företagskulturens betydelse för säkerheten

Företagskulturens betydelse för
säkerheten
Carl Rollenhagen
10 Juni 2009
Översikt
•
•
•
•
Säkerhet och risk – några modeller
Kulturens roll i dessa modeller
Den etiska dimensionen
Konsekvenser för säkerhetsledning
Vad vi vet…
• Analyser av olyckor visar att dessa är en
konsekvens av flera samverkande faktorer
där teknologi, mänskligt beteende,
organisatorisk utformning, kultur etc. är
begrepp som kan göra olyckorna begripliga
i efterhand.
Vad vi också vet är att…
• Dynamiken och komplexiteten i moderna
produktionssystem gör det svårt att helt
förstå och kontrollera alla icke-önskvärda
interaktioner och deras konsekvenser
• Beredskapen för det ”oväntade” måste
därför vara hög trots att vi gärna vill tro att
vi har allt under kontroll
Konsekvenser
• De modeller och metoder vi har för att förstå och
kontrollera risker bör ha tillräcklig ”bredd” för att
fånga det vi vet om vad som orsakar olyckor
• Modellerna bör också ha tillträckligt utrymme för
att fånga den dynamik som finns mellan olika
”faktorer” (teknik, beteende, kultur etc.).
• Säkerhetsledning kräver beredskap för det
”oväntade” som kan uppstå ur dynamiken.
En rammodell
”Olycksmodeller”
Problem-
Problem-
identifiering
lösning
Metoder för risk
hantering
Kunskapsområden & modeller
för risk och säkerhet
•
•
•
•
•
Teknologi
+ Human Factors
+ Organisationsfaktorer
+ Kulturfaktorer
+ Etikfrågor
(80-talet)
(90-talet)
(2000-talet)
under utveckling
Hur fångar vi alla dessa faktorer i en gemensam modell?
Metoder för specifika områden
• Teknologicentrerade riskanalyser och
erfarenhetssystem
• Human Factors: analys av mänsklig tillförlitlighet
(HRA), ergonomisk design, erf.system etc.
• Organisation: organisationsanalyser & andra
granskningar
• Kultur: diagnos av säkerhetskultur med olika
hjälpmedel (enkäter, intervjuer etc.).
• Etik: < saknas i hög utsträckning metodik>
Systemiska modeller
• Samlingsnamn för modeller vilka söker en
bred förståelse för hur olika faktorer
dynamiskt interagerar inom en definierad
systemgräns
• Betonar vikten av att förstå ”helheter” och
komponenters och delsystems relation till
dessa ”helheter”.
MTO som systemmodell
Identifierar två viktiga ”komponentklasser” –
Människan och Teknologin,
Sätter dessa två ”klasser” i ett Organisatoriskt
och kulturellt sammanhang
Säkerhet = kvalitet (organisation/kultur (M, T))
Konsekvenser av MTO-tänkande
• Metoder för problemidentifiering och
problemlösning söker identifiera hur
människans beteende, attityder, tänkande
etc. påverkar och påverkas av teknologins
utformning och funktion samt hur
organisatoriska och kulturella sammanhang
påverkar risknivån.
Kombinatorisk komplexitet
Eftersom kombinationerna/interaktionerna
mellan M-T-O och deras specifika innehåll
kan vara så många och dessutom mycket
dynamiska finns det ett närmast oändligt
antal möjligheter att misslyckas.
Trots detta sker inte olyckor alltför ofta…hur
kan det komma sig?
”Kulturens roll”
• Över tid utvecklas normer för vad som
fungerar och inte fungerar i vissa situationer
(kulturen reducerar osäkerhet).
• Dessutom är vi människor ganska bra på att
improvisera och hitta lösningar på problem
när de uppkommer (den mänskliga faktorn i
positiv bemärkelse).
”Monstervågor”
Osäkert
Säkert
Kompensation
En utvecklad MTO modell
Subjektiv
Människa
Information
Objektiv
Institutioner
Teknologi
”Värden” och
Normer
Människan
Att förstå risk och säkerhet kräver att
människan uppmärksammas i alla relevanta
roller,
Som konstruktör
Som operativ
Vid underhåll
Vid granskning och ledning
…olika roller skapar olika subkulturer
”Information”
Information förvaras i minnen som är både
externa och interna (utanför människan och
inuti människan).
Kulturen medverkar till att lagra och föra över
information mellan generationer.
”Teknologi och teknik”
• Teknologins utformning avspeglar kulturen
• Hur vi tänker och agerar i relation till
teknologi påverkas av kultur
• Hur vi ser på risk och säkerhet är också
betingat av kulturella mönster
”Värden & Normer”
• Ett sätt att betrakta kultur på är att fokusera
de normer som styr en grupps
varseblivning, tänkande och beteende.
• Normer gör att vi reducerar osäkerhet och
att vi kan lita på andra
• Normer skapar identitet och
sammanhållning i grupper
Normer
• De normer som utvecklats inom området
risk och säkerhet i olika tillämpningar är
centrala för säkerheten
• Vissa normer är explicita (lagar, standards
etc.) men många är underförstådda regler
för hur man bör agera i olika situationer
• Vissa av dessa normer är bra….andra är
mindre bra för säkerheten
Institutioner
Institutioner i bred bemärkelse är mer eller mindre
tydliga praktiker skapade för vissa syften.
Institutioner skapar långsiktighet och gör att
aktiviteter inte blir helt individberoende.
Institutioner är ofta robusta och svåra att ändra
Säkerheten är ofta beroende av starka institutioner
för att skapa långsiktighet och robusthet i
säkerhetsarbetet.
Kultur
De värden & normer, kunskaper, tekniker,
institutioner etc. som utvecklats över tid och
som en grupp har gemensamt.
Kulturen fyller flera funktioner bl.a. reducera
osäkerhet, skapar identitet, bevarar kunskap
etc. men kan också splittra och fragmentera
samt hindra innovation och utveckling.
”Säkerhetskultur”
• En delmängd av en större kulturell enhet
som har ”risk och säkerhet” som primärt
objekt för vissa normer, värden, tekniker,
institutioner, information etc.
• Olika ”kulturer” kan vara i konflikt med
säkerhetskulturen t.ex. produktionskultur,
innovationskultur, etc.
M
T
M
org
MÆT MÆV MÆI
T
TÆM org
TÆV
TÆI
V
VÆM VÆT
org
VÆI
I
IÆM
IÆV
org
IÆT
V
Æ= påverkan, influens, skapa..
t.ex. MÆT ,människan påverkar,
skapar, influerar teknikens
utformning och tillstånd
I
Riskkällor
•
•
•
•
•
Människan
Teknologin och tekniken
Informationen
Värderingar och Normer
Kulturen
Säkerhetsledning
•
•
•
•
•
Human Resource Management
Technology Management
Information Management
Value Management
Institutional Management
Bättre säkerhet
• Teknik som kontrolleras, underhålls och
uppgraderas vid behov
• Institutioner som stödjer och kontrollerar
säkerheten
• Människor som värderar säkerhet för sig
själv och andra
• Effektiv informationshanering
• Utvecklad säkerhetsetik
Etik och Value Management
Konsekvens
Handling
Karaktär/person
SITUATION
MORALTEORI
• Regeletik
• Konsekvensetik
• Dygdetik
En närmare titt på V(ärden)
Värde = sådant vi vill ha mer av, bevara,
skydda (i sig själv eller som ett medel för något
annat värde)
Ord som associeras till värden = gott, bra,
bättre, fint, vackert etc.
Säkerhet kan betraktas dels som ett
instrumentellt värde i syfte att nå ett annat
instrumentellt värde (pengar) men kanske också
som ett egenvärde (eller?).