Förslag till Lokal anvisning Epidural

Lokal anvisning till Vårdhandboken
Dokumentnamn:
Epidural smärtlindring (EDA)
Utfärdande förvaltning:
Hälso- och sjukvård (HoS)
Version:
1
Sökord:
EDA, epidural smärtlindring,
smärtlindring, epidural
Målgrupp:
Alla inom LtS
Beslutad av:
Anestesikliniken MSE
Anestesikliniken NLN
Dokumenttyp:
Vårdrutin
Giltig fr.o.m.
2013-03-20
Utfärdande enhet:
Giltig t.o.m.
Anestesi, IVA MSE KSK
2014-03-20
Framtagen av:
Diarienummer:
Petronella Bjurling Sjöberg,
LSN-HSF13-123
Yvonne Halldin Larsson, Jan
Haapaniemi Anestesikliniken
MSE, i samråd med
Metodgruppen
Ett utskrivet dokument är alltid en kopia, giltig version finns på webben
Kompletterar vårdhandboken, avsnitt Smärtbehandling via epidural och intratekalkateter:
http://www.vardhandboken.se/Texter/Smartbehandling-via-epidural-och-intratekalkateter/Oversikt/
Epidural smärtlindring – EDA
Version:
1
Beslutsdatum:
2013-03-20
Framtagen av:
Anestesikliniken MSE,
Anestesikliniken NLN
Diarienummer:
LSN-HSF13-123
Lokal anvisning Epidural smärtlindring (EDA)
Fördelar med EDA ........................................................................................................ 3
Komplikationsrisk vid epiduralkateter och EDA ...................................................... 4
Inläggning av epidural kateter ......................................................................................... 4
Lämplig insticksnivå för epiduralkateter ................................................................... 5
Märkning av epiduralkateter ....................................................................................... 5
Fixering av epiduralkateter .......................................................................................... 5
Dokumentation av epiduralkateter.............................................................................. 5
Hygienaspekter och omläggningsrutiner ........................................................................ 5
Insticksställe................................................................................................................... 6
Spruta och infusionsslang ............................................................................................. 6
Filter ............................................................................................................................... 6
Läkemedel och ordination ................................................................................................ 6
Märkning och anslutning av sprutpump/spruta/infusionsslang ............................... 6
Intermittent administrering av läkemedel i epiduralkateter .................................... 7
Övervakning/ omvårdnadsåtgärder ................................................................................ 7
Uppvakningsavdelning.................................................................................................. 8
Vårdavdelning ............................................................................................................... 8
Motorik enligt Bromage................................................................................................ 8
Sederingsgrad ................................................................................................................ 8
Komplikationer.................................................................................................................. 8
Andningsfrekvens  8 min eller djupt sederad, ej väckbar....................................... 8
Blodtrycksfall - systoliskt blodtryck  90 mmHg.......................................................... 9
Bradykardi – puls  50/min och blodtrycket  90 mmHg ............................................ 9
Tilltagande muskulär svaghet - Bromage > 1 .............................................................. 9
Tilltagande känselnedsättning eller stickningar i armar/ansikte ..................................... 9
Klåda .............................................................................................................................. 9
Illamående och kräkning .............................................................................................. 9
Genombrottssmärta – VAS>3 .................................................................................... 10
Filter lossat ................................................................................................................... 10
Läckage/tecken på infektion/förbandet lossat .......................................................... 10
Borttagande av epiduralkateter ..................................................................................... 10
Tillvägagångssätt vid borttagande av kateter .......................................................... 10
Referenser ........................................................................................................................ 10
Övervakning vid postoperativ epidural smärtbehandling (EDA) .............................. 12
2(12)
Epidural smärtbehandling
Med epidural analgesi (EDA) avses en metod där läkemedel i smärtlindrande syfte ges
via en kateter i nära anslutning till ryggens nervrötter. EDA används för anestesi och
postoperativ smärtlindring, för akuta och kroniska tillstånd. Behandlingsperioden är
vanligen begränsad och sällan längre än en vecka. Behandlingseffekten är beroende av
vilken nivå i ryggen som kateterspetsen är belägen, så kallad segmentell blockad (1).
EDA är en avancerad behandlingsmetod som ställer höga krav på rutinmässig
övervakning och dokumentation för att bibehålla en betryggande patientsäkerhet. Den
personal som övervakar patienten måste ha god kunskap om metoden för att kunna
upptäcka allvarliga biverkningar/komplikationer på ett tidigt stadium (2).
Bild: Segmentell blockad
Fördelar med EDA
 Bra smärtlindring
 Bättre lungfunktion
 Mindre risk för kardiovaskulära komplikationer
 Bättre tarmfunktion
 Mindre illamående och kräkningar
 Mindre risk för tromboemboliska komplikationer
 Mindre dåsighet
(3).
3(12)
Komplikationsrisk vid epiduralkateter och EDA
 Durapunktion (postspinal huvudvärk)
 Epiduralblödning
 Infektion
 Nervskada
 Andningsdepression
 Sedation
 Klåda
 Urinretention
 Hypotension, bradycardi
 Muskelsvaghet
 Intratekal injektion (totalspinal)
 Allergi
 Systemtoxicitet
(3).
Inläggning av epidural kateter
En epiduralkateter läggs in av narkosläkare under sterila förhållanden. OBS Vid
anläggande av epiduralkateter beakta ev. antikoagulantiabehandling som patienten
står på, vad gäller dos och senaste doseringstillfälle. Epiduralkatetern förs via en nål in
i epiduralrummet, dvs. den perifera delen av ryggmärgskanalen, mellan den hårda
hjärnhinnans två blad. Därefter kan katetern antingen tejpas fast på ryggen eller vid
långtidsbehandling tunneleras. Tunnelering görs för att minska risken för infektion och
innebär att katetern förs under huden och mynnar på t ex bukväggen (3).
Bild: Inläggning av epiduralkateter
Bild: Epiduralkateter
4(12)
Lämplig insticksnivå för epiduralkateter
Thorakotomi
Th 6-7 (3-8)
Hög laparotomi
Th 7-8 (7-10)
Stor laparotomi
Th 10-11 (8-12)
Låg laparotomi
Th 10-L 1
Nefrektomi
Th 8-10
Höft-, knäop.
L 1-2
(2).
Märkning av epiduralkateter
Det finns en stor risk för förväxling när patienten har flera in- och utfarter. Genom att
noga märka infarterna minskar risken betydligt. Den person som applicerat
epiduralkatetern ansvarar för att märkning sker.
 Epiduralkatetern märks med vit etikett med svart text ”epidural” vid
kopplingsstället mot filtret. Inläggningsnivå och signatur noteras. (1,4).
Bild: Märkning av epiduralkateter
Fixering av epiduralkateter
 Instickstället täcks med semipermiabelt transperant förband som märks med
datum och epiduralkatetern fixeras med töjbar häfta på patientens bröstkorg, så
långt från andra infarter som möjligt (1) .
Dokumentation av epiduralkateter
 Dokumentation av epiduralkatetern samt att märkning av densamma är utförd
sker i patientens datajournal. Avvikelse registreras i Synergi (1,4).
Hygienaspekter och omläggningsrutiner
Epiduralkateter innebär en risk för allvarliga infektioner. Hygienrutinerna vid hantering är
därför mycket viktiga.
 Arbeta alltid aseptiskt. Använd ren skyddsrock eller plastförkläde, desinfektera
händerna och använd rena handskar. Arbeta med sådan teknik att det rena hela
tiden bibehålls rent.
 Tvätta kopplingar med Klorhexidinsprit 5mg/ml eller Etanol 70 % och låt
lufttorka innan de tas isär. Spriten är neurotoxisk så det är viktigt att det är torrt!
(1).
5(12)
Insticksställe
Förbandet över insticksstället ska vara torrt och rent. Insticksstället ska inte ömma. Vid
tecken på läckage eller infektion kontaktas narkosläkare eller smärtsköterska. Filtret kan
polstras för att undvika trycksår. Epiduralkatetrar för korttidsbruk, såsom vid postoperativ
EDA, bör inte läggas om rutinmässigt. Skulle förbandet över instickstället lossna bör
ställningstagande tas till att avlägsna epiduralkatetern (1,2,3).


Inspektion av insticksstället ska ske, genom det transparenta (genomskinliga)
förbandet, dagligen samt vid byte av avdelning.
Vid längre tids EDA rekommenderas byte av förband en gång/vecka.
Tillvägagångssätt enligt anvisningar i Vårdhandboken.
Spruta och infusionsslang
 Spruta med läkemedel byts när den börjar ta slut eller när hållbarhetstiden för
läkemedelsblandningen gått ut.
 Infusionsslang till sprutpumpen byts dagligen.
Filter
 Bakterie/partikelfiltret bytes var tredje dygn. Tillvägagångssätt enligt
Vårdhandboken.
 Om epiduralkatetern accidentellt lossat från filtret stängs pumpen av och
kateteränden läggs i sterila kompresser. Kontakta narkosläkare angående vidare
åtgärder (1).
Läkemedel och ordination
Paracetamol och/eller NSAID utgör basen i all akut smärtbehandling om inte särskilda
skäl föreligger. Vid epidural smärtlindring används lokalbedövningsmedel, opioider och
α–agonister. Även α/ß-agonister används. Läkemedlen kan antingen kombineras eller
användas vart och ett för sig. Den analgetiska effekten av epidural opioid ökar påtagligt
den analgetiska effekten av lokalbedövningsmedlet. Dosen lokalbedövningsmedel kan
därigenom minskas, vilket ger fördelar i form av mindre motorblockad och ökad
möjlighet till mobilisering. Vårdrutin för vilka läkemedel som används rutinmässigt ska
finnas på varje sjukhus (1,2). Anestesiläkare ansvarar för EDA-ordination och annan
postoperativ smärtlindring till dess patienten lämnar UVA/IVA, därefter övertas ansvaret
av operatören. Operatören ska direkt postoperativt se över och vb korrigera ordinationer
för smärtlindring (5).
 Samtliga stående ordinationer för opioider ska utsättas och inga övriga opioider
ska ordineras under pågående behandling med epidural infusion som innehåller
Sufentanil eller Fentanyl.
 Läkemedlen ges med hjälp av sprutpump, endast i undantagsfall ges injektioner
utan sprutpump.
 Pumpinställningar kontrolleras varje arbetspass och dygnsförbrukningen läses av
och dokumenteras varje dygn (1,2).
Märkning och anslutning av sprutpump/spruta/infusionsslang
Risken för felkoppling är hög vid stress, därför kopplas infusionen under ett lugnt skede
och först när läkemedelstillförseln ska påbörjas. Beakta hygienaspekterna enligt ovan (1).
6(12)




Märk sprutan med vit etikett ”epidural” samt läkemedlets namn, koncentration,
spädning, datum, klockslag, patientidentitet och signatur.
Märk infusionsslangen på samma sätt som sprutan. Märkningen ska vara nära
ihopkopplingsstället mot epiduralkatetern för att minska förväxlingsrisken.
Kontrollera sprutans innehåll mot ordinationen i patientens journal innan
läkemedelsinfusionen ansluts till epiduralkatetern.
Om kopplingen täcks över, se till att märkningen är väl synlig.
Bilder: Märkning av spruta och
förlängningsslang
Intermittent administrering av läkemedel i epiduralkateter
Det är av hygienskäl viktigt att alla injektioner sker aseptiskt och via filtret, beakta
hygienaspekterna enligt ovan (1).
 Spruta med läkemedel avsett för epidural injektion ska förvaras avskilt från övriga
läkemedel samt vara märkt med vit etikett ”epidural” samt läkemedlets namn,
koncentration, spädning, datum, klockslag, patientidentitet och signatur.
 Innan injektion kontrolleras sprutans innehåll mot ordinationen i patientens
journal.
 Ev. pågående infusion stoppas, kopplas ifrån och kopplingen skyddas med en
steril propp. Sprutan kopplas till filtret och läkemedlet sprutas in. Därefter kopplas
den kontinuerliga infusionen åter på och pumpen startas.
Övervakning/ omvårdnadsåtgärder
Vid EDA krävs övervakning för att tidigt upptäcka eventuella komplikationer, se avsnittet
om komplikationer nedan. Vid Sufentanil eller Fentanyl i EDA sker övervakning på
uppvakningsavdelning i minst 6 timmar. Patienten flyttar till vårdavdelning när
cirkulation och andning samt övriga funktioner kopplade direkt till det kirurgiska
ingreppet är stabila, patienten är fullt vaken, skattar smärta med VAS <4 och motorik
enligt Bromage högst 1. (2)

Patienten ska ha en väl fungerande intravenös infart (PVK/CVK) och urinkateter
(KAD) under pågående behandling med EDA samt i 6 timmar efter avslutad
behandling.
7(12)

Samtliga stående ordinationer för opioider ska utsättas och inga övriga opioider
ska ordineras under pågående behandling med epidural infusion som innehåller
Sufentanil eller Fentanyl.
Uppvakningsavdelning
 Övervakning sker utifrån det kirurgiska ingreppet och patientens tillstånd. Initialt
sker täta kontroller och när patientens tillstånd är stabil kan kontrollerna glesas ut.
 Puls, blodtryck, andningsfrekvens, saturation, sederingsgrad, smärtskattning med
VAS och motorik enligt Bromageskala kontrolleras minst 1 gång/timme.
 Vid tillägg av sederande eller andningsdeprimerande läkemedel görs tätare
kontroller minst var 30:e minut i 2 timmar.
 Vid tillägg av bolusdoser sker kontroll av blodtrycket var 5:e minut i 15 minuter,
sedan var 15:e minut i 1 timme och var 30:e minut i ytterligare 1 timme.
 Inspektion av instickstället innan patienten överförs till vårdavdelning.
Vårdavdelning
 Övervakning sker enligt Övervakning vid postoperativ epidural smärtbehandling
(bilaga 1) var 4:e timme under förutsättning att förloppet varit stabilt.
 Vid tillägg av sederande eller andningsdeprimerande läkemedel, enligt
läkarordination, görs tätare kontroller minst var 30:e minut i 2 timmar.
 Vid tillägg av bolusdoser, enligt läkarordination, sker kontroll av blodtrycket var
5:e minut i 15 minuter, sedan var 15:e minut i 1 timme och var 30:e minut i
ytterligare 1 timme.
 Instickstället inspekteras dagligen, genom förbandet (se ovan).
 EDA rekommenderas i högst 72 timmar på vårdavdelning. Om fortsatt
smärtlindring med EDA anses nödvändig kontaktas narkosläkare för bedömning.
 Efter avslutad epiduralinfusion övervakas patienten ytterligare i 4 timmar eller
tills samtliga parametrar normaliserats.
Motorik enligt Bromage
0
Full rörlighet i höft, knä och fot
1
Kan röra knä- och fotled men ej
lyfta benet
2
Kan röra fotleden
3
Kan inte röra knä- och fotled
Sederingsgrad
0
Helt vaken
1
Dåsig, lätt sederad
2
Sederad men väckbar
3
Djupt sederad, ej väckbar
S
Sover en naturlig sömn
Komplikationer
(2,3)
Andningsfrekvens  8 min eller djupt sederad, ej väckbar
 Stäng av epiduralinfusionen
 Larma narkosläkare
 Lämna inte patienten ensam
 Försök väcka patienten
 Uppmana patienten att ta djupa andetag om patienten är väckbar
 Koppla syrgas 5 l/minut enligt ordination/generella direktiv
8(12)


Ge Inj. Naloxon 0,1 mg iv. enligt ordination/generella direktiv, upprepas tills
patienten andas tillfredsställande och är vaken.
Om patienten är helt okontaktbar, ventilera på mask med 100 % syrgas och utlös
hjärtlarm.
Blodtrycksfall - systoliskt blodtryck  90 mmHg
 Stäng av epiduralinfusionen
 Sänk huvudändan
 Lämna inte patienten ensam!
 Ge syrgas 5 l/minut enligt ordination/generella direktiv.
 Ge 200-500 ml Ringer-Acetat iv. snabbt enligt ordination/generella direktiv.
 Kontakta narkosläkare.
 Ge Efedrin 5-10 mg iv. enligt ordination/generella direktiv, upprepas vid behov
(1 ml Efedrin 50 mg/ml blandas med 9 ml NaCl).
 Täta kontroller av puls och blodtryck.
Bradykardi – puls  50/min och blodtrycket  90 mmHg
 Stäng av epiduralinfusionen.
 Kontakta narkosläkare.
 Lämna inte patienten ensam!
 Ge inj Atropin 0,5 mg iv. enligt ordination/generella direktiv.
 Om blodtrycket trots detta är lägre än 90 mmHg, vidta åtgärder enligt ”Åtgärder
vid blodtrycksfall” ovan.
 Täta kontroller av puls och blodtryck.
Tilltagande muskulär svaghet - Bromage > 1
(med oförändrad infusionshastighet)
 Stäng av epiduralinfusionen.
 Kontakta narkosläkare.
Tilltagande känselnedsättning eller stickningar i armar/ansikte
(med oförändrad infusionshastighet)
 Stäng av epiduralinfusionen.
 Kontakta narkosläkare.
Klåda
 Inj Naloxon 0,01- 0,04 mg iv. enligt ordination/generella direktiv. Obs! Låg dos
samt kortvarig effekt - kan upprepas vid behov.
 Inj Klemastin (Tavegyl) 1-2 mg iv. enligt ordination/generella direktiv.
Illamående och kräkning
 Inj. Droperidol (Dridol) 1,25 mg iv. enligt ordination/generella direktiv.
 Inj. Ondansetron 2-4 mg iv. enligt ordination/generella direktiv.
 Inj. Metoklopramid (Primperan) 10-20 mg iv. enligt ordination/generella direktiv,
om inte kontraindikation finns med hänsyn till det kirurgiska ingreppet.
9(12)
Genombrottssmärta – VAS>3
 Uteslut tekniska problem. Kontrollera om sprutpumpen fungerar, att kopplingar
mellan pump-filter-EDA-katetern sitter ihop samt att det finns läkemedel i
sprutan.
 Om EDA-katetern har lossnat från filtret kontaktas narkosläkare
 Om allt tekniskt fungerar ökas dosen enligt ordination.
 Ev. ordinerad bolusdos ges och frekvent övervakning enligt ovan.
 Vid otillräcklig effekt trots rekommenderad dos kontaktas narkosläkare.
 Vid svårbehandlad smärta som inte beror på tekniskt fel ska kirurgisk
komplikation uteslutas.
Filter lossat
 Om epiduralkatetern lossat från filtret stängs pumpen av och kateteränden läggs i
sterila kompresser. Kontakta narkosläkare angående vidare åtgärder (1).
Läckage/tecken på infektion/förbandet lossat
 Kontakta narkosläkare eller smärtsköterska för ställningstagande till omläggning
eller att avlägsna epiduralkatetern.
Borttagande av epiduralkateter






Ordination på annan smärtlindring ska finnas och ha påbörjats samt utvärderats
innan EDA avvecklas.
Efter avslutad epiduralinfusion övervakas patienten ytterligare i 4 timmar eller
tills samtliga parametrar normaliserats.
Epiduralkatetern tas bort och eventuellt prov för odling tas enligt ordination.
Observera när patienten fått senaste Fragmindos/ annan antikoagulantia och
anpassa tiden för borttagandet av epiduralkatetern enligt vårdrutin 372,
Antikoagulantia och anestesiprocedurer (MSE/KSK) respektive vårdrutin 1,
Fragmin och spinal/epidural anestesi (NLN).
Observera även att man måste avvakta viss tid med nästa dos Fragmindos/ annan
antikoagulantia efter borttagandet av epiduralkatetern (enligt vårdrutiner ovan).
Om patienten står på annan antikoagulantia sker individuellt ställningstagande av
ansvarig läkare (2,3).
Tillvägagångssätt vid borttagande av kateter
 Tillämpa basala hygienrutiner
 Ta bort förbandet, desinficera huden med Klorhexidinsprit 5mg/ml. Invänta
inverkningstiden dvs. tills alkoholen avdunstat och huden är torr
 Dra ut katetern långsamt. Underlättar om patienten kröker ryggen, samma läge
som vid inläggandet
 Se efter att katetern är hel, dvs. att spetsen med sidohål har följt med
 Sätt på torrt förband
Referenser
10(12)
1. Vårdhandboken. http://www.vardhandboken.se/.
2. Pathirana, C. & Posse, P. EDA utbildning. Nyköpings lasarett 2009, Landstinget
Sörmland. http://insidan.dll.se/Documents/Anestesikliniken%2C%20NLN/EDAutbildning.doc hämtad 2009-05-18
3. Samlade riktlinjer 2005 (med uppdateringar). Svensk förening för Anestesi och
Intensivvård. http://www.sfai.se/taggar/riktlinjer/riktlinjer-2005-s1-10
hämtad 2009-05-18
4. Lokal anvisning till Handbok för hälso- och sjukvård, avsnitt: Märkning av in och
utfartsvägar; Reg. Nr: LA nr 17, utgåva 3.
http://www.landstinget.sormland.se/halsa_vard/For-vardgivare/Om-lokala-anvisningar/
hämtad 2009-05-18
5. LÄRKAN – Läkemedelshantering i operationskedjan. Diarienummer: HN-HOS08367. http://insidan.dll.se/sv/Styrande-dokument/Halsosjukvardsstaben/LARKAN--Lakemedelshantering-under-operationskedjan/ samt Lokal anvisning för MSE/KSK
respektive NLN – slutenvård.
11(12)
Epiduralkateterns nivå ________ cm vid huden ________
Övervakning vid postoperativ epidural smärtbehandling (EDA)
Datum
Klockslag
Infusion ml/h + (Bolusdos**)
Andningsfrekvens (≤8)
Sederingsgrad (3)
Motorik-Bromage vä/hö (>1)
Sensibilitet (6:e tim*) vä/hö
Patientens upplevelse
Illamående
Klåda
Blodtryck (< 90mmHg)
Puls (<50)
SpO2
VAS i vila (>3)
VAS i rörelse/ hosta
Insticksställe (dagligen)
Sign.
Kontroller sker var 4:e timme på vårdavdelningen om inte annat anges.
Vid komplikationer (värde angivet inom parentes), se lokal anvisning. För denna patient gäller systoliskt blodtryck > ________ mmHg, datum _________ läkarsign. _______
*Sensibilitet (sensorisk blockadnivå) kontrolleras vid otillräcklig effekt (VAS>3) eller tilltagande motorblockad.
**Vid tillägg av bolusdos, enligt läkarordination, sker kontroll av blodtrycket var 5:e min i 15 min + var 15:e min i 1 tim + var 30:e min i 1 tim.
Står patienten på antikoagulantia behandling? Se vårdrutin 372, Antikoagulantia och anestesiprocedurer (MSE/KSK) respektive vårdrutin 1, Fragmin och
spinal/epidural anestesi (NLN) innan manipulering/ borttagande av epiduralkateter.
Sederingsgrad
Motorik - Bromageskala
Sensibilitet, dermatom
Patientens upplevelse
Illamående
Klåda
0 = Helt vaken
1 = Dåsig, lätt sederad
2 = Sederad men väckbar
3 = Djupt sederad, ej väckbar
S = Sover en naturlig sömn
0 = Full rörlighet i höft, knä, fot
1 = Kan röra knä- & fotled, ej lyfta ben
2 = Kan röra fotled
3 = Kan inte röra knä- & fotled
Th 4 i nivå med bröstvårtorna
Th 6 just under bröstbenet
Th 10 navelnivå
Th 12 just ovanför symfysen
0 = Inte alls bra
1 = Missnöjd
2 = Nöjd
3 = Mycket nöjd
0 = Inget illamående
1 = Lätt illamående
2 = Illamående, lite kräkning
3 = Illamående, kräks mycket
0 = Ingen
1 = Lätt
2 = Stark