Företagskulturens betydelse för säkerheten Carl Rollenhagen 10 Juni 2009 Översikt • • • • Säkerhet och risk – några modeller Kulturens roll i dessa modeller Den etiska dimensionen Konsekvenser för säkerhetsledning Vad vi vet… • Analyser av olyckor visar att dessa är en konsekvens av flera samverkande faktorer där teknologi, mänskligt beteende, organisatorisk utformning, kultur etc. är begrepp som kan göra olyckorna begripliga i efterhand. Vad vi också vet är att… • Dynamiken och komplexiteten i moderna produktionssystem gör det svårt att helt förstå och kontrollera alla icke-önskvärda interaktioner och deras konsekvenser • Beredskapen för det ”oväntade” måste därför vara hög trots att vi gärna vill tro att vi har allt under kontroll Konsekvenser • De modeller och metoder vi har för att förstå och kontrollera risker bör ha tillräcklig ”bredd” för att fånga det vi vet om vad som orsakar olyckor • Modellerna bör också ha tillträckligt utrymme för att fånga den dynamik som finns mellan olika ”faktorer” (teknik, beteende, kultur etc.). • Säkerhetsledning kräver beredskap för det ”oväntade” som kan uppstå ur dynamiken. En rammodell ”Olycksmodeller” Problem- Problem- identifiering lösning Metoder för risk hantering Kunskapsområden & modeller för risk och säkerhet • • • • • Teknologi + Human Factors + Organisationsfaktorer + Kulturfaktorer + Etikfrågor (80-talet) (90-talet) (2000-talet) under utveckling Hur fångar vi alla dessa faktorer i en gemensam modell? Metoder för specifika områden • Teknologicentrerade riskanalyser och erfarenhetssystem • Human Factors: analys av mänsklig tillförlitlighet (HRA), ergonomisk design, erf.system etc. • Organisation: organisationsanalyser & andra granskningar • Kultur: diagnos av säkerhetskultur med olika hjälpmedel (enkäter, intervjuer etc.). • Etik: < saknas i hög utsträckning metodik> Systemiska modeller • Samlingsnamn för modeller vilka söker en bred förståelse för hur olika faktorer dynamiskt interagerar inom en definierad systemgräns • Betonar vikten av att förstå ”helheter” och komponenters och delsystems relation till dessa ”helheter”. MTO som systemmodell Identifierar två viktiga ”komponentklasser” – Människan och Teknologin, Sätter dessa två ”klasser” i ett Organisatoriskt och kulturellt sammanhang Säkerhet = kvalitet (organisation/kultur (M, T)) Konsekvenser av MTO-tänkande • Metoder för problemidentifiering och problemlösning söker identifiera hur människans beteende, attityder, tänkande etc. påverkar och påverkas av teknologins utformning och funktion samt hur organisatoriska och kulturella sammanhang påverkar risknivån. Kombinatorisk komplexitet Eftersom kombinationerna/interaktionerna mellan M-T-O och deras specifika innehåll kan vara så många och dessutom mycket dynamiska finns det ett närmast oändligt antal möjligheter att misslyckas. Trots detta sker inte olyckor alltför ofta…hur kan det komma sig? ”Kulturens roll” • Över tid utvecklas normer för vad som fungerar och inte fungerar i vissa situationer (kulturen reducerar osäkerhet). • Dessutom är vi människor ganska bra på att improvisera och hitta lösningar på problem när de uppkommer (den mänskliga faktorn i positiv bemärkelse). ”Monstervågor” Osäkert Säkert Kompensation En utvecklad MTO modell Subjektiv Människa Information Objektiv Institutioner Teknologi ”Värden” och Normer Människan Att förstå risk och säkerhet kräver att människan uppmärksammas i alla relevanta roller, Som konstruktör Som operativ Vid underhåll Vid granskning och ledning …olika roller skapar olika subkulturer ”Information” Information förvaras i minnen som är både externa och interna (utanför människan och inuti människan). Kulturen medverkar till att lagra och föra över information mellan generationer. ”Teknologi och teknik” • Teknologins utformning avspeglar kulturen • Hur vi tänker och agerar i relation till teknologi påverkas av kultur • Hur vi ser på risk och säkerhet är också betingat av kulturella mönster ”Värden & Normer” • Ett sätt att betrakta kultur på är att fokusera de normer som styr en grupps varseblivning, tänkande och beteende. • Normer gör att vi reducerar osäkerhet och att vi kan lita på andra • Normer skapar identitet och sammanhållning i grupper Normer • De normer som utvecklats inom området risk och säkerhet i olika tillämpningar är centrala för säkerheten • Vissa normer är explicita (lagar, standards etc.) men många är underförstådda regler för hur man bör agera i olika situationer • Vissa av dessa normer är bra….andra är mindre bra för säkerheten Institutioner Institutioner i bred bemärkelse är mer eller mindre tydliga praktiker skapade för vissa syften. Institutioner skapar långsiktighet och gör att aktiviteter inte blir helt individberoende. Institutioner är ofta robusta och svåra att ändra Säkerheten är ofta beroende av starka institutioner för att skapa långsiktighet och robusthet i säkerhetsarbetet. Kultur De värden & normer, kunskaper, tekniker, institutioner etc. som utvecklats över tid och som en grupp har gemensamt. Kulturen fyller flera funktioner bl.a. reducera osäkerhet, skapar identitet, bevarar kunskap etc. men kan också splittra och fragmentera samt hindra innovation och utveckling. ”Säkerhetskultur” • En delmängd av en större kulturell enhet som har ”risk och säkerhet” som primärt objekt för vissa normer, värden, tekniker, institutioner, information etc. • Olika ”kulturer” kan vara i konflikt med säkerhetskulturen t.ex. produktionskultur, innovationskultur, etc. M T M org MÆT MÆV MÆI T TÆM org TÆV TÆI V VÆM VÆT org VÆI I IÆM IÆV org IÆT V Æ= påverkan, influens, skapa.. t.ex. MÆT ,människan påverkar, skapar, influerar teknikens utformning och tillstånd I Riskkällor • • • • • Människan Teknologin och tekniken Informationen Värderingar och Normer Kulturen Säkerhetsledning • • • • • Human Resource Management Technology Management Information Management Value Management Institutional Management Bättre säkerhet • Teknik som kontrolleras, underhålls och uppgraderas vid behov • Institutioner som stödjer och kontrollerar säkerheten • Människor som värderar säkerhet för sig själv och andra • Effektiv informationshanering • Utvecklad säkerhetsetik Etik och Value Management Konsekvens Handling Karaktär/person SITUATION MORALTEORI • Regeletik • Konsekvensetik • Dygdetik En närmare titt på V(ärden) Värde = sådant vi vill ha mer av, bevara, skydda (i sig själv eller som ett medel för något annat värde) Ord som associeras till värden = gott, bra, bättre, fint, vackert etc. Säkerhet kan betraktas dels som ett instrumentellt värde i syfte att nå ett annat instrumentellt värde (pengar) men kanske också som ett egenvärde (eller?).