhet
 Hudrodnad kan konfluera
Munhåla och svalg rejält påverkat; Klarröda slemhinnor, förstorade, belagda
tonsiller, munvinkelragade, smultrontunga (initialt gulvit beläggning), ömmande
lymfkörtlar i käkvinklar.
Inom ett par veckor hudfjällning,. Främst på handflator och fotsulor.
Komplikationer:



Peritonsillit med halsböld.
Lymfadenit med smältning
Glomerulonefrit


Vanligen godartad. Albuminuri/Hematuri, ibland hypertension och ödem. Hos de flesta
normalisering inom ett par veckor. Ovanligt pga. antibiotika.
Reutmatisk feber

Feber, polyartrit, myokardit. Ovanligt pga. antibiotika. Självläker för det mesta, men
bestående klaffskador (främst mitralis) finns.
Behandling:

PCV





0.8-1g x 2-3 i tio dagar.
Barn 12.5 mg/kg per dos x 2-3 i tio dagar.
Klindamycin/Erytromycin vid typ I-allergi.
Cefamox vid annan PC-allergi.
Vid recidivtonsillit Cefamox eller Klindamycin

Klindamycin bevarar normalfloran (alfastreppar) bättre, vilket ökar oddsen att slippa
reinfektion.
Tonsillit
Faryngotonsillit – där svalgsymtom dominerar – beror i 30-40% av fallen på bakterier
(bara 5% av ÖLI bakteriella), där betastreptokocker (A,C,G) är de överlägset
vanligaste patogenerna. 20-40% orsakas av virus (EBV-mononukleos viktigaste
diffdiagnos), och 30-50% har okänd etiologi.
Kriterier talande för respektive emot streptokocketiologi vid akut
svalginfektion:
FÖR
EMOT
Akut insjuknande, ofta med huvudvärk,
Långsamt insjuknande.
illamående, kräkningar.
Kraftiga svalgsmärtor, ont vid sväljning.
Diffust halsont, hosta. Heshet och
ömhet i kroppen. Infektionen börjar
med snuva och sveda bakom näsan.
Intensiv svalgrodnad, ev. med petechier och Blåsor i munnen (herpes, coxsackie)
uvulaödem (OBS! Tonsillit utvecklas inte alltid
vid strep-infektioner, särskilt inte hos barn).
Ömma cervikala lymfadeniter
Konjunktivit
Andra Strep-manifestationer:
Mononukleos-symtom:






Exanthem
Impetigo
Paranychi
Fjällning
Munvinkelragader
Smultrontunga
Epidemiologisk anamnes:

Uppgift om strep-infektion i
omgivningen.



Stora lymfadeniter (ev
generell)
Lever- eller mjältförstoring
Membraner på tonsillerna
Epidemiologisk anamnes:

Uppgift om influensalik
sjukdom eller
förtkylningssjukdom i
omgivningen.
Varför behandla? Främst för att lindra akuta symtom. Vid mindre bra diagnostik
vinner man i genomsnitt 6-8h i feberfrihet/symtomlindring för en ont hals. Vid god
diagnostik och säkerställd S. Pyogenes-infektion kan man vinna upp till 2.5 dagar på
behandling. Vidare förebyggs purulenta infektioner, såsom lymfadenit, peritonsillit,
otit, abcesser. Viss minskning av smittspridning. Tidigare även förebyggande av
Rheumatisk feber och Glomerulonefrit – dessa komplikationer kan dock komma att
komma tillbaka med andra stammar.
Behandling: PCV 10 dagar. 1g x 2-3. Värt att notera är att om kuren avslutas efter 5
dagar får 39% återfall, efter 7 dagar 31% och efter hela kuren 16-18%. PCV dödar
nämligen också den skyddande alfa-munfloran. Behandlingsvinsten på 2 dagar äts
således i många fall upp av recidiv – 10 dagars complience är inte hög. Låt patienten
veta detta inför ställningstagande till behandling…
Vid recidiv inom två månader ska man för att skydda normalfloran ej ge PCV – byt till
cefalosporin (Cefamox) eller Klindamycin (Dalacin, även kallad difficile-diarré-pillret).
Impetigo
Impetigo är en ytlig, bakteriell infektion i epidermis med bildning av blåsor och
krustor. Små skador på hudytan kan vara predisponerande, vilka kan infekteras av
egna floran eller kompisarnas (små barn har ofta Pyogenes i svalget, liksom Aureus i
näsan). Vanliga agens är således Strep. Pyogenes och Staf. Aureus. Impetigo,
svinkoppor, är alltså vanligast hos barn, dessa små smittobomber.
Vanliga lokalisationer är kring mun och näsa, på fingrar, händer och underarmar.
Bullösa former kan orsakas av ett exotoxin från Staf. Aureus. Detta kan även ge
avstötning av yttre delen av stratum corneum, vilket kallas Stafylococcal Scaled Skin
Syndrome – SSSS.
Feber och allmänpåverkan och lokala smärtor kan förekomma vid bullösa former,
men är ovanliga. Impetigo läker utan ärrbildning.
Behandling: Tvätta krustorna med klorhexidinlösning eller tvål och vatten. Därefter
Mikrocid (väteperoxid). Antibiotikakrämer brukar ej behövas (om: Fucidin). Vid
utbredda infektioner med allmänsymtom istället indikation för systemisk behandling
med i första hand ett penicillin eller en cefalosporin.
Ektyma har samma etiologi som Impetigo, men utgörs av ett krustabelagt sår som
sträcker sig ned i dermis. Skarpa, upphöjda kanter. Behandlas på samma sätt som
imeptigo, men ger ofta ärr.
Erysipelas
Erysipelas orsakas av S. Pyogenes, som via små hudlesioner tar sig in i den ytliga
huden och sprider sig via lymfkapillärerna. Huden blir starkt rodnad, och bullösa
förändringar med klart innehåll kan förekomma. På grund av lymfstas kan svullnaden
bli uttalad.
Då svullnaden går tillbaka kan huden påminna om apelsinskal.
Vanliga lokaler är nedre extremiteten, men även arm och ansikte. I efterförloppet ofta
betydande lokal fjällning.
Infektionen kan ibland starta med feber och kräkningar/GI-symtom, men inom första
dygnet tillkomst av hudförändringarna. Lymfangitstrimma förekommer, med svullnad
och körtelömhet.
Behandling:

PCV


Förehållandevis hög dosering, 1-2g x 3 i 10-14 dagar, beroende på hur sjuk patienten
är. Vid svårare tillstånd intravenös behandling (PCG).
Avlastning med högläge rekommenderas.
Predisposition: Hypostatiska eksem, venösa bensår, skavsår, sprickor, brännsår och
svampsår klassiska inkörsportar. Även störning i lymfcirkulationen predisponerar.
Nekrotiserande Fasciit
Nekrotiserande Fasciit är en dramatisk, snabbt förlöpande infektion orsakad av S.
pyogenes (Gr.A-Str.). Kan leda till döden inom något dygn. Hudens djupare delar,
muskelfascior och subcutis angrips med bildning av mikrotromboser, lokala
cirkulationsstörningar och nekroser. Behöver inte synas mer än en lätt rodnad på
hudytan, men gör väldigt ont. Pyrogena toxiner från streptokockerna verkar som
superantigen, varför stora mängder proinflammatoriska cytokiner frisätts. Patienten
blir kraftigt allmänpåverkad, med hög feber, tilltagande lokal smärta och ett snabbt
utvecklande septiskt syndrom som kan progrediera med multiorgansvikt.
Ska misstänkas vid omotiverad smärta i relation till kliniska symtom!
Behandling: Tidig diagnos viktigast! Hög mortalitet trots behandling.

Kirurgi,

Tidig, akut, extensiv. Excision av all nekrotisk vävnad!

Intensivvård

Parenteral antibiotikabehandling



Chockbehandling, adekvat syresättning.
Bensyl-PC + Klindamycin + Aminoglykosid
Immunglobuliner i gramdoser (1g/kg) om samtidig sepsis.
Nekrotiserande Myosit
Gasgangrän drabbar skelettmuskulatur, oftast efter trauma, eller postoperativt. Kan
också uppstå utan påvisbar bakomliggande orsak.
Etiologi: Clostridium Perfringens/Septicum, liksom S. Pyogenes. Ofta dessutom
blandflora.
Förloppet kan vara ytterst snabbt och dramatiskt, med tydlig progress inom minuter.
Karaktäristiskt är

Kraftigt påverkat AT




Svullet och palpationsömt område initialt, blir efter hand missfärgat.


Hög feber,
Uttalad lokal smärta
Snabb utveckling av ett toxinutlöst septiskt chocktillstånd.
Bullösa förändringar med mörk, klar, illaluktande vätska uppstår.
Gasknitter kan eventuellt palperas.

Behandling
Ses på röntgen.

Kirurgi

Intensivvård



Plasmaferes
Gammaglobuliner i gramdoser (1g/kg).
Parenteral antibiotikabehandling



Angripna muskler avlägsnas i sin helhet. Amputation kan krävas.
Chockbehandling, syresättning
Bensyl-PC, Klindamycin eller Metronidazol.
Känna till smittvägar och smittrisker
Vara orienterad om poststreptokockkomplikationer: Reumatisk feber och
glomerulonefrit. Infektioner orsakade av Grupp B-streptokocker (naturlig tarmflora,
vanligaste orsaken till tidig neonatal sepsis. AB-profylax till riskmödrar innan
förlossning har minskat frekvensen kraftigt. Kan även orsaka hudinfektioner och
tonsillit, men är ovanligt.)
Stafylokockinfektioner
Kunna beskriva, diagnosticera och behandla hud och mjukdelsinfektioner och
skelettinfektioner
1. Staf. Aureus.
a. Normalflora hos 30%. Ökat bärarskap hos sjukvårdspersonal, insulinbehandlad
diabetes, hudsjukdom.
b. Den mest patogena staffen, varför vårdpersonal oftare utsätts och koloniseras – tyvärr
c.
allt oftare med resistenta varianter. Handhygien, måste undvika att sprida dem till
andra patienter!
MRSA – Meticillinresistens Staf. Aureus, utlands och Stockholmsvårdade. Utbrott i
Sverige.
A. Ytliga sår
a. Behandlingstid 1-2 veckor (isoxazolyl-PC, tredos) när antibiotika är befogat.
B. Hudabcesser
a. Follikullit, inflammation i hårsäck. Vaglar är en form, likså Sycosis barbae, infektion i
b.
c.
d.
skäggbotten.
Furunklar, infektionen går ned från follikeln till subcutis. Ev. lymfadenit och/eller feber.
Läker på egen hand, badda med klorhexidin. Om utbredda förändringar kan
Isoxazolyl-PC provas i 10-14 dagar (odla från punktat).
Karbunklar, ansamling furunklar, ofta med flera fistelöppningar och stark omgivande
inflammation, lokal adenit och feber. Karbunklar ska alltid antibiotikabehandlas
(isoxazolyl-PC x 3, 10-14 dagar), furunklar eller karbunklar med fluktuation (abscess!)
skall dräneras. Odla från punktat.
Hidroadeniter, purulent infektion i apokrina svettkörtlar, vilka finns ffa i axill, ljumske,
genitalt, gluteér. Stark recidivtendens, drabbar ofta kvinnor i fertil ålder (upp till 4%!).
Badda med klorhexidin. Behandlas med klindamycin eller metronidazol
(anaerobtäckning) om stora problem.
C. Spridning till leder/skelett – inväxt eller hematogen.
a. Septisk artrit
i.
ii.
Intensiv smärta, rodnad, svullnad och ökad vätska i leder. Oftast högfebril.
Ledpunktion med lpk > 50, glukos minst 2.5 lägre än i blod talar starkt för
bakteriell atrit. Direktmikroskopi och/eller odling på ledvätska bör utföras,
därefter snabbt antibiotika.
I första hand ekvacillin och lokalt spoldränage (5 dagar). Ekva/Hera 1-2 gram
x 3. Total behandlingstid med antibiotika 4-6 veckor.
Vid rejäl allmänpåverkan, tillägg aminoglykosid.
iii.
b. Osteomyelit, akut (S. Aureus ~70%)
i.
Lokala inflammatoriska symtom, ffa metafys på långa rörben. Svullnad och
ii.
iii.
iv.
palpationsömhet vanligt, dock sällan rodnad och värmeökning. Högt crp/sr,
leukocytos. Inflammationen i benvävnaden ger förhöjt tryck, med
mikrotromboser och ischemi som följd  nekroser och sekvesterbildning.
Första två veckorna är slätröntgen värdelöst, till skillnad från MR (CT och UL).
Punktionsbiopsi med mikroskopi och odling ger diagnos och etiologi.
Dessutom bör blododling alltid utföras vid akut förlopp.
Behandling Ekvacillin 2g x 3. Vid septiskt förlopp även aminoglykosid.
Behandlingstid 2-3 månader (övergång till p.o när möjligt).
c. Osteomyelit, kronisk (S. Aureus, KNS, Pseudomonas, gramneg
tarmflora)
i.
Efter operativa ingrepp: Plattor, spikar, proteser. Lokal ömhet eller svullnad
ii.
iii.
eller sår på platsen för ingreppet, även fistlar (sekvester kan ibland komma ut
den vägen!). Crp förhöjt, inte alltid feber.
Radiologisk diagnos (odling om möjligt från lokal, dock alltid blododling) enligt
ovan.
AB efter resistensmönster. Behandlingstid 6-12 månader med i första hand
isoxazolyl-PC. Övergång till p.o när möjligt.
2. KNS
a. Normal hudflora. Sällan klinisk betydelse (snälla bakterier)!
b. Orsakar dock ofta infektioner i leder och skelett med osteosyntesmaterial, exv.
c.
d.
e.
ledprotesinfektion. ~1% av artroplastiker blir infekterade, leder ofta till proteslossning.
Vidhäftning till främmande material, även CVK, portakat, m.fl. Mikrofilm.
MRSE: KNS-MRSA, klurigt att antibiotikabehandla om mikrofilm i ledprotes….
Behandling: Borttagande av främmande material (om möjligt) + antibiotika enligt
resistensmönster. Eventuellt livslång antibiotikabehandling nödvändigt.
i.
Initialt i.v., därefter p.o enligt resistensmönster.
Känna till TSS, Stafylokockinfektioner som nosokomialt problem, främmandekroppsinfektioner, multiresistenta stafylokocker (MRSA)
TSS: Toxic shock syndrome (TSS) orsakas av ett endotoxin som vissa stammar av
bakterien Staphylococcus aureus bildar. Patienterna insjuknar mycket akut med feber
och hudutslag, som närmast är att likna vid solbränna. De blir ofta kraftigt röda i såväl
ögonen som i munslemhinnan och svullnar upp i handflator och fotsulor. Många
kräks och har diarréer. De svårast sjuka patienterna kan utveckla en chockbild.
Om patienten inte kommer under behandling är dödligheten hög. Diagnos ställs
utifrån den typiska sjukdomsbilden samt fynd av toxinbildande stafylokocker i sår,
bihåla, slida etc.
På 70-talet TSS-spike pga högabsorberande tamponger.
Infektioner i spottkörtlar och lymfoida vävnader:
Kunna beskriva och diagnosticera mononukleossyndromet, tularemi, septisk adenit
(???).
Mononukleos
Orsakas i de flesta fall av Epstein Barrvirus (CMV kan ge liknande bild). I barndomen
ger ofta EBV (ett herpesvirus) en okaraktäristisk subklinisk luftvägsinfektion.
Tonåringar däremot, riskerar att drabbas av mononukleos – även kallad körtelfeber
eller kissing disease. Virus utsöndras och sprids främst via saliv, och
inkubationstiden är 30-50 dagar – fullt tillräckligt för att kärleksfulla tonårsrelationer
ska hinna ebba ut. Man kan smitta många månader efter genomgången
mononukleos, och få intermittenta, symtomlösa reaktiveringar av virus med
salivutsöndring. I vuxen svensk befolkning har 90-95% antikroppar, de flesta
drabbade som barn.
Symtomen:


Hög, ofta långvarig feber.
Faryngotonsillit med membranösa beläggningar.





Lymfkörtelförstoring
Hepatosplenomegali
Leverpåverkan (ASAT > ALAT)
Lekuocytos med monoövervikt
Makulopapulöst exanthem kan uppträda



Tonsillerna kan mötas i mitten. Icke-rodnade tonsiller.
Särskilt då antibiotikum givits.
Foetor ex ore

Sötaktig odör, uppstår pga anaeroba bakterier i MoS.
Febern och halssmärtorna brukar klinga av inom 10-14 dagar. Efteråt kan
postinfektiös trötthet ibland pågå i månader. Komplikationer är ovanliga, men
autoimmun hemolytisk anemi, trombocytopeni och mjältruptur (0.2%, avstå från
fysisk aktivitet fyra veckor) förekommer.
Behandling: Symtomatisk. Febernedsättande, smärtstillande. Ingen specifik antiviral
terapi. Aciklovir har visat färre virus i saliv, men ingen påverkan på
sjukdomsförloppet.
Diffdiagnoser: Stretokocktonsillit, primär HIV-infektion, CMV-infektion.
Tularemi – [Anmälningspliktig enligt smittskyddslagen!]
Tularemi, även Harpest, är en zoonos som orsakas den gramnegativa intracellulära
bakterien Francisellae Tularensis. Sprids i Europa från hare och smågnagare till
mänsklighetens stora genom direktkontakt, insektsbett eller inhalation av
kontaminerat damm. Förekommer i framför allt i norra Sverige. Inkubationstid 1-10
dagar. Anmälningspliktig. I USA klassad som möjligt agens för bioterrorism
(Nordamerikas typ A är mer dödlig än Europas typ B, som välbehandlad ej är särskilt
farlig).
Symtom:

Hög feber, kontinuerlig



Påverkas naturligtvis inte av betalaktam-AB.
Allmänsymtom, såsom huvudvärk, illamående.
Kliniska bilden beror på inträdesporten

Ulceroglandulär form efter bett eller direktberöring. Dominerar i
Sverige, främst under sommaren (mygg) fram till september.
Förekommer dock hela året!




Pneumoni (respiratorisk) efter inhalation av kontaminerat damm.


Pneumoniska infiltrat och/eller hiluskörtlar utöver allmänsymtom.
Faryngit (orofaryngeal) efter intag av kontaminerat vatten



Primärsår på platsen för bakteriens inträde. Liten pustel, myntstor rodnad.
Regional, ömmande körtelsvullnad. Ofta så magnifik att huden får konturför
ändring, vilken får patienten att söka.
Om AB inte sätts in inom de två första veckorna får 40% varbildning i en
lymfkörtel, vilken kan svälla upp och bli hönsäggsstor.
Blåsor i munhåla
Adeniter på halsen.
Ospecificerad (tyfoidal) då ingen känd inträdesport finns.
Diagnos:



Klinik
Serologi
 Tveksam, då den kvarstår – även IgM – flera år efter smitta.
 Positiv efter andra sjukdomsveckan, då både starkt och specifikt.
PCR
 Endast på särskilda laboratorier, pga risk för labsmitta. 75-80%
specificitet.
 Lab måste kontaktas i förväg.
Behandling:

Doxycyklin, 100mg x 2 i 14 dagar.
 Alt. Aminoglykosid (Genta). Även Kinoloner (ffa Cipro) har använts
framgångsrikt.
Profylax: Handskar vid kontakt med döda gnagare, heltäckande kläder och
myggmedel. Inget vaccin finns tillgängligt (dock finns ett otillgängligt, som antagligen
kommer släppas pga bioterroristhot).
Känna till toxoplasmos.
Toxoplasmos
Toxoplasmos orsakas av en protozo, Toxoplasma Gondii. Vanligaste
parasitsjukdomen i Europa. Toxoplasma kan fås via inmundigande av kattavföring
(huvudbärare), förslagsvis i sallad eller om man dricker kommunalt vatten som
toxoplasmakatter bajsar i regelbundet. Även av kött värmt mindre än 65 C, liksom om
mamma blir infekterad då man ännu inte hunnit ur henne.
Seropositivitet i svensk befolkning 15-25%, mer i södra sverige.
90-95% som får toxoplasma får inga symtom alls. De olyckliga stackarna som märker
av det får influensalika symtom, med måttlig feber, lymfkörtelsvullnad, muskelvärk.
Inkubationstid 2-3 veckor.
Varför då bry sig?
Jo – om du är gravid när du får toxoplasmos riskerar du att smitta fostret. Första
trimestern <10% risk (CNS-missbildningar, in utero-död), i slutet 70-90% risk (latent
infektion, barnet kan födas friskt men utveckla blindhet/synnedsättning). Undvik
smittkällorna (kattavföring, rått kött)!
Även aktuellt i HIV-vård. Vid AIDS kan latent infektion reaktiveras och kräva livslång
behandling.
Behandling:



Ingen i normalfallet.
Till gravida och HIV-infekterade ges exv. pyrimethamin och sulfadiazin
(folinsyresynteshämmare), samt p.o folinsyra så att den drabbade (och barnet)
får i sig det de behöver.
Till infekterade barn rekommenderas behandling de första 12 månaderna för
att minska risken för skador.
Diagnos:


Serologi, det kan dröja 1 mån innan IgM-titer finns.
PCR på amnionvätska.
Vara orienterad om vertikal smitta vid CMV och toxoplasmos. Difteri. Parotit.
CMV
CMV (herpesgruppen) blir man vanligen infekterad av under uppväxten och ger
sällan symtom. Om åker dit ordentligt är resultatet långdragen feber (veckormånader) utan allmänpåverkan, huvudvärk, trötthet, diffus led- och muskelvärk
(mononukleosbild förekommer, dock sällan svalgsymtom). Hos personer med nedsatt
immunförsvar är dock symtomatiska CMV-infektioner vanliga och kan orsaka allvarlig
sjukdom.
Smitta mor-barn kan ske såväl före (placenta), under (blod, cervixsekret) och efter
(bröstmjölk) förlossningen. Risken är högre (~40%) vid primärinfektion än
sekundärinfektion (~0.5%). Smittade barn är asymtomatiska (85%), men har risk för
neurogen hörselnedsättning. Symtomatiska barn (15%) får svårare sjukdom (CID,
CMV Inclusion Disease) med diverse CNS-komplikationer.
Ännu finns ingen behandling till smittad mamma. Aciklovir teratogent. Ganciklovir
endast svåra fall. Diagnostik endast vid misstanke om infektion; serologi akut/14
dagar efter.
Difteri – [Anmälningspliktig enligt smittskyddslagen!]
Corynebacterie Difterie, grampositiv stav som producerar potent exotoxin som
hämmar proteinsyntesen i värdcellen (mest effekt på nerv och muskelcell). Sprids
med luftvägssekret, många är symtomfria bärare. Misstänks främst vid nedgången
patient.
Symtom:


Svalginfektion
 Rodnade slemhinnor
 Hårt sittande membran på tonsiller, lättblödande vid skrapning –
diffdiagnostiskt mot monomnukleos/streptokocktonsillit/vincents angina.
Feber


Svullna lymfkörtlar
Toxineffekter, kommer efter en dryg veckas sjukdom;
 Njurinsufficiens (ofta övergående)
 Myokardit (BT sjunker dag för dag, vanligaste dödsorsak)
 Pareser
 I svalg efter 3 veckor
 Armar, ben, diafragma efter 5 veckor.
 Långsamt reversibla.
Vaccin verksamt tills 40-årsåldern innan påfyllning krävs. Behandlas akut med
immunglobulin och i.v. bensyl-PC 3g x 3 i tio dagar.
Parotit – [Anmälningspliktig enligt smittskyddslagen!]
Påssjuka, parotit, orsakas av paramyxovirus (finns flera serotyper, kan drabba flera
gånger).
MPR-vaccin slår mot serotyp A (vanligast). Droppsmitta, från 1 vecka innan debut till
10 dagar efter. Inkubationstid 2-4 veckor.
Symtom: Svullnad, ömhet och smärta i öronspottkörteln. Ibland övriga spottkörtlar.
Ofta bilateralt. Ofta måttlig feber.
Diagnos: Klinik, serologi (IgM), stegrat amylas.
Behandling: Symtomatisk.
Komplikationer: Meninogencephalit, orsakar sällsynt dövhet. Orkit/Epididymit vanligt,
dock ovanligt med sterilitet.
Luftvägsinfektioner
Kunna beskriva, diagnosticera och behandla samhällsförvärvade och nosokomiala
nedre luftvägsinfektioner. Pneumokocker, haemofilus influenzae, legionella,
mycoplasma, chlamydophila och influensa.
Det finns fyra typer av pneumonier man bör kunna klassificera och agera utifrån detta
med lämpligt antibiotikum.
1. Lobär pneumoni
2. Bronkopneumoni
3. Diffust disseminerad pneumoni (Bronkiolit, Pneumonit,
Kapillärbronkit)
4. Atypisk pneumoni
De två första kännetecknas av alveolära infiltrat, de två sista av interstitiella infiltrat.
Lobär pneumoni:

90% av fallen pneumokocker




Plötsligt insjuknande
Frossa – hög feber
Allmänpåverkan
Hosta, om produktiv ofta rostfärgade sputa

Dyspné av varierande grad (afficerad lob/lober)


Klebsiella drabbar främst alkoholister, negångna och vid kronisk bronkit.
Efter 1-2 dygn.

Ev. hållsmärta

Inflammatorisk reaktion på utsidan av loben, gnider mot pleura parietale.
Lab:


SR/CRP förhöjd.
LPK kraftigt förhöjd (ibland sjunkande vid begynnande septisk chock)
Terapi:


Sjukhusvård krävs ofta
 Bensyl-PC 1g x 3, 10 dagar.
 Om anamnes på alkoholism alltid sjukhusvård
Kåvepenin 0.8-1g x 3, 10 dagar.
Bronkopneumoni

Pneumokocker, H. Influenzae, Moraxella Catarrhalis, Stafylokocker, E-coli,
Klebsiella och Legionella.





Kommer ofta efter en akut bronkit.
Feber
Hosta, ofta purulenta sputa
Dyspné av varierande grad
Ev. Hållsmärta

Vanligaste pneumonin i alla åldrar, men ffa de över 30.
Lab:


SR/CRP förhöjd
LPK oftast kraftigt förhöjd.
Terapi:

Samhällsförvärvad (<48h efter sjukhusankomst)
 Sannolikaste agens hos tidigare frisk: Pneumokocker
 Kåvepenin 0.8-1g x 3, 10 dagar / Bensyl-PC 1g x 3.
 Vid allergi Dalacin eller EryMax.



Om odling visar intermediärt resistenta (MIC < 1mg/ml) bakterier:
Fortsatt PCV-behandling. Om högre MIC-värden kan byte till Amimox,
0.5-1g x 3 vara bra.
Patient med kronisk bronkit: Pneumokocker fortfarande vanligast, men
H. Influenzae, Moraxella Catarrhalis, E-Coli, etc vanligare.
 Amimox eller Doxyferm. Avelox reservpreparat.
 Om sjukhusvård: Zinacef, 0.75-1.5g x 3 eller Vibramycin.
Splenektometad patient: Frekventa pneumonier, främst pneumokocker,
men även H.Influenzae (kapselförsedda, fastnar normalt i mjälte).


Alltid sjukhusvård, kan få fulminant pneumoni eller septisk chock!
Vaccinerade mot de 23 vanligaste pneumokockstammarna
(~60%).
 Zinacef 0.75-1.5g x 3.
 Immunbrist eller cystisk fibros
 Specialistfall.
 Patient som ej svarar på insatt behandling och är svårt sjuk
 Misstänk legionella! Ta prov och addera Azithromax, alt. Kinolon
såsom Tavanic/Avelox.
Nosokomial bronkopneumoni (infiltrat >48h efter sjukhusankomst – 5 dagar
efter utskrivning)
 Vanligaste agens fortfarande Pneumokocker, men ökad risk för
gramnegativa bakterier och staf. aureus. Odling!
 Ej särskilt sjuk patient
 PCV 1g x 3
 Sjukare patient
 Zinacef 0.75-1g x 3.
 IVA-patient
 Fortum, Tienam, Meronem.
 Legionellamisstanke
 Tillägg Azithromax, alt Tavanic/Avelox.
Diffust Disseminerad pneumoni (Bronkiolit, Pneumonit, kapillärbronkit).





RS-virus (barn), influensa (vuxen, med pneumonit), andra luftvägsvirus
(SARS, etc)
Dyspné
Cyanos
Feber
Ev. hosta
Lab:

Virusbild
 SR/CRP normal till lätt förhöjd.
 LPK låga, normala, lätt förhöjda.
Terapi:


Till sjukhus, andningsövervakning, ev. respirator.
Ev. behandling av sekundärinfektion.
Atypisk pneumoni:


Näst vanligaste pneumoni. Vanligaste hos patienter 7-30 år.
Mycoplasma/Chlamydophila pnemoniae. Legionella. Chlamydia Psitacci.
Andra luftvägsvirus.
Mer partiell, inte lika utbredd som den diffust disseminerade.



Relativt långsamt insjuknande.
Torrhosta
Feber

Ofta huvudvärk, men i övrigt opåverkat AT.

Kring 37.5 inledningsvis, kan arbeta upp sig till 39.
Lab:



SR/CRP förhöjd
LPK ofta normalt (eller lätt förhöjt, < 15)
Röntgen uttalade förändringar i relation till status!
Behandling




Sannolikaste agens hos frisk person Mycoplasma/Chalamydophila
pneumoniae.
 EryMax eller Doxyferm
Barn < 2 år sannolikt luftvägsvirus
 Ingen AB.
Fågelkontakt eller påverkat AT sannolikt Chlamydia Psitacci
 Häftigaste atypiska, kan ge pneumonit. Kontakta infektionsklinik, anmäl
enligt smittskyddslagen.
 Doxyferm eller EryMax.
GI-symtom (buksmärtor, diarré), AT-påverkan  misstänk Legionella
 Tavanic/Avelox eller Azithromax
Allvarlig pneumoni behandlas således med bensyl-PC 3 g x 3, Zinacef 1.5 g x 3 eller
Claforan 1 g x 3. Tillägg med Azithromax 0.5g x 3, Tavanic 0.5g x 2 eller Avelox 0.4 g
x 1 vid minsta misstanke om legionella. Hållkoll på puls, BT, andningsfrekvens/sat,
urinproduktion och lungfunktion. Om oro, ta artärgas tidigt (bra att jämföra med
senare). För att klassificera svår pneumoni kan även CURB-65 användas: Confusion,
Urea > 7mmol, Respiration/AF > 30, BT < 90, ålder > 65. 2poäng = svår pneumoni.
Akut bronkit med kort duration
Viral etiologi dominerar (RS-, adeno-, influensa-, parainfluensa-, rhinovirus, m.fl.
Även mycoplasma/chlamydofila och pertussis). Sekundärinfektioner förekommer, då
ffa pneumokocker, H.Influenzae eller Moraxella Catarrhalis.
Kliniken utgörs av hosta, såväl torr som produktiv. Vidare ev. heshet, feber eller
bröstsmärta.
Status kan vara såväl blankt som grova rassel eller rhonki. För bakteriell komponent
talar feberförlopp (>3 dagar) samt purulenta sputa. CRP/LPK ger vägledning vid
osäkerhet.
Terapi: Vätska, ev hostdämpande, slemlösande. AB vid misstänkt bakteriell genes.
Akut bronkit med längre duration (2-3v)
Mycoplasma/Chlamydophila pneumoniae, alt Pertussis (2v sämre, 2v kikhosta, 2v
bättre). Sekundärinfektioner med ffa moraxella, pneumokocker, h.influenzae
förekommer. Tuberkulos?
Tänk på: Allergi? Vistelse i lokaler med luftvägsirriterande ämnen? Bronkiell
hyperreaktivitet kvar från tidigare akut bronkit? Begynnande KOL? Malignitet?
Klinik: Torr eller produktiv hosta. Ev heshet. Sällan feber.
Status: Ofta blankt, om ej KOL.
Utredning:

Spontanläkning normalt hög, låg utredningsbehov.

Om > 6v alltid lungröntgen!

Lunginflammationer i omgivningen

Pertussis?



Myco/Chlamy?  Serologi/NPH-PCR.
Direktpåvisning eller odling på NPH-sekret, serologi, lpk.
Sekundärinfektion med bakterier?

CRP/LPK, ev. odling från sputum.
Terapi: Slemlösande, hostdämpande. AB sällan indicerat, Erymax/Doxyferm mot
Chlamy/Myco, EryMax mot pertussis (minskar endast smittsamheten).
Känna till Etiologi, symtom, behandling samt principer för smittspridning vid rinit,
sinuit, otit, faryngotonsillit, epiglottit och laryngit. Tuberkulos. Beskriva, diagnosticera
och behandla infektioner vid kronisk bronkit. Respiratorisk insufficiens vid nedre
luftvägsinfektioner.
Rinit: Vanlig jävla förkylning. Virushelveten. Droppsmitta. Går över!!! Patienter tror att
de har fått sinuit bara för att de har lite svullna slemhinnor – ger värk över
näsrot/panna eller tyngdkänsla i bihålorna. Klemare. Det rinner i näsan, initialt
vattnigt, efter några dagar lite gulfärgad pga tillblandning av vita blodkroppas oavsett
agens.
En förkylning varar 7-10 dagar och behandlas med riklig dryck, högläge och
receptfria näsdroppar, liksom tålamod. Har det inte gått över på 7 dagar och
patienten söker igen, rekommendera tre IronMan-tävlingar på raken. Eller gör
astmautredning eller nåt.
Sinuit: Hos vuxna är maxillarsinuit den vanligaste komplikationen till förkylning. En
behandlingskrävande, purulent sinuit utvecklas tidigast efter 7-10 dagars förkylning.
Diagnostik med UL/röntgen bör eftersträvas.
Symtom: Feber, trötthet, huvudvärk, hosta. Ensidig smärta och vargata stöder
diagnosen.
Behandling:



I svåra fall punktion, aspiration och spolning av bihålorna.
Vid lindriga symtom näsdroppar, analgetika, högläge huvud nattetid.
 Med enbart symtomatisk behandling klingar symtomen av inom ett par
veckor.
Uttalade symtom eller svikt på symtomatisk terapi, antibiotika i relativt hög
dos.
 Kåvepenin 1 g x 3, tio dagar, tillsammans med dubbel dos Nasonex.
 Doxyferm andrahandsval.
Otit: Akut mediaotit är en vanligen bakteriell infektion i mellanörat, orsakad av
pneumokocker eller h.influenzae. Kännetecknas av stigande eller fortsatt feber i
samband med ÖLI i kombination med öronvärk. Trumhinnan är förtjockad, buktande,
orörlig och ibland rodnad. Spontanperforation med pus i hörselgången är diagnostisk.
Behandling:

Barn < 2 år, liksom äldre barn och vuxna med allmänpåverkan eller perforation
 AB.
 Kåvepenin, 50mg/kg/3 x 3 i fem dagar.
 Vid terapisvikt/recidiv Amimox i tio dagar.
Epiglottit: Orsakas av H. Influenzae typ B, septisk cellulit i struplocket. Numera
vaccination. Symtom är tilltagande, uttalade svalgssmärtor, feber, påverkat AT.
Tilltagande stridor, eventuellt andningsstopp. Inspektion kan ge andningsstopp,
sjukhusfall.
Behandling:


Fri luftväg, sjukhus.
Intravenös AB-behandling.
Laryngit: inflammation i larynxmukosan, delfenomen i virusorsakad luftvägsinfektion
– heshet. Ingen terapi! (Pseudo)krupp är en inflammation i den subglottiska
slemhinnan hos småbarn, virusorsakad. Barnet kan vakna med svår skällande hosta
och inspiratorisk stridor. Att låta barnet sitta upprätt och lugna är ofta utmärkt
behandling. Ibland krävs syrgas, intubation, ventoline, adrenalininjektion.
TBC – [Anmälningspliktig enligt smittskyddslagen!]
Tuberkulos orsakas av mycobacterium tuberculosis. En tredjedel ab jordens
befolkning smittad. Bör misstänkas vid långvarig subfebrilitet, långvarig hosta,
blodhosta, avmagring/viktminskning, påtaglig trötthet, hög SR eller anemi.


Lungröntgen på alla med hosta > 6 veckor eller klinisk misstanke!
Bakteriologisk verifikation med odling med resistensbestämning.


Sputummikroskopi för att undersöka smittsamhet. Viktigt!
PPD har stort värde för att se om ovaccinwerad person blivit smittad med
TBC.
Behandling: Kombinationsterapi 6 månader (98% utläkning):



Isoniazid
Rifampicin
Tillägg med Pyrazinamid under de första två behandlingsmånaderna.

Utan detta 9 månaders behandling.
Infektioner vid kronisk bronkit:
Kronik bronkit innebär hosta med upphostning de flesta dagar under minst tre
månader per år, under minst två på varandra följande år. Förekommer framför allt vid
KOL. Uppfuckade cilier ger lättare infektioner, vilket i sin tur ger KOL-exacerbationer
med ökad hosta, dyspné och ev feber. Vanliga patogener är pneumokocker eller
h.influensae. Odla på sputum.
Behandling: I första hand behandlas bronkokonkstriktion och hypoventilation.
Vätsketillförsel.
AB-indikation 1 (amimox/doxyferm): Ökad dyspné, ökad sputumvolym, ökade
purulenta sputa.
AB-indikation 2 (amimox/doxyferm): Ett av ovanstående, samt antingen hög feber
eller kraftigt förhöjt crp eller allmänpåverkan.
Vara orienterad om pertussis. Luftvägsinfektioner hos patienter med nedsatt
infektionsförsvar, pneumocystis carinii, aspergillus. Indikationer för
respiratorbehandling.
Immunsupprimerade löper självklart ökad risk för pneumoni och mortalitet. Utöver
vanliga patogener, behandlade ovan, förekommer även opportunistiska infektioner,
såsom svamp (aspergillus, candida), virus (cmv, influensa) och protozoer
(pneumocystis carinii).
Diagnostik utgörs av:




Sputumprov
Lungröntgen
CT thorax vid längre tids neutropeni
BAL
Aspergillus: En svamp som ger plötsligt påkommande feber, hosta, hemoptys,
bröstsmärtor. Växer in mot kärl som brister. Om kärlet är tillräckligt stort kan
patienten blöda ut. Även CNS-symtom (infekterar även hjärna) och bihålesymtom
(också infektionslokal).
AB-resistent feber tillsammans med oklart lunginfiltrat och/eller CNS-symtom hos
immunsupprimerad bör förorsaka utredning om aspergillos – biopsi av lungförändring
eller odling från BAL.
Hög mortalitet trots behandling:




Voriconazol (Vfend)
Amphotericin B
Caspofungin (Cancidas)
Minskad immunsuppression.
Pneumocystis carinii pneumoni (PCP): Orsakas av Pneumocystis jiroveci, en
protozo. Ger ofta långsamt insjuknande med torrhosta, tilltagande dyspné, takypné
och subfebrilitet. Bilaterala interstitiella infiltrat på lungröntgen hos
immunsupprimerad.
Diagnos: Antigenpåvisning i BAL, eller PCR är användbara metoder.
Utan behandling har infektionen hög mortalitet. Trimsulfa i högdos (4ggr högre än
normalt). Koncentrationsbestämning därefter.
Legionella orsakar en svår peneumoni hos immunsupprimerade. Risk för smitta
vid inandning av aerosol från dusch, luftfuktare, etc.

Hög feber, återkommande frossattacker.




Initial torrhosta, smärta i bröstet
GI-symtom, diarreér
Cerebrala symtom, förvirring, hallucination
Svikt på betalaktam-AB.
Lab: Högt crp, leukocytos (icke-neutropena patienter), leverpåverkan, hyponatremi.
Behandling: EryMax 1 g x 3. Alt. Kinoloner (Avelox 400mg x 1, Tavanic 0.5g x 2)
Indikation för respiratorbehandling:
Respiratorbehandling är en livsuppehållande åtgärd då patienten inte kan ventilera
sig själv adekvat, samtidigt som man kan förvänta sig att patienten kommer återfå
denna förmåga.
Utöver operationer/narkos har den en roll vid sjukdomar såsom KOL, epiglottit,
cystisk fibros, förlamning, neuromuskulära tillstånd såsom Guillain Barré m.fl. För
tidigt födda barn.
Herpes-, Adeno-, Nephropatia och Enterovirusinfektioner:
Kunna Herpesvirusinfektioner HSV 1 och 2, VZV, EBV och CMV. Kliniska
manifestationer, naturalförlopp och överföringsvägar. Behandling av HSV och VZV.
Herpesinfektionen, HSV, finns i två typer. Den ena på dasen eller kusimurran (typ II,
fast hälften av primärinfektionerna är typ I), den andra på läppen (typ I). Fast
nuförtiden är det vanligt att virusen bytt plats – hur den smittspridningen egentligen
går till är ännu en gåta…
Överföring: Smittöverföring sker vid direktkontakt mellan blåssekret eller saliv och
slemhinnor/skadad hud. Virus kan finnas även utan aktiva blåsor till och från.
Symtom
HSV ger oftast subkliniska infektioner, då symtom förekommer är de ofta blåsor på
hud och slemhinnor. Prodromalsymtom förekommer, pirrningar, stickningar. Varar
runt en vecka. Man är aldrig så sjuk som vid primärinfektionen, då man utöver sår
även kan ha feber, allmänsymtom och lymfkörtelsvullnad. Problemen kan dessutom
vara längre, då inget humoralt skydd finns.
Herpes Simplex överlever immunförsvaret och har en latensfas i sensoriska neurons
ganglion, företrädelsevis trigeminus och sakrala ganglier, men reaktiveras ibland och
ger då blåsor – eventuellt till följd av stress, menstruation, bakteriella infektioner,
förkylning, UV-ljus eller ökad sexuell aktivitet.
Genital herpes (typ 2) reaktiveras oftare om den sitter där den ska. Labial herpes (typ
1) likaså. På annat ställe reaktiveras de mer sparsamt.
Komplikationer:




Bells pares,
Encephalit (typ 1)
 15-20% mortalitet med behandling.
 Akut insjuknande med hög feber, huvudvärk, personlighetsförändring,
förvirring. CNS-symtom förekommer. Aciklovirbehandling enbart på
misstanke, 14-21 dagar.
Meningit (typ 2).
 Mild och recidiverande.
Neonatal smitta
 Hög mortalitet, stor risk för funktionshinder om överlever.

Smittrisk 30-50% vid primärinfektion, 1-3% vid reaktiverad genital
infektion (kejsarsnittindikation!)
Behandling:



Primärinfektion eller besvärlig reaktivering
 Acyklovir 200mg x 5, 5-10 dagar (billigt, dålig compliance)
 Valtrex 500mg x 2, 5-10 dagar. (dyrt, enkelt)
Lokalbehandling blåskluster
 Penciklovirsalva (Vectavir)
 Aciklovirsalva (Anti)
Profylax vid frekvent reaktivering (exv veckan innan och efter mens, eller
ständigt).
 Aciklovir 400mg x 2
 Valtrex 500mg x 1
Varicella zoster Se sidor 1-2.
Epstein Barr-virus är ytterligare ett virus inom herpesgruppen. Orsakar den
klassiska mononukleosen (se sid. 11), men har även två andra manifestationsformer:



Mononukleos med svalgsmärtor (80%) (sid. 11).
Glandulär form (15%), med feber och generell lymfkörtelförstoring.
Septisk form (5%), med enbart feber.
Alla varianter kan dock gå med hepatosplenomegali. Diagnos via leverpåverkan,
lymfocytos med atypiska lymfocyter på utstryk, eller snabbtest monospot (minst 7
dagar). Serologi först vid atypisk sjukdomsbild och negativt snabbtest.
Naturalförlopp: Duration 2-3 veckor, kvarstående trötthet vanligt, ibland månader.
Infektionen förlöper oftast symtomlöst i barndomen.