Kultur, säkerhet och risk
Carl Rollenhagen
Disposition
•
•
•
•
•
En definition av säkerhetskultur
Något om kulturbegreppets historia Risk begreppet
Begreppet ”säkerhetskvalitet”
Slutsatser
Säkerhetskultur (svag…stark)
• Ett mycket använt begrepp idag;
• Används ibland som förklaring till inträffade olyckor och som en riskfaktor för nya olyckor;
• Många enkäter finns ute för att mäta (säkerhets) ”kulturen” (eller klimatet);
• Kontroverser och diskussion om begreppet;
• Är det ett bra begrepp? Tillför begreppet något i säkerhetsarbetet?
Förslag till definition
Säkerhet och risk
Säkerhets‐
kultur
Kultur
Människors kollektiva förhållningssätt till säkerhet och risk Behov av klargöranden
• Vad menas då med människans förhållningssätt?
• Vilka kollektiv talar vi om?
• Vad menas med ”säkerhet och risk”?
• Vilken typ av säkerhet och risk pratar vi om?
Förhållningssätt och syn på människan
Ett (av många) perspektiv till vad som kan påverka ett ”förhållningssätt”
Den individuella
människans karaktäristik
Kännetecken för en grupp människor
Universella
kännetecken
Personlighet
Kultur
”Den mänskliga naturen”
Kombination av gener och miljö
Det vi lär oss
Kemi
Biologi
Psykologi
Sociolog, samhällsvetenskap
etc.
Arten människa
Hofstedte, 1996 (min tolkning)
Människans förhållningssätt karaktäriseras bl.a. av likheter och olikheter i:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Beteenden
Värderingar
Internaliserade normer
Etiska förhållningssätt
Kunskaper (veta ATT, veta HUR)
Idéer
Antaganden Känslor Motivation
etc
Relation till
Risk & Säkerhet
Faktiska och potentiella konsekvenser
Värderingar och säkerhetskultur
Personliga värden
Adopted from
Schwartz
Två centrala dimensioner
1. Öppenhet för förändring/flexibilitet vs.
konservatism, tradition, ordning
2. Självfokusering vs. att orientera sig till
andra människor, att hjälpa andra etc.
Organisatoriska värden
• The Competing Values Framework (CVF)
har föreslagits för att strukturera olika
organisatoriska värden som antas leda till
effektivitet i en organisation
Cameron, K. and R. E. Quinn. (2006). Diagnosing and Changing Organizational Culture: Based on the Competing
Values Framework. Beijing: China Renmin University Press.
FLEXIBILITET
HUMAN
RELATIONS
OPEN
SYSTEMS
Personalutveckling,
bred
medverkan vid
beslut
Dynamik,
risktagande,
innovation
INTERNAL
EXTERNAL
”BYRÅKRATI”
Regler och
formalism,
noggrannhet vid
beslut etc.
RATIONAL
GOAL MODEL
Målstyrning,
produktionsorientering,
centralisering
etc
KONTROLL
FLEXIBILITET
HUMAN
RELATIONS
OPEN
SYSTEMS
Personalutveckling,
bred
medverkan vid
beslut
Dynamik,
risktagande,
innovation
INTERNAL
EXTERNAL
”BYRÅKRATI”
Regler och
formalism,
noggrannhet vid
beslut etc.
RATIONAL
GOAL MODEL
Målstyrning,
produktionsorientering,
centralisering
etc
KONTROLL
Kärnkraft?
Konklusion
• I forskning både kring både personliga
värden och organisatoriska värden
återfinns dimensionen flexibilitet –
stabilitet/kontroll
• Denna dimension kan antas vara central
för säkerheten, men hur?
Vilka kollektiv/grupper?
Mängdlära – några begrepp En mängd är en samling av element
Exempelvis:
En skolklass är en mängd som innehåller ett antal elever (elementen)
En elev kan i sig själv också betraktas som en mängd som innehåller bl.a. kunskaper, värderingar färdigheter etc. som element
Venndiagram
A = {3, 5, 7}, B = {3, 4, 5, 6, 7, 8}, C = {2, 3, 4} C
A
2
5
7
6
8
B
3
4
De kollektiv vi pratar om….
• ..kan beskrivas som mängder vilka ingår i varandra och överlappar.
• Individer (elementen i mängderna) tillhör alltså många olika grupper (delmängder).
• Vad som definierar en specifik grupps ”säkerhetskultur” är därför ofta problematiskt eftersom individer påverkas av många olika grupper.
A = {3, 5, 7}, B = {3, 4, 5, 6, 7, 8}, C = {2, 3, 4} B= individer som jobbar i företag X. A = individer som jobbar med underhåll i X,
C = individer som jobbar med projekt Y. C
A
2
5
7
6
8
B
3
4
Exempel på uppdelningar för att beskriva ”kulturell tillhörighet” •
•
•
•
•
•
•
•
Västerländsk kultur (vs. t.ex. asiatiskt kultur)
Nationell kultur
Organisationskultur
Branschkultur
Könskultur
Ålderskultur
Säkerhetskultur
etc
Källa: Rollenhagen C, Westerlund J, Näswall K, (2013) Professional subcultures in nuclear power plants. Safety Science 59, 78‐85
En närmare titt på kulturbegreppets historia
Kulturbegreppet •
•
Krouber och Kluckhohn (1952) fann 164 olika definitioner av ”kultur”
Apte (2001) summerade: ”Despite a century of efforts to define culture adequately, there was in the early 1990´s no agreement among anthropologists regarding its nature”
En del av problemet att definiera kultur kan sökas i begreppets användning under 1800‐talet. Något om kulturbegreppets historia (1) Arnold (1867) använde begreppet i meningen speciella artistiska/konstnärliga färdigheter och produkter
(2) Tylor (1870) använde begreppet som en kvalitet som finns hos alla grupper och som kan ordnas i en utvecklingshierarki från primitiva till utvecklade (vildar, barbarer, civiliserade).
Tylor`s definition (1870):
”That complex whole which includes
knowledge, beliefs, art, morals, law, custom, and any other capabilities and habits acuired by man as a member of a society”
Tylor´s definition
Kom att styra mycket av senare diskussion om vad man kan mena med ”kultur” – särskilt inom antroplogin.
Definitionen pekade på kultur som en integrerad helhet av många olika mänskliga egenskaper 1900 talet
• Franz Boas reagerade på tidigare uppfattningar om kultur och menade att man måste utveckla ett kulturbegrepp som kan differentiera mellan kulturer på ett mångfacetterat sätt.
• Boas vände sig också mot idén att klassificera kulturer som mer eller mindre bra/goda (dvs kulturella utvecklingstrappor).
Exempel på senare definitioner
”Culture is the collective programming of the mind which distinguishes the members of on group or category from another” (Hofstede, 1994)
”…the set of attitudes, values, beliefs, and behaviors shared by a group of people, but different for each individual, communicated from one generation to the next” (Matusumo, 1996)
En komplikation
• Är kultur ”bara” innehåll i individers medvetande och ett innehåll som vi delar med andra?
• Men på något sätt manifesterar sig ju kultur också i sådant som finns utanför enskilda personers minne och medvetande. Hur kan vi lösa detta?
En variant är att det vi kallar ”kultur” också innehåller allt som skapats av människor i form av information, teknik, vanor, idéer, institutioner etc. Kultur = {Människor, Teknologi, Kunskap, Institutioner, Organisationer etc}
Men…
Om vi definierar kultur som ”allting” är ju frågan om begreppet egentligen tillför något som ett analytiskt hjälpmedel t.ex. i säkerhetssammanhang. Vad är alternativen?
Ett alternativ…
Är att begränsa vad vi kallar kultur till att fokusera på kognitiva/psykologiska attribut som föreställningar, kunskaper, värderingar, beteenden etc. och som vi delar med andra inom en viss grupp och vara tydlig med att ”det andra” är konsekvenser av kulturen.
Alltså: säkerhetskultur skulle kunna beskrivas som…..
(1) Människors kollektiva förhållningssätt till säkerhet och risk.
Detta får konsekvenser i form av olika artefakter som påverkar kulturen leder till nya artefakter etc i ett ömsesidigt samspel.
Ett annat alternativ är att….
Behålla kulturbegreppet som ett holistiskt begrepp, men dela upp kulturen i olika lager för att också kunna innefatta kulturens produkter (artefakterna). Denna diskussion…
• Kan måhända uppfattas som överdrivet akademisk och som inte betyder något i praktiska sammanhang.
• Men ett ”allt för omfattande” kulturbegrepp (även om det är uppdelat enligt Schein´s ide´) riskerar att begreppet övergeneraliseras och kan göra att man missar andra säkerhetsperspektiv. En omtolkning
KULTUR
Antaganden, värderingar, normer, kunskaper etc.
ARTEFAKTER
Handlingar och beslut
Kulturens produkter t.ex. teknologi
Slutsats
• Det finns en poäng i att skilja mellan kultur som delade värderingar, beteenden etc. och de produkter som kulturen genererar.
• Dessa produkter samverkar med ”kulturen”.
• Att definiera kultur som i princip ”allting” riskerar att urvattna begreppet.
• Eftersom vi tillhör många olika grupper är det ofta problematiskt att göra systemavgränsningar (t.ex. organisationskultur).
Begreppen risk och säkerhet
RISK – kvalitativa tolkningar
HÄNDELSE 1 ORSAK
”Att röka utgör en stor hälsorisk” –
risk som orsak till något negativt
HÄNDELSE 2
”Att få lungcancer är en risk som kan drabba rökare” – risk som konsekvens av någonting
RISK ‐ kvantifiering
HÄNDELSE 1 Sannolikheten för en händelse ORSAK
HÄNDELSE 2
Ett mått på händelsens allvarlighet
En vanlig idé beträffande risker är att dessa kan kvantifieras genom att väga ihop sannolikheten för att en händelse inträffar och konsekvensens allvarlighet (t.ex. risk=sannolikhet x konsekvens)
Kritik av konventionellt riskbegrepp
Traditionellt Händelser tilldelas sannolikheter och förväntade värden kan räknas fram för att vissa negativa konsekvenser uppstår.
Alternativ (se t.ex. Aven, 2011)
Istället för sannolikhet används osäkerhet. I Aven´s riskperspektiv används begreppen (A, C, U). A = händelser
C = konsekvenser
U = osäkerhet om händelser och deras konsekvenser
Sannolikheter är bara ett av flera sätt att beskriva osäkerhet. Objektiva riskbeskrivningar finns inte enligt Aven. Riskbeskrivningar grundar sig alltid på den bakgrundskunskap som riskbedömaren har om systemet, dess komponenter och dynamik.
Hårklyverier?
• Nja, det traditionella kvantitativa riskbegreppet
kan lätt missbrukas, särskilt om man har en övertro på idén om ”förväntat värde” (som en siffra)
• I många fall finns inte tillförlitliga data för riskanalys av t.ex. ny teknik, ny organisation.
• Det är alltid viktigt att granska sina antaganden –
senare riskdefinitioner är tydliga med detta.
• Osäkerhetsanalys är alltid viktigt i risksammanhang (hur säker är man på sina data).
Säkerhet
Kritik av traditionellt säkerhetstänkande
•
•
•
Många händelser kan förstås som oväntade kombinationer av normal variabilitet. Traditionellt säkerhetstänkande utgår i mångt och mycket från att begränsa variabiliteten i systemet (variabilitet ses då som negativt). Inom resilience engineering fokuseras också på mänsklig variabilitet som någonting positivt och som gör att system utvecklas. En reaktiv approach (negativa händelser) i mycket traditionellt säkerhetsarbete. Större fokus bör ligga på en framåtblickande/proaktiv strategi samt en förståelse varför saker och ting faktiskt för det mesta går bra. Resilience engineering
Huvudsakliga kvalitetsdimensioner:
•
•
•
•
Förmåga att monitera vad som händer Förmåga att lära sig Förmåga att kunna antecipera (förutsäga) Förmåga till handling/beredskap om någonting går fel
AGERA
Osäker‐
het Vad som redan hänt.
Vad som skull kunna hända.
Osäkerhet MONITERA
LÄRA
ANTICIPERA
TID
DÅTID
nu
FRAMTID
Ett dilemma •
•
•
•
Monitera
Lära
Antecipera
”Agera”
Konkurens om resurser Hur organiseras och fördelas resurser för en väl avvägd mix av ovanstående aktiviteter?
Åter till den inledande definitionen
Människans förhållningssätt:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Beteenden
Värderingar
Internaliserade normer
Etiska förhållningssätt
Kunskaper (veta ATT, veta HUR)
Idéer
Antaganden Känslor Motivation
etc
Risk och säkerhet
• Vad som hänt tidigare
• Vad som skulle kunna hända
Relation till
• Hur det ser ut nu
• Prioriteringar Exempel: förhållningssätt till vad som skulle kunna hända (risker)
•
•
•
•
•
Värderingar: Hur viktigt anser organisationens medlemmar det är att söka risker och agera efter denna kunskap. Vad görs inom detta område och hur institutionaliseras detta.
Normer: Har man regler/normer för hur organisationen arbetar med risker? Följer man dessa?
Motivation: Finns motivation att arbeta med risker på ett strukturerat sätt? I vilken mån tävlar detta med motivation att arbeta med andra saker?
Antaganden: Vilka ”förutfattade meningar” finns om risker, vilka de är och på vilka sätt de kan uppkomma? Är dessa antaganden välgrundade? Etik: Vilka etiska principer finns formulerade eller underförstådda som är kopplade till risk? (t.ex. regeletik att alltid följa säkerhetsregler, att väga risker mot möjligheter, acceptans för vissa risker etc.).
Säkerhetskvalitet
Förslag till definition:
Den grad till vilka säkerhetsrelaterade tekniska, administrativa och personella resurser uppfyller krav, normer och specifikationer.
Säkerhetskultur och säkerhetskvalitet
Säkerhetskultur
Säkerhetskvalitet
Handlingar och beslut
”SUBJEKTIV”
”OBJEKTIV”
Säkerhet = Säkerhetskultur X Säkerhetskvalitet
RISK (hot)
