1 (18) Särskilda Vårdfrågor Individuella vårdärenden Handläggare BEDÖMNINGSUNDERLAG 2016-06-30 Kerstin Jonsson Annette Juvall Rehabilitering och behandling med integrativmedicinska inslag vid Vidarkliniken Bakgrund Vidarkliniken startade 1985 och drivs av Stiftelsen Vidarkliniken. Vidarkliniken har 74 vårdplatser och har sedan starten vårdat cirka 30 000 patienter. Verksamheten utgörs förutom av sjukhuset i Ytterjärna också av landstingsansluten vårdcentral i Järna samt öppenvårdsmottagningar i Stockholm och Norrköping. Stockholms läns landsting har sedan kliniken startade 1985 beviljat patienter till Vidarkliniken för rehabilitering. Fram till början av 2000 gjordes individuella avtal för varje enskild patient. Idag har Stockholms läns landsting avtal med Vidarkliniken, det senaste avtalet skrevs 2011 med start 2012 till 2015. Avtalet har förlängts till och med 2017-03-31. Sedan 2015-01-01 har Vidarkliniken också avtal om planerad onkologisk rehabilitering. Stockholms läns landsting har också avtal med Vidarkliniken rörande husläkarverksamhet. Avtalet ”Rehabilitering och behandling med integrativmedicinska inslag vid Vidarkliniken” Mål och inriktning Målet är att för länets befolkning säkerställa tillgången till komplementära och alternativa rehabiliterings- och behandlingsmetoder med antroposofisk inriktning. Dessa ska integreras med den traditionella skolmedicinen. Vårdgivaren ska: Ge trygg och säker hälso- och sjukvård med god kvalitet och förtroendefulla relationer Bedriva sin verksamhet med patientfokuserad helhetssyn, kontinuitet, tillgänglighet och gott och respektfullt bemötande Förmedla ett hälsofrämjande synsätt genom att informera, stödja och motivera patienten att ta eget ansvar för sin hälsa Utforma sitt arbetssätt så att resurser används effektivt det vill säga att patienten får vård på rätt vårdnivå. 2 (18) BEDÖMNINGSUNDERLAG 2016-06-30 Uppdrag Vårdgivaren ska efter remiss från verksamhet som bedrivs på SLL:s uppdrag tillgodose behovet av rehabilitering och behandling med antroposofisk inriktning till patienter som så önskar. Den traditionella skolmedicinen ska dock utgöra grund för verksamheten. Rehabilitering/behandling med integrativmedicinska inslag ska bedrivas i sluten vård, dagvård och polikliniska besök. Rehabilitering och behandling ska ske i enlighet med traditionell skolmedicin och baseras på vetenskap och beprövad erfarenhet. Vårdgivaren ska följa tillämpliga vård- och behandlingsprogram samt riktlinjer som upprättats av SLL. Rehabilitering och behandling ska ske i enlighet med traditionell skolmedicin och baseras på vetenskap och beprövad erfarenhet. De alternativa och komplementära delarna ska bygga på väl beprövade antroposofiska metoder. Vårdgivaren ska följa tillämpliga vård- och behandlingsprogram samt riktlinjer som upprättats av SLL. Målgrupp Patienter 18 år och äldre, folkbokförda i Stockholms län och i behov av rehabilitering och behandling som ingår i nedanstående målgrupper. Cancersjukdomar och andra svåra somatiska sjukkomar inklusive platser för specialiserad palliativ vård. Exempel på diagnosområden inom svåra somatiska sjukdomar är reumatologiska sjukdomar, kroniska mag- och tarmsjukdomar och sjukdomar i nervsystemet Specialiserad palliativ vård Smärttillstånd, till exempel kronisk smärta Stressrelaterade tillstånd, till exempel utmattningssyndrom Kunskapsbaserad vård Verksamheten ska bedrivas så att kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård tillämpas, vilket innebär att vården ska främja hälsoutveckling och bygga på beprövad erfarenhet och bästa tillgängliga evidens samt formas för att möta den individuella patientens behov på bästa möjliga sätt. Vårdgivaren ska följa tillämpliga vård- och behandlingsprogram samt riktlinjer som upprättats av SLL. Rehabiliteringen/behandlingen ska om patienten så önskar bygga på en integration av skolmedicinsk verksamhet och antroposofiska metoder. Vårdformer Vårdgivaren ska utforma verksamheten med arbetsmetoder och rutiner som stödjer att kravspecifikationens mål kan nås. 3 (18) BEDÖMNINGSUNDERLAG 2016-06-30 Sluten vård Aktiviteterna ska schemaläggas minst fem (5) av veckans dagar. Återstående veckodagar ska patienten erbjudas möjligheter till egna aktiviteter. Dagvård Patient som får rehabiliteringsinsatser/behandling i dagvård ska erhålla minst en (1) aktivitetsdag per vecka. Antal aktiviter i dagvård ska uppgå till minst tre (3) per dag och den sammanlagda aktivitetstiden ska uppgå till minst tre (3) timmar. Varje rehabiliterings/behandlingsdag ska innehålla både för- och eftermiddagspass. Patienten ska under ett dagvårdtillfälle rehabiliteras/behandlas av minst två (2) olika professioner. Polikliniska besök Avser enstaka besök hos läkare eller annan vårdgivare. Remiss Vårdgivaren ska utifrån inkomna remisser bedöma vilka patienter som ska får remisser bedöma vilka patienter som ska få rehabiliteringsinsatser/behandling och i vilken vårdform detta ska ske. Inskrivning och rehabiliterings-/behandlingsplan Problembeskrivning och anamnes ska inhämtas i samband med inskrivning av patienten. Individuell rehabiliterings-/behandlingsplans ska upprättas i nära samråd med patienten. Om samråd ej kan ske ska orsaken anges i journalen. Planen ska upprättas och dokumenteras så snarts om möjligt dock senast två (2) dygn efter inskrivningen. Planen ska även innehålla förslag på fortsatta åtgärder efter utskrivningen vilka ska dokumenteras i patientjournalen. Epikris Epikris ska snarast dock senast inom två (2) veckor efter avslutad rehabiliterings/behandlingsperiod skickas till inremitterande. Epikris ska på Beställarens begäran och efter patientens medgivande insändas till Beställaren. Detta ska ske snarast dock senast inom två (2) veckor efter begäran. Patientsäkerhet Vårdgivaren ska: säkerställa att all vård och behandling sker med största möjliga säkerhet för patienten ha rutiner för avvikelsehantering och rutiner för att identifiera och förebygga patientrisker i lokal instruktion ha dokumenterade rutiner och ansvarfördelning för läkemedelshantering 4 (18) BEDÖMNINGSUNDERLAG 2016-06-30 Samverkan Vårdgivaren ska: samverka med inremitterande och ansvara för kontakter med andra vårdgivare och aktörer under hela vårdperioden och i samband med utskrivningen Ha dokumenterade rutiner för samverkan kring enskilda patienter Rehabilitering på Vidarkliniken, slutenvård 2015 Vårdtyp Cancer rehabilitering Medicinsk rehabilitering Palliativ vård Smärtrehabilitering Stressrehabilitering Summa Vårdtillfällen Produkt enligt avtal Cancersjukdomar och 56 andra svåra somatiska 98 sjukdomar 10 Specialiserad palliativ vård 85 Smärttillstånd 120 Stressrelaterade tillstånd 369 Cancerrehabilitering för patienter som har genomgått cancersjukdom inklusive palliativ vård. o Bedrivs i slutenvård högst 21 dagar per vårdtillfälle. o Bedrivs i dagvård max 8 tillfällen o Bedrivs som polikliniska besök Svåra somatiska sjukdomar till exempel reumatiska sjukdomar, sjukdomar i nervsystemet. o Bedrivs i slutenvård högst 21 dagar per vårdtillfälle. o Bedrivs i dagvård max 8 tillfällen o Bedrivs som polikliniska besök Smärtrehabilitering för patienter med kronisk smärta. o Bedrivs i slutenvård högst 21 dagar per vårdtillfälle. o Bedrivs i dagvård max 8 tillfällen o Bedrivs som polikliniska besök Stressrehabilitering för patienter med till exempel stressrelaterade tillstånd och utmattningssyndrom. o Bedrivs i slutenvård högst 21 dagar per vårdtillfälle. o Bedrivs i dagvård max 8 tillfällen o Bedrivs som polikliniska besök 5 (18) BEDÖMNINGSUNDERLAG 2016-06-30 Övrigt rehabiliteringsutbud i Stockholms läns landsting Vårdgivare inom cancerrehabilitering Husläkaruppdraget Primärvården har en central roll för patienten/de närstående. I enstaka fall är allmänläkaren fast vårdkontakt i vårdprocessens inledning, vilket innebär att rehabiliteringsbehov ska identifieras och en individuell vårdplan upprättas. Vårdval primärvårdsrehabilitering För närvarande finns 71 godkända mottagningar inom vårdval primärvårdsrehabilitering. Verksamheten omfattar akuta och planerade rehabiliteringsinsatser i öppenvård, enskilt och i grupp på mottagning och eller i hemmet. Uppdraget kan inkludera tilläggstjänster såsom kombinerad fysikalisk lymfödemterapi och behandling i bassäng. Syftet med insatserna är att förbättra patientens aktivitets- och funktionsförmåga med målsättningen att återvinna eller bibehålla bästa möjliga funktion och tidigt åtgärda försämring av funktionstillstånd, samt skapa goda villkor för ett självständigt liv med aktivt deltagande i samhällslivet. Vårdgivaren ska arbeta utifrån ett hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande perspektiv. Bröstcentrum Bröstcentrum finns vid Karolinska Universitetssjukhuset i Solna, Södersjukhuset och Capio S:t Görans sjukhus. Uppdraget inom Bröstcentrum avser Stockholms läns landstings (SLL) verksamhet för bröstcancerscreening, klinisk utredning av personer som söker för bröstsymtom samt bröstcancervård inklusive rehabilitering. Uppdraget omfattande cancerrehabilitering i öppenvård ska följa riktlinjer i nationellt vårdprogram. Grundläggande cancerrehabilitering på Bröstcentrum tillgodoses av sjukvårdsteamet där kontaktsjuksköterskan har ett uttalat ansvar att identifiera patientens behov. Utöver sjukvårdsteamets insatser bör insatser av till exempel kurator, fysioterapeut, dietist samt arbetsterapeut med kompetens inom bröstcancer erbjudas. Grundläggande och specialiserad cancerrehabiliteringen bör huvudsakligen ske i dagvård. Om behov av avancerad cancerrehabilitering identifierats ska Bröstcentrum stöda patienten att etablera kontakt med leverantör för specialiserad rehabilitering. Specialiserad kirurgisk rehabilitering efter vård på akutsjukhus Vårdval med fyra (4) godkända vårdgivare. I målgruppen ingår patienter som genomgått större kirurgiska ingrepp (inkluderande cancerkirurgi), vårdats för skador i rörelseorganen eller som efter trauma eller sjukdom drabbats av multipla skador i ett eller flera organsystem. 6 (18) BEDÖMNINGSUNDERLAG 2016-06-30 Specialiserad neurologisk rehabilitering efter vård på akutsjukhus Vårdval med tre (3) godkända vårdgivare. Vårdval omfattar planerad multimodal rehabilitering riktad till vuxna patienter med påtagliga neurologiska symtom och funktionsnedsättningar samt multiskadade med symtom från nervsystemet. Patienter som genomgått kirurgisk behandling på grund av cancerdiagnoser ingår i målgruppen. ASIH Vårdval avseende avancerad sjukvård i hemmet (ASIH) bedrivs av 18 vårdgivare. Vid komplexa behov eller särskilda behov som kräver snabba bedömningar av läkare alternativt har behov av insatser som kräver hög tillgänglighet och särskild kunskap och kompetens kan patienten erbjudas vård inom ASIH. Detta som ett alternativ eller komplement till slutenvård på sjukhus. Patienten, oavsett diagnos, ska utifrån sina förutsättningar och önskemål uppnå tillfrisknande alternativt bästa möjliga symtomkontroll/lindring och så hög grad av autonomi som möjligt. Vården ska ges utifrån en helhetssyn och beaktande av patientens medicinska, funktionella, psykologiska och sociala situation. I vårduppdraget ingår fysikalisk behandling, så att patientens symtom kan lindras och livskvalitet främjas. Vårdgivaren ska informera och instruera närstående och hemtjänstpersonal i ett individuellt rehabiliterande förhållningssätt. SPSV Vårdval avseende specialiserad palliativ slutenvård (SPSV) bedrivs av 12 vårdgivare. Uppdraget är att vårda patienter 18 år eller äldre, med komplex sjukdoms/symptombild som inte svarar på sjukdomsmodifierande behandling och som på grund av sjukdomen har en begränsad återstående livstid och är i behov av komplexa symptomlindrande medicinska och omvårdnadsmässiga insatser dygnet runt. Målet är att patienterna, utifrån sina egna förutsättningar och önskemål, ska uppnå bästa möjliga symtomkontroll/lindring. Vårdformen riktar sig till patienter, oavsett diagnos, med ett behov av specialiserad palliativ vård i slutenvårdsform. Oavsett diagnos eftersträvas en så hög grad av hälsorelaterad livskvalitet och autonomi som möjligt för patienter i livets slutskede. Verksamheten är organiserad i multiprofessionella team, där flera yrkesgrupper ingår för att genom ett samarbetande förhållningssätt kunna tillgodose och bedriva en hälso- och sjukvård med en helhetssyn och beaktande av patienternas fysiska, psykiska, sociala och existentiella vårdbehov. Hälso- och sjukvården ska ges i enlighet med palliativmedicinsk evidens och evidens inom palliativ omvårdnad. Detta ställer höga krav på kompetens inom palliativ medicin och tvärprofessionellt arbetssätt dygnet Planerad specialiserad onkologisk rehabilitering i sluten vård Vårdval med sex (6) godkända vårdgivare för rehabilitering i sluten vård. Patienterna ska komma från eget boende. Målgruppen omfattar patienter som är 18 år eller äldre i behov av planerad specialiserad rehabilitering efter genomförd behandling (operation, strålbehandling, cytostatikabehandling.) I målgruppen ingår även patienter med pågående peroral cytostatikabehandling. 7 (18) BEDÖMNINGSUNDERLAG 2016-06-30 Sektionen för cancerrehabilitering, onkologiska kliniken Karolinska Universitetsjukhuset, Solna Sektionen för cancerrehabilitering stöttar enskilt eller tillsammans patienten och dennes närstående som partner och barn. Kontakterna sker individuellt eller i grupp. Mål med verksamheten är att patient och närstående ska kunna leva ett så kvalitativt bra liv som möjligt under och efter cancerbehandling. I det psykosociala teamet ingår sjuksköterskor, psykiater, psykoterapeuter och kuratorer (socionomer med vidareutbildningar på magisternivå och inom psykoterapi). I det psykosociala arbetet ingår bedömningar, utredningar, samtalsbehandlingar och sociala insatser. De arbetar både med vuxna och med barn samt deras familjer. I det interprofessionella teamarbetet, inkluderande patient och närstående, ingår sjukgymnast, dietist, arbetsterapeut. Centrum för cancerrehabilitering Ett nybildat centrum för cancerrehabilitering i öppenvård vid Sabbatsbergs sjukhus. Syftet är att ge cancerpatienter i hela Stockholms län tillgång till en god specialiserad rehabilitering. Här ska bedrivas tvärprofessionell cancerrehabilitering med forsknings och utbildningsperspektiv. Rehabilitering vid svår somatisk sjukdom Svår somatisk sjukdom är svårdefinierbart, men i begreppet menas ofta personer med resttillstånd efter neurologisk sjukdom (stroke, MS, Parkinson, ALS, traumatisk hjärnskada) och reumatologiska sjukdomar (inflammatoriska reumatiska sjukdomar såsom reumatoid artrit, pelvospondylit, psoriasis-artrit och juvenil kronisk artrit) Det pågår, sedan längre tid tillbaka, en utveckling inom sjukvården innebärande utflyttning av alla typer av vård. Vården ska erbjudas på lägsta effektiva omhändertagande nivå utanför sjukhusen (LEON-principen). Olika typer av kirurgiska ingrepp och annan somatisk utredning, vård och rehabilitering är därför alltmer förlagd till dagvårds- och andra öppenvårdsformer. Utvecklingen av nya, modernare behandlingsprinciper, inkluderande evidensbaserade behandlingsmetoder och läkemedel, har bidragit till denna positiva utveckling inom sjukvården. I det akuta skedet ges patienter med neurologiska och reumatiska sjukdomar möjlighet till rehabiliterande insatser och behandlingar inom den högspecialiserade sjukhusvården. För patienter med förvärvade hjärnskador finns möjlighet till högspecialiserad rehabilitering i slutenvård på Rehabiliteringsmedicinska Universitetskliniken Stockholm, på Danderyds sjukhus. På samma klinik finns även möjlighet till fortsatt uppföljning i form av strukturerade rehabiliteringsprogram grundade på evidensbaserade behandlingsmetoder, i dagrehabiliterings- eller öppenvårdsform. För personer med resttillstånd efter neurologiska eller reumatologiska sjukdomar föreligger sällan indikation för planerad inneliggande rehabiliteringsperiod efter det subakuta skedet (>3-6 månader). 8 (18) BEDÖMNINGSUNDERLAG 2016-06-30 Behov av regelbundet, återkommande rehabiliteringsperioder i slutenvård bedöms mycket ovanligt, i de flesta fall. Dessa patientgrupper, liksom övriga, kan ha behov av stöd, för upprätthållande av optimal funktions- och aktivitetsnivå. Sådant stöd ska i första hand erbjudas inom SLL:s vårdval Primärvårdsrehabilitering, inkluderande Neuroteamen, som riktar sig till personer med neurologisk skada eller sjukdom. Specialiserad neurologisk rehabilitering efter vård på akutsjukhus Vårdval omfattande planerad multimodal rehabilitering riktad till vuxna patienter med påtagliga neurologiska symtom och funktionsnedsättningar samt multiskadade med symtom från nervsystemet. Det finns tre (3) vårdgivare avseende Specialiserad neurologisk rehabilitering efter vård på akutsjukhus. Neurologi - planerad specialiserad rehabilitering Det finns elva (11) vårdgivare som bedriver planerad specialiserad neurologisk rehabilitering. Vårdvalet omfattar planerad specialiserad multimodal rehabilitering i dagvård eller sluten vård riktad till patienter 18 år eller äldre med neurologiska sjukdomar/skador enligt följande: tumörer i hjärna och/eller andra delar av det centrala nervsystemet, tumörerna kan vara elakartade eller godartade skador i hjärna och/eller andra delar av det centrala nervsystemet sjukdomar i nervsystemet sjukdomar i hjärnans kärl resttillstånd efter sjukdomar/skador enligt ovan. Samtliga sjukdomar/skador enligt ovan ska ha medfört påtagliga kvarstående neurologiska symptom och funktionsnedsättning. Patienterna ska komma från eget boende. För slutenvård omfattar målgruppen patienter folkbokförda i Stockholms län eller kvarskrivna. För dagvård omfattar målgruppen patienter folkbokförda i Sverige. Reumatologi - specialiserad rehabilitering Målgruppen är färdigutredda patienter från eget boende med inflammatoriska reumatiska sjukdomar såsom reumatoid artrit, pelvospondylit, psoriasis-artrit och juvenil kronisk artrit. Uppdraget omfattar specialiserad rehabilitering i slutenvård. Patienterna ska komma från eget boende. Målgruppen omfattar patienter som är 18 år eller äldre och folkbokförda i Stockholms län eller kvarskrivna. Patienter i behov av övervägande medicinsk behandling inklusive medicinjustering ingår inte i målgruppen. Det finns en (1) vårdgivare som bedriver rehabilitering (LOU) för patienter med reumatiska sjukdomar. Avtalet går ut 2016-12-31. 9 (18) BEDÖMNINGSUNDERLAG 2016-06-30 Rehabilitering i varmt klimat - klimatvård Målgruppen är patienter, vuxna och barn/ungdom, som är folkbokförda i Stockholms län. Rehabiliteringsperioden för vuxna är 28 dagar förutom vid psoriasis då rehabiliteringsperioden är 21 dagar. För barn/ungdom är rehabiliteringsperioden 21 dagar oavsett diagnos. Det finns två (2) vårdgivare som bedriver rehabilitering i varmt klimat. Uppdraget omfattar specialiserad rehabilitering i sluten vård för patienter med inflammatoriska reumatiska sjukdomar, neurologiska sjukdomar/skador eller psoriasis. Inflammatoriska reumatiska sjukdomar Denna rehabilitering riktar sig till patienter där målen inte kan nås genom egenträning eller träning i Primärvårdsrehabilitering. Patientens sjukdom och tillstånd ska tåla intensiv träning i enskilt och i grupp. Syftet är att genom ett individuellt utformat rehabiliteringsprogram förbättra patientens funktions- och aktivitetsförmåga. Målet är att patienten under hela rehabiliteringsperioden ska ges möjlighet till ökad grad av kunskap om sin sjukdom och livsstilsförändringar samt ges motivation till fortsatt egenträning efter utskrivningen. Den specialiserade rehabiliteringen ska bedrivas av tvärprofessionellt team bestående av legitimerad personal; läkare, fysioterapeut, arbetsterapeut och sjuksköterska samt undersköterska. Neurologiska sjukdomar/skador Rehabilitering som riktar sig till patienter med rörelsehinder till följd av pareser, spasticitet och ataxi. Rehabiliteringen består av funktionsuppehållande, motorikförbättrande och konditionshöjande träning. Psoriasis Målgruppen är patienter med utbredd svår psoriasis som inte läker på lokal- ljusoch/eller läkemedelsbehandling. Rehabilitering vid långvarig smärta och utmattningssyndrom inom Stockholms läns landsting Husläkaruppdraget Primärvården har en central roll för patienten/de närstående. I enstaka fall är allmänläkaren fast vårdkontakt i vårdprocessens inledning, vilket innebär att rehabiliteringsbehov ska identifieras och en individuell vårdplan upprättas. Vårdval primärvårdsrehabilitering För närvarande finns 71 godkända mottagningar inom vårdval primärvårdsrehabilitering. Verksamheten omfattar akuta och planerade rehabiliteringsinsatser i öppenvård, enskilt och i grupp på mottagning och eller i hemmet. Uppdraget kan inkludera tilläggstjänster såsom kombinerad fysikalisk lymfödemterapi och behandling i bassäng. 10 (18) BEDÖMNINGSUNDERLAG 2016-06-30 Syftet med insatserna är att förbättra patientens aktivitets- och funktionsförmåga med målsättningen att återvinna eller bibehålla bästa möjliga funktion och tidigt åtgärda försämring av funktionstillstånd, samt skapa goda villkor för ett självständigt liv med aktivt deltagande i samhällslivet. Vårdgivaren ska arbeta utifrån ett hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande perspektiv. Rehabilitering vid långvarig, ospecifik smärta, MMR1 Vårdvalet är ett tilläggsavtal för husläkarverksamheter med basal hemsjukvård. Målgrupp för tilläggsuppdraget är patienter med långvarig ospecifik smärta som varat mer än tre månader med låg eller måttlig påverkan av psykisk ohälsa/psykosociala faktorer. Målet med rehabiliteringen är ökad livskvalitet samt ökad aktivitets- och arbetsförmåga hos patienterna. I MMR ingår teambesök och konferenser samt individuella besök och gruppbesök Rehabilitering vid långvarig smärta och utmattningssyndrom, MMR2 Vårdvalet omfattar bedömning och rehabilitering på specialistnivå enligt multimodal modell. Särskild hänsyn ska tas till samsjuklighet. Målgrupperna är patienter med mycket komplex problematik bestående av: långvarig smärta med eller utan samsjuklighet utmattningssyndrom. Patienterna ska ha fyllt 18 år och ha genomgått en allmänmedicinsk utredning i syfte att utesluta diagnoser som ska behandlas av annan specialist. Patienter med enbart lätt till medelsvår psykisk ohälsa eller psykiatrisk sjukdom ska hänvisas till husläkarmottagning eller till den psykiatriska vården. Rehabilitering vid långvarig smärta och utmattningssyndrom sker i öppenvårdsform. Det saknas indikation för inneliggande vård och rehabilitering vid dess tillstånd. I vissa fall finns behov av högspecialiserad smärtrehabilitering, vid mer komplicerade smärttillstånd. Sådan rehabilitering kan erbjudas via Rehabiliteringsmedicinska Universitetskliniken Stockholm, i öppenvårdsform. I enstaka fall finns behov av en kortare, avgränsad period av utredning och rehabilitering via veckovård. Sådan högspecialiserad smärtrehabilitering kan erbjudas patienter inom SLL, i förekommande fall, efter remiss till Akademiska sjukhuset Uppsala. För personer med allvarligare form av utmattningsdepression, finns möjlighet till vård via öppenvårdspsykiatrin. 11 (18) BEDÖMNINGSUNDERLAG 2016-06-30 EVIDENS I en systematisk översikt avseende Multimodal rehabilitering vid långvarig smärta, publicerad av Cochrane Collaboration 2014-09-02 sammanfattad av SBU 2015, fastslås att: Det finns vetenskapligt stöd för att ett multidisciplinärt förhållningssätt är mer effektivt än standardvård för att minska smärta: - MMR är effektivare än fysisk och/eller fysikalisk behandling vad beträffar smärtlindring på kort och medellång sikt, men inte på lång sikt: - MMR är effektivare än fysisk och/eller fysikalisk behandling vad beträffar minskning av aktivitetsbegränsning på kort och lång sikt, men inte på medellång sikt: - MMR är effektivare än fysisk och/eller fysikalisk behandling vad beträffar arbetsåtergång på medellång och lång sikt, men inte på kort sikt: - Med hjälp av MMR kan man påverka ett antal olika samverkande variabler. Det väsentliga är helhetseffekten. Faktaruta 2 Multimodal rehabilitering. Faktaruta Multimodal rehabilitering. Multimodal rehabilitering (MMR) är en samlingsbeteckning behandlingsmetoder Multimodal rehabilitering (MMR) är en samlingsbeteckning på på behandlingsmetoder som som inbegriper såväl fysiologiska och medicinska som inbegriper såväl fysiologiska och medicinska som psykologiska och sociala insatser. Detta förutsätter ett fast team av vårdgivare från flera olika professioner (t ex läkare, fysioterapeut, arbetsterapeut, psykolog, kurator, sjuksköterska). Multimodala rehabiliteringsprogram varar vanligtvis under fyra till åtta veckor, och målen som ska uppnås definieras inledningsvis av teamet tillsammans med patienten. Multimodal rehabilitering har på senare tid börjat delas in i två nivåer, MMR1 och MMR2, där MMR2 kännetecknas av att teamen har en högre kapacitet och kompetens än MMR1-teamen. MMR1 erbjuds vanligen inom primärvården, medan MMR2 oftast erbjuds inom specialistvården. 12 (18) BEDÖMNINGSUNDERLAG 2016-06-30 OMVÄRLDEN Landsting med avtal med Vidarkliniken Landsting/region Avtalstid Stockholms läns landsting 2012 - 2015 Möjlighet till förlängning Upp till 2 år (t om 2017) Västra Götalandsregionen Beslut om ny upphandling har ej fattats ännu. Landstinget i Östergötland Avtalet ska förlängas Landstinget Sörmland Region Skåne 2012 - 2014 Förlängt till 2016. 2015 - 2016 1 + 1 år ( t om 2018) o tom 2016 2015 - 2019 Nej Förlängning upp till 24 mån Nya patientlagen Under 2015 uppgår kostnaden för utomlänspatienter till 296 tkr och under de fyra första månaderna 2016 är kostnaden 350 tkr. Förfrågningar från andra landsting om att utnyttja SLL:s avtal i stället för att skriva eget avtal har inkommit till HSF. EU-vården, patientrörlighet I enlighet med ersättningslagen för vård i annat land inom EU, inkommer till HSF förfrågningar från Försäkringskassan. Dessa patientärenden inkluderar personer som erhållit och bekostat behandlingar på kliniker i annat EU-land. Rehabiliteringen vilar ofta inte på skolmedicinska grunder utan istället erbjuds ett stort utbud av icke-evidensbaserade, komplementär-medicinska behandlingsmetoder på många kliniker. Förvaltningen ska i dessa ärenden, på FK:s förfrågan, ta ställning till om behandlingen i annat EU-land varit evidensbaserad och om den kan erbjudas inom SLL. Vidarklinikens efterlevnad till avtal om ”Rehabilitering och behandling med integrativmedicinska inslag vid Vidarkliniken” Allvarliga brister och låg följsamhet till avtalet har konstaterats vid en fördjupad granskning via Helseplan. HSF har initierat denna granskning, som genomfördes våren 2016, med anledning av flertalet oklarheter som noterats av medicinska rådgivare på HSF efter att ha tagit del av 41 inlämnade slutanteckningar/epikriser. Här följer en sammanfattning vad som framkommit vid den fördjupade granskningen av 30 patientjournaler från rehabiliteringen på Vidarkliniken: 13 (18) BEDÖMNINGSUNDERLAG 2016-06-30 Traditionell skolmedicin utgör inte grunden för rehabilitering och behandling - Det finns angivna skolmedicinska diagnoser i epikriser från slutenvården, men saknas i stor utsträckning i dagrehabilitering/öppenvård Det saknas tillräckligt med skolmedicinskt utbildad personal, för att motsvara att de behandlingar som utförs kan ges inom det skolmedicinska paradigmet Det framgår inte i journalerna att patienterna är delaktiga i upprättandet av sina rehabiliterings-/behandlingsplaner Skolmedicinska, paramedicinska behandlingsformers utfall är inte kommenterade eller utvärderade under slutenvårdsperioden Under dagrehabilitering/öppenvård fanns inga journalförda läkaranteckningar, som kommenterar skolmedicinska behandlingar utförda av paramedicinsk personal/terapeut Det saknas journalanteckningar inom dagrehabilitering/öppenvård som belyser den givna vården och patientens medicinska tillstånd Det framgår inte i journalerna att man arbetar enligt gängse multimodala rehabiliteringsmetodik, inkluderande: - interdisciplinära team en gemensam, skriftligt dokumenterad individuell rehabiliteringsplan realistiska och mätbara mål och delmål, inkl minskning av aktivitetsbegränsning och arbetsåtergång att patient (och närstående) varit delaktig i upprättandet av rehabiliteringsplanen, vilket även är reglerat i Patientlagen evidensbaserade behandlingsmetoder Journalgranskningen ger en bild av att den antroposofiska filosofin är den egentliga grunden för rehabiliteringen. Huvuddiagnos avviker i hög grad med registrerad patientkategori (målgrupp, enligt avtalet) - För 28 % av slutenvården stämde inte huvuddiagnos med registrerad patientkategori För 3 % av slutenvården var det inte möjligt att bedöma huruvida huvuddiagnos stämde med registrerad patientkategori Inom slutenvården saknades huvuddiagnos för 3 % av slutenvårdsperioderna Inom dagrehabilitering/öppenvård saknades huvuddiagnos för 82 % av första besöken Inom dagrehabilitering/öppenvård saknades registrering av sjukdomstillstånd/diagnos i 100 % av besöken - Diagnos ska enligt avtalet anges i slutenvård, dagrehabilitering/öppenvård. 14 (18) BEDÖMNINGSUNDERLAG 2016-06-30 Brister i journalföringen, utifrån Patientdatalagen och Socialstyrelsens föreskrifter om informationshantering och journalföring - För 75 % av besöken inom öppenvården saknas journalanteckning för det specifika besöket Daganteckningar/rondanteckningar saknas från läkare under slutenvårdstiden i samtliga journaler samt, med ett par undantag, även i dagvård och övrig öppenvård Saknas läkares in- och utskrivningsanteckning samt slutanteckning i samband med dagrehabilitering Icke-legitimerade terapeuter för inga journalanteckningar Framgår ej om patienterna erhållit minst 3 aktiviteter/dag, omfattande totalt minst 3 timmar av minst 2 professioner under dagrehabilitering (vilket stipuleras i avtalet) Svårigheter att följa det medicinska förloppet skapar osäkerhet kring patientsäkerheten. Frånvaro av journalanteckningar försvårar uppföljning av vårdens innehåll, resultat och kvalitet. Bristande rutiner kring dokumentation av läkemedelslistor och läkemedelsordinationer, utifrån Patientdatalagen och Socialstyrelsens föreskrifter om informationshantering och journalföring - Inom slutenvården saknades läkemedelslista för 8 % Många läkemedelslistor var handskrivna, somliga svåra att tyda och en del saknade datering Det saknades signering av somliga läkemedelslistor Det framkommer inte tydligt i journalerna om patienten tar sina läkemedel själv eller om vården sköter administreringen Inom slutenvården saknades för 33 % journaldokumentation rörande utfärdade recept både gällande skolmedicinska eller antroposofiska läkemedel Inom slutenvården fanns det för 62 % enbart information om utfärdade recept på antroposofiska läkemedel och ingen journal med information om utfärdade recept på enbart skolmedicinska läkemedel Det saknades i 28 % av slutenvårdens epikriser/slutanteckningar dokumenterad information om läkemedelsordinationer Inom dagrehabilitering/öppenvård saknades i journaldokumentation om läkemedelsordinationer och läkemedelslistor Det ska finnas journaldokumentation om pågående läkemedelsordination för alla patienter. I de fall patienten inte har läkemedel ska detta dokumenteras i inskrivningsanteckning. 15 (18) BEDÖMNINGSUNDERLAG 2016-06-30 Det ska finnas en signerad, läsbar läkemedelslista i patientjournalen, där det tydligt framgår om patienten själv eller vården administrerar respektive läkemedel. Det ska finnas dokumenterad information om läkemedelsordinationer och läkemedelsberättelse i epikris/slutanteckning. Har individuell rehabiliterings-/behandlingsplan upprättats? - I majoriteten av journalerna har inte en rehabiliteringsplan upprättats, utan en behandlingsplan Inom slutenvården saknades rehabiliterings-/behandlingsplan i 18 % av slutenvårdsperioderna Inom dagrehabilitering/öppenvård saknades rehabiliterings/behandlingsplan i 66 % av behandlingsserierna Rehabiliterings-/behandlingsplan finns oftast inte samlad på ett ställe i patientjournalen, utan återfinns i olika delar journalen Det framgår inte i journalerna att patienter har varit delaktiga i upprättandet av sina rehabiliterings-/behandlingsplaner Det saknas rutiner för journaldokumentation i en gemensam, patientcentrerad, multimodal mall för en individuell rehabiliteringsplan. Det saknas beskrivna mål och delmål och patientens medverkan vid dokumentationen av upprättad rehabiliterings-/behandlingsplan - I slutenvården saknas tydliga delmål för ca 94 % av perioderna För 4 % av slutenvårdsperioderna fanns varken tydliga mål eller delmål beskrivna I öppenvården saknas tydliga delmål i samtliga rehabiliterings/behandlingsplaner För 3 % av behandlingsserierna i öppenvård fanns varken tydliga mål eller delmål beskrivna Det saknas en tydlig struktur för dokumentation av rehabiliterings/behandlingsplaner. Delmål anges generellt inte och målen är vagt uttryckta. Avtalet innehåller krav på individuell rehabiliteringsplan för varje patient. Inte i någon journal framgår att mål och delmål i rehabiliterings/behandlingsplanen formulerats tillsammans med patienten. Brister i utvärderingen av individuella rehabiliterings/behandlingsplaner - Det saknas utvärdering för 14 % av rehabiliterings-/behandlingsplanerna inom slutenvården För 43 % inom slutenvården fanns delvis en av utvärdering av rehabiliterings-/behandlingsplanen Det saknas utvärdering av rehabiliterings-/behandlingsplan för 16 % inom öppenvården 16 (18) BEDÖMNINGSUNDERLAG 2016-06-30 - För 46 % inom öppenvården fanns delvis en utvärdering av rehabiliterings/behandlingsplanen Uppgifter saknas i journalen om patienten varit delaktig vid utvärdering av rehabiliterings-/behandlingsplanen Det saknas struktur och dokumentation avseende utvärdering av uppställda mål och delmål, enligt rehabiliterings-/behandlingsplaner. Brister i slutanteckningar/epikriser, utifrån Patientdatalagen och Socialstyrelsens föreskrifter om informationshantering och journalföring - - Det saknas på Vidarkliniken en enhetlig definition av begreppet slutanteckning, som används flertydigt i journalerna Inom slutenvård fanns slutanteckning/epikris skrivna av läkare för samtliga slutenvårdsperioder Inom öppenvården saknades slutanteckning/epikris för 26 % av behandlingsserierna Inom öppenvården skriver olika professioner skriver sina egna slutanteckningar: o 10 % skrivna av läkare o 44 % av sjuksköterska o 46 % av terapeut Multimodala sammanfattningar saknas i stor i utsträckning i slutanteckningarna från dagrehabilitering och övrig öppenvård Inom öppenvården är slutanteckningarna generellt inte skrivna ur ett multimodalt perspektiv och sammanfattningar saknas för teamets hela insats. Bristande samordning och planering för överföring och uppföljning hos annan vårdgivare - För sluten- och öppenvården sammantaget saknades för 43 % en planering för fortsatt uppföljning. För 9 % fanns planering, men avsaknad av namngiven ansvarig vårdgivare. För slutenvården saknades dokumenterad planering för uppföljning, med uppgift om namngiven ansvarig vårdgivare i 7 %. För 8 % inom slutenvården fanns planering, men namngiven ansvarig vårdgivare saknades. Vårdgivaren ska samverka med inremitterande och ansvara för kontakter med andra vårdgivare och aktörer under hela vårdperioden och i samband med utskrivningen. 17 (18) BEDÖMNINGSUNDERLAG 2016-06-30 Slutsatser Allvarliga brister i verksamheten vid Vidarkliniken och låg följsamhet till avtalet ”Rehabilitering och behandling med integrativmedicinska inslag vid Vidarkliniken” har konstaterats vid en fördjupad journalgranskning. Det finns ett stort rehabiliteringsutbud inom SLL för patienter inom de målgrupper som omfattas i avtalet med Vidarkliniken. Ett flertal nya avtal har tillkommit efter det att avtalet med Vidarkliniken slöts. För personer i eget boende föreligger endast i enstaka fall behov av planerad rehabilitering i slutenvård. Det finns inte behov av regelbundet upprepade dagrehabiliteringsperioder för någon patientgrupp. Primärvården ska utgöra grunden för akuta och planerade behov av riktade rehabiliteringsinsatser. Dagvård/öppenvård ska i möjligaste mån planeras i närheten av boendet Verksamheter i Sverige som bedriver offentligt finansierad specialiserad rehabilitering ska arbeta med modern multimodal interdisciplinär rehabiliteringsmetodik (MMR). Rehabiliteringsprogram enligt MMR ska inkludera evidensbaserade behandlingsmetoder som inbegriper såväl fysiologiska och medicinska som psykologiska och sociala insatser. Detta förutsätter ett fast team av vårdgivare från flera olika professioner (t ex läkare, fysioterapeut, arbetsterapeut, psykolog, kurator, sjuksköterska). Mål och delmål som ska uppnås med en rehabiliteringsinsats, enligt MMR, ska definieras inledningsvis av teamet tillsammans med patient och närstående. Målen ska – dokumenteras skriftligt i en gemensam multimodal mall (=individuell rehabiliteringsplan) i patientens journal – vara realistiska och mätbara – kunna utvärderas tillsammans med patienten och följas upp. Cancerrehabilitering utanför akutsjukhus bör huvudsakligen bedrivas i öppenvård så nära patientens bostad som möjligt. Är patienten inskriven i kommunal hälso- och sjukvård bör så stor del som möjligt av rehabiliteringen genomföras där dvs. i patientens vanliga bostad eller på särskilt boende. 18 (18) BEDÖMNINGSUNDERLAG 2016-06-30 Centrum för cancerrehabilitering är i en uppstartsfas. Detta är ett nybildat centrum för cancerrehabilitering i öppenvård vid Sabbatsbergs sjukhus. Syftet är att ge cancerpatienter i hela Stockholms län tillgång till en god specialiserad rehabilitering. Här ska bedrivas tvärprofessionell cancerrehabilitering med forsknings och utbildningsperspektiv. För personer med resttillstånd efter neurologiska eller reumatologiska sjukdomar föreligger sällan indikation för planerad inneliggande rehabiliteringsperiod efter det subakuta skedet (>3-6 månader). Behov av regelbundet, återkommande rehabiliteringsperioder i slutenvård bedöms mycket ovanligt, i de flesta fall. Dessa patientgrupper, liksom övriga, kan vid behov ha stöd, för upprätthållande av optimal funktions- och aktivitetsnivå. Sådant stöd ska i första hand erbjudas inom SLL:s vårdval Primärvårdsrehabilitering, inkluderande Neuroteamen, som riktar sig till personer med neurologisk skada eller sjukdom. Rehabilitering vid långvarig smärta och utmattningssyndrom sker i öppenvårdsform. Det saknas indikation för inneliggande vård och rehabilitering vid dess tillstånd. För personer med allvarligare form av utmattningsdepression, finns möjlighet till vård via öppenvårdspsykiatrin. I vissa fall finns behov av högspecialiserad smärtrehabilitering, vid mer komplicerade smärttillstånd. Sådan rehabilitering kan erbjudas via Rehabiliteringsmedicinska kliniken på Danderyds sjukhus, i öppenvårdsform. I enstaka fall finns behov av en kortare, avgränsad period av utredning och rehabilitering via veckovård. Sådan högspecialiserad smärtrehabilitering kan erbjudas patienter inom SLL, i förekommande fall, efter remiss till Akademiska sjukhuset Uppsala. Det finns ett stort rehabiliteringsutbud inom SLL för patienter inom de målgrupper som omfattas i nuvarande avtal med Vidarkliniken. Därför bedömer HSF att det inte finnas något behov av att upphandla planerad rehabilitering hos ytterligare vårdgivare inom SLL. Följaktligen bör avtalet för rehabilitering vid Vidarkliniken därför inte ytterligare förlängas efter 2017-03-31 och inte heller vara föremål för förnyad upphandling. Förslagsvis kan en dialog föras avseende uppdraget för Centrum för Cancerrehabilitering. En möjlighet skulle kunna vara att, som komplement till det grundläggande evidensbaserade rehabiliteringsutbudet, kunna erbjuda patienter (som så önskar) komplementärmedicinska behandlingsmetoder inom ramen för verksamhetens utvecklings- och forskningsuppdrag.