Olyckors anatomi – kedjan av bagateller
Kurs 13 - Olyckors anatomi - 2 dagar
Riktar sig till medarbetare med arbetsuppgifter
som har säkerhetsmässig betydelse, där det finns
behov av att då och då motiveras och stimuleras
att vara vaksam i det vardagliga arbetet.
Händelser och olyckor uppstår sällan av enda
Tid
08.00 – 08.30
08.45 – 09.30
09.45 – 10.45
11.00 – 12.00
orsak utan är oftast ett olyckligt samspel mellan en
rad olika omständigheter. Att i vardagen vara
uppmärksam på dessa små avvikelser som kan vara
pusselbitar i en olycka, är huvudmålet för kursen.
Dag 1
Inledning – Mål
Titanic
Introduktion
Hur blir en olycka till - Kedjan av
bagateller
Djupförsvar
Säkerhetskultur
20 orsaker till olyckor
Titanic analys
Säkerhet vs ekonomi
Union Carbide, 1984 Bhopal,
Indien
12.00 – 13.00
13.00 – 13.45
LUNCH
Union Carbide, 1984
Bhopal, Indien
14.00 – 14.45
Analysmetoder
15.00 – 16.00
Three-Mile-Island, 1979
Harrisburg P.A.
Dag 2
Rekapitulation
Säkerhetslösning
Automatisering – mänsklialisering
Tjernobyl 4, 1986
Ukraina, Sovjet Unionen
Olyckor från andra branscher:
Air Florida Flight 90, 1982
Potomac, Washington D.C. Space Shuttle Challenger, 1986
Cape Canaveral, F.L.
Costa Concordia
LUNCH
Att förebygga olyckor - proaktivt
arbete
HTG-händelse O3
Att förebygga olyckor – proaktivt
arbete HTG-händelse O3
Repetition – Kursutvärdering
Kursens mål
Kursinnehåll
Att ge förståelse för hur industriella olyckor kan
uppstå, att ge deltagarna färdigheter i att identifiera
typiska bidragande orsaker samt att motivera till
arbete med hur dessa kan undvikas eller eliminera
deras inverkan i den egna verksamheten.
1 Genomgång av olycksteori och hur olyckor uppstår. Kan vi
överhuvudtaget hantera komplexa verksamheter och
undvika organisatoriska olyckor?
Förkunskaper
Inga förkunskaper krävs.
2 Genomgång av förlopp och orsaker till ett antal olyckor från
olika branscher, t ex, kemi, sjöfart, flyg och rymdfart. Ett
antal välkända olyckor som, t ex, fartygskatastrofen Titanic,
kemiska olyckan i Bhopal, rymdskyttelkatastrofen
Challenger, med flera, diskuteras och deras lärdomar och
varnande exempel konkretiseras och generaliseras.
3 Diskussioner om hur dessa olyckor kunde hända, vad som
orsakade dem och vad vi kan lära
4 Diskussioner och övningar i att ta fram åtgärder till
identifierade orsaker – proaktiva åtgärder.
5 Diskussioner och övningar för att återföra dessa erfarenheter på den egna vardagliga verksamheten. Den inhämtade kunskapen omformas till egna förhållningssätt och
förstärkning av den egna organisationens säkerhetskultur.
Version 3 – 141017
1 (1)
